2017年5月27日16時(shí)30分，辛集市質(zhì)潤(rùn)食品有限公司在建鋼構(gòu)廠房在吊裝樓板時(shí)，樓板廠工人耿運(yùn)龍操作吊車不當(dāng)，將樓板廠臨時(shí)雇工劉建廣擠壓在鋼柱上，當(dāng)日16時(shí)40分將劉建廣送到辛集市舊城中心醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效于17時(shí)22分死亡。事故直接經(jīng)濟(jì)損失40萬元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，辛集市人民政府于5月28日成立了由安監(jiān)、公安、總工會(huì)、監(jiān)察、住建等單位相關(guān)人員組成的辛集市質(zhì)潤(rùn)食品有限公司“5.27”擠壓事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），同時(shí)邀請(qǐng)市檢察院派員參加，指定辛集市安監(jiān)局局長(zhǎng)呂樹春同志擔(dān)任事故調(diào)查組組長(zhǎng)，展開事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是”的原則，通過勘察現(xiàn)場(chǎng)、詢問當(dāng)事的相關(guān)人員、調(diào)取監(jiān)控錄像、查看涉事企業(yè)各類資料，查明了事故發(fā)生的直接原因、間接原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)責(zé)任人的處理意見，現(xiàn)報(bào)告如下：

一、事故單位的基本情況

（一）辛集市質(zhì)潤(rùn)食品有限公司（以下稱食品公司）始創(chuàng)于1984年，公司的前身為“辛集市杜記食品有限公司”，原經(jīng)營(yíng)地址在辛集市開發(fā)區(qū)范莊村，2014年7月5日遷到辛集市舊城鎮(zhèn)所在地舊城村的東環(huán)路上，正式更名為“辛集市質(zhì)潤(rùn)食品有限公司”，公司法人代表杜建國(guó)，占地18畝，現(xiàn)有員工30人，主要生產(chǎn)銷售蛋糕?，F(xiàn)有兩條生產(chǎn)線，2017年3月才正式生產(chǎn)。食品公司于2014年5月13日聘請(qǐng)彭增豹為該公司經(jīng)理，按照任命書上說，他的職責(zé)是：1、確保質(zhì)量安全管理各項(xiàng)制度的建立、執(zhí)行和保持；2、向最高管理者報(bào)告質(zhì)量管理體系的業(yè)績(jī)，包括改進(jìn)的需求；3、確保在整個(gè)組織內(nèi)提高質(zhì)量意識(shí)；4、全面負(fù)責(zé)公司的食品安全及產(chǎn)品質(zhì)量工作。

出事的廠房位于該公司院內(nèi)的東側(cè)，為在建的鋼構(gòu)二層廠房。事故發(fā)生在食品公司的院內(nèi)，事發(fā)時(shí)食品公司外委辛集市藍(lán)邦建材廠（當(dāng)?shù)亓?xí)慣稱耿莊樓板廠）為其在建的鋼構(gòu)二層廠房吊裝樓板。

（二）辛集市藍(lán)邦建材廠（以下稱建材廠）成立于2016年6月23日，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，經(jīng)營(yíng)地址辛集市舊城鎮(zhèn)北耿莊村東，法人代表耿學(xué)詩(shī)，經(jīng)營(yíng)范圍為水泥混凝土墻板、預(yù)制板生產(chǎn)、銷售（國(guó)家限制品種除外）；建筑裝飾材料（危險(xiǎn)化學(xué)品除外）、五金電料、潤(rùn)滑油批發(fā)、零售。張明坡為建材廠的實(shí)際控制人，他與法定代表人耿學(xué)詩(shī)是舅甥關(guān)系。該廠有職工5人，1臺(tái)打板成型機(jī)，上樓板使用的汽車吊車（以下簡(jiǎn)稱吊車）屬建材廠所有，無牌照，起重量為6噸。司機(jī)耿運(yùn)龍有汽車的駕駛C1本，開吊車與準(zhǔn)駕車型不符。劉建廣（死者）為建材廠臨時(shí)雇傭的拉樓板的拖拉機(jī)駕駛員。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援過程

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2017年5月27日下午4點(diǎn)30分左右，建材廠實(shí)際控制人張明坡派耿運(yùn)龍開著吊車給食品公司在建工房上樓板，在上了5塊板后，由于吊車到屋頂?shù)木嚯x不夠，需要把吊車往西邊挪一下，吊車司機(jī)耿運(yùn)龍就操作吊車，把液壓腿往上升了升，這時(shí)候，劉建廣就在吊車的右后方，他還怕耿運(yùn)龍挪車的時(shí)候液壓腿碰壞食品公司院里的花池磚，他看到液壓腿的高度碰不到花池磚，對(duì)耿運(yùn)龍說：不礙事，走吧。當(dāng)時(shí)，劉建廣在吊車的右后方，耿運(yùn)龍?jiān)诖_認(rèn)車輛周圍無異常情況后，就上駕駛室發(fā)動(dòng)并開始慢慢往前挪車，挪了大約3.5 米，耿運(yùn)龍就下來，正好在這時(shí)，拉板的刁四就發(fā)現(xiàn)有人被撞傷躺在吊車的右側(cè)，就喊，由于汽車機(jī)器的噪音太大，刁四喊什么耿運(yùn)龍聽不清楚，耿運(yùn)龍下車先去停了汽車的機(jī)器，然后去吊車的右側(cè)一看，才知道拉板的劉建廣頭朝東，臉上有血躺在吊車的右側(cè)。

（二）事故救援過程

隨后耿運(yùn)龍就掏出電話撥打了120急救，又給張明坡打電話，一會(huì)兒，張明坡開車過來后，與一起上板的工友和聞?dòng)嵆鰜淼氖称饭镜娜税褌邉⒔◤V抬到張明坡的車上送到舊城中心醫(yī)院搶救。在醫(yī)院搶救到17點(diǎn)22分，劉建廣因搶救無效死亡。

（三）事故報(bào)告過程

事故發(fā)生后，人們將傷者劉建廣送到舊城中心醫(yī)院搶救，到下午5點(diǎn)22分傷者因搶救無效死亡。建材廠實(shí)際控制人張明坡派人在6點(diǎn)零1分時(shí)向110報(bào)警。后來，有人跟張明坡說：這事應(yīng)該報(bào)鎮(zhèn)政府。張明坡被提醒時(shí)，也就是晚上10點(diǎn)左右了，他向鎮(zhèn)政府辦公室報(bào)告了此事。舊城鎮(zhèn)政府于10點(diǎn)30分報(bào)告了辛集市安監(jiān)局，安監(jiān)局于24時(shí)報(bào)告省安監(jiān)局。

三、死者的基本情況

劉建廣，男 ，1957年5月出生，漢族，舊城鎮(zhèn)三邱村人，農(nóng)民。

四、事故的原因及性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的直接原因

死者劉建廣知道耿運(yùn)龍要挪吊車，擅自改變工作站位（他正常的站位應(yīng)在吊車的左側(cè)，他的拖拉機(jī)斗處），站位不當(dāng)，安全意識(shí)淡薄，未意識(shí)到危險(xiǎn)存在，在吊車挪動(dòng)過程中，隨意走動(dòng)，未與吊車保持足夠的安全距離，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故發(fā)生的間接原因

1、建材廠超范圍經(jīng)營(yíng)樓板的吊裝業(yè)務(wù)；

2、建材廠上板用的吊車無牌照，不能上路；

3、建材廠對(duì)職工教育培訓(xùn)不夠，職工安全意識(shí)淡??；

4、建材廠“三項(xiàng)制度”嚴(yán)重缺失；

5、食品公司制度不完善，對(duì)外委單位的安全管理缺失，使用無資質(zhì)的施工單位建設(shè)廠房。

（三）事故性質(zhì)

這是一起因企業(yè)超范圍經(jīng)營(yíng)、職工站位不當(dāng)、安全生產(chǎn)管理不到位、職工教育培訓(xùn)不到位引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）建議企業(yè)內(nèi)部處理的人員

耿運(yùn)龍受建材廠的指派操作吊車，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止隨意走動(dòng)的劉建廣，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議建材廠予以辭退，處理結(jié)果報(bào)辛集市安監(jiān)局備案。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位的處罰建議

1、建材廠超范圍經(jīng)營(yíng)樓板吊裝業(yè)務(wù)，未制定本廠各崗位的安全操作規(guī)程，安全生產(chǎn)管理制度不完善，未按規(guī)定對(duì)職工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未建立職工教育培訓(xùn)檔案，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由辛集市安監(jiān)局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》（安監(jiān)總局令第13號(hào)）之規(guī)定，給予該單位20 萬元人民幣的處罰。

2、食品公司管理制度不完善，對(duì)外委單位疏于管理，未審查外委單位的資質(zhì)，使用了不具備相應(yīng)資質(zhì)的外委單位建設(shè)廠房，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任。建議由辛集市安監(jiān)局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百條第一款之規(guī)定，給予該公司10萬元人民幣的處罰。

六、事故防范和整改措施建議

（一）建材廠應(yīng)該加強(qiáng)整頓，守法經(jīng)營(yíng)，強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的職責(zé)的落實(shí)，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)管理制度、崗位安全操作規(guī)程，強(qiáng)化安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)管理。

（二）建材廠應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)職工的安全教育培訓(xùn)，切實(shí)改變重生產(chǎn)輕安全、重使用輕培訓(xùn)的陋習(xí)，通過安全教育培訓(xùn)，提高職工的安全意識(shí)和操作技能，并建立職工培訓(xùn)檔案。

（三）食品公司要加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，查漏補(bǔ)缺，完善管理制度，健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，杜絕使用無資質(zhì)或者資質(zhì)不達(dá)要求的外委單位進(jìn)行施工。杜絕類似事故的發(fā)生。