患者安全文化相關概述
安全文化，是指以安全為目的，將文化的所有內(nèi)涵向此方向推進，保持組織內(nèi)的所有人員對安全有著共同的態(tài)度與價值取向。
患者安全，是指醫(yī)院護理工作人員在對患者進行醫(yī)療服務得過程中，運用各種方法，盡可能預防和降低對患者造成傷害和不良影響。
患者安全文化，這一概念最早有singer等（2003）提出，其理論根據(jù)是一切以確保對患者沒有損害為先。在醫(yī)院護理工作中，患者安全文化主要是指護士在對患者的護理工作中，以“保證患者安全”為其價值觀念和行為準則。
患者安全的內(nèi)涵包括如下三個方面：
（1）技術安全：不發(fā)生誤診誤治、不發(fā)生診療規(guī)范和操作規(guī)程規(guī)定之外的損害，不發(fā)生其它醫(yī)源性損害。
（2）管理安全：因管理不當而致的意外傷害，如墜床、碰傷、跌倒、壓瘡、搬運意外及其它意外傷害。
（3）心理安全：不發(fā)生由于不良的醫(yī)療行為造成患者心理及精神的損害。如由于保護性醫(yī)療執(zhí)行不好、溝通不當，給患者造成擔心、疑慮、恐懼甚至巨大的心理壓力。
2.1.2 護士與患者安全文化
通常在醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境中，更多的是強調(diào)護理，這并非是否定治療的作用與價值，而是表明護理在促進病人安全過程中的重要性。
關于護士對患者安全的影響，Vanderbilt大學研究發(fā)現(xiàn)：護理工作人員對患者進行醫(yī)療服務的時間與次數(shù)對提高病人安全非常有效。Aiken 認為護士的護理強度與患者的死亡率存在著一定的關聯(lián)。Unruh研究證明：如果增加百分之十的護理人員，那么就會降低患者發(fā)生不良事件的概率。英國某項研究結(jié)果指出：護士的護理時間與床護比與患者的住院時間、搶救失敗率等因素存在負相關關系。也就是說，護理時間越高，床護比越高，患者的住院時間越短、搶救失敗率越低，越能夠促進患者的痊愈。這一系列研究都表明：護理人員與患者之間有著密切的關系，護理工作越細致、護理人員越充足、護理行為越安全，越有利于患者的康復。護士作為預防和避免醫(yī)療事故的重要因素，在患者康復過程中發(fā)揮著重要的作用，Greenberg 認為:護士不僅僅提供輔助工作，同時還可以阻止醫(yī)生的一些導致患者產(chǎn)生更壞、更嚴重的行為。護士是醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)的一類尚未被完全開發(fā)和保護的重要資源。2015年IOM報告中明確指出護理對患者安全起決定性作用，護理管理不規(guī)范、護士消極怠工是患者安全最直接最危險的威脅。美國加利福尼亞地區(qū)對15所醫(yī)院的患者安全文化情況的調(diào)查結(jié)果也表明：與其他醫(yī)護人員對比，護士的患者安全認知程度能夠更直觀的顯示患者安全管理水平。因此，越來越多的專家表明：護士隊伍不穩(wěn)定，將會大大影響醫(yī)院的醫(yī)療水平、護理水平，并對醫(yī)院形象造成強烈負面影響，從長遠看，嚴重制約了醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)的良好發(fā)展和進步。
重視護理，就意味著對患者安全的負責。在醫(yī)護工作中，護士處于醫(yī)護工作的最前沿，與患者在治療、護理、服務、溝通等方面接觸最為頻繁。因此，在護理工作中出現(xiàn)的不良事件頻率也相對較高。有研究表明：在護理工作中發(fā)生的安全問題比例高達40%，因此護士在承擔患者安全不良事件中的責任數(shù)量相比也較高。
因此，提高護士對患者安全文化的認知，對于保障患者安全，提高醫(yī)療康復率，維護醫(yī)患關系，創(chuàng)造良好的醫(yī)療環(huán)境，有著至關重要的作用。
2.2 護理文化
2.2.1 護理概述
自19世紀中期，南丁格爾創(chuàng)立護理專業(yè)以來，護理學科的發(fā)展已經(jīng)走過了100多年的歷程。
關于“護理”的定義，不同的學者、不同的時間段，對“護理”的理解也存在著一定的差異，這也反映出護理專業(yè)的發(fā)展以及社會對護理的需要。
彭美慈等 總結(jié)我國醫(yī)療護理相關經(jīng)驗與知識，深入探討“什么是護理”。他指出，護理是保持對患者健康狀態(tài)的動態(tài)關注，是幫助患者了解病情、以患者身體具體情況為基本點，為患者提供護理服務，以達到預防疾病、增強抵抗力、促進恢復的目的。這一界定充分結(jié)合了我國當前護理工作的實際，同時將病人的范圍不限定在醫(yī)院內(nèi)，而是包括醫(yī)院病人、其他病人乃至整個人類社會。
黃人健等 將“護理”定義為：充分調(diào)動人文、社會、自然科學等多學科知識，以個人、家庭、社會群體為服務對象， 對其健康狀況進行了解，并對病人的健康進行照顧，從而減輕病人的痛苦，使其擺脫病痛，恢復健康，提高其生存質(zhì)量。
王繡瑛指出:“護理學其主要任務是維護人的身心健康，預防疾病，在生老病死的各個階段中配合醫(yī)療，進行護理，指導康復，慰藉垂危的病人?！?br /> 2000年，世界衛(wèi)生組織在《護理工作范疇的報告》中提出，護士工作主要有以下四個方面:
（1）照顧患者:護士應該遵其護理本質(zhì)，照顧病人，幫助病人完成病人不方便或者不能完成的日常生活活動。護士需要幫助病人克服焦慮、緩解壓力、恢復健康。
（2）協(xié)助治療:護士需要嚴格遵循醫(yī)生給出的診療方案和計劃。保持對病人的動態(tài)關注，并將病人的身體狀況及時反饋給主治醫(yī)生。
（3）健康指導:護士需要幫助患者了解疾病、認識其自身狀況，指引其正確健康的生活方式，如飲食、康復訓練等，預防疾病的再次發(fā)生或并發(fā)癥的發(fā)生。
（4）協(xié)調(diào)溝通：護士是醫(yī)生與病人溝通之間的紐帶，因此護士應當及時將患者的具體情況反饋給醫(yī)生，并與醫(yī)生進行溝通，商討更好的治療與護理方案。
2.2.2 護理文化的涵義
所謂護理文化是指，護理人員秉持共同的價值取向與行為準則，創(chuàng)造良好的護理環(huán)境，從而形成一個統(tǒng)一的行動準則。
護理文化隨著時代進步，也在不斷發(fā)展。因為護理的對象是社會人群，而社會人群對健康的需求是隨著時代和社會發(fā)展而相應變化的，因此要求護理工作不斷適應人們不斷變化的健康需求?？偟膩碚f，服務文化、形象文化、精神文化、制度文化、環(huán)境文化等是護理文化的組成部分，它們是醫(yī)院文化的一部分，具有醫(yī)院文化的功能。具體來說，護理文化可以分為三個層次：表層、中層、深層。表層的護理文化是指護理人員的形象文化，包括護理人員的儀表、服務態(tài)度等；中層的護理文化是指護理人員的制度文化，包括規(guī)范護理人員行為準則、獎懲標準、操作規(guī)范等；深層的護理文化是指護理人員的精神文化，包括護理人員的職業(yè)道德和專業(yè)理念等。當然，隨著社會的發(fā)展，護理科學的進步，護理文化也在不斷地完善與創(chuàng)新當中。
2.2.3 護理文化的功能
（1）導向功能
優(yōu)秀的護理文化對引導護理人員的工作行為有非常重要的影響。具體來說，護理文化的導向功能主要表現(xiàn)為：能夠使護理人員形成共同的價值取向與行為準則；通過具體的規(guī)章制度，確定護理人員的操作規(guī)范，約束護理人員的言行。最終使護理人員能夠形成良好的職業(yè)認同感，自覺地為護理事業(yè)而不懈努力。
（2）激勵功能
良好的護理文化能夠營造出一種良好的醫(yī)療環(huán)境，使護理人員的工作得到醫(yī)院、患者、社會等各方的認同與肯定。使每一位護理人員切實做到善良、投入、認真、創(chuàng)新、努力，并在對待每一位患者、處理護理工作的每一個細節(jié)的過程中，以最認真的態(tài)度對待。這種激勵作用的效果將能夠持久保持，且最有效率。
（3）協(xié)調(diào)功能
良好的護理文化能夠保證護理人員在工作中團結(jié)各方，協(xié)調(diào)與患者安全相關的方方面面，積極地與醫(yī)院、醫(yī)生、患者進行溝通，促進問題的順利解決，使患者能夠盡快康復、醫(yī)院的工作能夠得到最大肯定，最終實現(xiàn)醫(yī)院與患者的雙贏。
2.3 理論依據(jù)
2.3.1 震波效應
震波效應，屬于物理學范疇，是指地震時所發(fā)生的現(xiàn)象。震波需要以介質(zhì)作為渠道來傳輸能量，而震中爆發(fā)出來的能量在擴散中會隨著擴散距離的增加而不斷損耗。
震波效應也出現(xiàn)在護理安全管理之中?；颊甙踩⒉粌H僅是醫(yī)院內(nèi)某個部門、某個崗位、某位員工的責任，而是與每個部門、每個崗位、每位員工都有緊密的聯(lián)系，其中任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都是患者安全的嚴重威脅。護士作為醫(yī)院工作人員的重要組成部分，距離安全管理最遠，根據(jù)“震波效應”的原理，距離越遠，震力越小。因此，對于護士來說，其約束力是醫(yī)院醫(yī)務工作者中最弱的。然而護士是距離患者最近，最貼近患者健康狀態(tài)的，他們是最容易出問題的環(huán)節(jié)，是安全事故最多發(fā)的環(huán)節(jié)。所以，就需要我們充分重視處于醫(yī)療工作最邊緣的護理工作，對每一件“可能發(fā)生”的安全隱患都當作“已經(jīng)發(fā)生”來對待，秉持醫(yī)療無小事的理念，及時將安全隱患扼殺在搖籃中。
2.3.2 短板理論
短板理論，也稱木桶效應。這一理論形容的是，由多塊木板圍成的水桶的盛水量不是由最高的木板決定，而是由最低的木板決定。也就是說，不管長板有多長，水桶的盛水量都不會因一塊木板長度的增加而增加；但如果其中最短的一塊木板的長度縮短，水桶的盛水量則會相應減少。即短板決定木桶的盛水量。
“短板理論”有三個推論:其一，只有木桶上的木板都保持一定的長度，才能夠保證桶中的水夠多；其二，一旦木桶中的某一塊木板的高度低于其他木板，桶中的水就會流失；其三，要想增加桶中水的容量，就必須盡可能地加長短板的長度，而非長板的長度。
由此，可以將短板理論應用于護理工作中。由于護理工作處于醫(yī)院管理工作的最前沿，醫(yī)院對于護士的約束力最弱。一旦護理工作出現(xiàn)問題，將影響整個醫(yī)院的醫(yī)療服務質(zhì)量。因此，只有提高對護理工作的重視程度，提高對護理人員的安全文化教育，才能夠從整體上提升醫(yī)院的醫(yī)療服務質(zhì)量。
2.3.3 奶酪理論
奶酪理論是指疊放在一起的若干片奶酪，光線很難穿透，但每一片奶酪上都有若干個洞，代表每一個環(huán)節(jié)所可能產(chǎn)生的失誤或技術上存在的短板，當失誤發(fā)生或短板暴露時，光線即可穿過該片奶酪，如果第二片奶酪的孔洞剛好與這道光線吻合，光線就穿透第二片奶酪，當許多片的奶酪的洞剛好形成串聯(lián)關系時，光線就會完全穿過，此時就會發(fā)生安全事故或質(zhì)量事故。
奶酪理論告訴我們，在醫(yī)院安全管理中，護士對患者安全文化的認知是其中的一個環(huán)節(jié)，如果這個環(huán)節(jié)出現(xiàn)漏洞，很有可能導致醫(yī)院整個安全管理系統(tǒng)出現(xiàn)問題。
3? 研究對象與方法
3.1 研究對象
以2014年10月至2015年10月期間在臨汾市人民醫(yī)院參加臨床護理實踐工作的護士為研究對象。
納入標準：
①筆者工作醫(yī)院參與臨床護理工作的護士；
②在告知調(diào)查對象研究目的的前提下，自愿參與調(diào)查的護士。
排除標準：
①在告知調(diào)查對象研究目的后，不愿參與調(diào)查的；或在調(diào)查期間因休假、外出等原因無法及時完成調(diào)查的護士；
②筆者所在醫(yī)院參加臨床實踐時間的護理專業(yè)實習生。
3.2 研究方法
3.2.1 研究性質(zhì)
本研究為非實驗性研究，調(diào)查研究針對現(xiàn)狀。
3.2.2 抽樣方法
采用整群抽樣的方法，選取2014年10月-2015年10月在我所在醫(yī)院參加臨床實踐工作的220名護士。
3.2.3 研究工具
問卷調(diào)查法。
第一，調(diào)查護士基本情況。以研究目的為根據(jù)，設計護士基本情況調(diào)查問卷，內(nèi)容主要有性別、年齡、學歷、接受教育情況等。
第二，對護士患者安全文化進行調(diào)查。采用由國內(nèi)學者李漓等翻譯的HSOPS中文版“醫(yī)院患者安全文化調(diào)查表”，目的是了解護士對患者安全文化的態(tài)度及其對患者安全文化的認知。本文采用的“醫(yī)院患者安全文化調(diào)查表”，經(jīng)Sorry .TS，Nva VF等人預試驗、修訂后與2004年發(fā)表，評估醫(yī)院工作人員對患者安全問題、醫(yī)療錯誤及事件報告的看法，具有良好的信度（Cronbach's α 0.63-0.84）和效度（r＝0.23-0.60） 。該問卷經(jīng)李漓等人翻譯 ，本文沿用了這一調(diào)查表?；颊甙踩幕{(diào)查問卷共包括12個維度，共計42個條目：科室的團隊合作（4條）、組織學習與持續(xù)改進（3條）、管理者促進病人安全的期望和行動（4條）、對錯誤的溝通與反饋（3條）、對病人安全的總體認知（4條）、醫(yī)院管理層對病人安全的支持（3條）、交接班與轉(zhuǎn)科（4條）、科室間協(xié)作（4條）、溝通的公開性（3條）、不良事件上報頻率（3條）、人力配置（4條）、對錯誤的非懲罰性反應（3條）。此外，還包括不良事件上報數(shù)量以及對醫(yī)院安全文化等級評價。
調(diào)查表中的條目分為正向測試和反向測試，采用Likert五級量表計分法，“非常同意”或“總是”計5分、“同意”或“經(jīng)?！庇?分、“中立”或“有時”計3分、“反對”或“很少”計2分、“強烈反對”或“從不”計1分。各維度得分為維度下各條目得分的平均值，每個維度和條目均計算積極反應率，積極反應率高于75%即為優(yōu)勢項目，低于50%即為待改進項目。
3.2.4 知情同意
首先，向調(diào)查對象承諾，本次調(diào)查信息僅用于學術研究，所有調(diào)查對象均為匿名回答，且保證調(diào)查對象的個人相關信息不對外泄露，不涉及個人利益。
其次，向調(diào)查對象告知調(diào)查的目的，在明確調(diào)查目的之后，選取依然愿意主動參與調(diào)查的對象。
3.2.5 資料收集
本次調(diào)查時間為2015年10月，統(tǒng)一召集自愿參與調(diào)查的護士，集中發(fā)放問卷，調(diào)查完畢后，集中收取問卷。此外，在進行正式調(diào)查之前，隨機抽取30名自愿參與調(diào)查的護士，對其進行預調(diào)查。根據(jù)預調(diào)查的結(jié)果，對調(diào)查問卷進行適當?shù)恼{(diào)整，使問卷更加完善，更具信度與效度。在正式調(diào)查時，向參與調(diào)查的對象統(tǒng)一說明回答要求，對于疑問及時解答。
3.2.6 質(zhì)量控制
（1）預調(diào)查
在進行正式問卷調(diào)查前，在小范圍內(nèi)隨機抽取30名自愿參與調(diào)查的護士進行預調(diào)查，根據(jù)預調(diào)查的結(jié)果，對調(diào)查問卷進行適當?shù)恼{(diào)整，使問卷更加完善，更具信度與效度。
（2）調(diào)查員的選取與培訓
負責本次問卷調(diào)查的人員共4人，其中2人為經(jīng)驗豐富的主管護師，2人為在讀護理研究生。在調(diào)查前，統(tǒng)一對調(diào)查員進行培訓，使其掌握良好的調(diào)查技巧和認真的工作態(tài)度。
（3）問卷質(zhì)量的控制
對于問卷質(zhì)量的控制，主要從以下4個方面進行：
第一，調(diào)查對象知情同意。在調(diào)查前，調(diào)查對象會被告知本次調(diào)查的目的與用途，若調(diào)查對象依然愿意參與調(diào)查，則能保證問卷調(diào)查的可信度。
第二，問卷回答過程中單獨作答。在問卷發(fā)放后，向調(diào)查對象說明在作答過程中獨立進行，根據(jù)個人真實情況填寫，避免不同調(diào)查對象互相之間的商量。
第三，調(diào)查前指出應注意事項，避免無效作答。采用匿名方式作答，在調(diào)查前告知調(diào)查對象應注意的問題，避免調(diào)查對象因客觀失誤造成調(diào)查失實。
第四，調(diào)查完畢后，進行仔細核查。每份問卷在填寫完后，需要進行仔細核查，對個別疏漏和與事實不符的地方，要求調(diào)查對象根據(jù)真實情況及時修正和填補。
3.2.7 統(tǒng)計分析
采用Epidata建立數(shù)據(jù)庫并雙人雙份錄入，并對數(shù)據(jù)進行核查，以確保資料的準確和完整性。
（1）采用基本數(shù)據(jù)頻數(shù)和比例對調(diào)查對象的性別、年齡、學歷、科室分布等基本情況進行描述。
（2）不同人口學特征的護士對患者安全文化認知的差異性比較采用Mann-Whitney U法和方差分析法，對P值進行檢驗。
（3）采用非參數(shù)Spearman相關法分析職業(yè)認同感與患者安全文化認知的關系。
檢驗的過程中，以P＜0.05為標準，即當P＜0.05時，表示差異有統(tǒng)計學意義。

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