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雨花區(qū)美天大廈建安工程項目“4.19”一般物體打擊事故調(diào)查報告

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雨花區(qū)美天大廈建安工程項目
“4.19”一般物體打擊事故調(diào)查報告

2022年4月19日下午2時左右，位于長沙市雨花區(qū)時代陽光大道與韶山路交匯處的美天大廈建安工程項目工地發(fā)生一起一般物體打擊事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失118萬元。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)規(guī)定，雨花區(qū)人民政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會、洞井街道辦事處組成的雨花區(qū)美天大廈建安工程項目“4.19”物體打擊事故調(diào)查組，并邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派員參與調(diào)查。
調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對事故原因以及暴露出來的有關(guān)問題，提出了事故防范措施。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，雨花區(qū)美天大廈建安工程項目“4.19”物體打擊事故是一起因建筑施工過程中未及時消除腳手架施工安全隱患導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、基本情況 
（一）項目建設(shè)基本情況
美天大廈建安工程項目為商業(yè)用房建設(shè)項目，位于長沙市雨花區(qū)時代陽光大道與韶山路交匯處西南角，主體建筑組成為地上25層、地下3層，總建筑面積約50157.07平方米，事故發(fā)生地為主樓西北面地下室頂板位置，事發(fā)時項目進(jìn)度為主體結(jié)構(gòu)施工至17層，地下室結(jié)構(gòu)全部完成。項目建設(shè)單位為長沙美天置業(yè)有限公司，監(jiān)理單位為湖南省華譽(yù)建設(shè)工程管理有限責(zé)任公司，施工單位為湖南德林建筑工程有限公司。該項目于2021年5月26日由長沙市雨花區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局核發(fā)了《建筑工程施工許可證》，證號：430111202105260301，項目于2021年5月開工建設(shè)。
（二）相關(guān)單位基本情況
1、項目建設(shè)單位
長沙美天置業(yè)有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼91430111MA4L2WCF0T,法定代表人李帥，注冊資本壹仟萬元整，單位住所為長沙市雨花區(qū)湘府中路117號金典商務(wù)中心5棟1108，經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營；單位類型為有限責(zé)任公司。
2、監(jiān)理單位
湖南省華譽(yù)建設(shè)工程管理有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會信用代碼91430102712102590H，法定代表人張超，注冊資本壹仟萬元整，單位住所長沙市岳麓區(qū)瀟湘南路一段182號創(chuàng)匯商務(wù)中心G-51地塊S4棟14棟1702-1705室，經(jīng)營范圍：建設(shè)工程監(jiān)理；水利工程建設(shè)監(jiān)理；文物保護(hù)工程監(jiān)理；地質(zhì)災(zāi)害治理工程監(jiān)理；建設(shè)工程施工；住宅室內(nèi)裝飾裝修等。2019年9月9日中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)工程監(jiān)理資質(zhì)證書，證號：E143003482-4/1，資質(zhì)等級為房屋建筑工程監(jiān)理甲級；市政公用工程監(jiān)理甲級，證書有效期至2024年9月9日。
3、施工單位
湖南德林建筑工程有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼91430000183794703Y，法定代表人康拓，注冊資本伍仟萬元整，單位住所長沙市雨花區(qū)中意路紅星農(nóng)副產(chǎn)品大市場20棟304，經(jīng)營范圍：承擔(dān)建筑工程施工總承包；市政公用工程施工總承包；機(jī)電設(shè)備安裝工程專業(yè)承包；機(jī)電工程施工總承包；古建筑工程專業(yè)承包；園林綠化工程服務(wù)；水電安裝；生產(chǎn)混凝土預(yù)制件；木材加工；廣告制作服務(wù)。
    2020年12月18日中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，證號：D243029753，資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總承包貳級；市政公用工程施工總承包貳級；建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級；建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包叁級；古建筑工程專業(yè)承包叁級。環(huán)保工程專業(yè)承包叁級。證書有效期為2023年12月31日。2019年5月6日湖南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)安全生產(chǎn)許可證，證號：（湘）JZ安許證字﹝2006﹞000036-1，許可范圍：建筑施工，證書有效期至2025年04月05日。
（三）項目安全管理情況
1、建設(shè)單位安全管理情況
經(jīng)查，建設(shè)單位長沙美天置業(yè)有限公司，在施工單位進(jìn)場前進(jìn)行了安全交底，定期組織建設(shè)、施工和監(jiān)理召開三方安全生產(chǎn)調(diào)度會，傳達(dá)上級有關(guān)精神要求，分析項目的安全形勢，對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)情況進(jìn)行檢查，并形成臺賬記錄。2022年1至4月，在每月組織的建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化項目自評檢查中，均記錄了腳手板未滿鋪或鋪設(shè)不牢、不穩(wěn)；桿件連接點緊固不符合規(guī)范要求；作業(yè)層防護(hù)欄桿不符合規(guī)范要求等問題，2022年4月檢查中發(fā)現(xiàn)外腳手架架體外側(cè)未采用密目式安全網(wǎng)間連接不嚴(yán)，但在實際整改中，上述問題未及時跟蹤整改落實情況，沒有形成有效的安全管理閉環(huán)。
2、監(jiān)理單位安全管理情況
湖南省華譽(yù)建設(shè)工程管理有限責(zé)任公司在該項目派駐總監(jiān)1人，專監(jiān)1人，監(jiān)理員2人，共計4人的監(jiān)理部，所派人員資質(zhì)、數(shù)量符合國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求。監(jiān)理部每日組織對項目的施工安全、進(jìn)度、質(zhì)量等情況進(jìn)行檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題向施工單位下發(fā)了整改通知書并督促整改完成情況，并做了相關(guān)記錄。但在實際監(jiān)理過程中，存在標(biāo)準(zhǔn)不高、要求不嚴(yán)的問題。2022年1至4月，向施工單位下達(dá)的8次《監(jiān)理通知》中，僅1次就腳手架安全隱患問題下達(dá)整改通知，沒有將建設(shè)方每月組織的自評檢查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患作為監(jiān)理重點，對施工單位回復(fù)的多項問題整改復(fù)查意見僅為“已整改”，沒有注明具體整改情況是否達(dá)標(biāo)，整改標(biāo)準(zhǔn)是否符合要求，對施工單位的管理把控不嚴(yán)，對整改落實存在未追蹤閉環(huán)的情況。
3、施工單位安全管理情況
湖南德林建筑工程有限公司制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全生產(chǎn)操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案等規(guī)定，但未全面落實安全管理制度，沒有及時采取有效措施對安全隱患進(jìn)行整改，改善安全生產(chǎn)條件，提高安全生產(chǎn)管理水平。對建設(shè)單位、監(jiān)理單位檢查中多次指出腳手架施工安全隱患問題，均沒有整改到位并及時消除隱患，未按規(guī)定定期組織生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援演練?，F(xiàn)場配備的兩名安全管理人員，其中1人未持有本省建設(shè)行政主管部門認(rèn)定的安全員資格證書。
4、項目安全監(jiān)督情況
該項目由雨花區(qū)住建局質(zhì)量安全監(jiān)督站負(fù)責(zé)監(jiān)督管理，站長湛濱，監(jiān)督人員為劉浙湘、付卓義。監(jiān)督組制定了監(jiān)督計劃，開工前對項目管理人員進(jìn)行了質(zhì)量安全監(jiān)督交底。監(jiān)督組落實了每月不少于 1 次對該項目開展質(zhì)量、安全監(jiān)督檢查的規(guī)定。2022 年1至4月，監(jiān)督組共下發(fā)限期整改通知單4份，同時能夠及時對有關(guān)問題的整改情況進(jìn)行認(rèn)真復(fù)查，建立工作臺賬，形成完整有效的閉環(huán)管理。從對該項目的監(jiān)督檢查情況來看，監(jiān)督組較偏重于對項目危大工程、施工作業(yè)現(xiàn)場等的安全檢查，而對有關(guān)參建單位的安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實情況，比如：生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援演練情況、關(guān)鍵崗位人員在崗履職情況、施工作業(yè)人員持證上崗情況等較少涉及，對建設(shè)項目監(jiān)督檢查還不夠深入全面。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況
2022年4月19日下午2時左右，位于長沙市雨花區(qū)時代陽光大道與韶山路交匯處的美天大廈建安工程項目工地，架子工班組工人丁xx在項目部地面一層西側(cè)進(jìn)行槽鋼涂漆作業(yè)，同班組另一工人陶xx在17層樓面進(jìn)行外架搭設(shè)施工，在用電動扳手緊固扣件時，出現(xiàn)扣件斷裂，一根立管失穩(wěn)滑落，因架管掉落的垂直高度約為60米，掉落地面后，反彈近十米遠(yuǎn)，擊中在防護(hù)警戒線外涂漆工作的丁xx，造成其頭部受傷倒地。
事發(fā)后，正在現(xiàn)場的湖南德林建筑工程有限公司美天大廈建安工程項目經(jīng)理龍xx撥打了120急救電話，將丁xx傷者送至長沙市中心醫(yī)院進(jìn)行搶救，當(dāng)天下午4時8分丁xx經(jīng)搶救無效死亡，死亡原因為開放性顱腦損傷特重型。4月20日，湖南德林建筑工程有限公司,與死者丁xx家屬達(dá)成了賠償協(xié)議。未發(fā)生影響社會穩(wěn)定的不利因素及次生衍生事故災(zāi)害情況。事故發(fā)生時，湖南德林建筑工程有限公司美天大廈建安工程項目經(jīng)理龍xx向公司法人康xx進(jìn)行了報告，不清楚事故發(fā)生后需要向有關(guān)部門報告。公司法人康xx認(rèn)為自己對事故情況掌握不全面，沒有按相關(guān)規(guī)定及時向有關(guān)部門如實上報該起事故。
經(jīng)查，事故死亡人員丁xx，男，漢族，1977 年5月15日出生，身份證號碼 xxxxxxxxxxxxxxxxx，系湖南德林建筑工程有限公司架子工班組工人。
三、事故發(fā)生的原因分析
（一）直接原因
湖南德林建筑工程有限公司架子工班組工人陶xx在17層樓面進(jìn)行外架搭設(shè)施工時，用電動扳手緊固扣件過程中扣件斷裂，一根立管失穩(wěn)滑落，掉落地面后反彈擊中在防護(hù)警戒線外涂漆工作的丁xx，造成其頭部受傷倒地，是事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1、湖南德林建筑工程有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，現(xiàn)場安全生產(chǎn)施工管理不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，未明確指定并落實專職的安全管理人員負(fù)責(zé)腳手架施工作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，確保安全生產(chǎn)，導(dǎo)致事故發(fā)生。     
2、長沙美天置業(yè)有限公司作為項目建設(shè)單位，履行建設(shè)項目安全生產(chǎn)的主體責(zé)任不力，對項目施工、監(jiān)理單位等參建單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查、督促整改不力。
3、湖南省華譽(yù)建設(shè)工程管理有限責(zé)任公司作為項目監(jiān)理單位，履行項目監(jiān)理職責(zé)不力，對項目相關(guān)的審查審核、現(xiàn)場管理等環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴(yán)，未及時發(fā)現(xiàn)并督促整改安全管理等方面存在的突出問題。
四、對有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議
（一）對有關(guān)企業(yè)的處理建議
湖南德林建筑工程有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，安全管理不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)，在事故發(fā)生后沒有按要求向相關(guān)部門上報事故信息，對事故隱瞞不報，是此次事故的責(zé)任單位，建議由長沙市雨花區(qū)應(yīng)急局依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第（一）項 的規(guī)定予以行政處罰。
（二）對有關(guān)人員的處理建議
1、湖南德林建筑工程有限公司法定代表人康xx，在事故發(fā)生后沒有按要求向相關(guān)部門上報事故信息，對事故隱瞞不報，建議由長沙市雨花區(qū)應(yīng)急局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十條第二款 的規(guī)定予以行政處罰。
2、湖南華譽(yù)建設(shè)工程管理有限責(zé)任公司總監(jiān)周xx，未全面履行安全管理職責(zé)，對項目的安全管理督促檢查不力，安全巡查不認(rèn)真不細(xì)致， 建議由長沙市雨花區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條 予以處罰。
3、長沙美天置業(yè)有限公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人康xx，負(fù)責(zé)該項目的安全管理，未全面履行安全管理職責(zé)，對項目的督促、檢查不到位，未及時消除存在的事故隱患。建議由長沙市雨花區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條 予以處罰。   
五、事故防范和整改措施
（一）強(qiáng)化安全發(fā)展理念，認(rèn)真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任
相關(guān)單位要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，剖析深挖事故根源，舉一反三，牢固樹立“以人為本、科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展”的理念，正確處理安全與效益的關(guān)系，充分認(rèn)識建筑施工行業(yè)的高風(fēng)險性，杜絕麻痹松懈思想和僥幸大意心理，始終把安全放在第一的位置，認(rèn)真落實安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，切實履行安全生產(chǎn)責(zé)任義務(wù)，切實將“安全第一”的理念和主體責(zé)任落實到具體的生產(chǎn)經(jīng)營活動當(dāng)中。要建立健全并嚴(yán)格落實執(zhí)行全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程等安全生產(chǎn)管理制度，推進(jìn)覆蓋所有員工、所有崗位、所有環(huán)節(jié)的安全生產(chǎn)管理體系建設(shè)，打通安全生產(chǎn)責(zé)任落實的“最后一公里"，確保培訓(xùn)到位、管理到位、責(zé)任到位。要結(jié)合行業(yè)的實際，分析研判事故風(fēng)險，采取有效的措施，緊盯薄弱環(huán)節(jié)，查找管理短板，堵塞管理漏洞， 把風(fēng)險管控到位，把隱患治理到位，有效把控作業(yè)現(xiàn)場安全管理。
（二）強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)，全面提升施工作業(yè)人員安全素質(zhì)
要建立健全安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)的長效機(jī)制，推進(jìn)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)的制度化、規(guī)范化、常態(tài)化。要針對行業(yè)特點，廣泛深入開展全員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)活動，切實做到“不經(jīng)教育培訓(xùn)不上崗、教育培訓(xùn)不到位不上崗、教育培訓(xùn)不合格不上崗"。要加強(qiáng)對特種作業(yè)崗位、特種作業(yè)人員、重點作業(yè)環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，以安全教育培訓(xùn)的針對性、實效性為目標(biāo)，大力宣傳違規(guī)操作、冒險作業(yè)、野蠻作業(yè)的危害，提高一線施工作業(yè)人員的安全意識、安全常識、安全技能。要教育督促施工作業(yè)人員嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，深化從業(yè)人員遵章守紀(jì)的意識，加強(qiáng)現(xiàn)場的安全管理，采取切實有效可行的措施手段，杜絕違章違規(guī)作業(yè)行為。
（三）強(qiáng)化安全監(jiān)督檢查,深入推進(jìn)建筑施工領(lǐng)域?qū)ｍ椪?
建設(shè)主管部門要深刻剖析研判建筑施工行業(yè)領(lǐng)域存在的事故風(fēng)險隱患，認(rèn)真查找事故防控的薄弱環(huán)節(jié)，堅持問題導(dǎo)向，突出普遍性問題、典型性問題，從源頭治起、從細(xì)處抓起、從短板補(bǔ)起，深入推進(jìn)建筑施工行業(yè)領(lǐng)域安全整治。要進(jìn)一步強(qiáng)化對建設(shè)工程項目的監(jiān)督檢查力度，嚴(yán)格安全監(jiān)督檢查工作的閉環(huán)管理，對主體責(zé)任不落實、作業(yè)現(xiàn)場管理混亂、違章違規(guī)操作等行為，發(fā)現(xiàn)一起、堅決查處一起。要嚴(yán)格督促建設(shè)施工單位依法履行主體責(zé)任，建立健全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，開展全方位、動態(tài)化的風(fēng)險辨識和隱患排查治理，增強(qiáng)安全管理的預(yù)見性和洞察力，有效防范建筑施工行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)事故，有效確保建筑施工行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)形勢的穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

雨花區(qū)美天大廈建安工程項目“4.19”一般物體打擊事故調(diào)查組
                             2024年5月 30 日

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