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張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司“5·19”一般窒息事故調(diào)查報(bào)告

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張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司
“5·19”一般窒息事故調(diào)查報(bào)告
2023 年5 月19 日14 時(shí)40 分許，張家口恒泰水泥有限責(zé)任
公司在2 號(hào)生產(chǎn)線3 號(hào)水泥倉(cāng)的清庫(kù)作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起窒息事故，
造成2 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約320 萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，張北縣委縣政府高度重視，主要領(lǐng)導(dǎo)分別作出
批示指示。張北縣人民政府依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》
《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的要求，于
2023 年5 月19 日成立了由縣應(yīng)急管理局牽頭，縣公安局、河北
張北經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)、縣工業(yè)和信息化局和縣總工會(huì)參加
組成的張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司“5·19”窒息事故調(diào)查組(以
下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，并聘請(qǐng)有關(guān)專家，依法依規(guī)對(duì)事故開(kāi)展全
面調(diào)查。張北縣紀(jì)委監(jiān)委成立追責(zé)問(wèn)責(zé)組，同步對(duì)責(zé)任單位和責(zé)
任人員啟動(dòng)問(wèn)責(zé)程序。同時(shí)函請(qǐng)陜西省安康市漢濱區(qū)安委辦派員
參與事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組堅(jiān)持“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事
求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查詢問(wèn)、查閱資料
和專家論證等，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，認(rèn)定了事故的性
質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針
對(duì)事故暴露出的問(wèn)題提出了防范和整改建議。
一、事故相關(guān)單位情況
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（一）事故相關(guān)單位
1、張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱恒泰水泥公司），
成立于2002 年03 月14 日，類型為有限責(zé)任公司（自然人投資
或控股）， 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91130722735641757K，法定代
表人：劉某娟，經(jīng)營(yíng)范圍：水泥及水泥制品、網(wǎng)圍欄加工、銷
售等。注冊(cè)資本：壹仟萬(wàn)元整，住所：張北縣張北鎮(zhèn)安固里大道
南側(cè)，登記機(jī)關(guān)：張北縣行政審批局，營(yíng)業(yè)期限：2002 年03 月
14 日至2032 年03 月14 日。
排污許可證證書編號(hào)：91130722735641757K001P，行業(yè)類
別：水泥制造。發(fā)證機(jī)關(guān)為張家口市行政審批局，發(fā)證日期：2021
年07 月30 日，有效期限：自2021 年07 月30 日至2026 年07
月29 日止。
恒泰水泥公司始建于2002 年，為股份制民營(yíng)企業(yè)，年生產(chǎn)
能力150 萬(wàn)噸，從業(yè)人員為110 人，設(shè)有生產(chǎn)部、化驗(yàn)室、財(cái)務(wù)
部、銷售部和綜合辦公室。綜合辦公室下設(shè)安環(huán)辦為公司安全管
理機(jī)構(gòu)，有1 名安全員。主要產(chǎn)品為“壩強(qiáng)”牌P042·5 普通硅酸
鹽水泥。
2、陜西安康東旭勞務(wù)分包有限公司（以下簡(jiǎn)稱東旭勞務(wù)公
司） 成立于2016 年06 月01 日，法定代表人：劉某忠，統(tǒng)一社
會(huì)信用代碼：91610900MA70J4D15F ，注冊(cè)資金：人民幣貳佰
萬(wàn)元，住所：陜西省安康市漢濱區(qū)新城辦石村十五組，企業(yè)類型：
有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），經(jīng)營(yíng)范圍：水泥包裝、裝卸、搬
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運(yùn)；水泥清庫(kù)安裝作業(yè)；腳手架作業(yè)、木工作業(yè)、砌筑作業(yè)、鋼
筋作業(yè)、焊接作業(yè)；家政服務(wù)；綠化工程施工等，登記機(jī)關(guān)：安
康市工商行政管理局，營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期。
機(jī)構(gòu)信用代碼證代碼：G10610902001471003。開(kāi)戶許可證，
核準(zhǔn)號(hào)：J8010001471001，編號(hào)：7910-01340379。
公司主要人員2 人，劉某忠為執(zhí)行董事兼總經(jīng)理，財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)
人，劉某為監(jiān)事。沒(méi)有固定的員工，有業(yè)務(wù)時(shí)臨時(shí)雇用人員從事
相關(guān)作業(yè)。東旭勞務(wù)公司為恒泰水泥公司清庫(kù)項(xiàng)目的外委單位。
（二）涉事工程項(xiàng)目
1.清庫(kù)工程項(xiàng)目基本內(nèi)容
恒泰水泥公司,有3 條水泥生產(chǎn)線，1 號(hào)生產(chǎn)線正在改建，2、
3 號(hào)生產(chǎn)線已完成改造，2022 年投入生產(chǎn)。在用6 個(gè)鋼制水泥倉(cāng)，
2 個(gè)鋼制均化倉(cāng)。水泥在儲(chǔ)存過(guò)程中，由于倉(cāng)庫(kù)內(nèi)外溫差大，倉(cāng)
庫(kù)內(nèi)空氣中水氣凝結(jié)等原因，導(dǎo)致水泥預(yù)先水化，造成水泥結(jié)塊，
經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的積累沿倉(cāng)壁形成一定厚度的壁掛水泥（板結(jié)、結(jié)
塊），水泥倉(cāng)的實(shí)際可用容積就會(huì)減少。所以當(dāng)結(jié)塊達(dá)到一定厚
度就須清理。本次清庫(kù)工程的內(nèi)容為3 號(hào)生產(chǎn)線3 號(hào)倉(cāng)庫(kù)、2 號(hào)
生產(chǎn)線2 號(hào)倉(cāng)和2 號(hào)生產(chǎn)線3 號(hào)倉(cāng)（以下簡(jiǎn)稱2 線3#倉(cāng)），3 個(gè)
水泥倉(cāng)內(nèi)的壁掛水泥和倉(cāng)底積壓塊狀水泥物料的清理。
2.清庫(kù)工程聯(lián)系及相關(guān)合同情況
2023 年2 月初，王某兵①通過(guò)恒泰水泥公司生產(chǎn)部經(jīng)理?xiàng)钅?
① 陜西省漢中市西鄉(xiāng)縣白勉峽鎮(zhèn)雙廟村人與楊某曾為同事為朋友關(guān)系。
— 4 —
得知恒泰水泥公司有水泥倉(cāng)的清庫(kù)工程后，欲承攬?jiān)摴こ蹋捎?
其沒(méi)有資質(zhì)，于是聯(lián)系了東旭勞務(wù)公司法人劉某忠，2 人協(xié)商由
東旭勞務(wù)公司承攬工程，利潤(rùn)平分。2 月8 日，劉某忠與恒泰水
泥公司簽訂了《水泥倉(cāng)清倉(cāng)承攬協(xié)議》。協(xié)議雙方：甲方為張家
口恒泰水泥有限責(zé)任公司，乙方為陜西安康東旭勞務(wù)分包公司。
雙方在協(xié)議中約定了工程內(nèi)容、質(zhì)量要求、工程價(jià)格、工期、安
全責(zé)任及付款結(jié)算方式。同日，甲方安全員肖某富與劉某忠簽訂
了《安全協(xié)議書》，在該協(xié)議中明確了乙方在甲方施工作業(yè)期間
指派劉某麗為安全員，全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目的安全、現(xiàn)場(chǎng)消防工作；2
月8 日，肖某富向劉某麗進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全交底，2 人在《張
家口恒泰水泥有限責(zé)任公司2 線、3 線水泥倉(cāng)清倉(cāng)作業(yè)安全交底
書》上簽字。2 月8 日，清庫(kù)作業(yè)負(fù)責(zé)人劉某忠、恒泰水泥公司
的胡某良（包裝車間主任）、肖某富（安全員）、楊某（恒泰水
泥公司總經(jīng)理）在《清理水泥儲(chǔ)庫(kù)安全責(zé)任確認(rèn)書》簽字確認(rèn)各
方在清倉(cāng)作業(yè)中須落實(shí)的安全措施及安全責(zé)任。
3.工程施工組織情況
相關(guān)協(xié)議簽訂后，劉某忠聯(lián)系了候某創(chuàng)，劉某麗聯(lián)系了朱某
清，王某兵與劉某忠商量后以每噸35 元的價(jià)格承包給了劉某麗，
由劉某麗組織候某創(chuàng)和朱某清于2 月10 日開(kāi)始清理3 線3#倉(cāng)，
于2 月15 日完成清庫(kù)工作，清庫(kù)量588 噸。由于恒泰水泥公司
銷售情況的影響，原計(jì)劃2 線2#倉(cāng)、2 線3#倉(cāng)的清理工作臨時(shí)延
遲。劉某忠、王某兵和劉某麗協(xié)商后，2 線2#倉(cāng)、2 線3#倉(cāng)的清
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倉(cāng)施工，以每噸32 元的價(jià)格承包給劉某麗。4 月8 日，劉某忠
聯(lián)系了李某春，劉某麗聯(lián)系了來(lái)某滿、崔某寶，由劉某麗帶領(lǐng)他
們到恒泰水泥公司。4 月11 日，開(kāi)始2 線2#倉(cāng)的清庫(kù)工作，劉
某麗以每噸2 元的報(bào)酬指定來(lái)某滿負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)管理。4 月12
日，來(lái)某滿聯(lián)系了妻子馮某麗到恒泰水泥公司參加清庫(kù)工作。到
4 月30 日完成了2 線2#倉(cāng)的清庫(kù)工作，實(shí)際清庫(kù)量2000 噸。5
月7 日，來(lái)某滿、崔某寶、李某春、馮某麗4 人開(kāi)始2 線3#倉(cāng)的
清庫(kù)工作，至5 月19 日發(fā)生事故時(shí)該水泥倉(cāng)下部約4 米多未清
理。
經(jīng)查，東旭勞務(wù)公司先后兩次到恒泰水泥公司進(jìn)行水泥倉(cāng)清
庫(kù)施工作業(yè)的人員為兩班人，恒泰水泥公司只在第一次進(jìn)廠時(shí)簽
訂了安全協(xié)議、清倉(cāng)作業(yè)安全交底書、清理水泥儲(chǔ)存庫(kù)安全責(zé)任
確認(rèn)書。在施工作業(yè)前未對(duì)施工人員進(jìn)行高處作業(yè)、有限空間作
業(yè)相關(guān)的安全教育培訓(xùn)，只是在4 月14 日，由肖某富到施工人
員的宿舍做了簡(jiǎn)單的說(shuō)明并要求作業(yè)人員在培訓(xùn)記錄上簽字，在
施工作業(yè)過(guò)程中，恒泰水泥公司沒(méi)有安排專人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)。
現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)4 人中只有來(lái)某滿持有效高處作業(yè)證書，李某春、
崔某寶的高處作業(yè)證逾期未復(fù)審。詳見(jiàn)下表：
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作業(yè)人員資質(zhì)情況表
序號(hào)姓名取證類型證件號(hào)碼有效期限備注
1 來(lái)某滿高處作業(yè)2024.05.06 正常
2 李某春高處作業(yè)2022.11.25 未復(fù)審
3 崔某寶高處作業(yè)2022.03.26 未復(fù)審
4 馮某麗無(wú)證在倉(cāng)外負(fù)責(zé)放灰
（三）涉事設(shè)備和事發(fā)地點(diǎn)
1.涉事設(shè)備
2 號(hào)生產(chǎn)線3#水泥倉(cāng)為高15 米、直徑15 米的鋼制水泥倉(cāng)，
在其底部錐斗設(shè)有氣布槽，錐斗底部經(jīng)手動(dòng)閘板閥、氣動(dòng)閘閥、
電動(dòng)閘閥、氣動(dòng)助力流槽、鏈斗提升機(jī)。由提升機(jī)運(yùn)送至散裝庫(kù)
和袋裝庫(kù)再裝車或打包外銷。
圖1 水泥成品庫(kù)工藝流程圖
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圖2 2 線3#水泥倉(cāng)結(jié)構(gòu)示意圖
2.事發(fā)地點(diǎn)
通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查勘和詢問(wèn)現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)人員，確定事故發(fā)生地點(diǎn)為恒
泰水泥公司2 號(hào)生產(chǎn)線3#水泥倉(cāng)內(nèi)。
圖3 涉事企業(yè)地理位置圖
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圖4 事故發(fā)生地點(diǎn)圖
圖5 事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)示意圖
（四）人員傷亡情況
經(jīng)調(diào)查核實(shí)，事故造成2 人死亡。
二、事故情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
— 9 —
2023 年5 月19 日12 時(shí)許①，崔某寶、來(lái)某滿、李某春、馮
某麗4 人開(kāi)始2 線3#倉(cāng)清庫(kù)作業(yè)，崔某寶、來(lái)某滿、李某春3
人進(jìn)入倉(cāng)內(nèi)清理水泥結(jié)塊，李某春負(fù)責(zé)用電鎬從倉(cāng)壁上撬積料，
來(lái)某滿和崔某寶用鎬頭將大塊的積料拍碎并推到水泥倉(cāng)的中心
方向，3 人輪流作業(yè)。馮某麗在外面負(fù)責(zé)放灰，當(dāng)需要放灰時(shí)，
來(lái)某滿用對(duì)講機(jī)與馮某麗聯(lián)系，馮某麗再與包裝車間人員聯(lián)系確
認(rèn)是否可以放灰。倉(cāng)壁的結(jié)塊積料厚度大約5 米左右，為方便清
理積料，作業(yè)時(shí)把積料撬成由倉(cāng)壁向內(nèi)的斜坡。3 人就站在這個(gè)
斜坡上，成螺旋狀的從上往下清理。李某春用電鎬撬下一些積料
后，解下安全繩，到靠近倉(cāng)壁較為安全的地方休息；來(lái)某滿和崔
某寶再系上安全繩，安全繩一端系在倉(cāng)頂人孔附近的欄桿上，由
倉(cāng)頂順著倉(cāng)內(nèi)爬梯下垂并固定在爬梯上，固定點(diǎn)到作業(yè)面的安全
繩長(zhǎng)度20 多米。崔某寶系在安全繩固定點(diǎn)與來(lái)某滿之間，距來(lái)
某滿約5-6 米的位置，來(lái)某滿系在安全繩的端部。2 人共用1 條
安全繩，面朝倉(cāng)壁站在斜坡上一邊拍打積料塊，一邊將敲碎的積
料推到下邊。14 時(shí)40 分許，1 人不慎踩在了虛料上，先滑了下
去，隨后另一人也被拉了下去。
（二）事故救援情況
同在倉(cāng)內(nèi)作業(yè)的李某春看到2 人掉下去，急忙拉安全繩，沒(méi)
有拉動(dòng)，于是從倉(cāng)內(nèi)壁的梯子爬到倉(cāng)外找人幫忙，先到水泥倉(cāng)出
料口平臺(tái)找到了馮某麗，馮某麗立即去找包裝車間主任胡某良并
① 由于上午成品倉(cāng)水泥沒(méi)有外運(yùn)，清理出的水泥無(wú)存放容積，故沒(méi)有進(jìn)行清倉(cāng)作業(yè)。午飯后開(kāi)始清倉(cāng)。
— 10 —
向其報(bào)告情況，14 時(shí)42 分，馮某麗電話報(bào)告劉某麗，劉某麗接
報(bào)后立即趕往現(xiàn)場(chǎng)，15 時(shí)03 分，拔打了120 急救電話。14 時(shí)
45 分，胡某良電話報(bào)告經(jīng)理?xiàng)钅?，楊某立即組織維修車間主任
白某、肖某富、趙某等人員實(shí)施救援，先上到倉(cāng)頂，上去之后發(fā)
現(xiàn)倉(cāng)內(nèi)粉塵濃度很高，能見(jiàn)度低，從上面無(wú)法施救，現(xiàn)場(chǎng)決定在
倉(cāng)下用割炬切割倉(cāng)下錐體部位，實(shí)施救援。15 時(shí)左右，維修工
王某行、井某友、許某濤帶著切割工具趕到現(xiàn)場(chǎng)。先割了1 個(gè)直
徑約300 毫米左右的圓口，并開(kāi)始放灰，在這過(guò)程中，又在對(duì)面，
（不到180 度的地方）割了一個(gè)600×400 毫米的方孔，兩個(gè)口同
時(shí)放灰。切割過(guò)程大概持續(xù)了10 多分鐘。切口打開(kāi)后約5 分鐘
左右，將崔某寶拉出來(lái)，大約20 分鐘后，看到了來(lái)某滿的頭部，
臉朝下趴著，腰間拴著安全繩，大部分身體埋在水泥中，于是又
在比前兩個(gè)口低半米的地方，在閘板的上方，割了一個(gè)直徑約
100 毫米的小口，就從小口里開(kāi)始掏灰，灰松動(dòng)了以后，割斷繩
子，將來(lái)某滿拉出來(lái)。經(jīng)120 醫(yī)護(hù)人員確定2 人已死亡。
圖6 φ300 的圓孔圖7 400×600 的長(zhǎng)方形孔
— 11 —
圖8 φ100 的圓孔圖9 倉(cāng)內(nèi)東側(cè)情況
圖10 倉(cāng)內(nèi)安全繩圖11 救援時(shí)割斷的繩子
（三）善后處理
6 月1 日、2 日，恒泰水泥公司分別和死者家屬就善后賠償
達(dá)成一致，簽署《工傷補(bǔ)償協(xié)議書》，賠償金已全部支付。6 月3
日死者由其家屬安葬。
（四）事故報(bào)告情況
2023 年5 月19 日14 時(shí)40 分，事故發(fā)生。
14：42，馮某麗電話報(bào)告胡某某和劉某
14：45，胡某良電話報(bào)告楊某
15：03，劉某麗報(bào)120
16：08，110 接到報(bào)警
16：58，張北縣公安局電話通報(bào)縣應(yīng)急管理局
17：05，企業(yè)法人劉某娟上報(bào)縣應(yīng)急管理局
— 12 —
18：17，縣應(yīng)急局核實(shí)后，電話報(bào)告張家口市應(yīng)急管理局
18：20，縣應(yīng)急管理局通過(guò)應(yīng)急指揮綜合業(yè)務(wù)系統(tǒng)上報(bào)事故。
（五）應(yīng)急處置評(píng)估情況
恒泰水泥公司的生產(chǎn)經(jīng)理?xiàng)钅辰訄?bào)后，立即趕到現(xiàn)場(chǎng)指揮開(kāi)
展應(yīng)急處置，維修車間主任白某、肖某富、趙某及維修工王某行、
井某友、許某濤等人員迅速響應(yīng)全力開(kāi)展救援，東旭勞務(wù)公司撥
打電話向社會(huì)求援，“120”、“110”迅速出警趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，
現(xiàn)場(chǎng)救援組織及時(shí)有效，方法合理，避免了事故的擴(kuò)大。
調(diào)查評(píng)估認(rèn)為，事故應(yīng)急處置仍存在一些問(wèn)題。東旭勞務(wù)公
司應(yīng)急準(zhǔn)備不足，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置能力還須完善。恒泰水泥公司應(yīng)
急救援預(yù)案不完善，演練不足，未結(jié)合實(shí)際情況審核承包方的施
工方案和應(yīng)急準(zhǔn)備情況。
三、事故原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
作業(yè)人員在水泥清庫(kù)過(guò)程中，沒(méi)有安全可靠的安全防護(hù)措施，
違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)，墜落到倉(cāng)內(nèi)水泥中窒息死亡是事故發(fā)生的直接原
因。
（二）間接原因
1. 陜西安康東旭勞務(wù)分包有限公司
（1）未編制安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度、安全操作規(guī)
程①；未制定清庫(kù)作業(yè)方案、安全措施和應(yīng)急預(yù)案②。未對(duì)作業(yè)人
① 《安全生產(chǎn)法》第二十一條第一款、第二款規(guī)定生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人建立并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任
— 13 —
員進(jìn)行高處作業(yè)和有限空間作業(yè)安全教育培訓(xùn)①。
（2）承攬本清庫(kù)工程時(shí)，未提供作業(yè)人員高處作業(yè)操作證。
經(jīng)調(diào)查公司法人與王某兵合伙承包清庫(kù)工程后轉(zhuǎn)包給劉某麗。在
2 線3#水泥倉(cāng)內(nèi)清庫(kù)作業(yè)的3 名人員中，只有1 人持有高處作業(yè)
操作證符合要求②；該企業(yè)沒(méi)有履行風(fēng)險(xiǎn)管控職責(zé)，沒(méi)有開(kāi)展風(fēng)
險(xiǎn)因素辨識(shí)和管控工作③。
（3）未配齊配全符合標(biāo)準(zhǔn)的作業(yè)設(shè)備設(shè)施和個(gè)人防護(hù)用品，
清庫(kù)作業(yè)人員未按要求在庫(kù)頂鉆孔，懸掛安全繩；進(jìn)庫(kù)清理人員
未系安全帶，作業(yè)人員違反操作規(guī)程④。
（4）現(xiàn)場(chǎng)無(wú)安全監(jiān)護(hù)人員，違反規(guī)定作業(yè)時(shí)庫(kù)頂未設(shè)置監(jiān)
護(hù)人員⑤；作業(yè)人員違反規(guī)定用繩子捆在腰部代替安全帶且2 人
共用一條安全繩⑥。
2. 張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司
制，加強(qiáng)安全標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。
② 《河北省有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定》（省政府令2020 年第4 號(hào)）第十四條，...制定應(yīng)急救援預(yù)案或現(xiàn)場(chǎng)處置
方案...第十七條規(guī)定生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在實(shí)施有限空間作業(yè)前應(yīng)當(dāng)結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)情況，對(duì)作業(yè)環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，分析危
險(xiǎn)因素，提出消除、控制危險(xiǎn)的措施制定有限空間作業(yè)方案...
①《河北省有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定》（省政府令2020 年第4 號(hào)） 第十九條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在實(shí)施有限空間作
業(yè)前，應(yīng)當(dāng)將作業(yè)方案和作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)可能存在的危險(xiǎn)因素、防控措施等告知作業(yè)人員，開(kāi)展安全警示教育，進(jìn)行安
全交底。有限空間作業(yè)輪換崗時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行安全交底。
② 《水泥工廠筒形儲(chǔ)存庫(kù)人工清庫(kù)安全規(guī)程》（AQ2047-2012）4.1 規(guī)定清庫(kù)人員應(yīng)具有三年以上水泥工廠或高空
作業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)，年齡在21～50 周歲。清理庫(kù)壁掛料的清庫(kù)人員必須持有高空懸掛作業(yè)特種作業(yè)操作證。
③ 《河北省安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患治理規(guī)定》第十八條規(guī)定....有限空間作業(yè)前按照作業(yè)方案現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)
人員、作業(yè)人員，現(xiàn)場(chǎng)人員履行其職責(zé)...。
④ 《水泥工廠筒形儲(chǔ)存庫(kù)人工清庫(kù)安全規(guī)程》（AQ2047-2012）6.4.2 規(guī)定在庫(kù)頂距庫(kù)內(nèi)壁約500mm 的一圓，每隔
約2m 鉆一個(gè)Φ25～30mm 的圓孔，圓孔應(yīng)避開(kāi)庫(kù)頂梁。每個(gè)圓孔穿一根安全繩，庫(kù)內(nèi)一端放到庫(kù)底，庫(kù)外一端必
須牢固地綁在能夠承受拉力不小于3kN 的庫(kù)頂護(hù)欄或其它設(shè)備、設(shè)施上。
⑤ 《水泥工廠筒形儲(chǔ)存庫(kù)人工清庫(kù)安全規(guī)程》（AQ2047-2012）6.5.2 規(guī)定清理庫(kù)底堆積物料，庫(kù)內(nèi)清庫(kù)人員多于
2 人時(shí)，每1 名清庫(kù)人員應(yīng)配有1～2 名庫(kù)頂監(jiān)護(hù)人員，但庫(kù)頂監(jiān)護(hù)人員總數(shù)不應(yīng)少于6 人。
⑥ 《水泥工廠筒形儲(chǔ)存庫(kù)人工清庫(kù)安全規(guī)程》（AQ2047-2012）安全帶應(yīng)使用有兩個(gè)懸掛點(diǎn)的墜落懸掛安全帶，
并符合G136095 的要求。安全帶的各種部件不得任意坼除。嚴(yán)禁用繩子捆在腰部代替安全帶成反在腰部系扎“一
字形”安全帶6.3.3 安全俟應(yīng)使用符合GB24543 要求的防護(hù)安全繩。嚴(yán)禁多人共用一條安全繩
— 14 —
（1）現(xiàn)場(chǎng)管理層嚴(yán)重失職，對(duì)承包方資質(zhì)、人員資質(zhì)等關(guān)
鍵資料審核不嚴(yán)，審批流程形同虛設(shè)，對(duì)承包單位層層轉(zhuǎn)包不察，
以包代管；對(duì)承包方現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)未進(jìn)行有效的安全管理，未按安全
規(guī)程（AQ2047-2012）要求結(jié)合實(shí)際情況審核承包方的施工方案
和施工安全措施并提出審核意見(jiàn)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止違規(guī)清庫(kù)作
業(yè)行為；未落實(shí)危險(xiǎn)作業(yè)審批制度，對(duì)外包施工隊(duì)伍放任管理，
兩批施工人員只有一次安全技術(shù)交底，未按規(guī)定執(zhí)行《有限空間
作業(yè)許可證》審批簽字制度①。
（2）不重視安全生產(chǎn)，未配備足夠的專職安全管理人員，現(xiàn)
場(chǎng)只有1 名安全管理人員肖某富，且無(wú)安全管理人員資格證書②；
安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度制定不完善。沒(méi)有按照規(guī)程要求
成立清庫(kù)領(lǐng)導(dǎo)小組，未制定清庫(kù)方案和現(xiàn)場(chǎng)處置方案并經(jīng)企業(yè)安
全生產(chǎn)部門和企業(yè)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，對(duì)清庫(kù)作業(yè)未實(shí)行統(tǒng)一指揮③。
（3）安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式。依據(jù)雙方簽訂的清倉(cāng)作
業(yè)安全管理協(xié)議，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、安全管理人員應(yīng)對(duì)外包作業(yè)人員
進(jìn)行安全教育培訓(xùn),調(diào)查中發(fā)現(xiàn)先后兩次到現(xiàn)場(chǎng)施工的人員并非
同一批人員，培訓(xùn)簽到記錄均為肖某富到宿舍找施工人員簽字。
（4）有限空間安全管理不到位，實(shí)施有限空間作業(yè)前未制
定有限空間作業(yè)安全防范措施，未將清倉(cāng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)可能存在的危
① 沒(méi)有執(zhí)行每次作業(yè)前審批簽署《有限空間作業(yè)許可證》，現(xiàn)場(chǎng)只提供了一次《有限空間作業(yè)許可證》作業(yè)許可
審批簽字手續(xù)，且無(wú)施工負(fù)責(zé)人簽字。
② 《安全生產(chǎn)法》第二十四條第二款，從業(yè)人員超過(guò)一百人，應(yīng)當(dāng)設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備專職安全生產(chǎn)管
理人員。現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員肖世富安全管理人員證書2017 年已過(guò)期。
③ 《水泥工廠筒形儲(chǔ)存庫(kù)人工清庫(kù)安全規(guī)程》（AQ2047-2012）6.1.1 清庫(kù)前，水泥工廠應(yīng)成立清庫(kù)工作小組，制
定清庫(kù)方案和應(yīng)急預(yù)案，并經(jīng)企業(yè)安全生產(chǎn)管理部門負(fù)責(zé)人和企業(yè)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。清庫(kù)作業(yè)過(guò)程必須實(shí)行統(tǒng)一指揮。
— 15 —
險(xiǎn)因素、防控措施告知作業(yè)人員，未開(kāi)展安全警示教育①；未按
規(guī)定履行風(fēng)險(xiǎn)管控職責(zé)，風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)和管控工作開(kāi)展不到位。
3.政府部門安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不到位。
張北縣應(yīng)急管理局對(duì)張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司外包工
程管理、危險(xiǎn)作業(yè)管理、安全教育培訓(xùn)、專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案等監(jiān)督檢
查不深入、不細(xì)致。履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位。對(duì)本起
事故負(fù)有責(zé)任②。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司“5·19”窒息事故
是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議
（一）建議免于責(zé)任追究的人員（2 人）
1.來(lái)某滿，男，群眾，清庫(kù)施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人。違反作業(yè)規(guī)定，
違章指揮，冒險(xiǎn)進(jìn)入水泥倉(cāng)進(jìn)行清庫(kù)作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)
任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。
2.崔某寶，男，群眾，陜西安康東旭勞務(wù)分包有限公司臨時(shí)
雇傭工。安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)差，違章作業(yè)，對(duì)事故發(fā)
生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。
（二）建議司法機(jī)關(guān)追究責(zé)任的人員（2 人）
① 《河北省安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理規(guī)定》第十九條規(guī)定，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在實(shí)施有限空間作業(yè)前，應(yīng)當(dāng)將作
業(yè)方案和作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)可能存在的危險(xiǎn)因素、防控措施等告知作業(yè)人員，開(kāi)展警示教育，進(jìn)行安全交底。
② 《張北縣安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任清單》（張政發(fā)[2020]12 號(hào)）應(yīng)急管理部門負(fù)責(zé)職責(zé)范圍內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品、冶金、建
材、有色、機(jī)械、輕工、紡織行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理。
— 16 —
1.劉某忠，男，群眾，陜西安康東旭勞務(wù)分包有限公司法定
代表人、總經(jīng)理，施工負(fù)責(zé)人。未編制安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管
理制度、安全操作規(guī)程，未制定清庫(kù)作業(yè)方案、安全措施和應(yīng)急
預(yù)案，未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行高處作業(yè)和有限空間作業(yè)安全教育培訓(xùn)，
未配齊配全符合標(biāo)準(zhǔn)的作業(yè)設(shè)備設(shè)施和個(gè)人防護(hù)用品，對(duì)本起事
故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送司法機(jī)關(guān)追究
刑事責(zé)任。
2.劉某麗，男，群眾，陜西安康東旭勞務(wù)分包有限公司指派
專職安全人員，全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目的安全、現(xiàn)場(chǎng)、消防工作，在張家
口恒泰水泥有限責(zé)任公司2 線、3 線水泥倉(cāng)清庫(kù)作業(yè)安全交底書
上簽字。未結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際制定切實(shí)可行的安全作業(yè)方案、按規(guī)定
辦理作業(yè)前相關(guān)工作票審批、制定落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，未組
織員工開(kāi)展高處作業(yè)、有限空間專項(xiàng)安全教育培訓(xùn)，未進(jìn)行也未
安排專人實(shí)施作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)。未履行項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)安全管理職責(zé)。
對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪。建議移送司法機(jī)關(guān)
追究刑事責(zé)任。
（三）建議企業(yè)內(nèi)部處理的人員（1 人）
胡某良，男，張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司包裝組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)
水泥倉(cāng)及水泥包裝的管理。在水泥倉(cāng)清庫(kù)作業(yè)中簽發(fā)作業(yè)許可證
時(shí)，履職不到位，對(duì)清庫(kù)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和
制止、糾正清庫(kù)作業(yè)違章作業(yè)行為，未督促落實(shí)清庫(kù)作業(yè)安全管
理協(xié)議，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議張家口恒泰水泥有限責(zé)
— 17 —
任公司依據(jù)企業(yè)相關(guān)管理制度給予相應(yīng)處分。
（四）對(duì)公職人員的處理建議（3 人）
張北縣應(yīng)急管理局（3 人）
（五）對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議
1.張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司。不重視安全生產(chǎn)，安全生
產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式，未落實(shí)危險(xiǎn)作業(yè)審批制度，對(duì)外包施工隊(duì)
伍放任管理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議張北縣應(yīng)急管理局依據(jù)
《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)對(duì)其
處65 萬(wàn)元的罰款。
2.劉某娟，張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司法定代表人。未認(rèn)
真履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)本起事故
發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議張北縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安
全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)其處上一年年收入
40%的罰款，計(jì)24000 元。
3.楊某，張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司生產(chǎn)部經(jīng)理，2022 年
11 月7 日，接受公司法定代表人劉某娟委任，擔(dān)任該公司總經(jīng)
理并兼任生產(chǎn)部經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)全廠除財(cái)務(wù)部以外的全部工作。
在選擇外委清庫(kù)施工單位時(shí)，未認(rèn)真審核承包方作業(yè)人員關(guān)鍵資
料，未監(jiān)督落實(shí)清庫(kù)安全作業(yè)方案和安全措施，未落實(shí)有限空間
作業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)責(zé)任，未安排專人負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)；作
為危險(xiǎn)作業(yè)票的最后批準(zhǔn)人，未落實(shí)危險(xiǎn)作業(yè)審批制度，未采取
— 18 —
有效措施制止違規(guī)清庫(kù)作業(yè)①，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議
張北縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五
條第（一）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)其處上一年年收入40%的罰款，計(jì)110612
元。
4.肖某富，男，張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司安全員②，向
楊某和綜合辦公室主任安某營(yíng)匯報(bào)工作。安全管理職責(zé)不清，原
則性不強(qiáng)，與陜西安康東旭勞務(wù)分包有限公司劉某忠簽訂安全管
理協(xié)議未全面履行安全監(jiān)管責(zé)任，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建
議張北縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十
六條規(guī)定，對(duì)其處上一年年收入40%的罰款，計(jì)22419 元。建議
張家口恒泰水泥有限責(zé)任公司依據(jù)企業(yè)相關(guān)管理制度給予辭退。
5.責(zé)成張北縣應(yīng)急管理局向縣委縣政府做出深刻書面檢查。
五、事故防范和整改措施
（一）切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。張家口恒泰水泥有
限責(zé)任公司要反思在日常工作中的不足，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體
責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)管理制度和安全操作
規(guī)程；健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配足安全生產(chǎn)管理人員；要嚴(yán)格
執(zhí)行各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理制度措施，及時(shí)辨識(shí)、更新并
建立危險(xiǎn)源檔案，制定完善的應(yīng)急救援預(yù)案并組織演練；加強(qiáng)各
類危險(xiǎn)作業(yè)的審批與檢查，堅(jiān)決防范違章指揮、違規(guī)作業(yè)行為的
① 違反《水泥工廠筒形儲(chǔ)存庫(kù)人工清庫(kù)安全規(guī)程》（AQ2047-2012）、楊川詢問(wèn)筆錄（第二次）：
發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)無(wú)監(jiān)護(hù)人，口頭責(zé)令停止作業(yè)，沒(méi)有采取進(jìn)一步措施，現(xiàn)場(chǎng)也未停工。
② 沒(méi)有下專門的任職文件，只是口頭任命他專門負(fù)責(zé)安全工作。
— 19 —
發(fā)生。嚴(yán)格審查和落實(shí)外委施工單位資質(zhì)、安全生產(chǎn)三項(xiàng)制度、
人員培訓(xùn)、施工方案等，堅(jiān)決杜絕“以包代管”而導(dǎo)致的安全生產(chǎn)
主體責(zé)任缺失。
（二）認(rèn)真開(kāi)展安全教育培訓(xùn)。張家口恒泰水泥有限責(zé)任公
司要通過(guò)本起事故案例，加大安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章的教育
培訓(xùn)，將清庫(kù)作業(yè)和有限空間作業(yè)列為加強(qiáng)安全管理的重點(diǎn)內(nèi)容，
對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員、應(yīng)急救援人員進(jìn)行專
項(xiàng)安全培訓(xùn)，不斷提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)、安全生產(chǎn)知識(shí)和
企業(yè)安全管理水平。
（三）切實(shí)落實(shí)部門的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)?？h應(yīng)急管理
局要針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題，加強(qiáng)部門負(fù)責(zé)職責(zé)范圍內(nèi)的安全生
產(chǎn)監(jiān)督管理工作，切實(shí)將安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)到位。

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