2023年2月3日8時30分許，寶雞九州紡織有限責(zé)任公司在維修設(shè)備過程中發(fā)生一起從高度為1.93M的維修平臺上墜落生產(chǎn)安全事故，致1人死亡。

事故發(fā)生后，岐山縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視，均作出重要批示。要求科學(xué)有效處置，查明事故原因，舉一反三，扎實有效整改，嚴(yán)防次生事故發(fā)生。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)之規(guī)定，縣政府成立了以縣委常委、副縣長李XX為組長、縣工信局副局長李XX、縣應(yīng)急管理局副局長劉XX為副組長，縣紀(jì)委、縣檢察院、縣總工會、縣工信局、縣公安局、蔡家坡鎮(zhèn)政府等相關(guān)人員為成員的寶雞九州紡織有限責(zé)任公司“2·3”亡人事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組)，并聘請1名省工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)專家參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場走訪、調(diào)查取證及科學(xué)分析，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、應(yīng)急處置、人員傷亡情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理意見，以及事故防范和整改措施建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：寶雞九州紡織有限責(zé)任公司“2·3”一般其他傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

寶雞九州紡織有限責(zé)任公司系其他有限責(zé)任公司，位于岐山縣蔡家坡鎮(zhèn)人民路002號，公司成立于2007年3月，注冊資本2020萬元人民幣，規(guī)模以上工業(yè)企業(yè)。經(jīng)營范圍為紡紗、織布、印染、帆布制品、復(fù)合包裝材料的生產(chǎn)銷售。公司現(xiàn)有職工700多人，擁有紗錠45000多枚、氣流紡720頭、噴氣布機436臺等主機設(shè)備，年產(chǎn)各類紗線4000多噸，各種規(guī)格的彈力、交織、超細旦、高支高密面料2500多萬米。

公司總經(jīng)理王XX，男，現(xiàn)年XX歲，現(xiàn)住陜西省寶雞市，身份證號為6103231963XXXXXXX。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

寶雞九州紡織有限責(zé)任公司安全生產(chǎn)委員會定期召開會議，研究部署安全生產(chǎn)方面的工作，全面掌握安全生產(chǎn)情況，制定落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，公司成立了安全保衛(wèi)專職機構(gòu)“安全保衛(wèi)科”，配備2名專職安全員，安全管理人員經(jīng)寶雞市行政審批局審批，持有安全員證書，證書編號分別為：6103231970100XXXX、6103231965090XXXX，有效期均為2024年12月28日。同時各車間均配有兼職安全員，全公司共有兼職安全員22名，全面落實公司的各項規(guī)章制度及規(guī)定，全面完成公司制定的年度安全生產(chǎn)目標(biāo)。

2021年9月1日公司安委會下發(fā)《關(guān)于印發(fā)寶雞九州公司<明火作業(yè)審批單>、<有限空間作業(yè)審批單>、<高空作業(yè)審批單>、<臨時用電審批單>的通知》（寶九發(fā)〔2021〕9號），對危險作業(yè)提出了要求。

（三）事故發(fā)生的經(jīng)過

2023年2月3日7時30分許，寶雞九州紡織有限責(zé)任公司前紡車間清花保全組組長楊XX接到車間主任段XX電話通知，要求對廢棉打包間中部型號為SFU1500的廢棉處理打包機塵籠異響故障安排人員維修。楊XX指派保全工巨XX從廠區(qū)東墻處拉來兩個木櫈，楊XX自己從庫房取來三塊木板，兩人配合將櫈子分別放在SFU1500廢棉打包機機身南北兩對面，并在櫈面上面鋪設(shè)3塊木板作為維修平臺，未設(shè)護欄，平臺上也未有油污。準(zhǔn)備工作做好后，保全工陳XX也來到了現(xiàn)場，三人便同時站在寬1.0m、長2.0m，面積為2.0㎡，高度1.93m的架板平臺上按照分工開始工作。當(dāng)時楊XX、巨XX在平臺北面一側(cè)工作，陳XX站在平臺南側(cè)用銼刀修理塵籠軸。8時30分許，陳XX不慎從平臺上墜落地面，腦部著地受傷流血。

（四）事故現(xiàn)場調(diào)查情況

1.公司前紡車間廢棉打包間情況

廢棉打包間作業(yè)區(qū)位于公司前紡車間范疇內(nèi)，東臨生產(chǎn)區(qū)馬路，南臨廠區(qū)南門，西至清梳聯(lián)工序，北臨除塵室。廢棉打包間作業(yè)區(qū)共有設(shè)備三臺，其中從東到西設(shè)備依次為SFU150G，中間SFU1500、SFU150G。

事故發(fā)生區(qū)域的SFU1500廢棉處理打包機位于設(shè)備中間部位，該設(shè)備在運行過程中塵籠異響，2月3日7時30分許車間安排保全工維修。

2.事故現(xiàn)場基本情況

事故發(fā)生后，因應(yīng)急救援需要，原始現(xiàn)場已被破壞。經(jīng)調(diào)查組現(xiàn)場勘查，并結(jié)合事發(fā)時現(xiàn)場救援人員描述等信息綜合分析，還原事故現(xiàn)場如下：事故現(xiàn)場位于公司前紡車間作業(yè)區(qū)域的SFU1500廢棉處理打包機西面，事發(fā)時SFU1500廢棉處理打包機處于停運狀態(tài)，保全工陳XX躺在設(shè)備西側(cè)的下方，腦后地面有一灘血跡，且現(xiàn)場明顯有水泥地基基礎(chǔ)地面；后因救治需要，該員工向南平移了1至2米。

3.其他情況

根據(jù)岐山縣氣象局監(jiān)測記錄，2月3日岐山縣為晴轉(zhuǎn)陰天，最低氣溫-3℃,最高氣溫10℃,東南風(fēng)1級。

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

1.人員傷亡情況

事故造成1人死亡，無人員受傷。

死者陳XX為公司前紡車間清花保全組保全工，XX歲，身份證號碼為61032319660XXXXXX，家住陜西省寶雞市。

2.直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失105.892萬元。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應(yīng)情況

事故發(fā)生后，組長楊XX和工友巨XX立即從平臺上下到地面查看情況，組長楊XX在照顧傷者陳XX的同時電話報告車間主任段XX，巨XX跑步向車間計劃員劉XX進行了口頭匯報，劉XX隨機撥打“120”急救電話，并趕到現(xiàn)場了解情況后及時向“120”救護人員補報傷者的狀況同時趕到在廠區(qū)大門接應(yīng)“120”救護車的到來。

在事故發(fā)生后李XX、韓XX分別向?qū)氹u市國資委和岐山縣應(yīng)急管理局電話上報了事故情況。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

2023年2月3日8時30分許，公司主管安全的副書記李XX和安全科科長韓XX接報后立即趕到現(xiàn)場，公司董事長張XX、總經(jīng)理王XX在接到報告后，趕赴現(xiàn)場進行指揮搶救，要求不惜一切代價搶救傷員，要求公司中層以上的所有在家的干部到達現(xiàn)場召開現(xiàn)場會。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

2023年2月3日8時31分，120救護車趕到現(xiàn)場進行急救，救護人員對陳XX進行了緊急處置后隨即將其送往岐山縣婦幼保健院診治，但由于陳XX傷勢嚴(yán)重，9時30許，縣婦幼保健院決定將陳XX轉(zhuǎn)往寶雞市中心醫(yī)院作進一步的救治。16時許，陳XX在寶雞市中心醫(yī)院手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室。20時24分陳XX在寶雞市中心醫(yī)院終因搶救無效死亡。

寶雞市中心醫(yī)院診斷結(jié)論為：1、創(chuàng)傷性急性硬膜下出血；2、腦疝；3、應(yīng)激性潰瘍。

事故發(fā)生后，寶雞九州紡織有限公司立即安排安全科科長韓XX和邢XX、任XX三人安撫家屬，做好維穩(wěn)工作。經(jīng)公司與陳XX家屬協(xié)商溝通后，事故的善后工作得到了妥善處理，2023年2月13日，家屬對陳XX進行了安葬。

（四）事故應(yīng)急處置評估

調(diào)查組綜合評估，本次事故發(fā)生后公司的應(yīng)急響應(yīng)和現(xiàn)場救援及其善后處理迅速、到位。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

1.直接原因

寶雞九州紡織有限責(zé)任公司員工陳XX安全意識缺失，在沒有設(shè)置防護裝置的維修平臺上作業(yè)，從事設(shè)備維修作業(yè)未正確佩戴勞動防護用品，不慎墜落，導(dǎo)致腦部著地，造成閉合性顱腦損傷特重型是這起事故的直接原因。

2.直接原因分析

2023年2月3日7時30分許，按照當(dāng)天工作安排，寶雞九州紡織有限公司前紡車間清花保全組組長楊XX帶領(lǐng)車間保全工巨XX、陳XX對廢棉打包車間中部的SFU1500廢棉處理打包機塵籠異響故障維修。由于設(shè)備故障處距離地面3.25m，楊XX、巨XX和陳XX三人便站在臨時搭建的2.0㎡設(shè)備維修平臺上按照分工進行工作。結(jié)果導(dǎo)致陳XX在作業(yè)過程中失足墜落受傷，最終經(jīng)搶救無效死亡。

根據(jù)《機械安全基本概念與設(shè)計通則第2部分技術(shù)原則》（GB/T15706.2-2007）第5.1、5.2.1條,《機械安全進入機械的固定設(shè)施第3部分樓梯、階梯和護欄》(GB17888.3-2008)第7.1.1、7.1.2條標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，機械設(shè)備維修平臺沒有設(shè)置防護裝置，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

寶雞九州紡織有限責(zé)任公司維修作業(yè)管理制度存在盲區(qū)，安全教育培訓(xùn)、檢修現(xiàn)場的危險有害因素辨識不到位。

前紡車間清花保全組組長楊XX對作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查和臨時維修平臺安全隱患及風(fēng)險辨識實不到位。

岐山縣工信局作為全縣規(guī)模以上工業(yè)企業(yè)行業(yè)監(jiān)管部門，行業(yè)監(jiān)管不到位。

蔡家坡鎮(zhèn)人民政府對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全隱患排查未能做到全覆蓋。

四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

（一）寶雞九州紡織有限公司

該企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度不健全，安全操作規(guī)程不規(guī)范，安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防控制機制未持續(xù)改進。

（二）岐山縣工信局

岐山縣工信局作為全縣規(guī)模以上工業(yè)企業(yè)行業(yè)監(jiān)管部門，行業(yè)監(jiān)管不到位。

（三）蔡家坡鎮(zhèn)人民政府

蔡家坡鎮(zhèn)人民政府轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全隱患排查未能做到全覆蓋，屬地管理責(zé)任履行不到位。

五、有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見

（一）有關(guān)責(zé)任人員處理意見

1.陳XX，男，XX歲，寶雞九州紡織有限責(zé)任公司員工，安全意識缺失，違規(guī)維修作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生，對本次事故負有直接責(zé)任。鑒于在事故中死亡，建議免予責(zé)任追究。

2.王XX，男，XX歲，寶雞九州紡織有限責(zé)任公司總經(jīng)理，生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責(zé)人職責(zé)履行不到位，對本次事故負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第二項、第五項之規(guī)定。建議由岐山縣應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項之規(guī)定，依法對其給予經(jīng)濟處罰。

3.李XX，男，XX歲，寶雞九州紡織有限責(zé)任公司副書記、安委會副主任，未切實履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第二項、第五項之規(guī)定。建議由岐山縣應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，依法對其給予經(jīng)濟處罰。

3.楊XX，男，XX歲，寶雞九州紡織有限責(zé)任公司前紡車間清花保全組組長，對維修現(xiàn)場監(jiān)督檢查和臨時維修平臺安全隱患及風(fēng)險辨識實不到位。建議由寶雞九州紡織有限責(zé)任公司按照企業(yè)管理要求給予處理。

（二）有關(guān)責(zé)任單位處理意見

1.寶雞九州紡織有限責(zé)任公司

企業(yè)對員工安全培訓(xùn)教育不到位，未監(jiān)督、教育員工按照使用規(guī)則佩戴和使用個人防護用品。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十五條之規(guī)定。建議由岐山縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項之規(guī)定，對該企業(yè)給予經(jīng)濟處罰。

2、岐山縣工信局

建議縣安全生產(chǎn)委員會辦公室辦對岐山縣工信局在全縣范圍內(nèi)通報批評。

3.蔡家坡鎮(zhèn)人民政府

建議縣安全生產(chǎn)委員會辦公室辦對蔡家坡鎮(zhèn)人民政府在全縣范圍內(nèi)通報批評。

六、事故整改和預(yù)防措施

（一）深刻吸取事故教訓(xùn)。寶雞九州紡織有限公司深刻汲取事故教訓(xùn)，落實相關(guān)整改和防范措施。一要開展生產(chǎn)安全隱患大排查大整治，全面消除安全隱患；二要修訂和完善各項安全管理制度；三要全面對安全操作規(guī)程進行修訂；四要持續(xù)改進安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制建設(shè)；五要改進工藝流程，提升設(shè)備維修本質(zhì)安全；六要加強從業(yè)人員安全培訓(xùn)教育，提高從業(yè)人員專業(yè)技術(shù)能力。七要對檢查發(fā)現(xiàn)的安全問題，要督促和跟蹤整改，及時消除事故隱患，避免生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。八要全面提升安全生產(chǎn)管理水平，切實把企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任落到實處。

（二）壓實各級安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任。一是縣工信局要進一步落實行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，牽頭完善工業(yè)企業(yè)安全管理制度，加強工業(yè)企業(yè)行業(yè)監(jiān)管力度，督促企業(yè)認(rèn)真落實主體責(zé)任，全面提升安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化水平，及時發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患，確保安全生產(chǎn)各項工作有效落實。二是蔡家坡鎮(zhèn)人民政府要舉一反三，加強對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)排查檢查，特別是事故多發(fā)、易發(fā)的行業(yè)，要做到底數(shù)清、情況明，督促企業(yè)切實落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，做到安全保障心中有數(shù)。三是國有企業(yè)上級主管部門要加強監(jiān)管企業(yè)的日常安全管理工作。

（三）強化安全宣傳教育。要進一步健全安全宣傳教育培訓(xùn)制度，完善安全宣傳教育培訓(xùn)體系，采取多種有效途徑和形式，有針對性地組織開展安全宣傳教育培訓(xùn)和應(yīng)急救援演練，提高從業(yè)人員技術(shù)水平、自救互救、自我保護和事故防范能力，增強全員安全意識，營造良好安全的環(huán)境。