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上海金化海堤工程建設(shè)有限公司“12·8”機(jī)械傷害一般事故調(diào)查報(bào)告

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上海金化海堤工程建設(shè)有限公司
“12·8”機(jī)械傷害一般事故調(diào)查報(bào)告
2022 年12 月8 日9 時(shí)32 分，上海金化海堤工程建設(shè)有
限公司在衛(wèi)二路143 號(hào)內(nèi)使用高空作業(yè)平臺(tái)車作業(yè)過(guò)程中發(fā)
生機(jī)械傷害事故，造成1 人死亡。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故
報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493 號(hào)）、《上海市實(shí)
施<生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例>的若干規(guī)定》（滬府
規(guī)〔2018〕7 號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，上海市應(yīng)急管理局會(huì)同市公
安局金山分局、市總工會(huì)組成上海金化海堤工程建設(shè)有限公
司“12·8”機(jī)械傷害一般事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查
組）展開(kāi)調(diào)查。事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)
事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開(kāi)展調(diào)查工作，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)
勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原
因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，分析了事故暴露出的問(wèn)
題和教訓(xùn)，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人的
處理建議及事故防范和整改的措施建議。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海金化海堤工程建設(shè)有限公司“12·8”
機(jī)械傷害一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、基本情況
（一）相關(guān)單位情況
1.上海金化海堤工程建設(shè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱金化海堤
公司）。法定代表人：宋地榮；住所：上海市金山區(qū)荔浦路
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257 弄56 號(hào)A 室；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310116676256866C；
經(jīng)營(yíng)范圍：圍堤工程，海塘養(yǎng)護(hù)，市政工程，土石方工程，
建筑裝潢工程，防腐工程，保溫工程，建筑工程等。
2.岳陽(yáng)長(zhǎng)嶺煉化方元監(jiān)理咨詢公司（以下簡(jiǎn)稱方元監(jiān)理
公司）。法定代表人：廖安；住所：岳陽(yáng)經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)巴
陵?yáng)|路370 號(hào)湖南匯智科技發(fā)展有限公司辦公樓2 樓；統(tǒng)一
社會(huì)信用代碼：91430600707328704R；經(jīng)營(yíng)范圍：憑《工程
監(jiān)理企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》從事化工石油工程、市政公用工程、房
屋建筑工程、機(jī)電安裝工程、電力工程的項(xiàng)目管理、技術(shù)咨
詢業(yè)務(wù)。
3.中國(guó)石化上海石油化工股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱上海
石化公司），系中國(guó)石油化工股份有限公司控股子公司。法
定代表人：萬(wàn)濤；住所：上海市金山區(qū)金一路48 號(hào)；統(tǒng)一
社會(huì)信用代碼：91310000132212291W；經(jīng)營(yíng)范圍：原油加工，
油品，化工產(chǎn)品生產(chǎn)，合成纖維制造，塑料制品制造，針紡
織原料及制品等。
（二）合同簽訂情況
1.2022 年6 月，上海石化公司與金化海堤公司簽訂《中
國(guó)石化上海石油化工股份有限公司塑料部控制室合規(guī)性改
造項(xiàng)目建筑工程施工總承包合同》（合同編號(hào)：30450000-2
2-FW0205-0100）及《承包商作業(yè)安全環(huán)境和健康（HSSE）
協(xié)議書(shū)》，由金化海堤公司成立項(xiàng)目部，項(xiàng)目經(jīng)理為陳冬。
2.2022 年6 月，上海石化公司與方元監(jiān)理公司簽訂《中
國(guó)石化上海石油化工股份有限公司塑料部控制室合規(guī)性改
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造項(xiàng)目監(jiān)理合同》（合同編號(hào)：30450000-22-FW0101-0034）
及《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》。
（三）作業(yè)安排情況
上海石化公司為解決合成樹(shù)脂部（原塑料部）控制室不
合規(guī)的問(wèn)題，設(shè)立合成樹(shù)脂部（原塑料部）控制室合規(guī)性改
造項(xiàng)目，其中金化海堤公司總承包該項(xiàng)目，方元監(jiān)理公司負(fù)
責(zé)項(xiàng)目監(jiān)理。2022 年11 月24 日，該項(xiàng)目控制室外墻裝飾板
安裝基本完成，需對(duì)外墻進(jìn)行零星修補(bǔ)工作。根據(jù)作業(yè)安排，
于12 月1 日至12 月8 日，使用直臂式高空作業(yè)平臺(tái)車（以
下簡(jiǎn)稱直臂車）在控制室北側(cè)外墻進(jìn)行保溫裝飾板修補(bǔ)及打
膠勾縫作業(yè)。
12 月8 日8 時(shí)30 分，上海石化公司合成樹(shù)脂部設(shè)備科
周春榮開(kāi)具《上海石化公司高處作業(yè)許可證（II 級(jí)）》，落
實(shí)“原工會(huì)大樓區(qū)域，金化海堤土建施工：外墻保溫打膠、
路燈基礎(chǔ)澆筑、水電安裝、零星修補(bǔ)”工作，許可證有效期
2022 年12 月8 日至12 月10 日。作業(yè)人員為金化海堤公司
任志虎。
（四）直臂車相關(guān)情況
事發(fā)直臂車型號(hào)：中聯(lián)重科（ZOOMLOIN）ZT30J，最大
工作高度：32.48 米，最大作業(yè)幅度：19.78 米。直臂車由
工作平臺(tái)總臺(tái)、平臺(tái)控制臺(tái)、飛臂、拖鏈系統(tǒng)、臂架總成等
構(gòu)成，由平臺(tái)控制臺(tái)和地面控制臺(tái)兩組操作終端的獨(dú)立或者
聯(lián)鎖操作實(shí)現(xiàn)作業(yè)面范圍內(nèi)的回轉(zhuǎn)、上升下降、工作平臺(tái)的
回轉(zhuǎn)等功能。
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2022 年10 月26 日，方元監(jiān)理公司收到金化海堤公司上
報(bào)的直臂車報(bào)驗(yàn)資料后，要求金化海堤公司通知直臂車出租
單位上海通冠機(jī)械租賃有限公司（以下簡(jiǎn)稱通冠租賃公司）
對(duì)事發(fā)直臂車進(jìn)行年檢。2022 年10 月30 日，金化海堤公司
正式向通冠租賃公司租賃事發(fā)直臂車。11 月2 日，事發(fā)直臂
車完成年檢后進(jìn)場(chǎng)使用。
二、事故經(jīng)過(guò)
（一）事故經(jīng)過(guò)
12 月8 日8 時(shí)40 分左右，任志虎在穿戴勞動(dòng)防護(hù)措施
的情況下操作直臂車進(jìn)行控制室外墻刷補(bǔ)作業(yè)，金化海堤公
司王立春作為監(jiān)護(hù)人現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。9 時(shí)32 分20 秒，任志虎在
直臂車作業(yè)平臺(tái)內(nèi)通過(guò)控制臺(tái)調(diào)整至作業(yè)點(diǎn)附近，背對(duì)控制
室繼續(xù)向外墻及屋檐方向調(diào)整，9 時(shí)32 分27 秒，任志虎被
擠壓在屋檐與平臺(tái)控制臺(tái)之間（圖1）。
圖1 作業(yè)人員被擠壓在屋檐與操作臺(tái)之間
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（二）事故救援情況
9 時(shí)33 分，金化海堤公司安全經(jīng)理胡建勝、安全員沈士
明到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)始組織救援，9 時(shí)52 分05 秒，直臂車被調(diào)整
至地面后，任志虎由金化海堤公司安排車輛送往金山醫(yī)院救
治，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
三、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）死亡人員情況
任志虎，男，52 歲，漢族，四川省鹽亭縣人，2022 年
6 月25 日與金化海堤公司簽訂勞動(dòng)合同，合同期限自2022
年6 月25 日至2022 年12 月31 日。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況
事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約180 萬(wàn)元。
四、現(xiàn)場(chǎng)勘查、鑒定和調(diào)查情況
（一）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
1.事故發(fā)生在上海石化公司合成樹(shù)脂部控制室東北側(cè)
外墻。外墻屋檐突出約2 米，下檐距離地面約10 米高，上
有長(zhǎng)條型的破損痕跡。地面平整。
2.事發(fā)直臂車在救援完成后停放在距離事發(fā)點(diǎn)位西側(cè)
65 米處的停車場(chǎng)（見(jiàn)圖2）。該直臂車呈東西向停放，作業(yè)
平臺(tái)朝東，其中散落有安全帽（上標(biāo)有任志虎0456、金化海
堤字樣）、勞保鞋1 只、油漆桶1 只等。作業(yè)平臺(tái)連接直臂
車飛臂處為長(zhǎng)2.44 米×寬0.91 米的作業(yè)平臺(tái)。飛臂上有長(zhǎng)
約0.15 米的新斷裂的痕跡（見(jiàn)圖3）。
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圖2 直臂式高空作業(yè)平臺(tái)（車）
圖3 作業(yè)斗飛臂斷裂點(diǎn)
（二）相關(guān)鑒定、檢測(cè)和專家意見(jiàn)
1.死亡人員情況。復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院出具任志虎的
《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》（No.2021-2-0318908），死亡時(shí)
間為“2022-12-08”，直接死亡原因?yàn)椤皵D壓傷”。司法鑒
定科學(xué)研究院出具的《司法鑒定科學(xué)研究院司法鑒定意見(jiàn)
書(shū)》（司鑒院〔2022〕病鑒字第344 號(hào)）鑒定結(jié)論為“任志
虎符合遭鈍性物體擠壓致胸、腹部損傷死亡”。
2.檢測(cè)情況。上海恒煒檢測(cè)技術(shù)中心出具的《自行走直
臂式高空作業(yè)平臺(tái)車技術(shù)分析和咨詢報(bào)告》（ 編號(hào)：
202301100002-01）結(jié)論為：經(jīng)過(guò)對(duì)控制狀態(tài)分析以及現(xiàn)場(chǎng)
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動(dòng)作驗(yàn)證，確認(rèn)直臂式高空作業(yè)平臺(tái)的操作邏輯和地面/平
臺(tái)聯(lián)鎖條件等整體狀態(tài)后，該直臂式高空作業(yè)平臺(tái)車整體狀
態(tài)正常。
3.專家分析意見(jiàn)。事故調(diào)查組邀請(qǐng)的專家通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)模
擬，查閱視頻監(jiān)控、圖紙資料，以及詢問(wèn)相關(guān)人員，認(rèn)為事
發(fā)直臂車狀態(tài)完整良好，操作反饋、安全裝置、主體傳感器
等皆運(yùn)行正常反饋及時(shí)；作業(yè)斗關(guān)聯(lián)飛臂存在明顯撕裂（斷
面觀察為新發(fā)生斷裂），判斷為在液壓系統(tǒng)施加的壓力超過(guò)
結(jié)構(gòu)強(qiáng)度而導(dǎo)致。綜合分析認(rèn)為，導(dǎo)致事故的原因是高空作
業(yè)車操作人員未能對(duì)高空作業(yè)車的運(yùn)行路徑上的障礙物做
出有效預(yù)判，錯(cuò)誤判斷動(dòng)作速度與相對(duì)距離，操作不當(dāng)。
（三）教育培訓(xùn)情況
2021 年6 月，任志虎至通冠租賃公司進(jìn)行直臂車培訓(xùn)，
取得《高空作業(yè)設(shè)備作業(yè)證》，有效期2021 年6 月8 日至
2022 年12 月31 日。
2022 年6 月，上海石化公司對(duì)任志虎等人員進(jìn)行了公司、
部門、班組（班組級(jí)教育由金化海堤公司落實(shí)）三級(jí)安全教
育并考核合格。
五、事故原因分析
（一）直接原因
作業(yè)人員在具有擠壓風(fēng)險(xiǎn)的高空作業(yè)場(chǎng)合操作直臂車
平臺(tái)上升，操作不當(dāng)1，造成人員被擠壓在平臺(tái)與屋檐之間，
1 《中聯(lián)重科ZT30J 高空作業(yè)平臺(tái)操作手冊(cè)》
第一章安全注意事項(xiàng)1.6 操作安全1.6.2 工作區(qū)安全
碰撞的危險(xiǎn)（b）檢查工作區(qū)，以免頭頂出現(xiàn)障礙物或有其他可能的危險(xiǎn)。
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導(dǎo)致事故發(fā)生。
（二）間接原因
1.現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)管理人員未能有效督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行
本單位的安全操作規(guī)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員違規(guī)操作
行為。
2.金化海堤公司未能督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的
安全操作規(guī)程。
六、事故責(zé)任分析及處理建議
（一）對(duì)事故責(zé)任者的認(rèn)定及處理建議
1.建議不追究責(zé)任
（1）任志虎，金化海堤公司操作工。違反操作規(guī)程，
未有效檢查工作區(qū)，在具有擠壓風(fēng)險(xiǎn)的高空作業(yè)場(chǎng)合操作直
臂車平臺(tái)上升，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于在事故中死
亡，建議不追究責(zé)任。
2.建議按照有關(guān)規(guī)章制度給予處理
（2）王印華，金化海堤公司班組長(zhǎng)。未能督促作業(yè)人
員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人
員違規(guī)操作行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
（3）陳冬，金化海堤公司項(xiàng)目經(jīng)理。未能有效督促檢
查項(xiàng)目部的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違規(guī)操
作行為。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
金化海堤公司按照有關(guān)規(guī)章制度給予處理。
（二）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
金化海堤公司未能督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安
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全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建
議市應(yīng)急局對(duì)金化海堤公司依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)給予行政處
罰。
（三）其他處理意見(jiàn)
鑒于上海石化公司區(qū)域內(nèi)接連發(fā)生亡人事故，為督促企
業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)綜合管理工作，
建議市應(yīng)急局對(duì)上海石化公司出具《事故預(yù)防建議書(shū)》。
七、事故防范和整改措施
（一）深刻吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管控
金化海堤公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)全員安全
生產(chǎn)崗位責(zé)任，提升管理層安全生產(chǎn)管理水平。要教育并督
促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，強(qiáng)
化現(xiàn)場(chǎng)安全管控力度，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)各類違章違規(guī)行為采取“零容
忍”的態(tài)度，嚴(yán)肅處罰違章操作行為，堅(jiān)決杜絕作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)規(guī)
章制度有章不循的發(fā)生。針對(duì)上海石化公司區(qū)域內(nèi)連續(xù)發(fā)生
多起生產(chǎn)安全事故的情況，上海石化公司要深刻反思，總結(jié)
事故教訓(xùn)，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)承包單位安
全生產(chǎn)工作的協(xié)調(diào)和管理。
（二）有效開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，梳理各類施工器具
金化海堤公司要有效開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作，及時(shí)、全面向
從業(yè)人員進(jìn)行安全交底，告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危
險(xiǎn)因素，防范措施以及事故應(yīng)急措施，嚴(yán)格落實(shí)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管
控的各項(xiàng)措施。上海石化公司要梳理各類施工器具的管理流
程，明確不同情況下各類施工器具的管理責(zé)任；加強(qiáng)進(jìn)場(chǎng)施
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工器具的檢查和隱患排查，確保施工器具使用全過(guò)程合格好
用，形成施工作業(yè)工器具安全管理長(zhǎng)效機(jī)制。
（三）加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育，有效提升安全技能和意識(shí)
金化海堤公司要認(rèn)真組織開(kāi)展安全教育培訓(xùn)。著重強(qiáng)化
安全操作規(guī)程專項(xiàng)培訓(xùn)和應(yīng)急救援能力培訓(xùn)，確保從業(yè)人員
熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握應(yīng)急救援
有關(guān)措施，提高全體員工安全技能和意識(shí)。上海石化公司要
介入并梳理各類進(jìn)場(chǎng)工器具的安全操作注意事項(xiàng)、使用條件
等內(nèi)容，分類組織承包、分包單位和裝置人員開(kāi)展針對(duì)性的
精準(zhǔn)培訓(xùn)，確保人員正確的使用工器具。
上海金化海堤工程建設(shè)有限公司
“12·8”機(jī)械傷害一般事故調(diào)查組
2023 年2 月17 日</生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例>

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