2017年12月31日下午4時(shí)10分左右，博白縣長島煙花制造有限公司發(fā)生1起安全事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，縣委、縣人民政府高度重視，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（以下簡稱《安全生產(chǎn)法》）及《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，迅速成立了由縣政府辦公室聯(lián)系安全生產(chǎn)工作的副主任擔(dān)任組長，縣公安局、縣安監(jiān)局、縣監(jiān)察局、縣人社局、司法局、縣總工會(huì)、縣檢察院、沙陂鎮(zhèn)政府等部門單位有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和人員組成的事故調(diào)查組，對(duì)博白縣長島煙花制造有限公司“12·31”安全事故進(jìn)行了調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，聘請(qǐng)兩名自治區(qū)級(jí)煙花爆竹專家，通過周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、綜合分析和反復(fù)論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員死亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故責(zé)任企業(yè)基本概況

博白縣長島煙花制造有限公司成立于2001年10月30日，辦公地址和生產(chǎn)廠區(qū)均位于博白縣沙陂鎮(zhèn)南塘村東西沖，占地面積約450畝，距離博白縣縣城約97km。該企業(yè)證照齊全，從業(yè)人員80多人，法定代表人：李澤（男，55歲，漢族，住址：廣西博白縣博白鎮(zhèn)振興西路011號(hào)，身份證號(hào)碼：452528196204******），安全生產(chǎn)許可證號(hào)：（桂）YH安許證字[2016]010154號(hào)，有效期：2016年12月5日至2019年12月4日，許可范圍：B、C級(jí)小禮花類、A、B、C級(jí)組合煙花類，A、B、C級(jí)升空類，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼號(hào)：91450923732203575U，注冊(cè)資金：300萬元。該企業(yè)獨(dú)立設(shè)置煙花生產(chǎn)線、總倉庫區(qū)和生活辦公區(qū)，生產(chǎn)區(qū)工庫房基本沿山坡邊緣布置。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

據(jù)調(diào)查，2017年12月31日該企業(yè)正常生產(chǎn)，根據(jù)企業(yè)的工作安排，李考應(yīng)在6號(hào)機(jī)械混藥工房內(nèi)從事機(jī)械混藥作業(yè)。約下午4時(shí)10分，在轟天雷生產(chǎn)工序，李考貪圖方便，擅自改變工房用途，到一廢棄的原65號(hào)工房進(jìn)行手工混藥，藥物約2kg。由于李考違規(guī)操作，導(dǎo)致爆炸事故發(fā)生，造成其本人當(dāng)場(chǎng)死亡，該工房墻體坍塌。

（二）事故救援及善后處理情況。

2017年12月31日下午4時(shí)10分左右，博白縣長島煙花制造有限公司安全科科長、專職安全員李宗平到組合煙花生產(chǎn)車間檢查安全生產(chǎn)工作，突然聽到裝藥車間方向發(fā)出一聲爆炸聲，于是立即報(bào)告廠長李武輝。李武輝和總經(jīng)理(法定代表人)李澤立即組織人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織救援，發(fā)現(xiàn)李考躺在一廢棄的工房門口。李澤立即打急救中心電話120，李武輝和李華榮將重傷的李考抬出到安全位置。同時(shí)李澤打電話報(bào)告沙陂鎮(zhèn)黨委書記黃挺和鎮(zhèn)長龐海鋒，并向縣安監(jiān)局報(bào)告事故簡要情況。約下午4時(shí)30分左右，沙陂鎮(zhèn)衛(wèi)生院救護(hù)車趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)生對(duì)李考進(jìn)行搶救，但因其傷勢(shì)過重，經(jīng)搶救無效死亡。

接到事故報(bào)告后，縣委、縣政府高度重視，縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)迅速作出批示，要求查清事故發(fā)生的原因，妥善處理好善后事宜并做好死者家屬的思想安撫工作?？h政府分管領(lǐng)導(dǎo)迅速組織縣安監(jiān)局、公安局、沙陂鎮(zhèn)黨委政府主要領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕到事故現(xiàn)場(chǎng)組織救援，勘察事故現(xiàn)場(chǎng)，了解和分析事故發(fā)生的原因，做好善后理賠及家屬安撫工作，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定?？h公安局對(duì)企業(yè)負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員進(jìn)行了控制，縣安監(jiān)局立即立案調(diào)查，對(duì)該事故單位有關(guān)人員作了詢問筆錄，責(zé)令該企業(yè)停產(chǎn)整頓。事故發(fā)生當(dāng)天晚上10時(shí)，自治區(qū)安監(jiān)局煙爆處方建新處長，玉林市安監(jiān)局鄭寬浩副局長帶領(lǐng)有關(guān)業(yè)務(wù)人員到事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)博白縣開展事故調(diào)查提出了要求。

當(dāng)天晚上，縣政府召開了全縣安全生產(chǎn)緊急會(huì)議，羅培球縣長對(duì)做好事故調(diào)查、妥善處理善后事宜和抓好當(dāng)前全縣安全生產(chǎn)工作進(jìn)行了部署，并提出了明確要求：一是全縣立即開展安全生產(chǎn)大排查大整治，及時(shí)消除隱患；二是沙陂鎮(zhèn)黨委政府和縣司法局、縣社保局要認(rèn)真做好善后事宜處置和理賠工作，確保社會(huì)穩(wěn)定；三是要求全縣煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)立即停產(chǎn)整頓，并要求12家生產(chǎn)企業(yè)于2018年1月2日到縣政府第一會(huì)議室簽訂退出關(guān)閉協(xié)議書（前期已簽訂3家）；四是要立即成立事故調(diào)查組，由縣安監(jiān)局牽頭，相關(guān)部門配合依法依規(guī)開展事故調(diào)查，嚴(yán)肅責(zé)任追究；五是縣安全生產(chǎn)委員會(huì)要將這一事故情況在全縣范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)防安全生產(chǎn)事故發(fā)生。

在縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)和沙陂鎮(zhèn)黨委政府、縣安監(jiān)局、縣公安局、縣社保局等相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)的現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)下，經(jīng)縣司法局沙陂司法所調(diào)解，于2018年1月1日中午，博白縣長島煙花制造有限公司與死者家屬協(xié)商一致、簽訂了賠償調(diào)解協(xié)議書，博白縣長島煙花制造有限公司一次性賠償死者家屬78.3萬元（包括喪葬費(fèi)、工亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金），死者家屬思想穩(wěn)定。

三、事故造成的人員死亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

死者：李考，男，54歲，漢族，博白縣沙陂鎮(zhèn)南塘村過路沖隊(duì)人，身份證號(hào)：452528196305******。李考參加安監(jiān)部門組織安全教育培訓(xùn)并考核合格，持有煙花爆竹產(chǎn)品涉藥作業(yè)特種作業(yè)證，證號(hào)：T452528196305******，有效期至2020年9月4日。李考參加工傷保險(xiǎn)，該企業(yè)為其繳納保險(xiǎn)費(fèi)。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失0.45萬元，死者家屬各種賠償費(fèi)用78.3萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的直接原因。

據(jù)調(diào)查，事故發(fā)生的原因是：涉事混藥工李考在缺乏消除靜電的工作臺(tái)和缺乏消除人體靜電設(shè)施的一廢棄工房內(nèi)進(jìn)行手工混藥，作業(yè)時(shí)藥物中聚集靜電較多，無法消除引起爆炸。事發(fā)當(dāng)天該企業(yè)的資料記錄顯示氣溫為20℃，濕度60%，晴天，陽光充足，晝夜溫差比較大。

（二）事故發(fā)生的間接原因。

1.?博白縣長島煙花制造有限公司混藥工李考雖然持有煙花爆竹產(chǎn)品涉藥作業(yè)特種作業(yè)證，但其安全意識(shí)淡薄，不聽從公司工作崗位安排，貪圖方便，放棄在安全設(shè)施完善的6號(hào)機(jī)械混藥工房內(nèi)進(jìn)行機(jī)械混藥作業(yè)，擅自改變工房用途，在缺乏安全條件的廢棄工房內(nèi)進(jìn)行手工混藥作業(yè)，安全常識(shí)欠缺；對(duì)秋冬季節(jié)的干燥氣候容易造成藥物聚集靜電較多而引起爆炸的風(fēng)險(xiǎn)缺乏認(rèn)識(shí)；無組織紀(jì)律，違反企業(yè)制定的混藥作業(yè)必須機(jī)械混藥進(jìn)行作業(yè)的規(guī)章制度，擅自在已廢棄的原65號(hào)工房進(jìn)行手工混藥，改變工房用途，違規(guī)操作。

2.博白縣長島煙花制造有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)管理不夠到位，對(duì)員工安全教育不夠到位，隱患排查不夠到位，執(zhí)行安全管理制度和操作規(guī)程不嚴(yán)格。

3.李宗平，（男，56歲，漢族，廣西博白縣沙陂鎮(zhèn)南塘村過路沖隊(duì)人，身份證號(hào)碼：4525281961070*****），是博白縣長島煙花制造有限公司安全科科長、安全員。李宗平對(duì)生產(chǎn)區(qū)各工房安全檢查不認(rèn)真，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)李考違反安全管理制度和操作規(guī)程從事手工混藥作業(yè)的行為。

4.沙陂鎮(zhèn)政府按規(guī)定每季度召開安全生產(chǎn)工作例會(huì)，對(duì)全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作和安全生產(chǎn)大檢查進(jìn)行了部署。沙陂鎮(zhèn)國土規(guī)建環(huán)保安監(jiān)站認(rèn)真組織開展每季度以及重大節(jié)假日安全生產(chǎn)大檢查，按規(guī)定派駐了駐廠安全員，但對(duì)博白縣長島煙花制造有限公司安全檢查不夠到位，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正博白縣長島煙花制造有限公司生產(chǎn)安全管理不到位、員工安全教育不到位等問題。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)查，博白縣長島煙花制造有限公司“12?31”安全事故是一起企業(yè)生產(chǎn)安全管理不到位，現(xiàn)場(chǎng)操作人員違規(guī)操作而造成的安全生產(chǎn)責(zé)任事故，屬于一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）博白縣長島煙花制造有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)管理不夠到位，對(duì)員工安全教育不夠到位，隱患排查不夠到位，執(zhí)行安全管理制度和操作規(guī)程不嚴(yán)格，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，違反了《安全生產(chǎn)法》第四?條、第四十一條和《煙花爆竹安全管理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第?455?號(hào))第十一?條及《煙花爆竹企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定》(國家安監(jiān)總局令第61號(hào))的規(guī)定。建議縣安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，依法對(duì)博白縣長島煙花制造有限公司進(jìn)行行政處罰；建議縣安監(jiān)局責(zé)令博白縣長島煙花制造有限公司繼續(xù)停產(chǎn)整頓，按照自治區(qū)安監(jiān)局有關(guān)文件依法處理；建議縣安委會(huì)對(duì)這一事故在全縣進(jìn)行通報(bào)批評(píng)；建議縣安監(jiān)局依據(jù)《廣西壯族自治區(qū)安全生產(chǎn)約見警示、黃牌警誡暫行辦法》（桂安監(jiān)管字[2005]9號(hào)）第八條第（五）款的規(guī)定，對(duì)博白縣長島煙花制造有限公司進(jìn)行安全生產(chǎn)約見警示，吸取事故教訓(xùn)，引以為戒，嚴(yán)防類似事故的發(fā)生。

（二）李澤，男，55歲，漢族，博白縣長島煙花制造有限公司法定代表人，經(jīng)理，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未能認(rèn)真履行職責(zé)，安全管理不到位，工作失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反了《安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條的規(guī)定。建議縣安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定給予其行政處罰。

（三）李宗平，男，56歲，漢族，博白縣長島煙花制造有限公司安全科科長、安全員。李宗平對(duì)各工房安全檢查不認(rèn)真，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)李考違反操作規(guī)程作業(yè)的行為，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議博白縣長島煙花制造有限公司按照公司管理的有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

（四）李考，男，54歲，漢族，博白縣沙陂鎮(zhèn)南塘村過路沖隊(duì)人。雖然李考經(jīng)過安全教育培訓(xùn)，但其安全意識(shí)比較淡薄，貪圖方便，擅自改變工房用途，在缺乏安全條件的廢棄工房內(nèi)進(jìn)行手工混藥作業(yè)；對(duì)秋冬季節(jié)的干燥氣候容易造成藥物聚集靜電較多而引起爆炸的風(fēng)險(xiǎn)缺乏認(rèn)識(shí)；無組織紀(jì)律，違反公司制定的混藥作業(yè)必須機(jī)械藥進(jìn)行作業(yè)的規(guī)章制度，擅自在已廢棄的原65號(hào)工房進(jìn)行手工混藥，改變工房用途，違規(guī)操作，導(dǎo)致爆炸事故發(fā)生，造成其本人當(dāng)場(chǎng)死亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。違反了《安全生產(chǎn)法》第五十四條、《煙花爆竹企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定》(國家安監(jiān)總局令第61號(hào))和《煙花爆竹作業(yè)安全技術(shù)規(guī)程》（GB11652-2012）的有關(guān)規(guī)定，因其已在事故中死亡，建議免予追究其責(zé)任。

（五）依據(jù)《關(guān)于對(duì)黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行誡勉談話和函詢的暫行辦法》的規(guī)定以及《博白縣安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行辦法》（博發(fā)[2014]20號(hào)）的要求，建議縣人民政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)沙陂鎮(zhèn)國土規(guī)建環(huán)保安監(jiān)站主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行誡勉談話，建議沙陂鎮(zhèn)黨委對(duì)沙陂鎮(zhèn)國土規(guī)建環(huán)保安監(jiān)站分管負(fù)責(zé)人和駐博白縣長島煙花制造有限公司安監(jiān)員進(jìn)行誡勉談話，吸取事故教訓(xùn)，引以為戒，嚴(yán)防類似事故的發(fā)生。

六、事故防范和整改措施

（一）切實(shí)加強(qiáng)對(duì)煙花爆竹企業(yè)的安全監(jiān)管。

沙陂鎮(zhèn)政府、縣安監(jiān)局等有關(guān)單位要認(rèn)真貫徹《博白縣安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行辦法》，落實(shí)“一崗雙責(zé)”責(zé)任制，層層落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)煙花爆竹生產(chǎn)的監(jiān)管。駐廠安監(jiān)員要認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，堅(jiān)持到廠進(jìn)行全過程監(jiān)管，及時(shí)糾正企業(yè)在生產(chǎn)過程中的違規(guī)違章行為。博白縣長島煙花制造有限公司要繼續(xù)停產(chǎn)整改，科學(xué)處置好剩余的煙花半成品和藥物。該企業(yè)整改合格，經(jīng)安監(jiān)部門組織專家重審安全生產(chǎn)條件并驗(yàn)收合格后，按照自治區(qū)安監(jiān)局有關(guān)文件規(guī)定依法處理。全縣煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)要迅速組織開展安全生產(chǎn)大檢查，及時(shí)排查和消除企業(yè)安全隱患，堅(jiān)決糾正、杜絕違規(guī)操作行為。

（二）認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

企業(yè)是安全生產(chǎn)的責(zé)任主體，企業(yè)法定代表人是安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對(duì)企業(yè)的安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)。博白縣長島煙花制造有限公司要認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，把安全生產(chǎn)責(zé)任嚴(yán)格落實(shí)到車間、班組、員工。全縣煙花爆竹生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)要高度重視，提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，警鐘長鳴，進(jìn)一步建立健全各項(xiàng)安全管理制度、操作規(guī)程，嚴(yán)禁違規(guī)操作、違反勞動(dòng)紀(jì)律的行為發(fā)生，嚴(yán)格安全生產(chǎn)管理，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，扎扎實(shí)實(shí)做好安全生產(chǎn)管理工作。

（三）加強(qiáng)員工安全生產(chǎn)知識(shí)教育培訓(xùn)。

博白縣長島煙花制造有限公司要召開全公司員工會(huì)議，通報(bào)事故相關(guān)情況，分析原因，吸取教訓(xùn)，查找當(dāng)前存在的安全生產(chǎn)薄弱環(huán)節(jié)和安全漏洞，扎實(shí)開展安全生產(chǎn)隱患自查自糾活動(dòng)，認(rèn)真做好停產(chǎn)整改工作。要加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)知識(shí)教育培訓(xùn)，認(rèn)真組織員工學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)法》、《煙花爆竹企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定》、《煙花爆竹作業(yè)安全技術(shù)規(guī)程》（GB11652-2012）等法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步提高員工的安全生產(chǎn)意識(shí)和操作技能，從根本上消除因員工違規(guī)操作而造成生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

附件：博白縣長島煙花制造有限公司“12·31”安全事故調(diào)查組成員名單