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受限空間安全作業(yè)證填寫規(guī)范

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受限空間安全作業(yè)證

申請單位	作業(yè)單位	申請人	作業(yè)人或作業(yè)負(fù)責(zé)人	作業(yè)級別	特級、一級	作業(yè)證編號	WX-SX-2016-001或 GJ-SX-2016-001
受限空間所在單位	XX車間	受限空間名稱	XX車間1#罐	原有介質(zhì)名稱	料液
作業(yè)內(nèi)容	對儲罐內(nèi)襯進(jìn)行防腐

作業(yè)時(shí)間	自2016年3月 20日8時(shí)30分始 至 2016年3月20日16時(shí)30分止 
作業(yè)單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人	王xx	監(jiān)護(hù)人員姓名	張xx	工   種	
作業(yè)人員姓名	作業(yè)人1、作業(yè)人2
涉及的其它特殊作業(yè)	臨時(shí)用電、動火作業(yè)	安全教育人	xxx 
分析	分析項(xiàng)目	有毒介質(zhì)	可燃?xì)怏w	氧含量	時(shí)間	部位	分析人
	分析數(shù)據(jù)				
	
							
							
							
危害辨識	中毒和窒息、觸電
序號	安全措施	選項(xiàng)	確認(rèn)人
1	對進(jìn)入受限空間危險(xiǎn)性進(jìn)行分析	√	車間負(fù)責(zé)人或安全員
2	所有與受限空間聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實(shí)了盲板抽堵負(fù)責(zé)人	√	
3	設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮	√	
4	設(shè)備打開通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時(shí)采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴隔離正壓防護(hù)面具，不得用通氧氣或富氧空氣的方法補(bǔ)充氧	√	
5	相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理，帶攪拌機(jī)的設(shè)備已切斷電源，電源開關(guān)處加鎖或掛“禁止合閘”標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)	√	
6	檢查受限空間內(nèi)部已具備作業(yè)條件，作業(yè)是（無需要/已采用）防爆工具	√	作業(yè)單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人
7	檢查受限空間進(jìn)出口通道，無阻礙人員進(jìn)出的障礙物	√	
8	分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內(nèi)可燃、有毒有害氣體含量	√	
9	作業(yè)人員、監(jiān)護(hù)人員清楚受限空間內(nèi)存在的危險(xiǎn)有害因素，明確作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，如內(nèi)部附件、集渣坑等	√	
10	作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材（滅火器2具）、救生繩（1根）、救生三腳架（/）、氣防裝備（/）	√	
11	其它安全措施：現(xiàn)場作業(yè)人員正確穿戴勞保用品，對受限空間有毒有害物質(zhì)進(jìn)行置換或放空   
編制人：車間安全員或主任	√	作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人
申請單位意見
同意	設(shè)備（工程）部門意見
同意
	
簽字：申請單位負(fù)責(zé)人 年    月   日   時(shí)   分	簽字：設(shè)備部門負(fù)責(zé)人  年    月    日   時(shí)  分
生產(chǎn)（技術(shù)）部門意見
同意
簽字：生產(chǎn)部門負(fù)責(zé)人  年    月   日   時(shí)   分	安全管理部門意見
同意
簽字：安全負(fù)責(zé)人  年    月    日   時(shí)  分
審批人意見                                                                       
簽字：          年    月   日   時(shí)   分

作業(yè)前，崗位當(dāng)班班長驗(yàn)票   安全措施到位，可以作業(yè)
                                                                                     簽字：當(dāng)班班長/安全員  年    月   日   時(shí)   分
完工驗(yàn)收	完工時(shí)間：2016年5月13日16時(shí)20分	動火所在單位	簽字：所在單位負(fù)責(zé)人	動火單位：	簽字：作業(yè)負(fù)責(zé)人

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