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光明公明深圳市運達誠科技公司“3·27”一般觸電事故調查報告

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1
光明公明深圳市運達誠科技公司“3·27”
一般觸電事故調查報告
光明區(qū)政府事故調查組
2
目錄
一、事故基本情況........................................................................................................3
（一）事故相關單位概況..................................................................................... 3
（二）事故相關單位安全管理情況..................................................................... 4
（三）事故輸送設備合同簽訂情況..................................................................... 5
（四）事故輸送設備工程概況............................................................................. 6
（五）事故發(fā)生經過............................................................................................. 6
（六）事故現場勘查與檢測鑒定情況................................................................. 8
（七）人員傷亡和直接經濟損失情況............................................................... 12
二、事故應急處置及評估情況..................................................................................12
三、事故原因分析......................................................................................................12
（一）直接原因分析........................................................................................... 13
（二）間接原因分析........................................................................................... 13
四、政府部門安全監(jiān)管單位履職情況......................................................................13
（一）公明街道辦事處....................................................................................... 14
（二）馬田街道辦事處....................................................................................... 14
（三）涉事設備安裝活動情況........................................................................... 15
五、對事故有關責任人員和單位的處理建議..........................................................15
（一）有關責任人員免予追究建議................................................................... 15
（二）有關責任單位的行政處罰建議............................................................... 16
六、事故整改和防范措施..........................................................................................16
七、附件......................................................................................................................17
3
2024 年3 月27 日12 時15 分許，光明區(qū)公明街道上村
社區(qū)宏恒泰工業(yè)園3 棟四樓深圳市運達誠科技有限公司發(fā)生
一起觸電事故，造成一人死亡。
事故發(fā)生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》
（國務院令第493 號）和《深圳市光明區(qū)人民政府關于授權
或者委托區(qū)應急管理局牽頭組織事故調查組的批復》（深光
府函〔2021〕139 號）的規(guī)定，成立了由區(qū)應急管理局牽頭，
光明公安分局、區(qū)群團工作部、公明街道辦事處為成員單位
的事故調查組，同時邀請區(qū)紀委監(jiān)委介入，依法開展事故調
查處理工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、
實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、查閱資料、
調查取證、技術鑒定等方式，查明了事故發(fā)生的經過、原因、
應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故的性
質和責任，提出了有關責任單位和責任人員的處理建議。同
時，針對事故原因及暴露出來的問題，提出了事故防范措施
建議。
經調查認定，光明公明深圳市運達誠科技公司“3·27”
一般觸電事故是一起因設備安裝單位未認真履行安全生產
管理職責而造成的一般生產安全責任事故。
一、事故基本情況
（一）事故相關單位概況
1.輸送設備安裝單位：深圳市光明區(qū)安華輸送設備經營
部（以下簡稱“安華設備經營部”），經營者：朱才華，類
4
型：個體工商戶，成立日期：2008 年6 月19 日，統(tǒng)一社會
信用代碼：92440300L22916602H,地址：深圳市光明區(qū)馬田
街道將圍社區(qū)將圍新村九排十一棟101。一般經營項目：電
子機械設備。該經營部在馬田街道將圍社區(qū)將圍新村租賃一
間門面房，作為放置安裝維修調試設備工具場地，無固定從
業(yè)人員。
2.輸送設備采購單位：深圳市運達誠科技有限公司（以
下簡稱“深圳運達誠公司”）。法定代表人及總經理：楊理，
成立日期：2013 年10 月14 日，企業(yè)類型：有限責任公司(法
人獨資)，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300MA5GL80T4M，注冊
地址：深圳市光明區(qū)公明街道上村社區(qū)蓮塘工業(yè)城宏恒泰工
業(yè)園3 棟401。一般經營項目：電腦一體機及周邊配件的貿
易和技術開發(fā)；電子產品銷售；計算機軟硬件及輔助設備零
售；計算機軟硬件及輔助設備批發(fā)；光電子器件銷售；電子
元器件零售；電子元器件批發(fā)；電子專用材料銷售；電子專
用設備銷售；計算機系統(tǒng)服務；計算機軟硬件及外圍設備制
造。許可經營項目：電腦一體機及周邊配件的生產。貨物進
出口；技術進出口。
（二）事故相關單位安全管理情況
1.深圳運達誠公司，制定了安全生產責任制、安全生產
管理制度和外來人員作業(yè)制度等，設置了安全管理組織機
構；與安華設備經營部簽訂了《設備調試、維護、保養(yǎng)安全
責任協(xié)議書》，明確各自的安全生產管理職責。安全負責人
（安全主管）黎繼健具備《深圳市安全生產知識和管理能力
5
考核合格證》（考核類別：主要負責人），生產負責人（生
產主管）李海訓具備《深圳市非高危生產經營單位安全總監(jiān)
和安全生產管理人員考試合格證》（考核類別：安全生產管
理人員）。
2.安華設備經營部系個體工商戶，除注冊登記外，未制
定安全生產規(guī)章制度和設備安全操作規(guī)程，也無安全生產培
訓教育計劃等制度。
（三）事故輸送設備合同簽訂情況
因深圳運達誠公司法定代表人（總經理）楊理與安華設
備經營部老板朱才華是朋友關系，楊理曾向朱才華購買過輸
送設備。2023 年12 月，楊理聯系朱才華洽談深圳運達誠公
司采購定制“30 米四層老化線設備”事宜。
2024 年1 月3 日，深圳運達誠公司與安華輸送設備經營
部簽訂了《30 米四層老化線設備工程》合同報價，合同報價
30.55 萬元，約定：1.設備交付后設備保修一年；2.安華輸
送設備經營部負責設備設計、制造、運輸、安裝、調試、維
護保養(yǎng)。
2024 年2 月3 日，朱才華將30 米四層老化線設備等材
料送到深圳運達誠公司，組織人員開始進行組裝。2024 年2
月15 號、16 號，朱才華在深圳運達誠公司組裝老化線輸送
設備并進行調試。老化線輸送設備雖然經過朱才華多次調
試，但仍未能正常運行。截止事發(fā)當日老化線輸送設備尚未
完成交付。深圳運達誠公司擬在老化線輸送設備完成調試，
6
并安裝封閉鐵板和設置控制柜、安全觀察室后，確認生產線
能夠正常運轉，再結算尾款。
（四）事故輸送設備工程概況
根據安華設備經營部提供的《30 米四層老化線設備工
程》合同報價，該老化線生產設備（輸送設備）由四層老化
線體機頭（4 套）、四層老化線體機尾（4 套）、30 米四層
老化線線體（120 米）、2 米過渡線（2 條）、輕型阻擋器（8
套）、重型阻擋器（8 套）、四層升降機（2 套）、頂升平
移機（4 套）、導電工裝板（150 塊）、隔離變壓器（1 臺）、
過度爬梯（2 臺）、電器程序控制（1 套）等12 部分組成。
圖1 涉事老化線輸送設備外觀圖
（五）事故發(fā)生經過
2024 年3 月27 日上午8 時，深圳運達誠公司生產主管
李海訓微信聯系安華經營部朱才華，要求朱才華對輸送設備
進行再次調試。朱才華微信回復李海訓同意進行調試，但未
說明具體上門時間。12 時許，朱才華獨自一人直接來到深圳
7
市運達誠公司廠區(qū)，未通知深圳運達誠公司相關人員，便到
產品測試線區(qū)域對老化線輸送設備進行調試。
監(jiān)控視頻顯示，12 時15 分許，朱才華在調試老化線輸
送設備過程中，將頭伸入老化線輸送設備升降機一層出料口
觀察升降機傳送情況。在調試期間，朱才華手部不慎觸碰到
輸送設備的變壓器導輪，發(fā)生觸電，倒在老化線設備上。
圖2-3 事故現場及設備內部情況圖
8
（六）事故現場勘查與檢測鑒定情況
廣東省南粵質量技術研究院對事故老化線輸送設備安
全技術狀況以及事故現場進行檢測鑒定，鑒定意見如下：
1.老化線輸送設備：該設備主要由四層老化運輸線、升
降平臺（前后端各1 個）、電氣控制柜、變壓器四部分組成。
該設備處于調試階段，未作封閉處理，未發(fā)現設備銘牌，其
老化線總計長度約32m。該設備主要用途是將“導電工裝板”
放置在老化運輸線上，用于顯示屏的老化、輸送。老化運輸
線每層兩邊各有一條運輸鏈條，中間有三條（火線、零線、
地線）導電極，每個導電極外部為PVC 線槽，內部為導電的
鋁型材，每間隔20cm 左右有裸露在外的導電輪。經指認，
事故發(fā)生位置為該設備末端的老化升降平臺與老化運輸線
銜接位置。經勘驗，老化升降平臺的“零線導電極”和“地
線極”的前端兩處導電輪上均有被電擊灼燒的痕跡。
圖4 事故現場模擬情況示意圖
9
圖5 事故設備升降平臺情況圖
2.電路勘驗：該設備采用三相五線進行供電，整體有接
入地線。供電總開關為一“NMI-125S/3300”型的斷路器。
由總開關接入設備的電氣控制柜中，電氣控制柜控制該設備
的供電、輸送、升降等功能，電氣控制柜中由一“NXB-63”
型的斷路器控制兩條火線給下一級變壓器，再由變壓器進行
變壓（將380V 轉為220V）給老化輸送線上導電極進行供電。
3.變壓器：變壓器銘牌上顯示“單相變壓器，額定容量
為20KVA，輸入電壓AC380V，輸出電壓AC220V，深圳市茂盛
變壓器”等信息。打開變壓器柜子，下部有一地線接線端子
且接有地線，上部有四個接線柱，分別標注為“380V、380V、
220V、0V”且該四個接線柱上均接有線纜。用萬用表測得：
變壓器輸入端與輸出端“220V”端的電阻為0.7Ω，變壓器
10
輸入端與“0V”端的電阻為0.4Ω。表明該變壓器為自耦式
變壓器（并不是隔離變壓器）。
圖6 事故變壓器內部情況圖
11
4.通電驗證：經通電，開啟該設備控制柜面板，用萬用
表測得：變壓器輸入兩端（380V 與380V 兩接線柱）電壓為
403.4V，輸出兩端（220V 與0V 兩接線柱）電壓為236.3V，
輸出端“220V”接線柱對地電壓為122.5V，輸出端“0V”接
線柱對地電壓為223.0V。用驗電筆測得老化升降平臺的“地
線極”上有電擊灼燒痕跡的導輪不帶電，測得“零線導電極”
上有電擊灼燒痕跡的導電輪帶電?，F場實測兩處有電擊灼燒
痕跡導輪（即：“零線導電極”與“地線極”）之間的電壓
為233.3V。
圖8 “零線導電極”上有電擊灼燒痕跡的導電輪電壓為233.3V
12
5.勞動防護用品佩戴情況
根據監(jiān)控視頻畫面，死者朱才華未佩戴絕緣防護用品。
（七）人員傷亡和直接經濟損失情況
1.人員傷亡情況
事故造成1 人死亡。死者朱才華，男，49 歲，安徽人。
根據廣東正航司法鑒定中心出具的《法醫(yī)病理司法鑒定
意見書》，其鑒定意見：朱才華符合電擊死亡。
2.直接經濟損失情況
事故調查組依據《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標
準》（GB6721-1986）統(tǒng)計，核定事故造成直接經濟損失約
為55 萬元人民幣。
二、事故應急處置及評估情況
事故發(fā)生后，13 時30 分許，深圳運達誠公司上班的工
人發(fā)現朱才華一動不動趴在升降機內一層出料口，工人立馬
呼叫生產主管李海訓，李海訓跑到事故現場后第一時間斷
電，并撥打急救電話，等待急救人員。120 急救人員到達事
故現場后，朱才華經搶救無效死亡。
14 時05 分，公明街道總值班室接到公明派出所報送事
故信息情況，同時將事故情況報送區(qū)總值班室。區(qū)總值班室
接到事故信息報告后，區(qū)應急管理局、光明公安分局、公明
街道辦事處等部門有關人員立即趕赴事故現場進行應急處
置。本起事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時，應急響應
迅速，響應程序正確。
三、事故原因分析
13
（一）直接原因分析
1.人的不安全行為
朱才華（死者）安全意識淡薄，違章冒險作業(yè)，未按規(guī)
定穿戴絕緣防護用品。觸電原因是朱才華在調試過程中，手
掌觸碰到老化線設備變壓器（事故設備使用的自耦式變壓
器，不是隔離變壓器，隔離變壓器的電源是安全電源）的零
線導軌，身體的其他部位觸碰到老化線設備地線導軌或火線
導軌，形成電流通路導致觸電。
2.物或環(huán)境的不安全狀態(tài)
事故現場的老化線輸送設備實際使用的變壓器為自耦
式變壓器（即：變壓器的繞組是初級和次級在同一條繞組上
的變壓器，原、副繞組直接串聯，自行耦合的變壓器），并
非《30 米四層老化線設備工程》合同要求的隔離變壓器，使
得連接在自耦式變壓器輸出端的“零線導電極”實際帶電（現
場實測其對地電壓為233.3V）。
（二）間接原因分析
安華設備經營部未建立事故隱患排查治理制度，未采取
技術、管理措施消除事故設備存在的事故隱患；未制定安全
生產規(guī)章制度和設備安裝調試安全操作規(guī)程；現場安全管理
缺失，未落實安全防護措施。
四、政府部門安全監(jiān)管單位履職情況
事故監(jiān)管單位為公明街道辦事處、馬田街道辦事處。具
體履職情況如下：
（一）公明街道辦事處
14
深圳運達誠公司位于上村社區(qū)蓮塘宏恒泰工業(yè)園，屬于
上村安巡二組13 網格納管，涉及潔凈車間專項企業(yè)。根據
《光明區(qū)工貿企業(yè)安全生產分類分級管理實施辦法》，該企
業(yè)屬于A 類三級，按要求每季度巡查不能少于一次。2023 年
至2024 年01 月09 日，公明街道應急辦對該企業(yè)共計巡查、
復查12 次，發(fā)現并整改隱患44 條。2023 年以來，執(zhí)法檢查
企業(yè)共273 家，行政處罰121 次，其中查處用電安全隱患3
條，相關立案2 宗，處罰金額3.5 萬元。
（二）馬田街道辦事處
1.涉事個體工商戶情況
安華設備經營部系個體工商戶，商事登記經營范圍為電
子機械設備，所屬行業(yè)為零售業(yè)。該單位場所處于城中村居
民樓第一層，屬于“三小”場所中的“小檔口”。
2.巡查人員履職情況
一是根據《廣東省地方標準-小檔口、小娛樂、小作坊
消防安全整治技術要求》巡查內容與判定標準，進行消防檢
查和整治；二是根據《2023 年全區(qū)消防工作意見》第15 項
“年內，結合工作實際針對‘八類場所’開展不少于2 次的
全覆蓋消防安全檢查”內容，確定消防檢查頻率。該場所商
戶于2023 年9 月遷入，2023 年已對其進行1 次檢查及2 次
復查；三是責任告知和督促責任落實，要求場所負責人嚴格
落實安全生產及消防安全主體責任并簽訂承諾書。
3.馬田街道應急辦履職情況
一是落實工貿安委會、消安委會“一周一研判、一月一
15
分析”工作機制，每月召開工作例會，推進風險隱患排查治
理。二是開展重大事故隱患整治。2024 年至事發(fā)前（下同），
排查生產經營單位對標重大隱患標準，查處了2 處重大隱患，
已結案1 宗，罰款1.5 萬元。三是開展消防安全巡查整治。
排查“三小場所”、出租屋等“八類”場所，累計排查各類
場所69127 家次，整治消防安全隱患45693 處。四是依托區(qū)
聯合執(zhí)法（巡查）系統(tǒng)平臺，采取“專家+執(zhí)法員”形式開
展企業(yè)安全生產行政執(zhí)法工作，累計作出涉企行政處罰9 次，
罰款5.6 萬元。五是加強安全生產宣教培訓。2024 年至今共
計召開警示會4 場，各類宣傳活動9 場，安全生產培訓10
場，小分格消防培訓610 場。
（三）涉事設備安裝活動情況
涉事老化線輸送設備安裝活動系臨時生產設備安裝，不
是企業(yè)正常生產工藝活動部分，不需要向街道部門報備、許
可、審批等。
五、對事故有關責任人員和單位的處理建議
根據事故調查情況，事故調查組對事故有關責任單位和
有關人員的責任認定和處理提出如下意見：
（一）有關責任人員免予追究建議
朱才華，安華設備經營部負責人，未認真督促、檢查本
單位的安全生產工作，未及時消除事故設備存在的事故隱
患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一
16
條第五項[1]的規(guī)定，對本起事故發(fā)生負有管理責任，鑒于其
在本次事故中死亡，建議免予追究其責任。
（二）有關責任單位的行政處罰建議
安華設備經營部未履行安全生產管理職責，未建立事故
隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施消除事故現場設
備存在的事故隱患；未制定設備安全操作規(guī)程和有關的安全
規(guī)章制度；現場安全管理缺失，未落實安全防護措施。其行
為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款
[2]的規(guī)定，對本起事故發(fā)生負有管理責任。鑒于該經營部經
營者是自然人，且經營者朱才華在事故中死亡，建議免予對
其行政處罰。
六、事故整改和防范措施
為了認真吸取事故教訓，貫徹落實“安全第一，預防為
主，綜合治理”的方針，強化安全發(fā)展理念，落實事故“四
不放過”原則，提出以下防范和整改措施：
（一）深圳運達誠公司要強化風險意識，結合生產實際
加強外包作業(yè)的安全管理，督促外包單位遵守管理制度和操
作規(guī)程，自覺履行安全生產職責，健全完善隱患排查治理體
系，全面排查并消除事故隱患。
[1] 《中華人民共和國安全生產法》第二十一條:（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理
雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。
[2] 《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款:生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱
患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，
并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情
況應當及時向負有安全生產監(jiān)督管理職責的部門和職工大會或者職工代表大會報告。
17
（二）公明街道辦事處、馬田街道辦事處要進一步落實
“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須
管安全”要求，重點做好以下工作：
1.結合本轄區(qū)安全生產工作部署，聚焦工礦商貿重點領
域，全面深入開展安全生產排查整治行動，尤其對用電安全
加強檢查，督促轄區(qū)企業(yè)定期開展風險評估和隱患排查，閉
環(huán)事故隱患整改。
2.加強對外委作業(yè)的相關企業(yè)監(jiān)督檢查，督促企業(yè)將外
委作業(yè)單位納入本公司統(tǒng)一管理，重點檢查外委作業(yè)單位準
入資質條件、安全作業(yè)規(guī)程、作業(yè)方案和現場安全管理等內
容，強化企業(yè)安全管理源頭控制，規(guī)范外委作業(yè)安全管理。
3.組織轄區(qū)企業(yè)開展警示教育活動，將安裝設備調試和
試生產過程中易產生的風險作為警示教育重點內容，在轄區(qū)
持續(xù)深入開展警示教育，增強安全生產意識。

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