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福田園嶺歲寶國展中心地下室及一區(qū)工程“1·10”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報告

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福田園嶺歲寶國展中心地下室及一區(qū)工程
“1·10”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報告
福田區(qū)政府事故調(diào)查組
2024 年6 月28 日
目錄
一、事故基本情況................................................................................................................ 1
（一）事發(fā)項目名稱及工程概況..............................................................................1
（二）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況......................................................................3
（三）事故相關(guān)單位安全生產(chǎn)管理情況..................................................................6
（四）事故發(fā)生經(jīng)過..................................................................................................8
（五）事故現(xiàn)場情況..................................................................................................9
（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況....................................................................10
二、事故應(yīng)急處置及評估情況.......................................................................................... 10
（一）事故信息接報及響應(yīng)情況............................................................................10
（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況................................................................................11
（三）醫(yī)療救治和善后情況....................................................................................11
（四）事故應(yīng)急處置評估........................................................................................11
三、事故原因分析.............................................................................................................. 12
（一）直接原因分析................................................................................................12
（二）事故相關(guān)檢驗檢測和鑒定情況....................................................................13
（三）其他可能因素排除........................................................................................16
四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題.................................................................................. 17
五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見.................................................................. 17
（一）因在事故中死亡免予追究責(zé)任人員............................................................17
（二）對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位行政處罰建議........................................18
六、事故整改和防范措施.................................................................................................. 19
（一）建設(shè)單位：深圳市晟潤豐投資發(fā)展有限公司............................................19
（二）分包單位：深圳恒安消防工程有限公司....................................................19
（三）福田區(qū)住房和建設(shè)局....................................................................................20
— 1 —
2024 年1 月10 日15 時許，深圳市福田區(qū)園嶺街道歲寶國
展中心地下室及一區(qū)工程地下二層發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成
1 名工人吳某雄死亡。
依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第
493 號）的要求，福田區(qū)迅速成立了以區(qū)應(yīng)急管理局為牽頭單位，
區(qū)住房和建設(shè)局、市公安局福田分局、區(qū)總工會、園嶺街道辦事
處為成員單位的事故調(diào)查組，并特邀區(qū)紀(jì)委監(jiān)委和區(qū)檢察院派員
參加，開展此起事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實
事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和科學(xué)分
析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提
出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議和事故防范整改措
施。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營單位培訓(xùn)教育不到
位，工人安全意識不足、操作失誤造成的一般機(jī)械傷害生產(chǎn)安全
責(zé)任事故。
一、事故基本情況
（一）事發(fā)項目名稱及工程概況
1.項目名稱
福田區(qū)園嶺街道歲寶國展中心地下室及一區(qū)工程。事發(fā)地點
位于深圳市福田區(qū)上步路與泥崗路交匯處歲寶國展中心。
— 2 —
2.工程概況
歲寶國展中心項目（A 棟、B 棟、C 棟、D 棟、地下室）位于
上步路與泥崗東路交匯處，總建筑面積約40.6 萬平方米，其中
地上建筑面積約為29.2 萬平方米，地下建筑面積約為11.4 萬平
方米。項目地下五層，地上由兩座辦公塔樓、兩座公寓塔樓及四
層商業(yè)裙房組成，是一座集住宅、辦公、購物和娛樂等多種功能
于一體的高端綜合體。該項目共分為兩個建筑施工許可：歲寶國
展中心地下室及一區(qū)工程（包含A 棟、B 棟、地下室），歲寶國
展中心（二區(qū)）（包含C 棟、D 棟），其中A 座商務(wù)公寓地上55
層，建筑總高198m；B 座商務(wù)公寓地上42 層，建筑155.43m；C
座商務(wù)公寓地上52 層，建筑總高242.77m；D 座為超高層辦公樓，
地下5 層，地上58 層，標(biāo)準(zhǔn)層高4.1m，總建筑面積93336.50
㎡，總高度258.43m，結(jié)構(gòu)形式為核心筒+外框鋼結(jié)構(gòu)，目前處
于裝飾施工階段。
2018 年11 月13 日，建設(shè)單位深圳市晟潤豐投資發(fā)展有限
公司為歲寶國展中心地下室及一區(qū)工程取得《建筑工程施工許可
證》，施工范圍為：基礎(chǔ)；鋼筋混凝土；鋼管混凝土、型鋼混凝
土、砌筑工程；金屬門窗；抹灰、油漆、扶手、欄桿以及零星預(yù)
留預(yù)埋工程；室內(nèi)給、排水系統(tǒng)；室外給、排水系統(tǒng)；電氣照明；
屋面及防水工程。施工范圍不包括消防工程。
2021 年10 月22 日，歲寶國展中心地下室及一區(qū)工程的原
《建筑工程施工許可證》施工范圍變更為：主體結(jié)構(gòu)工程、建筑
— 3 —
裝飾裝修工程、通風(fēng)與空調(diào)、建筑給排水及供暖、建筑電氣工程、
智能建筑、屋面及防水工程、建筑節(jié)能、消防工程、室外工程。
歲寶國展中心地下室及一區(qū)工程包括A 棟、B 棟、地下部分。
消防工程施工內(nèi)容包括：（1）火災(zāi)自動報警系統(tǒng)（包括火災(zāi)探
測報警、消防聯(lián)動控制、可燃?xì)怏w探測報警、電氣火災(zāi)監(jiān)控、消
防電源監(jiān)控報警、防火門監(jiān)控報警、卷簾門監(jiān)控報警、消防通信
及應(yīng)急廣播、電氣設(shè)備預(yù)警系統(tǒng)等）；（2）余壓監(jiān)控系統(tǒng)；（3）
氣體滅火系統(tǒng)；（4）大空間智能型滅火裝置及控制系統(tǒng)；（4）
消防防排煙系統(tǒng)等各系統(tǒng)；（5）智能應(yīng)急照明疏散系統(tǒng)的設(shè)備
與管線的供應(yīng)及安裝；（6）所有消防控制中心之間的相互通訊
以及上述各系統(tǒng)的調(diào)試；（7）整個消防工程驗收的協(xié)調(diào)及統(tǒng)籌
工作；（8）消防工程二次改造及驗收。
（二）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況
1.建設(shè)單位：深圳市晟潤豐投資發(fā)展有限公司（以下簡稱晟
潤豐公司）
該公司成立于2015 年4 月15 日，統(tǒng)一社會信用代碼：
91440300335228277C，法定代表人為肖某金，注冊地位于深圳市
福田區(qū)園嶺街道華林社區(qū)八卦四路八卦嶺工業(yè)區(qū)412 棟802。經(jīng)
營范圍包括一般經(jīng)營項目：房地產(chǎn)開發(fā)；國內(nèi)貿(mào)易；投資興辦實
業(yè)；投資管理；投資咨詢；非居住房地產(chǎn)租賃。
— 4 —
2.監(jiān)理單位：深圳市九州建設(shè)技術(shù)股份有限公司（以下簡稱
九州公司）
該公司成立于1991 年9 月19 日，統(tǒng)一社會信用代碼：
91440300192360878C，法定代表人為張某發(fā)，注冊地位于深圳市
福田區(qū)卓越梅林中心廣場（南區(qū)）B 座17 層1701、1710 號。經(jīng)
營范圍為一般經(jīng)營項目，包括從事建設(shè)工程全過程的技術(shù)服務(wù)；
專業(yè)提供工程咨詢、工程設(shè)計、招標(biāo)代理、造價咨詢、工程監(jiān)理、
項目管理、項目代建、工程質(zhì)量安全評價、工程檢測、物業(yè)顧問、
項目總承包等業(yè)務(wù)；工程相關(guān)設(shè)備軟件、硬件的采購、銷售，計
算機(jī)軟、硬件、安全信息技術(shù)產(chǎn)品、電子產(chǎn)品、通信產(chǎn)品的技術(shù)
開發(fā)、技術(shù)服務(wù)、成果轉(zhuǎn)讓，計算機(jī)系統(tǒng)集成；工程相關(guān)設(shè)備軟
件、硬件、計算機(jī)軟、硬件，安全信息技術(shù)產(chǎn)品，電子產(chǎn)品，通
信產(chǎn)品的批發(fā)、零售。資質(zhì)類別及等級：房屋建筑工程監(jiān)理甲級、
公路工程監(jiān)理乙級、電力工程監(jiān)理乙級、市政公用工程監(jiān)理甲級。
2016 年10 月13 日，晟潤豐公司與九州公司簽訂《深圳市
工程監(jiān)理與相關(guān)服務(wù)合同》。
3.總包單位：中建八局第一建設(shè)有限公司（以下簡稱八局一
公司）
該公司成立于1984 年6 月22 日，統(tǒng)一社會信用代碼：
91370000163048471Q，法定代表人為齊某，注冊地位于山東省濟(jì)
南市工業(yè)南路89 號。經(jīng)營范圍包括建設(shè)工程施工；施工專業(yè)作
業(yè)；建設(shè)工程設(shè)計；住宅室內(nèi)裝飾裝修；建設(shè)工程質(zhì)量檢測；建
— 5 —
設(shè)工程勘察；人防工程設(shè)計；特種設(shè)備安裝改造修理；水利工程
質(zhì)量檢測；房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營；預(yù)應(yīng)力混凝土鐵路橋梁簡支梁產(chǎn)品
生產(chǎn)；文物保護(hù)工程施工；文物保護(hù)工程設(shè)計；地質(zhì)災(zāi)害治理工
程施工；民用核安全設(shè)備安裝；建筑物拆除作業(yè)（爆破作業(yè)除外）；
電氣安裝服務(wù)；輸電、供電、受電電力設(shè)施的安裝、維修和試驗；
爆破作業(yè)；建設(shè)工程監(jiān)理；水利工程建設(shè)監(jiān)理；公路工程監(jiān)理等。
資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總承包特級、市政公用工程施工
總承包特級、機(jī)場場道工程專業(yè)承包貳級。
2018 年，晟潤豐公司與八局一公司簽訂《歲寶國展中心地
下室及一區(qū)工程總承包施工合同》，雙方在合同中約定了各自的
安全生產(chǎn)管理職責(zé)。
2018 年11 月13 日晟潤豐公司為事發(fā)項目申請了《建筑工
程施工許可證》，施工范圍不包括消防工程。
2021 年10 月22 日，晟潤豐公司將總包八局一公司的《建
筑工程施工許可證》施工范圍增加了消防工程。
4.分包單位：深圳恒安消防工程有限公司（以下簡稱恒安消
防公司）
該公司成立于1987 年8 月20 日，統(tǒng)一社會信用代碼為：
91440300618839262T，法定代表人為戴某華，注冊地位于深圳市
龍崗區(qū)坂田街道南坑社區(qū)雅寶路1 號星河WORLD 大廈A 棟12 樓
1206。經(jīng)營范圍包括：建筑消防設(shè)施設(shè)計與施工；建筑消防設(shè)施
維修；建筑消防維護(hù)保養(yǎng)與檢測；消防技術(shù)咨詢；消防安全評估；
— 6 —
消防器材、設(shè)備和裝備的銷售；建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包、建
筑裝修裝飾工程施工；建筑裝飾工程設(shè)計；電子與智能化工程設(shè)
計與施工；應(yīng)用軟件開發(fā)。資質(zhì)等級：建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承
包一級、消防設(shè)施工程專業(yè)承包一級、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承
包一級。
2020 年10 月，晟潤豐公司與恒安消防公司簽訂《歲寶國展
中心項目一期消防分包工程合同文件》，將消防工程發(fā)包給恒安
消防公司，雙方在合同中約定了各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，合同
金額包含安全文明施工費(fèi)。
2020 年10 月23 日，恒安消防公司任命王某（一級建造師
注冊編號：粵1441******95，安全生產(chǎn)考核合格證書編號：粵
建安B（2019）9******）為事發(fā)項目的項目經(jīng)理，任命邱某輝
（安全生產(chǎn)考核合格證書編號：粵建安C（2010）0******）為
事發(fā)項目的安全員。死者吳某雄為恒安消防公司從事消防應(yīng)急設(shè)
備安裝的普工。
（三）事故相關(guān)單位安全生產(chǎn)管理情況
1.建設(shè)單位：深圳市晟潤豐投資發(fā)展有限公司
該公司已建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，完
善安全管理體系及應(yīng)急救援預(yù)案。公司各層級通過周檢等方式對
項目安全生產(chǎn)進(jìn)行督導(dǎo)檢查，形成檢查報告，對查出的安全隱患
及時要求各單位整改回復(fù)并進(jìn)行了閉環(huán)管理。
— 7 —
2.監(jiān)理單位：深圳市九州建設(shè)技術(shù)股份有限公司
該公司建立了全員安全生產(chǎn)責(zé)任制及考核制度，編制了安全
事故監(jiān)理應(yīng)急預(yù)案、監(jiān)理規(guī)劃、安全監(jiān)理規(guī)劃、消防工程監(jiān)理實
施細(xì)則、安全文明施工監(jiān)理細(xì)則，項目實施后正常開展監(jiān)理活動，
形成監(jiān)理日志、監(jiān)理會議紀(jì)要并記錄完整，對檢查出的安全隱患
及時下發(fā)安全隱患整改通知單限期整改回復(fù)并進(jìn)行了閉環(huán)管理。
3.總包單位：中建八局第一建設(shè)有限公司
該公司成立了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)；建立健全了企業(yè)全員安全
生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度、安全文明資金保障制度、
安全操作規(guī)程、安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控及隱患排查治理制度、機(jī)
械設(shè)備安全監(jiān)督管理制度、危大工程管理制度、生產(chǎn)安全事故應(yīng)
急救援預(yù)案并定期組織演練；落實了三級教育制度和安全技術(shù)交
底制度；公司各層級及安委辦按規(guī)定定期開展周檢、月檢、季度
檢和年檢，落實安全管理規(guī)定。
總包單位八局一公司與施工單位恒安消防公司無發(fā)包合同
關(guān)系，建設(shè)單位晟潤豐公司未會同總包單位八局一公司、施工單
位恒安消防公司簽訂三方協(xié)議明確總包單位安全管理的權(quán)利和
義務(wù)。2020 年10 月14 日，八局一公司與恒安消防公司簽訂《工
程施工總、分包安全協(xié)議》《施工現(xiàn)場消防安全管理協(xié)議》《分
包單位交叉作業(yè)安全生產(chǎn)協(xié)議》《環(huán)境保護(hù)協(xié)議書》《總包對分
包進(jìn)場安全技術(shù)交底》《施工現(xiàn)場臨時用電安全管理協(xié)議》，將
恒安消防公司視為分包單位進(jìn)行管理，明確了雙方的安全生產(chǎn)管
— 8 —
理職責(zé)。八局一公司按協(xié)議要求對恒安消防公司做統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，
建立健全了安全生產(chǎn)責(zé)任制及各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程，
設(shè)立了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)及專職安全管理人員，對分包單位施工
場所定期組織安全檢查，對分包單位違規(guī)行為及時進(jìn)行處罰，對
檢查發(fā)現(xiàn)的安全隱患督促責(zé)任單位及時整改閉環(huán)。八局一公司未
收取恒安消防公司相關(guān)安全管理費(fèi)。
4.分包單位：深圳恒安消防工程有限公司
該公司建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制，編制了工程施工安全管理制
度及操作規(guī)程、工程施工質(zhì)量管理制度，建立了三級教育制度、
安全技術(shù)交底制度和班前教育制度，與死者簽訂勞動合同，對總
包單位及監(jiān)理單位提出的相關(guān)安全隱患有進(jìn)行整改。
（四）事故發(fā)生經(jīng)過
事發(fā)當(dāng)日早上7 點，吳某雄在接受班前教育后，根據(jù)班組長
姚某欽安排，到事發(fā)項目負(fù)二層進(jìn)行消防應(yīng)急設(shè)備安裝。
下午14 時許，吳某雄返場繼續(xù)作業(yè)。延至15 時許，負(fù)二層
A 棟區(qū)域負(fù)責(zé)風(fēng)管保溫施工的唐某強(qiáng)在尋找移動式升降工作平臺
（以下簡稱升降車）時，遇見正在清理垃圾的梁某成，二人遂一
同前往負(fù)二層C 棟區(qū)域?qū)ふ?。二人行至地下二層C 棟區(qū)域合用前
室旁走道時，發(fā)現(xiàn)吳某雄被升降車擠壓在墻角處，二人遂跑至首
層地面（地下室無網(wǎng)絡(luò)信號）撥打恒安消防公司項目經(jīng)理王某電
話上報事故信息，王某立即啟動應(yīng)急救援預(yù)案，安排人撥打了
120 急救電話，并于15 時30 分左右到達(dá)事故現(xiàn)場指揮救援。120
— 9 —
急救人員到達(dá)現(xiàn)場后對吳某雄實施搶救，最終搶救無效死亡，王
某遂撥打了110 報警電話。
（五）事故現(xiàn)場情況
事發(fā)區(qū)域位于C 棟地下二層4-F01 合用前室旁走道內(nèi)，該走
道寬3 米、短邊長4 米。事發(fā)區(qū)域通道內(nèi)斜向停放一輛黃色升降
車，車輛型號為XG1008HA，生產(chǎn)單位為徐工消防安全裝備有限
公司，出租單位為浙江大黃蜂建筑機(jī)械設(shè)備有限公司。升降車平
臺四周防護(hù)欄桿折疊收放于車內(nèi)，現(xiàn)場測得車輛長2.4 米、寬
0.8 米、高2 米，車尾后方有一寬1.5 米、高2.2 米門洞。
涉事升降車車頭及地面有明顯血跡，車頭前方有一根用角鐵
支架固定的、管徑為160mm 的紅色消防水管，管道突出墻體0.25
米，車頭距消防水管0.2 米，距前方墻體0.9 米，距側(cè)方墻體
0.3 米，車尾距側(cè)方墻體0.8 米。
涉事升降車操作手柄采用藍(lán)、黃箭頭標(biāo)識前進(jìn)后退方向，標(biāo)
識圖案清晰可見。經(jīng)量測，操作手柄長0.3 米、寬0.16 米、高
0.3 米。經(jīng)廠家技術(shù)人員確認(rèn)，該操作手柄非原車標(biāo)配手柄，其
操作功能與標(biāo)配手柄一致。對比正常操作手柄，涉事升降車操作
手柄除懸掛裝置受擠壓變形嚴(yán)重外，其余部分完好。操作手柄框
架表面多處有白色墻體膩子粉附著。
涉事升降車內(nèi)側(cè)墻體表面有Z 字型碰撞痕跡（表面膩子粉脫
落），內(nèi)側(cè)從動輪上方車身有明顯油漆剝落痕跡。經(jīng)對比，墻體
— 10 —
碰撞痕跡位置高度與車身油漆脫落點高度對應(yīng)，墻體表面碰撞痕
跡與升降車操作手柄外形基本吻合。涉事升降車正上方有一具已
安裝完成的消防應(yīng)急照明燈，為事發(fā)前吳某雄所安裝。救援人員
發(fā)現(xiàn)吳某雄時，吳某雄右手持握升降車操作手柄，身體以站立姿
態(tài)被升降車擠壓到消防水管無法移動，口鼻流血。
（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
1.事故造成的人員傷亡
此起事故造成1 人死亡。死者吳某雄，男，24 歲，漢族，
身份證號碼：44058219******6330，廣東省汕頭市人。
2.事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失
事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》
（GB6721-1986）核定此起事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約為206 萬
元人民幣。
二、事故應(yīng)急處置及評估情況
（一）事故信息接報及響應(yīng)情況
1 月10 日15 時許，事故發(fā)生后，相關(guān)單位項目管理人員立
即撥打了120 急救電話，同時安排人員對吳某雄進(jìn)行救援。120
急救人員到達(dá)現(xiàn)場后對吳某雄實施搶救，最終經(jīng)搶救無效死亡，
項目管理人員遂撥打了110 報警電話。
1 月10 日16 時50 分許，區(qū)政府接報后，區(qū)應(yīng)急管理局、
區(qū)住房和建設(shè)局、園嶺街道辦事處第一時間趕赴現(xiàn)場處理。
— 11 —
（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況
區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住房和建設(shè)局、市公安局福田分局等職能
部門到達(dá)現(xiàn)場后立即采取應(yīng)急處置措施，一是對現(xiàn)場周圍布置警
戒、封鎖，保護(hù)事發(fā)現(xiàn)場，固定證據(jù)，對事故經(jīng)過進(jìn)行核查；二
是立即對項目進(jìn)行停工整改，并召開警示教育會，要求全區(qū)在建
項目單位解決思想麻痹大意問題，完善體制機(jī)制，加大執(zhí)法力度，
嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)；三是加強(qiáng)事前防范，查缺項補(bǔ)短板，對全區(qū)在建
工地進(jìn)行全面排查，杜絕此類事故再次發(fā)生。
（三）醫(yī)療救治和善后情況
2024 年1 月17 日，深圳恒安消防工程有限公司與死者家屬
簽訂協(xié)議，善后工作得到妥善解決。
（四）事故應(yīng)急處置評估
事故發(fā)生后，項目單位及時撥打120 急救電話和報警電話，
項目負(fù)責(zé)人立即啟動應(yīng)急救援預(yù)案，親自到場指揮并安排人員對
死者進(jìn)行積極救援。120 急救醫(yī)生到達(dá)后，積極搶救死者，最終
搶救無效死亡。事發(fā)單位已盡到積極救治死者和及時上報事故責(zé)
任；接報后，福田區(qū)應(yīng)急管理局、福田區(qū)住房和建設(shè)局、市公安
局福田分局、園嶺街道辦事處等職能部門立即到達(dá)現(xiàn)場并采取了
應(yīng)急處置措施，程序合法合規(guī)，處置及時得當(dāng)。
— 12 —
三、事故原因分析
本起事故發(fā)生的直接原因是吳某雄個人安全意識淡薄，操作
升降車移動時，因操作失誤導(dǎo)致本應(yīng)后退的升降車突然向前行駛，
造成事故發(fā)生。
（一）直接原因分析
2024 年1 月24 日上午10 時30 分，事故調(diào)查組組織涉事項
目建設(shè)單位、監(jiān)理單位、總包單位、消防分包單位、涉事升降車
生產(chǎn)廠家及出租方，對涉事升降車進(jìn)行了行走、制動、轉(zhuǎn)向、升
降等操作，未發(fā)現(xiàn)涉事升降車性能存在異常。
在地面操控升降車時，操作手柄可懸掛在升降車側(cè)面單手操
作，也可采用雙手握持操作手柄與升降車保持一定距離的方式進(jìn)
行操作。握住手柄使能鍵，向前推動手柄，車輛做前進(jìn)動作，向
后拉動手柄，車輛做后退動作。
涉事升降車與墻體間隙狹窄，雙手操作手柄空間不足，排除
死者雙手持握操作的可能。
根據(jù)操作手柄表面白色膩子粉附著點分析，涉事升降車操作
手柄表面多處白色墻體膩子粉構(gòu)成的平面與墻面接觸，承受墻面
擠壓力；操作手柄底座一側(cè)邊緣與升降車側(cè)面接觸，承受升降車
擠壓力，排除操作手柄懸掛在升降車側(cè)面單手操作的可能。
綜上，事發(fā)當(dāng)日，吳某雄安裝完涉事升降車正上方的消防應(yīng)
急照明燈后，將升降車收起，站在升降車前方準(zhǔn)備將升降車從車
尾門洞駛出時，因其操作失誤，導(dǎo)致本應(yīng)后退的升降車突然向前
— 13 —
行駛，由于升降車前方空間狹窄，其無法閃避，頭部被升降車擠
壓頂在消防水管上，導(dǎo)致事故發(fā)生。
（二）事故相關(guān)檢驗檢測和鑒定情況
事故發(fā)生后，深圳市公安局福田分局八卦嶺派出所委托廣東
中一司法鑒定中心對死者的死亡原因進(jìn)行鑒定。廣東中一司法鑒
定中心出具《廣東中一司法鑒定中心司法鑒定意見書》（編號：
粵中一鑒[2024]病鑒字第0016 號）載明：被鑒定人血液中未檢
出乙醇及所常見毒藥物成分，其損傷符合鈍性外力作用致顱腦損
傷死亡的病理學(xué)改變。鑒定意見為：被鑒定人吳某雄系鈍性外力
作用致顱腦損傷死亡。
受事故調(diào)查組委托，深圳市金鼎安全技術(shù)有限公司出具《福
田區(qū)歲寶國展中心地下室及一區(qū)工程項目“1·10”一般機(jī)械傷
害事故技術(shù)分析報告》，報告認(rèn)定此起事故為一般機(jī)械傷害生產(chǎn)
安全責(zé)任事故。
受區(qū)住房和建設(shè)局委托，廣東省質(zhì)量監(jiān)督機(jī)械檢測站對事故
升降車進(jìn)行鑒定，并出具《廣東省質(zhì)量監(jiān)督檢測站勘查鑒定報告》，
該報告載明：結(jié)合現(xiàn)場勘查時涉事設(shè)備制動系統(tǒng)的制動距離發(fā)生
異常變值現(xiàn)象說明，事發(fā)時涉事設(shè)備的制動系統(tǒng)也曾偶發(fā)故障，
使該設(shè)備的制動距離變長而慣性行走，導(dǎo)致站在涉事設(shè)備前方的
涉事人員被撞擊，引發(fā)本次事故。鑒定意見為：涉事設(shè)備制動系
統(tǒng)存在偶發(fā)故障，事發(fā)時涉事設(shè)備制動系統(tǒng)的制動距離發(fā)生異常
變值，使該設(shè)備的制動距離突然變長而慣性行走，導(dǎo)致站在涉事
— 14 —
設(shè)備前方的涉事人員被撞擊，引發(fā)本次事故。該鑒定結(jié)論未被事
故調(diào)查組采納，理由如下：
1.涉事設(shè)備試驗狀態(tài)與引用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定狀態(tài)不符。該鑒定報告
在“事故現(xiàn)場勘查的結(jié)果”第5）項內(nèi)載明：“試驗過程中該設(shè)
備曾發(fā)生兩次制動距離變值，兩次的制動距離分別約為0.54m 和
1m，制動距離較大，依據(jù)GB/T 25849-2010《移動式升降工作平
臺設(shè)計計算、安全要求和測試方法》（以下簡稱《測試方法》）
第5.3.16 條規(guī)定：‘以5.3.15
[1]
中給出的最大速度在制造商允
許的最大斜坡上行走的移動式升降工作平臺應(yīng)該能夠在不大于
圖6 所示的距離內(nèi)制動（最大制動距離為0.5m）’。涉事設(shè)備
在斜坡行走試驗過程中松開操縱手柄后，會慣性行走0.1m—0.2m
再制動停止，滿足該標(biāo)準(zhǔn)要求，試驗過程中該設(shè)備曾發(fā)生兩次制
動距離變值，制動距離分別約為0.54m 和1m，不滿足該標(biāo)準(zhǔn)要
求”。根據(jù)《測試方法》該標(biāo)準(zhǔn)中第5.3.15 規(guī)定可知，5.3.16
和5.3.15 所規(guī)定的涉事設(shè)備的最大制動距離為0.5m 的試驗狀態(tài)
為：高位行走位置，
[2]
并且測試速度為0.7m/s；事發(fā)時涉事設(shè)備
處于收藏狀態(tài)，工作平臺欄桿頂部距地面約2 米，工作平臺距地
面約1.2 米，即事發(fā)時涉事設(shè)備處于低位行走位置
[3]
，廣東省質(zhì)
量監(jiān)督機(jī)械檢測站對涉事設(shè)備的試驗始終處于低位行走位置（事
[1] 《移動式升降工作平臺設(shè)計計算、安全要求和測試方法》GB/T 25849-2010 第5.3.15 在高位行走位置的最大行
進(jìn)速度：型式2 和3 的移動式升降工作平臺在高位行走位置上的行走速度不應(yīng)超過以下值: c) 所有其它型式2 和3
的自行式移動升降工作平臺,0.7 m/s。（最大制動距離為0.5m）
[2] 《移動式升降工作平臺設(shè)計計算、安全要求和測試方法》GB/T 25849-2010 第3.5 高位行走位置：移動式升降
平臺工作時在低位行走位置之外的行走狀態(tài)。
[3] 《移動式升降工作平臺設(shè)計計算、安全要求和測試方法》GB/T 25849-2010 第3.12 低位行走位置：移動式升降
平臺行走時,工作平臺在小于或等于3 米工作位置的狀態(tài)。
— 15 —
發(fā)時狀態(tài)），并且報告中載明試驗最大行駛速度為0.95m/s（大
于標(biāo)準(zhǔn)要求的0.7m/s），試驗狀態(tài)與《測試方法》中規(guī)定的狀
態(tài)不符。
2.低位行走位置與高位行走位置速度不同。根據(jù)《移動式升
降工作平臺操作與安全手冊》（涉事設(shè)備的使用操作說明書）中
的說明，涉事設(shè)備收藏狀態(tài)的最大行駛速度為3.5km/h（0.97m/s），
升起狀態(tài)的最大行駛速度為0.8km/h（0.22m/s），即低位行走
位置（收藏狀態(tài)）的行駛速度是高位行走位置（升起狀態(tài)）行駛
速度的近5 倍，相應(yīng)的制動距離也會比高位行走位置的制動距離
大。《測試方法》中未對涉事設(shè)備低位行走位置的制動距離做出
規(guī)定，同時該《測試方法》在國家標(biāo)準(zhǔn)全文公開系統(tǒng)中已載明：
自2017 年3 月23 日起，該標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化為推薦性標(biāo)準(zhǔn)，不再強(qiáng)制執(zhí)
行。截至事發(fā)當(dāng)日，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)法律法規(guī)和國家強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)對涉事
設(shè)備低位行走位置的制動距離做出明確規(guī)定。
3.制動距離發(fā)生異常變值，導(dǎo)致事故發(fā)生，仍應(yīng)判定為生產(chǎn)
安全責(zé)任事故。經(jīng)調(diào)查，事發(fā)時死者已完成事發(fā)區(qū)域的作業(yè)內(nèi)容，
升降車收藏后，死者站在升降車前，需操作升降車向后倒退駛出
后方門洞：若死者正確操作升降車倒退（遠(yuǎn)離死者方向）未出現(xiàn)
誤操作情況，此時升降車應(yīng)向遠(yuǎn)離死者方向倒退，即使發(fā)生制動
距離變值故障，升降車只能向遠(yuǎn)離死者方向制動，并不能向前行
駛將死者擠壓在消防水管上，故死者的誤操作行為應(yīng)認(rèn)定為生產(chǎn)
安全責(zé)任事故；若死者當(dāng)時欲操作升降車向前（撞向自己和消防
— 16 —
水管方向）行駛，死者站在升降車前操作升降車向前行駛的行為
已違反操作規(guī)程，無論事故發(fā)生是否因制動距離發(fā)生變值故障，
死者違反操作規(guī)程的行為已應(yīng)認(rèn)定為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。同時，
結(jié)合現(xiàn)場勘查情況，升降車與消防水管間空間狹小，若死者站在
升降車與消防水管間操作升降車向前（撞向自己和消防水管方向）
行駛，亦暴露出死者安全意識薄弱，隱患識別能力差等問題，同
樣應(yīng)認(rèn)定為生產(chǎn)安全責(zé)任事故；事發(fā)時死者被頂在消防水管上無
法活動，平臺控制器（操作手柄）已被升降車與墻面嚴(yán)重擠壓變
形，導(dǎo)致死者手部被卡在控制器變形處持續(xù)向前推動控制器操縱
桿，制動后慣性行走是否能將控制器嚴(yán)重擠壓變形后再將死者擠
壓在消防水管上無法活動導(dǎo)致事故發(fā)生，勘查鑒定報告中未做試
驗論證。
綜上，廣東省質(zhì)量監(jiān)督機(jī)械檢測站出具的《廣東省質(zhì)量監(jiān)督
檢測站勘查鑒定報告》的鑒定意見未被事故調(diào)查組采納。
（三）其他可能因素排除
深圳市公安局福田分局刑事警察大隊出具的《深圳市公安局
福田分局關(guān)于吳某雄死亡的調(diào)查意見書》載明：經(jīng)過現(xiàn)場勘察、
法醫(yī)檢驗工作，該人死亡排除他殺。
— 17 —
四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題
1.深圳市晟潤豐投資發(fā)展有限公司，未會同總包單位八局一
公司、分包單位恒安消防公司簽訂三方協(xié)議明確總包單位安全管
理的權(quán)利和義務(wù)
[4]
。
2.深圳恒安消防工程有限公司，未嚴(yán)格落實《移動式升降工
作平臺操作與安全手冊》中相關(guān)安全操作規(guī)定
[5]
；未嚴(yán)格落實與
總包單位簽訂的安全管理協(xié)議
[6]
；未落實總包單位《歲寶國展中
心項目1 月份危險源辨識清單》中的控制措施
[7]
；未嚴(yán)格落實公
司制度規(guī)定
[8]
。
五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見
（一）因在事故中死亡免予追究責(zé)任人員
吳某雄，男，深圳恒安消防工程有限公司從事消防應(yīng)急照明
設(shè)備安裝的普工。其個人安全意識淡薄，操作升降車移動時，未
與升降車保持足夠安全距離，誤操作導(dǎo)致升降車對自己造成擠壓，
導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已死亡，建議
不予追究責(zé)任。
[4] 《深圳市住房和建設(shè)局關(guān)于印發(fā)《2023 年全市建筑施工安全生產(chǎn)專項整治行動工作方案》的通知》四、整治
重點：（一）強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實1.強(qiáng)化工程總承包管理力度。建設(shè)單位在總承包合同、專業(yè)承包合
同中明確總承包單位的管理權(quán)限，并會同總承包單位、專業(yè)承包單位簽訂三方協(xié)議明確總承包單位安全管理的權(quán)
利和義務(wù)。
[5] 《移動式升降工作平臺操作與安全手冊》第1 章安全注意事項第3 項操作：在視線受阻情況下駕駛時，應(yīng)安
排瞭望人員。
[6] 《工程施工總、分包安全協(xié)議》2.2.15：勞務(wù)（專業(yè)）分包人及其作業(yè)人員應(yīng)遵守安全施工的強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)
章制度和操作規(guī)程，正確使用安全防護(hù)用具、機(jī)械設(shè)備等。勞務(wù)（專業(yè)）分包人或其項目部經(jīng)理須向作業(yè)人員提
供安全防護(hù)用具和安全防護(hù)服裝，并書面告知危險崗位的操作規(guī)程和違章操作的危害，書面告知，須經(jīng)相應(yīng)作業(yè)
人員的簽字確認(rèn)。
[7] 《歲寶國展中心項目1 月份危險源辨識清單》第42 項：危險參數(shù)高空作業(yè)車使用控制措施8、高空作業(yè)車
使用前要進(jìn)行班前檢查保養(yǎng)，確保各個部件及安全裝置能正常運(yùn)行，使用過程中，嚴(yán)禁單人作業(yè)，旁站監(jiān)督到位。
[8] 《應(yīng)急救援專項方案交底》第4.1.1 條第（4）項：工程項目施工過程中，加強(qiáng)現(xiàn)場巡視，對危險源進(jìn)行辨識
登記，掌握危險源的數(shù)量和分布狀況，實施相應(yīng)的預(yù)防控制措施。第4.1.2 條第（1）項：建立危險源監(jiān)控制度，
落實監(jiān)控措施。
— 18 —
（二）對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位行政處罰建議
1.深圳市晟潤豐投資發(fā)展有限公司，對晟潤豐公司的上述行
為，建議由福田區(qū)住房和建設(shè)局依法依規(guī)處理。
2.深圳恒安消防工程有限公司，未督促作業(yè)人員嚴(yán)格遵守安
全操作規(guī)程，未能有效履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對本次事故發(fā)生
負(fù)有責(zé)任。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四
條
[9]
之規(guī)定，建議由福田區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安
全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項
[10]
之規(guī)定予以行政
處罰。
3.王某，男，深圳恒安消防工程有限公司派駐到事故項目的
項目經(jīng)理。未及時排查作業(yè)人員違反安全操作規(guī)程的事故隱患，
未嚴(yán)格落實本單位制度規(guī)定，對本次事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其
行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）
[11]
項之規(guī)定，建議由福田區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全
生產(chǎn)法》第九十六條
[12]
之規(guī)定予以行政處罰，由福田區(qū)住房和建
[9] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全
生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故
應(yīng)急措施。生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)關(guān)注從業(yè)人員的身體、心理狀況和行為習(xí)慣，加強(qiáng)對從業(yè)人員的心理疏導(dǎo)、精神慰
藉，嚴(yán)格落實崗位安全生產(chǎn)責(zé)任，防范從業(yè)人員行為異常導(dǎo)致事故發(fā)生。
[10] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其
依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上
一百萬元以下的罰款。
[11] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行
下列職責(zé):（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議。
[12] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)
定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；?
者吊銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照
刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。
— 19 —
設(shè)局提請有關(guān)主管部門依法暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的
資格。
4.邱某輝，男，深圳恒安消防工程有限公司派駐到事故項目
的安全員。其未及時發(fā)現(xiàn)并制止死者違反操作規(guī)程的行為，對本
次事故發(fā)生負(fù)有安全管理責(zé)任。建議深圳恒安消防工程有限公司
根據(jù)公司規(guī)定做出內(nèi)部處理。
六、事故整改和防范措施
此次事故的發(fā)生，充分暴露了相關(guān)單位在建設(shè)項目施工過程
中安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位、安全生產(chǎn)管理存在漏洞、工人
安全意識薄弱等問題。為預(yù)防類似事故再次發(fā)生，相關(guān)單位應(yīng)針
對存在的問題采取以下整改和防范措施：
（一）建設(shè)單位：深圳市晟潤豐投資發(fā)展有限公司
進(jìn)一步提高思想認(rèn)識，強(qiáng)化安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識，高度重
視施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)情況，與總包單位、分包單位及時簽訂三方
安全管理協(xié)議，確保分包單位全面納入總包單位統(tǒng)一管理，加大
安全生產(chǎn)投入，及時給付安全文明施工措施費(fèi)，督促施工單位履
行安全管理責(zé)任，確保項目安全平穩(wěn)、及時有序竣工。
（二）分包單位：深圳恒安消防工程有限公司
一是加強(qiáng)從業(yè)人員的教育培訓(xùn)管理，增強(qiáng)從業(yè)人員的安全意
識、安全隱患識別能力和排除能力，避免因從業(yè)人員安全意識差，
隱患識別能力弱導(dǎo)致類似事故再次發(fā)生；要求項目現(xiàn)場管理人員
要關(guān)注施工人員的身體、心理狀況和行為習(xí)慣，防范從業(yè)人員行
— 20 —
為異常導(dǎo)致事故發(fā)生；二是按法規(guī)要求對移動式升降工作平臺的
操作使用進(jìn)行全面系統(tǒng)培訓(xùn)
[13]
，尤其是《移動式升降工作平臺操
作與安全手冊》的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，確保每名使用人員切實熟練掌握安
全操作規(guī)程并使用移動式升降工作平臺；強(qiáng)化勞務(wù)工人作業(yè)面管
理，切實增強(qiáng)勞務(wù)工人安全意識，加強(qiáng)現(xiàn)場施工人員的安全風(fēng)險
防范意識，杜絕類似事故再次發(fā)生；三是應(yīng)認(rèn)真吸取本起事故的
深刻教訓(xùn)，壓實安全管理人員的安全管理責(zé)任，加大檢查巡查力
度，及時發(fā)現(xiàn)并排除安全隱患。
（三）福田區(qū)住房和建設(shè)局
一是要深入剖析本次事故教訓(xùn)，對全區(qū)在建項目進(jìn)行全面排
查檢查，采取切實有效的嚴(yán)管嚴(yán)控措施，對安全制度不落實的行
為依法依規(guī)予以處理；二是要加強(qiáng)事故警示教育和宣傳引導(dǎo)，使
全區(qū)在建項目參建單位深刻吸取事故教訓(xùn)，減少或杜絕同類事故
發(fā)生。
[13] 《升降工作平臺安全規(guī)則》GB40160-2021 第12.1 操作人員的培訓(xùn)：操作人員進(jìn)行升降工作平臺操作前，應(yīng)
確保其經(jīng)過資質(zhì)人員的培訓(xùn),其培訓(xùn)包括但不限于以下內(nèi)容：a)使用說明手冊、警告和操作指示；b) 開機(jī)前檢查；
c) 影響穩(wěn)定性因素；d) 常見危險及避免方法；e) 工作場所檢查；f)所有控制功能的用途以及相關(guān)知識,包括應(yīng)急
控制；g)與作業(yè)任務(wù)、工作場所及環(huán)境相適應(yīng)的人員保護(hù)裝置的使用；h) 安全運(yùn)行；i)運(yùn)輸；j) 確保避免未經(jīng)許
可的使用；k) 實際操作。第12.2 操作前注意事項操作前應(yīng)注意以下事項：a)了解要執(zhí)行的任務(wù)；b)明確預(yù)期目
標(biāo)和熟知各控制設(shè)施的功能；c)經(jīng)過管理員授權(quán)；d)理解制造商的操作使用說明和安全操作規(guī)程，或者接受資質(zhì)人
員按制造商提供的操作使用說明和安全操作規(guī)程所做的培訓(xùn)；e)通過閱讀或資質(zhì)人員的解釋，了解升降工作平臺
上所有的標(biāo)識、警告和說明；f)了解使用環(huán)境并采取相應(yīng)安全措施，各種環(huán)境條件中（包括升降工作平臺操作環(huán)
境）使用合適的人員安全防護(hù)裝置；g)所有操縱裝置處于“?！蔽?。

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