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烏魯木齊市河?xùn)|污水處理廠及再生水項(xiàng)目改擴(kuò)建工程“7.23”中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告

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烏魯木齊市河?xùn)|污水處理廠及再生水項(xiàng)目
改擴(kuò)建工程“7·23”中毒和窒息
事故調(diào)查報(bào)告
2020 年7 月23 日19 時(shí)8 分，烏魯木齊市河?xùn)|污水處理廠及
再生水項(xiàng)目改擴(kuò)建工程19 號(hào)MBR（膜生物反應(yīng)器）膜池發(fā)生一
起中毒和窒息事故，造成3 人死亡，1 人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失547.22
萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，烏魯木齊市及高新區(qū)（新市區(qū)）負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)
工作的領(lǐng)導(dǎo)先后到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)應(yīng)急處置工作。事故信息上報(bào)
后，自治區(qū)領(lǐng)導(dǎo)做出重要批示，要求全力救治受傷人員，做好死
亡人員親屬的安撫工作，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。同時(shí)，要求盡快查明事
故原因，嚴(yán)肅查處事故責(zé)任人。自治區(qū)安委會(huì)辦公室對(duì)該起事故
實(shí)施掛牌督辦。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)
查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，烏魯木齊市人民政府成立了由市
應(yīng)急管理局、市國(guó)資委、市公安局、市總工會(huì)、市人社局、市水
務(wù)局及高新區(qū)（新市區(qū)）相關(guān)人員組成的“7·23”事故調(diào)查組，并邀
請(qǐng)相關(guān)專家參與事故調(diào)查。
事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、詢問(wèn)有關(guān)人員、查驗(yàn)
資料，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性
質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理意見(jiàn)和整
改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
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一、項(xiàng)目情況
（一）項(xiàng)目概況
烏魯木齊市河?xùn)|污水處理廠及再生水項(xiàng)目改擴(kuò)建工程位于烏
魯木齊市高新區(qū)（新市區(qū)）凈水路101 號(hào)院內(nèi)，項(xiàng)目污水凈化采
用AO+MBR 膜工藝（缺氧池/好氧池活性污泥法+膜生物反應(yīng)器的
污水處理工藝），項(xiàng)目占地面積86824.9 平方米，總投資72723.45
萬(wàn)元。主要新建1 座提升泵房及精細(xì)格柵間、1 座AO 生物池、1
座MBR 膜池及設(shè)備間、1 座甲醇間及儲(chǔ)罐、1 座鼓風(fēng)機(jī)房及配電
間、1 座供養(yǎng)站、1 座臭氧發(fā)生間、1 座臭氧接觸池、1 座回用水
泵房、2 座污泥濃縮池、1 座污泥脫水機(jī)房、1 座廠區(qū)污水泵房、1
座熱泵機(jī)房、1 座巴氏計(jì)量槽、1 座儀表間，以及各附屬配套設(shè)施。
該項(xiàng)目建設(shè)內(nèi)容還包括一、二期工程單體改造以及一、二、三期
工程總圖改造，建成后污水總處理規(guī)模可達(dá)到40 萬(wàn)立方米/天。
烏魯木齊市河?xùn)|污水處理廠及再生水項(xiàng)目改擴(kuò)建工程MBR
膜池及設(shè)備間勘察單位為新疆建筑科學(xué)研究院（有限責(zé)任公司），
設(shè)計(jì)單位為中國(guó)市政工程西北設(shè)計(jì)研究院有限公司。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘
驗(yàn)情況可見(jiàn)，項(xiàng)目安全設(shè)施與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同
時(shí)投入生產(chǎn)和使用，膜池均已設(shè)置防護(hù)欄，配備了正壓式空氣呼
吸器、安全帶等應(yīng)急救援設(shè)施。項(xiàng)目建設(shè)期限為2018—2020 年。
截止2020 年7 月23 日，河?xùn)|污水處理廠及再生水項(xiàng)目改擴(kuò)
建工程工藝管道安裝基本完成，室內(nèi)管網(wǎng)安裝完成95%，設(shè)備安
裝完成88%，電氣系統(tǒng)完成75%，高壓已驗(yàn)收送電。其中生物池
設(shè)備（手電動(dòng)鑄鐵鑲銅閘門(mén)、潛水推進(jìn)器、攪拌器、好氧回流泵、
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曝氣管路、就地按鈕箱）安裝完成；鼓風(fēng)機(jī)房及變配電室設(shè)備（曝
氣風(fēng)機(jī)、膜吹掃風(fēng)機(jī)、室內(nèi)配套空氣管路、就地控制柜）安裝完
成；MBR 膜池及設(shè)備間設(shè)備（膜組器導(dǎo)桿、手電動(dòng)鑄鐵鑲銅閘門(mén)、
手電動(dòng)調(diào)節(jié)堰門(mén)、產(chǎn)水泵、產(chǎn)水專用設(shè)備、剩余污泥泵、空壓機(jī)、
儲(chǔ)氣罐、氣動(dòng)閥及配套管路、配電柜）安裝完成，正在進(jìn)行膜組
器安裝及軟管連接工作；總平面管道（工藝、溢流、放空、空氣、
排泥、給水、中水、暖通）安裝完成，正在進(jìn)行清水池出水管道
連接施工，合口巴氏槽正在施工中，臭氧發(fā)生間設(shè)備安裝正在進(jìn)
行中。
（二）項(xiàng)目審批情況
2018 年烏魯木齊市水務(wù)局提出烏魯木齊市河?xùn)|污水處理廠及
再生水項(xiàng)目改擴(kuò)建工程，系擴(kuò)建工程的項(xiàng)目建設(shè)法人。
2018 年7 月4 日，烏魯木齊市發(fā)展和改革委員會(huì)以《關(guān)于對(duì)
烏魯木齊市河?xùn)|污水處理廠及再生水項(xiàng)目改擴(kuò)建工程可行性研究
報(bào)告的批復(fù)》（烏發(fā)改函〔2018〕427 號(hào)）文件通過(guò)烏魯木齊市河
東污水處理廠及再生水項(xiàng)目可行性研究報(bào)告。
2019 年1 月8 日，烏魯木齊市生態(tài)環(huán)境局以《關(guān)于烏魯木齊
市河?xùn)|污水處理廠及再生水項(xiàng)目改擴(kuò)建工程環(huán)境影響報(bào)告書(shū)的批
復(fù)》（烏環(huán)評(píng)審〔2019〕4 號(hào)）文件通過(guò)烏魯木齊市河?xùn)|污水處理
廠及再生水項(xiàng)目環(huán)境影響報(bào)告。
2019 年10 月29 日烏魯木齊市生態(tài)環(huán)境局根據(jù)市人民政府《關(guān)
于同意烏魯木齊昆侖環(huán)保集團(tuán)有限公司與社會(huì)資本組建PPP 項(xiàng)目
公司的批復(fù)》等相關(guān)文件，向?yàn)豸斈君R市水務(wù)局出具了《對(duì)〈關(guān)
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于協(xié)助辦理烏魯木齊市河?xùn)|污水處理廠及再生水項(xiàng)目改擴(kuò)建工程
環(huán)評(píng)批復(fù)法人變更的函〉的復(fù)函》（烏環(huán)評(píng)函〔2019〕106 號(hào)），將
該項(xiàng)目法人由烏魯木齊市水務(wù)局變更為烏魯木齊昆侖中持河?xùn)|水
務(wù)有限公司，變更后項(xiàng)目生產(chǎn)工藝、地點(diǎn)、規(guī)模等均未發(fā)生變化。
2019 年11 月14 日，烏魯木齊市發(fā)展和改革委員會(huì)以《關(guān)于
烏魯木齊市河?xùn)|污水處理廠及再生水項(xiàng)目改擴(kuò)建工程業(yè)主單位的
批復(fù)》（烏發(fā)改函〔2019〕548 號(hào)）文件向?yàn)豸斈君R市水務(wù)局復(fù)函，
將烏魯木齊市河?xùn)|污水處理廠及再生水項(xiàng)目改擴(kuò)建工程的業(yè)主單
位由烏魯木齊市水務(wù)局變更為烏魯木齊昆侖中持河?xùn)|水務(wù)有限公
司。
二、事故單位、事故相關(guān)單位基本情況
（一）事故單位概況
1．浙江津膜環(huán)境科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱“浙江津膜”）成
立日期：2012 年10 月18 日，法定代表人：范某，統(tǒng)一社會(huì)信用
代碼：91330621055523****（1/1），企業(yè)類型：其他有限責(zé)任公司，
注冊(cè)資本：叁仟萬(wàn)人民幣，注冊(cè)地址：浙江省紹興市柯橋區(qū)柯橋
經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)科創(chuàng)大廈B 座七樓，營(yíng)業(yè)期限：2012 年10 月18 日至
2032 年10 月15 日，登記機(jī)關(guān)：紹興市柯橋區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局。
經(jīng)營(yíng)范圍：提供工業(yè)污水處理有關(guān)技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)咨
詢、技術(shù)指導(dǎo)、污水處理設(shè)備調(diào)試服務(wù)；環(huán)保工程、暖通工程的
施工；批發(fā)、零售：環(huán)保設(shè)備及其配件、自動(dòng)控制設(shè)備、暖通設(shè)
備、水處理劑（除危險(xiǎn)化學(xué)品）；生產(chǎn)、加工：環(huán)保設(shè)備及其配件、
自動(dòng)控制設(shè)備、暖通設(shè)備；自動(dòng)控制系統(tǒng)研發(fā)、設(shè)計(jì)；實(shí)業(yè)投資；
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生產(chǎn)、銷售：膜組件、膜分離設(shè)備、水處理設(shè)備及相關(guān)產(chǎn)品；提
供環(huán)境污染治理設(shè)施運(yùn)營(yíng)管理服務(wù)；自營(yíng)和代理貨物進(jìn)出口（法
律、行政法規(guī)禁止除外）。
浙江津膜為烏魯木齊市河?xùn)|污水處理廠及再生水項(xiàng)目改擴(kuò)建
工程膜處理設(shè)備提供單位，該單位編制了安全管理制度、事故應(yīng)
急救援預(yù)案和操作手冊(cè)，開(kāi)展了風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作。但上述安全管理
資料均未在該項(xiàng)目執(zhí)行，事故發(fā)生后核查浙江津膜安全管理資料
僅有一本其上級(jí)單位天津膜天膜科技股份有限公司編制的操作手
冊(cè)，該操作手冊(cè)內(nèi)容均為工藝系統(tǒng)說(shuō)明和投用后的清洗、故常排
除、維護(hù)保養(yǎng)等內(nèi)容，對(duì)于在調(diào)試過(guò)程中的操作和安全注意事項(xiàng)
未做具體要求。
浙江津膜與中持水務(wù)有限公司簽訂了膜系統(tǒng)設(shè)備采購(gòu)合同，
合同第9.1 條約定設(shè)備的組裝由賣方負(fù)責(zé)，賣方應(yīng)指派足夠合格的
技術(shù)人員指導(dǎo)、協(xié)助買方安裝調(diào)試設(shè)備；第9.2 條約定在安裝調(diào)試
期間，如果賣方提供的設(shè)備、材料有缺陷或由于賣方技術(shù)人員的
指導(dǎo)錯(cuò)誤或賣方提供的技術(shù)資料、圖紙、說(shuō)明書(shū)的錯(cuò)誤造成買方
設(shè)備、材料損壞、賣方應(yīng)采取必要的補(bǔ)救措施，并賠償買方的損
失；第14.1 條約定賣方必須嚴(yán)格按照國(guó)家現(xiàn)行的有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)
章制度和地方有關(guān)規(guī)定組織設(shè)備的生產(chǎn)、安裝和調(diào)試，在項(xiàng)目現(xiàn)
場(chǎng)，就安全向買方負(fù)責(zé)，并服從買方對(duì)項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)管理。
2．陜西中圓創(chuàng)鑫建筑工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱“陜西中圓”），
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91610131MA6W3G****，企業(yè)類型：有限責(zé)
任公司（自然人獨(dú)資），法定代表人：馮某某（已在事故中死亡），
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注冊(cè)資本：叁佰萬(wàn)元人民幣，成立日期：2018 年9 月26 日，營(yíng)業(yè)
期限：長(zhǎng)期，注冊(cè)地址：陜西省西安市高新區(qū)丈八街辦科技二路
以南龍記·觀瀾山第4 幢1 單元7 層10713 號(hào)，登記機(jī)關(guān)：西安
市工商行政管理局高新分局。經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程、機(jī)電工程、
機(jī)械安裝工程、管線布控工程、暖通工程、防水防腐保溫工程、
防雷接地工程、消防工程、管道工程、水暖電設(shè)備安裝工程、裝
飾裝修工程、房屋拆遷工程（不含爆破工程）、市政工程、園林綠
化工程、城市與道路照明工程、樓宇景觀工程、夜景亮化工程、
公路工程、橋梁工程、鐵路工程、水利水電工程、礦業(yè)工程、鋼
結(jié)構(gòu)工程、建筑幕墻工程、仿古建筑工程、安防工程、光（電）
纜敷工程、環(huán)保及污染防治工程、建筑智能化工程、土石方工程、
水幕電影、水景噴泉、水上樂(lè)園工程的設(shè)計(jì)、施工；建筑勞務(wù)分
包；建筑設(shè)備的租賃；從事城市生活垃圾經(jīng)營(yíng)性清掃、收集、運(yùn)
輸、處理服務(wù)；燈具、機(jī)電設(shè)備、管道、市政設(shè)施的安裝；LED
大屏顯示系統(tǒng)、音響及舞臺(tái)設(shè)施、電子聲像系統(tǒng)、智能停車場(chǎng)管
理系統(tǒng)、視頻會(huì)議系統(tǒng)、火災(zāi)報(bào)警系統(tǒng)、移動(dòng)通信系統(tǒng)、緊急電
話系統(tǒng)、交通信息采集系統(tǒng)、中央控制系統(tǒng)、智能交通管理系統(tǒng)
的研發(fā)、集成、銷售；體育設(shè)施及場(chǎng)館建設(shè)；智能科技領(lǐng)域內(nèi)的
軟件開(kāi)發(fā)及技術(shù)服務(wù)；智能車位及停車場(chǎng)建設(shè)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的
項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）
陜西中圓為該項(xiàng)目設(shè)備安裝及總平面工程總包單位中建三局
集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“中建三局”）的勞務(wù)分包單位，于2019
年10 月18 日與中建三局簽訂了《烏魯木齊市河?xùn)|污水處理項(xiàng)目
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機(jī)電安裝工程勞務(wù)分包合同》及《勞務(wù)分包安全管理協(xié)議書(shū)》。勞
務(wù)分包合同中關(guān)于環(huán)境保護(hù)與職業(yè)安全健康，在第10 條約定“在
施工期間，乙方確保按甲方下達(dá)的施工安全技術(shù)交底執(zhí)行，嚴(yán)禁
違章作業(yè)，以確保安全”；安全管理協(xié)議中，第9 條約定“乙方必
須在作業(yè)人員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)施工前，通知甲方項(xiàng)目部對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行
三級(jí)安全教育”；在安全管理協(xié)議中關(guān)于事故調(diào)查處理，在第3 條
約定“乙方不服從甲方安全生產(chǎn)管理、違章作業(yè)、冒險(xiǎn)進(jìn)入施工
禁區(qū)及損壞安全防護(hù)設(shè)施、不按規(guī)定執(zhí)行安全技術(shù)交底組織施工，
造成傷亡事故的，承擔(dān)相應(yīng)的后果和經(jīng)濟(jì)損失”。陜西中圓在實(shí)際
作業(yè)過(guò)程中違反上述條款，本次事故作業(yè)前與浙江津膜私下溝通
進(jìn)行膜池曝氣軟管安裝，未按合同及安全協(xié)議的相關(guān)約定執(zhí)行。
（二）事故相關(guān)單位基本情況
1．烏魯木齊昆侖中持河?xùn)|水務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“昆侖中
持”），法定代表人樓某，昆侖中持由烏魯木齊昆侖環(huán)保集團(tuán)有限
公司、中持水務(wù)股份有限公司、新疆市政建筑設(shè)計(jì)研究院有限公
司共同出資組建，其中股權(quán)占比分別為49%、31%、20%。該公司
將烏魯木齊市河?xùn)|污水處理廠及再生水項(xiàng)目改擴(kuò)建工程設(shè)備安裝
及總平面工程、設(shè)備采購(gòu)安裝以招投標(biāo)的方式分別發(fā)包給中建三
局集團(tuán)有限公司和中國(guó)電建集團(tuán)西北勘測(cè)設(shè)計(jì)研究院有限公司，
并與上述兩家單位分別簽訂了施工合同和安全管理協(xié)議、設(shè)備采
購(gòu)合同和安全生產(chǎn)承諾書(shū)，委托新疆澤強(qiáng)工程項(xiàng)目管理有限公司
對(duì)該項(xiàng)目實(shí)施監(jiān)理。
2．中國(guó)電建集團(tuán)西北勘測(cè)設(shè)計(jì)研究院有限公司（以下簡(jiǎn)稱“中
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電建”），法定代表人廖某某，中電建與昆侖中持簽訂設(shè)備采購(gòu)合
同，該單位負(fù)責(zé)工藝包集成、設(shè)備駐場(chǎng)監(jiān)造工作。根據(jù)雙方合同
中約定，中電建僅作為供貨方，供貨人的義務(wù)中無(wú)現(xiàn)場(chǎng)安裝及調(diào)
試相關(guān)條款。
3．中持水務(wù)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“中持股份”），法定代
表人許某某，中電建將膜系統(tǒng)設(shè)備采購(gòu)發(fā)包給中持股份，中持股
份作為買方與浙江津膜簽訂了膜系統(tǒng)設(shè)備采購(gòu)合同。合同第9 條
約定安裝、調(diào)試及驗(yàn)收工作由浙江津膜負(fù)責(zé)執(zhí)行。
4．中建三局集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“中建三局”），法定代
表人陳某某，中建三局為烏魯木齊市河?xùn)|污水處理廠及再生水項(xiàng)
目改擴(kuò)建工程設(shè)備安裝及總平面工程總承包單位，與昆侖中持簽
訂了設(shè)備安裝及總平面工程施工合同。該單位針對(duì)烏魯木齊市河
東污水處理廠及再生水項(xiàng)目改擴(kuò)建工程編制了各項(xiàng)安全管理制
度、應(yīng)急預(yù)案及施工方案，開(kāi)展了三級(jí)安全教育、安全技術(shù)交底、
安全隱患排查治理等工作。
5．新疆澤強(qiáng)工程項(xiàng)目管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱“新疆澤強(qiáng)”），
法定代表人王某某，新疆澤強(qiáng)與烏魯木齊市水務(wù)工程項(xiàng)目辦公室
（2019 年10 月30 日變更為昆侖中持）簽訂了建設(shè)工程監(jiān)理合同。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援情況及應(yīng)急處置評(píng)估
（一）事故經(jīng)過(guò)
2020 年7 月17 日起，涉案項(xiàng)目改擴(kuò)建工程因疫情防控要求進(jìn)
入封閉管理狀態(tài)。其中甲方昆侖中持部分工作人員，中建三局部
分工作人員，陜西中圓部分工作人員及浙江津膜部分工作人員均
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在廠區(qū)內(nèi)。
2020 年7 月22 日，在改擴(kuò)建工程膜池間，浙江津膜現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)
人吳某某未正式通過(guò)甲方昆侖中持安排中建三局至陜西中圓派
工，與陜西中圓負(fù)責(zé)人馮某某私下溝通，約定次日安裝膜池曝氣
軟管接頭。
2020 年7 月23 日上午，吳某某與陜西中圓負(fù)責(zé)人馮某某弟弟
馮某某溝通，要求當(dāng)天安裝膜池曝氣軟管接頭。馮某某遂向下分
配工作，最終安排工人陶某某、侯某某、柳某某參與安裝工作。
晚上19:00 左右，陶某某、侯某某、柳某某在膜池間將19 號(hào)膜池
曝氣軟管連接完成，該項(xiàng)作業(yè)已結(jié)束。此時(shí)，陶某某、侯某某在
膜組器上尚未離開(kāi)膜池，柳某某在膜池上部廊道處。
浙江津膜工人吳某某在19 號(hào)廊道上第二個(gè)膜箱處讓吳某某打
開(kāi)曝氣，吳某某隨即到膜池間北側(cè)的生物池上電話通知昆侖中持
中控操作員李某某通過(guò)城北再生水辦公樓的中控室遠(yuǎn)程打開(kāi)19 號(hào)
膜池曝氣。李某某接到電話向本單位技術(shù)負(fù)責(zé)人李某某匯報(bào)，李
某某表示可以配合正常工作。李某某在確認(rèn)可以遠(yuǎn)程打開(kāi)19 號(hào)膜
池曝氣時(shí)，再次詢問(wèn)吳某某是否確定打開(kāi)曝氣，吳某某確認(rèn)打開(kāi)
曝氣。19:08 李某某遠(yuǎn)程打開(kāi)了19 號(hào)膜池曝氣。打開(kāi)曝氣的瞬間，
柳某某聽(tīng)到一聲氣體泄氣的聲音，正在19 號(hào)膜池內(nèi)膜箱上的陶某
某、侯某某開(kāi)始昏迷，柳某某上前查看時(shí)感到頭暈不適，在作業(yè)
現(xiàn)場(chǎng)的吳某某看到后立即喊吳某某，讓其通知關(guān)閉曝氣，19 時(shí)12
分吳某某電話通知李某某關(guān)閉了19 號(hào)膜池曝氣，之后回到19 號(hào)
膜池時(shí)，吳某某讓吳某某趕緊叫人，吳某某又到生物池上給本單
— 10 —
位同事潘某打電話，在19 號(hào)膜池上部的陜西中圓工人柳某某也開(kāi)
始呼叫人員施救。約20 分鐘后，昆侖中持、中建三局、陜西中圓
人員趕到了現(xiàn)場(chǎng)，昆侖中持安全員鄧某某撥打了120，現(xiàn)場(chǎng)施救人
員通過(guò)行車將工人陶某某、侯某某拉上來(lái)并進(jìn)行了心肺復(fù)蘇和人
工呼吸，陜西中圓馮某某和郝某某開(kāi)車將恢復(fù)意識(shí)的陶某某送至
米東區(qū)中醫(yī)院救治，其他現(xiàn)場(chǎng)人員繼續(xù)對(duì)侯某某搶救并等待120
到場(chǎng)。
這時(shí)，吳某某表示自己?jiǎn)挝粏T工吳某某參與施救還在膜池中，
現(xiàn)場(chǎng)救援人員通過(guò)排水和吊開(kāi)一臺(tái)膜組器，發(fā)現(xiàn)吳某某未配備應(yīng)
急救援設(shè)備，俯臥在膜池內(nèi)，安全員鄧某某立刻撥打119 請(qǐng)求救
援。陜西中圓馮某某在未配備應(yīng)急救援設(shè)備的情況下，下到池底
將自己的安全帶系到吳某某腰上，池上救援人員將吳某某拉到膜
組器上。之后馮某某也發(fā)生昏迷，躺臥在水池中，救援人員用鐵
鉤勾住馮某某頭部，保持其頭部在水面上，同時(shí)架設(shè)通風(fēng)機(jī)向池
底送風(fēng)。20:00 左右，119 趕到后將馮某某救出，現(xiàn)場(chǎng)120 將其送
往新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院救治。
（二）應(yīng)急救援情況
119 和120 到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，119 人員佩戴防護(hù)裝備將馮某某和吳某
某救出19 號(hào)膜池，經(jīng)過(guò)120 現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)侯某某、吳某某已經(jīng)死亡，
馮某某被120 送至新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院搶救。2020 年7 月
25 日，馮某某經(jīng)搶救無(wú)效死亡，陶某某經(jīng)在醫(yī)院治療并觀察數(shù)日
后出院。
（三）應(yīng)急處置評(píng)估
— 11 —
1．浙江津膜建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制及各項(xiàng)安全管理制度，但
在河?xùn)|污水處理廠及再生水項(xiàng)目改擴(kuò)建工程未落實(shí)。安全操作規(guī)
程不完善，未編制設(shè)備調(diào)試等環(huán)節(jié)的操作規(guī)程，導(dǎo)致作業(yè)人員在
設(shè)備調(diào)試過(guò)程中無(wú)章可循。應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容缺失，該單位提供的各
項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案均為火災(zāi)、觸電、高處墜落、機(jī)械傷害、食物中毒、
氫氧化鈉及硫酸泄漏等方面的預(yù)案，無(wú)綜合應(yīng)急預(yù)案及硫化氫中
毒專項(xiàng)預(yù)案或現(xiàn)場(chǎng)處置方案。危險(xiǎn)源辨識(shí)不全面，辨識(shí)的風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)
所及主要防范措施過(guò)于籠統(tǒng)、不具體，可操作性不強(qiáng)。安全教育
培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致從業(yè)人員不具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和事故應(yīng)
急處置措施，現(xiàn)場(chǎng)工作人員吳某某缺乏應(yīng)急救援知識(shí)，盲目施救，
造成事故后果擴(kuò)大。
2．陜西中圓未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度，未制定
生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，導(dǎo)致馮某某在未采取防護(hù)措施的情
況下盲目施救，造成事故后果擴(kuò)大。
3．接到事故報(bào)告后，烏魯木齊市及高新區(qū)（新市區(qū)）相關(guān)部
門(mén)能夠按照事故處置程序，及時(shí)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)有序開(kāi)展各項(xiàng)應(yīng)急
處置工作，處置正確、有效，善后處理得當(dāng)，未造成不良社會(huì)影
響。
四、事故造成的人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）人員傷亡基本情況
1．侯某某，男，漢族，政治面貌：群眾，身份證號(hào)碼：
410324********371X，所在地：河南省欒川縣人士，陜西中圓工
人，在本次事故中死亡。
— 12 —
2．吳某某，男，漢族，政治面貌：群眾，身份證號(hào)碼：
352124********5012，所在地：福建省浦城縣人士，浙江津膜工
人，在本次事故中死亡。
3．馮某某，男，漢族，政治面貌：群眾，身份證號(hào)碼：
420621********5415，所在地：湖北省襄陽(yáng)市襄州區(qū)人士，陜西
中圓法定代表人，在本次事故中死亡。
4．陶某某，男，漢族，政治面貌：群眾，身份證號(hào)碼：
420621********4816，所在地：湖北省襄陽(yáng)市襄州區(qū)人士，陜西
中圓工人，在本次事故中受傷。
（二）事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失
直接經(jīng)濟(jì)損失：共計(jì)547.22 萬(wàn)元，其中醫(yī)療費(fèi)用6 萬(wàn)元，喪
葬及撫恤費(fèi)用403 萬(wàn)元，事故處罰138.22 萬(wàn)元。
五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）事故原因
1．直接原因
（1）浙江津膜工人吳某某在陜西中圓施工人員侯某某、陶某
某未離開(kāi)膜池的情況下通知吳某某聯(lián)系打開(kāi)19 號(hào)膜池曝氣，導(dǎo)致
H2S（硫化氫）等有毒有害氣體從污水中溢出，致使作業(yè)環(huán)境突變，
造成侯某某死亡、陶某某受傷，是事故發(fā)生的直接原因。
（2）浙江津膜吳某某、陜西中圓馮某某在未采取相應(yīng)防護(hù)措
施的情況下盲目進(jìn)入19 號(hào)膜池施救，造成事故死亡人數(shù)增加。
2．間接原因
（1）根據(jù)膜系統(tǒng)設(shè)備采購(gòu)合同第9.1 條、第9.2 條、第14.1
— 13 —
條約定膜池設(shè)備調(diào)試階段的現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)、安全工作由浙江津膜負(fù)責(zé)。
浙江津膜未告知昆侖中持事故當(dāng)日作業(yè)內(nèi)容，未對(duì)打開(kāi)曝氣后可
能造成水中有毒有害氣體溢出這一風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)，未及時(shí)消除生
產(chǎn)安全事故隱患，未對(duì)從業(yè)人員施工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置措施進(jìn)行培訓(xùn)，
從業(yè)人員不具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和事故應(yīng)急處置措施。
（2）陜西中圓負(fù)責(zé)人馮某某未遵守勞務(wù)分包合同中環(huán)境保護(hù)
與職業(yè)安全健康第10 條約定，安全管理協(xié)議中第9 條約定和《建
設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十四條第四款的規(guī)定（分包單位
應(yīng)該服從總承包單位的安全生產(chǎn)管理，分包單位不服從管理導(dǎo)致
生產(chǎn)安全事故的，由分包單位承擔(dān)主要責(zé)任），未得到總承包單位
中建三局的派工，雙方私下溝通確定作業(yè)時(shí)間，造成建設(shè)單位、
總承包單位、監(jiān)理單位均不知道當(dāng)日作業(yè)情況。
（二）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定該起事故是一起較大生產(chǎn)安全事故。
六、對(duì)責(zé)任單位和人員的處理建議
（一）責(zé)任單位處理意見(jiàn)
1．浙江津膜未對(duì)打開(kāi)曝氣后可能造成水中有毒有害氣體溢出
這一風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，未對(duì)從業(yè)人員
施工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置措施進(jìn)行培訓(xùn)，違反了《中華人民共和國(guó)安全
生產(chǎn)法》第三十八條、第二十五條第一款的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)
有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二
項(xiàng)的規(guī)定，建議市應(yīng)急管理局給予浙江津膜人民幣70 萬(wàn)元的行政
處罰并納入應(yīng)急管理領(lǐng)域失信聯(lián)合懲戒黑名單。
— 14 —
2．陜西中圓在實(shí)際作業(yè)過(guò)程中違反合同及安全協(xié)議的相關(guān)約
定，在未得到總承包單位中建三局的派工的情況下，與浙江津膜
私下溝通進(jìn)行膜池曝氣軟管安裝，違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管
理?xiàng)l例》第二十四條第四款，《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四
條的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生
產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)的規(guī)定，建議市應(yīng)急管理局給予陜西
中圓人民幣50 萬(wàn)元的行政處罰并納入應(yīng)急管理領(lǐng)域失信聯(lián)合懲戒
黑名單。
（二）相關(guān)責(zé)任人員處理建議
1．浙江津膜吳某某在19 號(hào)膜池有人的情況下通知吳某某聯(lián)
系打開(kāi)曝氣，造成作業(yè)人員傷亡，且在后期施救過(guò)程中盲目施救，
對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不予追究責(zé)任。
2．陜西中圓法定代表人馮某某在不了解作業(yè)環(huán)境且未佩戴防
護(hù)用品的情況下盲目施救，造成事故死亡人數(shù)增加，對(duì)事故發(fā)生
負(fù)有責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不予追究責(zé)任。
3．浙江津膜現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人吳某某未對(duì)打開(kāi)曝氣后可能造成水中
有毒有害氣體溢出這一風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱
患，未對(duì)從業(yè)人員施工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置措施進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)事故發(fā)生
負(fù)有直接責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
4．浙江津膜主要負(fù)責(zé)人范某未組織制定并實(shí)施本單位安全生
產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，使從業(yè)人員
吳某某不具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和事故應(yīng)急處置措施，違反了
《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第三款、第五款，對(duì)事
— 15 —
故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二
條第二款的規(guī)定，建議市應(yīng)急管理局給予范某處上一年年收入百
分之四十的罰款的行政處罰，即18.22 萬(wàn)元人民幣罰款的行政處
罰。
七、地方政府、部門(mén)履行職責(zé)情況
（一）市水務(wù)局按照管行業(yè)必須管安全的要求，年初和行業(yè)
領(lǐng)域生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位簽訂了安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)，要求企業(yè)逐級(jí)簽訂安
全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)，壓實(shí)責(zé)任，督促企業(yè)建立和完善內(nèi)部的安全生產(chǎn)
管理體系和責(zé)任機(jī)制，并多次對(duì)河?xùn)|污水處理廠及再生水項(xiàng)目進(jìn)
行了安全生產(chǎn)檢查和考核，發(fā)現(xiàn)隱患要求立即整改。
（二）高新區(qū)（新市區(qū)）區(qū)委、區(qū)政府高度重視安全生產(chǎn)工
作，組成若干個(gè)督查檢查組對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)行檢查督查。
高新區(qū)（新市區(qū)）正揚(yáng)路片區(qū)管委會(huì)分別于2020 年3 月、5 月對(duì)
烏魯木齊城北再生水有限公司進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查；高新區(qū)（新市
區(qū)）園區(qū)辦分別于2020 年2 月、5 月、6 月對(duì)烏魯木齊城北再生
水有限公司開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查工作；市應(yīng)急管理局聯(lián)合高新區(qū)（新
市區(qū)）應(yīng)急管理局于2020 年5 月對(duì)烏魯木齊城北再生水有限公司
進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，檢查發(fā)現(xiàn)隱患33 條，按要求整改33 條。
八、整改措施建議
（一）浙江津膜應(yīng)加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，尤其是
對(duì)本行業(yè)涉及到的危險(xiǎn)作業(yè)進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，完善本單位各項(xiàng)安全
管理制度、操作規(guī)程和應(yīng)急預(yù)案，同時(shí)，編制切實(shí)可行的施工安
全方案，根據(jù)施工實(shí)際情況認(rèn)真開(kāi)展危險(xiǎn)源辨識(shí)工作，防止事故
— 16 —
發(fā)生。
（二）陜西中圓應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)法律、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和各項(xiàng)安全
管理制度，加大對(duì)違章行為的管理力度，嚴(yán)禁“三違”行為的發(fā)
生，通過(guò)培訓(xùn)提高從業(yè)人員安全意識(shí)、安全技能和應(yīng)急處置能力。
（三）各事故相關(guān)單位應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，加
強(qiáng)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，監(jiān)督各相關(guān)單位認(rèn)真落實(shí)主體責(zé)任，避免此類
事故再次發(fā)生。

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