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羅湖區(qū)東曉街道“20220425”觸電一般事故調(diào)查報(bào)告

文檔來源：羅湖區(qū)應(yīng)急管理局		點(diǎn) 擊數(shù)：	更新時間： 2024年10月11日
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日前，羅湖區(qū)東曉街道“20220425”觸電一般事故調(diào)查報(bào)告已經(jīng)深圳市羅
湖區(qū)人民政府批復(fù)，現(xiàn)予以發(fā)布。
2022 年6 月1 日
羅湖區(qū)東曉街道“20220425”觸電一般事故調(diào)查組
羅湖區(qū)東曉街道“20220425”觸電
一般事故調(diào)查報(bào)告
區(qū)政府：
2022 年4 月25 日14 時49 分許，羅湖區(qū)東曉街道轄區(qū)羅湖
“二線插花地”棚戶區(qū)改造項(xiàng)目施工總承包Ⅰ標(biāo)木棉嶺片區(qū)
01-02 地塊機(jī)電安裝項(xiàng)目工地發(fā)生一起觸電事故，造成1 名施工
人員楊進(jìn)勇死亡。
依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493
號令）第二十二條和區(qū)政府關(guān)于牽頭組成事故調(diào)查組的《授權(quán)
書》（羅府函〔2020〕168 號）的規(guī)定，羅湖區(qū)成立了由區(qū)應(yīng)急
管理局、區(qū)住房和建設(shè)局、羅湖公安分局、區(qū)總工會、東曉街
道辦事處為成員單位的“羅湖區(qū)東曉街道‘20220425’觸電一
般事故調(diào)查組”，開展此起事故調(diào)查。同時，還聘請了深圳惠
安天下電氣消防科技有限公司參與事故原因技術(shù)分析。
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和科學(xué)分析，查清了
事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì), 在對事故原因和責(zé)
任認(rèn)定的基礎(chǔ)上，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議和
事故防范整改措施?，F(xiàn)形成報(bào)告如下：
- 2 -
一、基本情況
（一）事發(fā)項(xiàng)目名稱及工程概況
1.項(xiàng)目名稱
羅湖“二線插花地”棚戶區(qū)改造項(xiàng)目施工總承包Ⅰ標(biāo)機(jī)電
安裝工程（以下簡稱“事發(fā)項(xiàng)目”）
2.工程概況
羅湖“二線插花地”棚戶區(qū)改造項(xiàng)目包含木棉嶺片區(qū)和布
心片區(qū)，事發(fā)項(xiàng)目位于木棉嶺片區(qū)。木棉嶺片區(qū)插花地棚戶區(qū)
改造項(xiàng)目主體I 標(biāo)M01-02 地塊項(xiàng)目已經(jīng)于2021 年12 月完成了
主體結(jié)構(gòu)、機(jī)電安裝、裝飾裝修等全部分項(xiàng)施工內(nèi)容，并組織
了全專業(yè)的預(yù)驗(yàn)收工作，目前該項(xiàng)目處于竣工驗(yàn)收前的收尾階
段。
事發(fā)項(xiàng)目為插花地棚戶區(qū)改造項(xiàng)目主體I 標(biāo)M01-02 地塊項(xiàng)
目中的機(jī)電安裝分項(xiàng)工程，工程內(nèi)容包括木棉嶺片區(qū)給水排水
工程、通風(fēng)與空調(diào)工程、電氣工程、消防工程、防雷工程、燃
氣工程、室外管網(wǎng)工程、項(xiàng)目水、電、路、燃?xì)?、通信、?biāo)志
標(biāo)線、交通信號、CCTV 閉路電視、路燈照明等配套工程）等。
（見圖1）
- 3 -
事故發(fā)生樓棟位于木棉嶺片區(qū)M01-02 地塊，該地塊東臨馬
崗路、西南臨國槐路、北臨南環(huán)路。地塊內(nèi)建有M02-1AB 棟主
樓、M02-2 棟主樓、M02-3 棟幼兒園及M02 地下室。事發(fā)點(diǎn)位于
M02-2 棟主樓負(fù)二層。
圖1 事發(fā)項(xiàng)目地理位置圖
- 4 -
2022 年4 月25 日事發(fā)時，工人楊進(jìn)勇正在事發(fā)項(xiàng)目M02-2
棟主樓負(fù)二層進(jìn)行照明燈維修作業(yè)。
（二）事故相關(guān)單位基本情況
1.事發(fā)項(xiàng)目總承包單位：中國建筑第八工程局有限公司（以
下簡稱“ 中建八局公司” ） 。統(tǒng)一社會信用代碼：
9131000063126503X1，注冊地址：中國（上海）自由貿(mào)易試驗(yàn)
區(qū)世紀(jì)大道1568 號27 層，公司類型：有限責(zé)任公司（非自然
人投資或控股的法人獨(dú)資）；注冊資本：1,495,000 萬人民幣，
圖2 事發(fā)點(diǎn)位置圖
- 5 -
法定代表人：李永明；經(jīng)營范圍：房屋建筑、公路、鐵路、市
政公用、港口與航道、水利水電各類別工程的咨詢、設(shè)計(jì)、施
工、總承包和項(xiàng)目管理等。資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總
承包特級；公路工程施工總承包特級；市政公用工程施工總承
包特級；機(jī)電工程施工總承包壹級；橋梁工程專業(yè)承包壹級；
鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級等。
2.事發(fā)項(xiàng)目專業(yè)分包單位：中建八局第一建設(shè)有限公司（以
下簡稱“ 中建八局一公司” ） 。統(tǒng)一社會信用代碼：
91370000163048471Q，注冊地址：濟(jì)南市工業(yè)南路89 號，公司
類型：有限責(zé)任公司(非自然人投資或控股的法人獨(dú)資)；注冊
資本：130,000 萬人民幣，法定代表人：齊朋；經(jīng)營范圍：建設(shè)
工程施工；施工專業(yè)作業(yè)；建設(shè)工程設(shè)計(jì)；住宅室內(nèi)裝飾裝修
等。資質(zhì)類別及等級：建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級,建筑機(jī)
電安裝工程專業(yè)承包壹級,消防設(shè)施工程專業(yè)承包壹級,地基基
礎(chǔ)工程專業(yè)承包壹級等。
3.事發(fā)項(xiàng)目勞務(wù)分包單位：天遠(yuǎn)誠(深圳)建筑工程有限公
司（以下簡稱“天遠(yuǎn)誠(深圳)公司”）。統(tǒng)一社會信用代碼：
914403005521338728；注冊地址：深圳市龍崗區(qū)龍城街道吉祥
社區(qū)彩云路42 號云海企業(yè)總部基地D 棟328；公司類型：有限
責(zé)任公司；注冊資本：人民幣1,000 萬元；法定代表人：于文
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偉；經(jīng)營范圍：防雷工程的設(shè)計(jì)與施工；消防設(shè)施工程的設(shè)計(jì)
與施工；建筑裝飾裝修工程；水電、通風(fēng)設(shè)備的安裝工程；機(jī)
電設(shè)備安裝（不含特種設(shè)備、電力設(shè)施及其他限制項(xiàng)目）等。
資質(zhì)類別及等級：施工勞務(wù)企業(yè)資質(zhì)，施工勞務(wù)不分等級。
4.事發(fā)項(xiàng)目監(jiān)理單位：上海建科工程咨詢有限公司（以下
簡稱“ 上海建科咨詢公司” ） 。統(tǒng)一社會信用代碼：
913102308331524636；注冊地址：（上海市）崇明區(qū)秀山路34
號；公司類型：有限責(zé)任公司(非自然人投資或控股的法人獨(dú)
資)；注冊資本：人民幣20,000 萬元；法定代表人：張強(qiáng)；經(jīng)
營范圍：工程建設(shè)監(jiān)理及咨詢，工程造價(jià)咨詢，建設(shè)工程招投
標(biāo)代理，工程項(xiàng)目管理，工程建設(shè)監(jiān)理領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)咨詢服務(wù)
等。資質(zhì)類別及等級：工程監(jiān)理綜合資質(zhì)。
5.事發(fā)項(xiàng)目建設(shè)單位：深圳市天?。瘓F(tuán)）股份有限公司
（ 以下簡稱“ 天健集團(tuán)公司” ） 。統(tǒng)一社會信用代碼：
91440300192251874W；注冊地址：深圳市福田區(qū)蓮花街道紫荊
社區(qū)紅荔路7019 號天健商務(wù)大廈19 樓；公司類型：股份有限
公司(上市)；注冊資本：人民幣186,854.5434 萬元；法定代表
人：宋揚(yáng)；經(jīng)營范圍：投資興辦工業(yè)實(shí)業(yè)（具體項(xiàng)目另行申報(bào)）；
國內(nèi)商業(yè)、物資供銷業(yè)（不含專營、專賣、專控商品）；開展
對外經(jīng)濟(jì)技術(shù)合作業(yè)務(wù)（按中華人民共和國對外貿(mào)易經(jīng)濟(jì)合作
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部[2000]外經(jīng)貿(mào)發(fā)展審函字第913 號文規(guī)定辦理）；自有物業(yè)
租賃。
天健集團(tuán)公司為加強(qiáng)事發(fā)項(xiàng)目的建設(shè)管理，成立了下屬公
司深圳市天健棚改投資發(fā)展有限公司具體負(fù)責(zé)事發(fā)項(xiàng)目日常建
設(shè)管理工作。（以下簡稱“天健棚改公司”）。
（三）政府部門安全監(jiān)管單位
1.行業(yè)主管部門
事發(fā)項(xiàng)目行業(yè)主管部門為羅湖區(qū)住房和建設(shè)局（以下簡稱
“區(qū)住房建設(shè)局”），日常安全監(jiān)管工作由區(qū)住房建設(shè)局下屬
的羅湖區(qū)建設(shè)工程監(jiān)管和住房保障中心（以下簡稱“區(qū)建住中
心”）具體負(fù)責(zé)實(shí)施。
2.屬地管理單位
事發(fā)項(xiàng)目屬地管理單位為羅湖區(qū)東曉街道辦事處（以下簡
稱“東曉街道辦事處”）。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
（一）事發(fā)前施工情況
2022 年4 月23 日晚，天遠(yuǎn)誠(深圳)公司班組長吳勇剛通過
微信工作群通知本班組工人于4 月24 日開始對事發(fā)機(jī)電安裝項(xiàng)
目進(jìn)行掃尾作業(yè)，作業(yè)內(nèi)容主要為故障照明燈維修，處理不合
規(guī)的孔洞、管線。按照班組分工，楊進(jìn)勇、吳重義2 人為一組，
- 8 -
負(fù)責(zé)M02-2 棟主樓負(fù)二層（分為A 區(qū)、B 區(qū)，見圖3）機(jī)電安裝
項(xiàng)目掃尾作業(yè)，其中吳重義持有特種作業(yè)操作證（低壓電工作
業(yè)特種作業(yè)操作證），楊進(jìn)勇未持有特種作業(yè)操作證（低壓電
工作業(yè)特種作業(yè)操作證），但吳勇剛當(dāng)時未對吳重義、楊進(jìn)勇
分工進(jìn)行具體明確。
4 月24 日，楊進(jìn)勇、吳重義完成了M02-2 棟主樓負(fù)二層B
區(qū)東側(cè)照明燈維修作業(yè)。
4 月25 日7 時許，楊進(jìn)勇、吳重義到M02-2 棟主樓負(fù)二層
B 區(qū)西側(cè)開始進(jìn)行照明燈維修作業(yè)。
11 時許，楊進(jìn)勇、吳重義完成M02-2 棟主樓負(fù)二層B 區(qū)西
側(cè)7 個故障照明燈維修后，一起下班離開作業(yè)現(xiàn)場。
圖3 M02-2 棟主樓負(fù)二層A 區(qū)、B 區(qū)平面圖
- 9 -
13 時30 分許，楊進(jìn)勇、吳重義繼續(xù)到M02-2 棟主樓負(fù)二層
B 區(qū)西側(cè)進(jìn)行照明燈維修作業(yè)。
（二）事故發(fā)生經(jīng)過
14 時30 分許，楊進(jìn)勇、吳重義完成M02-2 棟主樓負(fù)二層B
區(qū)西側(cè)B2-005 車位上方故障照明燈維修后，準(zhǔn)備維修負(fù)二層B
區(qū)西側(cè)弱電間和水井房之間過道上方事發(fā)照明燈（當(dāng)時該照明
燈不亮，照明燈北端固定吊繩脫落，照明燈電源線接線盒裝飾
蓋板北側(cè)固定螺釘脫落）。吳重義先將維修照明燈作業(yè)用的鋁
質(zhì)人字梯搬到事發(fā)照明燈下方過道上，楊進(jìn)勇隨后也將維修照
明燈的作業(yè)工具放在人字梯旁邊，當(dāng)時過道兩頭附近的照明燈
都亮著。（見圖4、圖5）
圖4 M02-2 棟主樓負(fù)二層B 區(qū)西側(cè)事發(fā)照明燈位置平面圖
- 10 -
14 時40 分許，吳重義扶著人字梯，楊進(jìn)勇在未對事發(fā)照明
燈電源進(jìn)行斷電，也未穿戴勞動防護(hù)用品（絕緣手套、絕緣鞋
等）情況下，先爬上人字梯，再通過人字梯爬入事發(fā)照明燈上
方的給水管與頂部樓板之間的空間區(qū)域內(nèi)（事發(fā)前楊進(jìn)勇在事
發(fā)項(xiàng)目負(fù)二層維修其它故障照明燈時，進(jìn)行過接電源線、處理
破皮的電源線等涉電作業(yè)，根據(jù)吳重義筆錄反映其之前不知道
楊進(jìn)勇沒有電工證）。然后吳重義將維修照明燈工具（螺絲刀、
螺絲釘）遞給楊進(jìn)勇，由楊進(jìn)勇開始對事發(fā)照明燈進(jìn)行維修。
圖5 事發(fā)M02-2 棟主樓負(fù)二層樓座弱電間和水井房之間的過道勘查圖
- 11 -
吳重義在事發(fā)照明燈下方站了一小會后覺得有點(diǎn)累，就走到距
離事發(fā)照明燈約3 米遠(yuǎn)的位置處，靠著弱電間外墻站著休息（玩
手機(jī)、看施工圖紙），沒有全過程看著楊進(jìn)勇維修事發(fā)照明燈
作業(yè)。（見圖6）
14 時49 分許，吳重義聽到事發(fā)照明燈方向傳來“啊”的一
聲，吳重義便立即跑到事發(fā)照明燈下方，看到事發(fā)照明燈北端
脫落垂下的固定吊繩已維修好，事發(fā)照明燈亮了，楊進(jìn)勇面朝
南側(cè)躺在給水管上面，右手往下垂。吳重義喊了幾聲“楊進(jìn)勇”，
圖6 事發(fā)前楊進(jìn)勇、吳重義位置示意圖
- 12 -
但楊進(jìn)勇沒有回應(yīng)，吳重義意識到楊進(jìn)勇可能觸電了，馬上大
聲喊“出事了”，接著就往M02-2 棟主樓負(fù)二層B 區(qū)配電房跑，
去配電房將事發(fā)照明燈控制開關(guān)斷開。在事故現(xiàn)場附近作業(yè)的
工人吳志勇聽到吳重義叫喊聲后，立即跑到事故現(xiàn)場，看到楊
進(jìn)勇側(cè)躺在事發(fā)照明燈上方的給水管上，喊了幾聲“楊進(jìn)勇”，
但楊進(jìn)勇沒有回應(yīng)。
14 時50 分，吳重義在往東側(cè)配電房跑的過程中打電話向天
遠(yuǎn)誠(深圳)公司另一名負(fù)責(zé)班組管理的班組長李慶杰（當(dāng)時李
慶杰在M02-2 棟主樓負(fù)三層辦公區(qū)）報(bào)告了事故情況。李慶杰
接到事故報(bào)告后，馬上將事故情況告知同在負(fù)三層辦公區(qū)的中
建八局一公司機(jī)電工程師陳智威、王天衛(wèi)。然后，李慶杰和陳
智威、王天衛(wèi)一起往事故現(xiàn)場跑。
14 時51 分，王天衛(wèi)打電話向中建八局一公司機(jī)電工程師周
慧文（當(dāng)時在M02-2 棟主樓負(fù)二層辦公區(qū)開監(jiān)理例會）告知了
事故情況。周慧文接到事故報(bào)告后，與當(dāng)時同在開監(jiān)理例會的
中建八局項(xiàng)目執(zhí)行經(jīng)理宋國鑫一起趕往事故現(xiàn)場。同時，吳重
義在給李慶杰打完電話后又馬上打電話向正在M02-2 棟主樓負(fù)
三層辦公區(qū)機(jī)電辦公室的吳勇剛報(bào)告了事故情況。吳勇剛接到
事故報(bào)告后，在辦公室內(nèi)大聲喊“負(fù)二樓出事了”，正站在機(jī)
電辦公室門口的天遠(yuǎn)誠(深圳)公司水電安裝工吳勇雙聽到叫喊
- 13 -
聲后馬上往M02-2 棟主樓負(fù)二層跑。吳勇雙跑到M02-2 棟主樓
負(fù)二層后，聽到吳志勇在大聲喊“在這里”，然后吳勇雙朝著
吳志勇的叫喊聲方向到達(dá)事故現(xiàn)場。接著，吳勇雙爬到用于照
明燈維修作業(yè)的人字梯上，看到楊進(jìn)勇左手握著事發(fā)照明燈電
源線，面朝南側(cè)躺在給水管上，頭靠著西側(cè)的消防噴淋管，腳
朝東，嘴里吐白沫。這時，吳重義在斷開事發(fā)照明燈電源后也
回到事故現(xiàn)場，告訴吳勇雙事發(fā)照明燈控制開關(guān)已斷開。吳勇
雙便從人字梯爬到給水管上面，吳重義和吳志勇將放在事故現(xiàn)
場附近的移動腳手架操作平臺推到事發(fā)照明燈北側(cè)并爬上操作
平臺。吳勇雙先將楊進(jìn)勇左手握著的事發(fā)照明燈電源線從手中
脫離，然后吳勇雙抱著楊進(jìn)勇的頭，吳重義和吳志勇站在操作
平臺上抬著楊進(jìn)勇的腳，三人合力將楊進(jìn)勇抬到操作平臺上。
此時，趕到事故現(xiàn)場的李慶杰、陳智威、周慧文等人一起又將
楊進(jìn)勇從操作平臺上抬到地面。楊進(jìn)勇當(dāng)時還有微弱的氣息，
趕到事故現(xiàn)場的宋國鑫立即安排周慧文對楊進(jìn)勇做胸部按壓搶
救，但楊進(jìn)勇沒有反應(yīng)，宋國鑫立即安排中建八局公司機(jī)械管
理員何繼友聯(lián)系附近的深圳羅崗醫(yī)院準(zhǔn)備搶救傷員并現(xiàn)場詢問
附近誰有車送傷者去醫(yī)院。
14 時55 分，陳智威打電話叫正在M02-2 棟主樓負(fù)三層辦公
區(qū)機(jī)電辦公室的中建八局一公司深化設(shè)計(jì)師羅達(dá)開車到事故現(xiàn)
- 14 -
場。羅達(dá)接到電話后，立即將自己停在M02-2 棟主樓負(fù)二層的
私家車開到事故現(xiàn)場旁邊的車道上。然后，周慧文、吳勇雙等
人將楊進(jìn)勇抬到羅達(dá)開的私家車后排座位上，周慧文坐在前排
副駕駛位置，吳勇雙坐在后排陪護(hù)楊進(jìn)勇，由羅達(dá)開車將楊進(jìn)
勇送往附近的深圳羅崗醫(yī)院搶救。
15 時02 分許，羅達(dá)、周慧文、吳勇雙將楊進(jìn)勇送到深圳羅
崗醫(yī)院進(jìn)行搶救。
16 時14 分許，楊進(jìn)勇在深圳羅崗醫(yī)院搶救無效死亡。
（三）事故應(yīng)急救援和現(xiàn)場處置情況
1.相關(guān)企業(yè)應(yīng)急救援和現(xiàn)場處置情況
2022 年4 月25 日14 時49 分許，天遠(yuǎn)誠(深圳)公司電工吳
重義發(fā)現(xiàn)楊進(jìn)勇觸電后，立即大聲喊“出事了”，接著就往M02-2
棟主樓負(fù)二層B 區(qū)配電房跑，去配電房將事發(fā)照明燈控制開關(guān)
斷開。在事故現(xiàn)場附近作業(yè)的工人吳志勇聽到叫喊聲后，立即
跑到事故現(xiàn)場查看情況。
14 時50 分，吳重義打電話向天遠(yuǎn)誠(深圳)公司班組長李慶
杰報(bào)告了事故情況。李慶杰接到事故報(bào)告后，馬上將事故情況
告知中建八局一公司機(jī)電工程師陳智威、王天衛(wèi)，并和陳智威、
王天衛(wèi)一起往事故現(xiàn)場跑。
14 時51 分，王天衛(wèi)打電話向中建八局一公司正在M02-2 棟
- 15 -
主樓負(fù)二層會議室開監(jiān)理例會的機(jī)電工程師周慧文報(bào)告了事故
情況。周慧文接到事故報(bào)告后，與中建八局項(xiàng)目執(zhí)行經(jīng)理宋國
鑫一起趕往事故現(xiàn)場。同在開監(jiān)理例會的上海建科咨詢公司項(xiàng)
目總監(jiān)理工程師朱平華也安排安全監(jiān)理工程師陳小波去查看情
況。同時，吳重義在給李慶杰打完電話后又馬上打電話向天遠(yuǎn)
誠(深圳)公司班組長吳勇剛報(bào)告了事故情況。吳勇剛接到事故
報(bào)告后，在辦公室內(nèi)大聲喊“負(fù)二樓出事了”，正站在機(jī)電辦
公室門口的水電安裝工吳勇雙聽到叫喊聲后立即跑到事故現(xiàn)場
查看情況。隨后，吳重義斷開事發(fā)照明燈電源后也回到事故現(xiàn)
場，告訴吳勇雙事發(fā)照明燈控制開關(guān)已斷開，吳勇雙便從人字
梯爬到給水管上面，吳重義和吳志勇將放在事故現(xiàn)場附近的移
動腳手架操作平臺推到事發(fā)照明燈北側(cè)并爬上操作平臺。接著，
吳勇雙、吳重義和吳志勇三人合力將楊進(jìn)勇抬到操作平臺上，
然后再和趕到事故現(xiàn)場的李慶杰、陳智威和周慧文等人一起將
楊進(jìn)勇從操作平臺上抬到地面。趕到事故現(xiàn)場的宋國鑫立即安
排周慧文對楊進(jìn)勇做胸部按壓搶救，但楊進(jìn)勇沒有反應(yīng)，宋國
鑫立即安排中建八局公司機(jī)械管理員何繼友聯(lián)系附近的深圳羅
崗醫(yī)院準(zhǔn)備搶救傷員并現(xiàn)場詢問附近誰有車送傷者去醫(yī)院。
14 時55 分，陳智威打電話叫中建八局一公司深化設(shè)計(jì)師羅
達(dá)開車到事故現(xiàn)場。然后，周慧文、吳勇雙等人將楊進(jìn)勇抬到
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羅達(dá)開的私家車后排座位上，周慧文坐在前排副駕駛位置，吳
勇雙坐在后排陪護(hù)楊進(jìn)勇，由羅達(dá)開車將楊進(jìn)勇送往附近的深
圳羅崗醫(yī)院搶救。
15 時02 分許，羅達(dá)、周慧文、吳勇雙將楊進(jìn)勇送到深圳羅
崗醫(yī)院進(jìn)行搶救。
15 時07 分，李慶杰打電話向天遠(yuǎn)誠(深圳)公司安全員郄紅
強(qiáng)報(bào)告了事故情況。
15 時08 分，郄紅強(qiáng)打電話向天遠(yuǎn)誠（深圳）公司總經(jīng)理于
文偉報(bào)告了事故情況。
15 時12 分，陳小波發(fā)微信向上海建科咨詢公司項(xiàng)目總監(jiān)理
工程師朱平華報(bào)告了事故情況，傷者已送到深圳羅崗醫(yī)院搶救，
朱平華立即結(jié)束監(jiān)理例會，和機(jī)電監(jiān)理工程師張躍良趕到事發(fā)
現(xiàn)場查看情況，要求現(xiàn)場人員保護(hù)好事發(fā)現(xiàn)場，然后返回負(fù)二
層天健棚改公司事發(fā)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人肖鵬飛辦公室向肖鵬飛報(bào)告了
事故情況，肖鵬飛立即要求朱平華向宋國鑫了解傷者在醫(yī)院搶
救情況并要求各參建單位立即停止施工，然后肖鵬飛趕到事故
現(xiàn)場了解事故情況。
15 時17 分，宋國鑫在電話里向朱平華匯報(bào)了傷者楊進(jìn)勇正
在深圳羅崗醫(yī)院搶救情況。
15 時40 分許，天遠(yuǎn)誠(深圳)公司總經(jīng)理于文偉趕到深圳羅
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崗醫(yī)院，配合醫(yī)院對楊進(jìn)勇進(jìn)行搶救并做好家屬善后安撫工作。
15 時41 分，深圳羅崗醫(yī)院急診科總值班室醫(yī)生靳先進(jìn)撥打
了“110”報(bào)警電話。
16 時05 分，朱平華向棚改項(xiàng)目上海建科咨詢公司負(fù)責(zé)人趙
俊匯報(bào)了事故情況。
16 時14 分，從事故現(xiàn)場回到辦公室的肖鵬飛接到朱平華傷
者搶救情況匯報(bào)后，立即打電話向天健棚改公司安全總監(jiān)黃剛
報(bào)告事故情況，但沒有接通。
16 時14 分許，楊進(jìn)勇在深圳羅崗醫(yī)院搶救無效死亡。
16 時19 分，肖鵬飛向回復(fù)電話的黃剛匯報(bào)了事故情況。
16 時27 分，肖鵬飛向天健棚改公司副總經(jīng)理彭智匯報(bào)了事
故情況。
16 時50 分許，肖鵬飛、趙俊、上海建科咨詢公司深圳分公
司朗灝川和其他相關(guān)單位負(fù)責(zé)人都相繼趕到事故現(xiàn)場配合政府
開展事故調(diào)查。
17 時25 分，周慧文在深圳羅崗醫(yī)院又撥打了“110”報(bào)警
電話報(bào)警。
2.相關(guān)政府部門應(yīng)急處置情況
接到事故報(bào)告后，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住房建設(shè)局、東曉街
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道辦事處、羅湖公安分局、東曉派出所等單位負(fù)責(zé)人及有關(guān)人
員都第一時間趕赴事故現(xiàn)場，開展事故調(diào)查處理工作。區(qū)應(yīng)急
管理局責(zé)成中建八局一公司和天遠(yuǎn)誠(深圳)公司立即啟動事故
應(yīng)急預(yù)案，妥善處理事故善后事宜，配合政府開展事故調(diào)查。
綜上，該起事故發(fā)生后，政府相關(guān)部門及羅湖公安機(jī)關(guān)、
東曉街道辦事處接到事故報(bào)告后應(yīng)急響應(yīng)迅速，響應(yīng)程序正確，
未出現(xiàn)政府相關(guān)部門（單位）和工作人員失職、瀆職現(xiàn)象。
三、事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）事故造成的人員傷亡
此起事故造成1 人死亡。死者：楊進(jìn)勇，男，32 歲，侗族，
湖南省通道侗族自治縣人，高中文化程度，生前系天遠(yuǎn)誠(深圳)
公司施工人員。
根據(jù)深圳市公安局東曉派出所委托廣東廣正司法鑒定所于
2022 年5 月13 日出具的《司法鑒定意見書》（粵廣正［2022］
病鑒字第12 號），鑒定意見為：死者楊進(jìn)勇系生前遭受電擊死
亡。
（二）事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失
此起事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失為163.6 萬元，主要為死亡
賠償金、供養(yǎng)親屬撫恤金和喪葬費(fèi)等費(fèi)用。
四、事故關(guān)聯(lián)單位安全生產(chǎn)管理（監(jiān)管）情況
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（一）事故相關(guān)企業(yè)安全生產(chǎn)管理（監(jiān)管）情況
1.天遠(yuǎn)誠(深圳)公司安全生產(chǎn)管理情況
天遠(yuǎn)誠(深圳)公司建立了安全管理組織架構(gòu)，制定了安全
生產(chǎn)責(zé)任制和各工種安全操作規(guī)程（包括電工安全操作規(guī)程）；
組織對施工人員進(jìn)行了每日班前安全教育，按要求參加了中建
八局一公司組織召開的安全生產(chǎn)周例會；對中建八局一公司安
全生產(chǎn)周檢查發(fā)現(xiàn)的相關(guān)安全隱患問題有進(jìn)行整改。但天遠(yuǎn)誠
(深圳)公司未全面履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，存在以下問題：
（1）對本單位從事特種作業(yè)施工人員的安全管理不到位。
2022 年4 月10 日，天遠(yuǎn)誠(深圳)公司招錄未取得特種作業(yè)操作
證（低壓電工特種作業(yè)操作證）的楊進(jìn)勇到事發(fā)項(xiàng)目工地，主
要從事棚戶區(qū)改造項(xiàng)目Ⅰ標(biāo)木棉嶺片區(qū)01、03 地塊的水電管線
預(yù)埋作業(yè)（非涉電作業(yè)）。2022 年4 月24 日開始，天遠(yuǎn)誠(深
圳)公司安排楊進(jìn)勇和取得特種作業(yè)操作證（低壓電工特種作業(yè)
操作證）的施工人員吳重義為一組從事事發(fā)項(xiàng)目M02-2 棟主樓
負(fù)二層照明燈維修涉電作業(yè)，但天遠(yuǎn)誠(深圳)公司未對吳重義、
楊進(jìn)勇進(jìn)行明確具體分工，未嚴(yán)格禁止未取得特種作業(yè)操作證
（低壓電工特種作業(yè)操作證）的楊進(jìn)勇從事照明燈維修涉電作
業(yè)。以上行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條第
一款的規(guī)定。
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（2）施工現(xiàn)場安全管理不到位。天遠(yuǎn)誠(深圳)公司未嚴(yán)格
對事發(fā)項(xiàng)目照明燈維修作業(yè)進(jìn)行安全管理，楊進(jìn)勇在未取得特
種作業(yè)操作證（低壓電工特種作業(yè)操作證）的情況下，違規(guī)進(jìn)
行照明燈維修涉電作業(yè)；事發(fā)當(dāng)日，楊進(jìn)勇違反本單位制定的
電工安全操作規(guī)程，在未對事發(fā)照明燈電源進(jìn)行斷電，也未穿
戴勞動防護(hù)用品（絕緣手套、絕緣鞋等）情況下，進(jìn)行照明燈
維修涉電作業(yè)。天遠(yuǎn)誠(深圳)公司總經(jīng)理（法定代表人）于文
偉對本單位事發(fā)項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作的督促、檢查不到位，未能
及時發(fā)現(xiàn)并消除引發(fā)此起事故存在的事故隱患；天遠(yuǎn)誠(深圳)
公司在事發(fā)項(xiàng)目的項(xiàng)目經(jīng)理孫超杰、安全員郄紅強(qiáng)、班組長吳
勇剛和李慶杰對施工現(xiàn)場安全管理不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并消
除引發(fā)此起事故存在的事故隱患。以上行為違反《中華人民共
和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)、第二十五條第（五）
項(xiàng)、第四十一條第二款的規(guī)定。
（3）對施工人員的入職安全教育培訓(xùn)不到位。天遠(yuǎn)誠(深
圳)公司在未對楊進(jìn)勇進(jìn)行入職安全教育培訓(xùn)情況下，直接安排
楊進(jìn)勇到事發(fā)項(xiàng)目從事施工作業(yè)，導(dǎo)致楊進(jìn)勇安全意識淡薄，
在未取得特種作業(yè)操作證（低壓電工特種作業(yè)操作證）的情況
下，違反本單位制定的電工安全操作規(guī)程進(jìn)行照明燈維修涉電
作業(yè)。以上行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八
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條第一款的規(guī)定。
2.中建八局一公司安全生產(chǎn)管理情況
中建八局一公司建立了安全管理組織架構(gòu)，制定了安全生
產(chǎn)責(zé)任制、安全教育培訓(xùn)制度、安全技術(shù)交底制度、安全生產(chǎn)
檢查制度、安全生產(chǎn)例會制度、臨時用電管理制度、特種作業(yè)
人員管理制度、班前安全活動制度、分包安全管理制度等安全
管理制度；制定了電工安全操作規(guī)程等相關(guān)安全操作規(guī)程；對
入場施工人員進(jìn)行了入場安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底；督促
事發(fā)勞務(wù)分包單位每日召開班前安全教育；定期組織召開了事
發(fā)項(xiàng)目安全生產(chǎn)周例會；對事發(fā)項(xiàng)目進(jìn)行了安全生產(chǎn)日檢查、
周檢查，針對檢查發(fā)現(xiàn)的安全隱患向勞務(wù)分包單位下發(fā)了《整
改通知單》，并督促勞務(wù)分包單位完成整改；按要求向施工人
員發(fā)放了勞動防護(hù)用品。但中建八局一公司未全面履行企業(yè)安
全生產(chǎn)主體責(zé)任，存在以下問題：
（1）對事發(fā)項(xiàng)目特種作業(yè)施工人員的安全管理不到位。中
建八局一公司未對事發(fā)項(xiàng)目特種作業(yè)施工人員進(jìn)行嚴(yán)格管理，
未及時發(fā)現(xiàn)并制止未取得特種作業(yè)操作證（低壓電工特種作業(yè)
操作證）的楊進(jìn)勇從事事發(fā)項(xiàng)目照明燈維修涉電作業(yè)。以上行
為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條第一款的規(guī)定。
（2）事故隱患排查治理不到位。中建八局一公司未嚴(yán)格落
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實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理規(guī)定要求，未認(rèn)真對事發(fā)項(xiàng)目涉
電作業(yè)事故隱患進(jìn)行全面排查治理，未及時發(fā)現(xiàn)并消除引發(fā)此
起事故存在的事故隱患。中建八局一公司董事長（法定代表人）
齊朋對事發(fā)項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未能及時發(fā)
現(xiàn)并消除引發(fā)此起事故存在的事故隱患；本單位事發(fā)項(xiàng)目技術(shù)
總工陳勇（項(xiàng)目經(jīng)理劉正福于2022 年3 月17 日被公司選派參
與援建落馬洲應(yīng)急醫(yī)院，4 月19 日完成援建任務(wù)后在深圳市大
鵬新區(qū)集中隔離，4 月26 日解除隔離。在此期間，事發(fā)項(xiàng)目日
常管理工作由陳勇負(fù)責(zé)）、安全員杜松林、專業(yè)工程師陳智威
和周慧文等管理人員也未認(rèn)真組織或檢查事發(fā)項(xiàng)目安全生產(chǎn)情
況，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除引發(fā)此起事故存在的事故隱患。以上
行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）
項(xiàng)、第二十五條第（五）項(xiàng)、第四十一條第二款的規(guī)定。
（3）對施工人員入場安全教育培訓(xùn)不到位。中建八局一公
司雖然有對天遠(yuǎn)誠(深圳)公司的楊進(jìn)勇、吳重義進(jìn)行安全教育
培訓(xùn)，但培訓(xùn)時長、培訓(xùn)內(nèi)容不符合規(guī)定要求，培訓(xùn)考核流于
形式，未如實(shí)記錄安全教育培訓(xùn)情況，導(dǎo)致楊進(jìn)勇安全意識淡
薄，在未取得特種作業(yè)操作證（低壓電工特種作業(yè)操作證）的
情況下，違反本單位制定的電工安全操作規(guī)程進(jìn)行照明燈維修
涉電作業(yè)。以上行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二
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十八條第一款、第四款的規(guī)定。
3.上海建科咨詢公司安全生產(chǎn)監(jiān)理監(jiān)管情況
上海建科咨詢公司建立了監(jiān)理組織架構(gòu)，制定了監(jiān)理人員
崗位職責(zé)、監(jiān)理工作程序、監(jiān)理工作方法及措施、關(guān)鍵工序監(jiān)
理針對性控制措施、監(jiān)理工作制度、監(jiān)理旁站方案等監(jiān)理制度；
組織對事發(fā)項(xiàng)目工地開展了安全生產(chǎn)周檢查，并組織召開了事
發(fā)項(xiàng)目安全生產(chǎn)周檢查專項(xiàng)會議，督促施工單位完成安全隱患
整改。但上海建科咨詢公司未全面履行安全監(jiān)理監(jiān)管責(zé)任，存
在以下問題：
（1）對施工人員入場安全教育培訓(xùn)監(jiān)督監(jiān)理不到位。上海
建科咨詢公司未認(rèn)真督促檢查事發(fā)項(xiàng)目施工人員入場安全教育
培訓(xùn)情況，未及時發(fā)現(xiàn)中建八局一公司對施工人員楊進(jìn)勇、吳
重義安全教育培訓(xùn)不到位的問題。
（2）施工現(xiàn)場安全監(jiān)理監(jiān)管不到位。上海建科咨詢公司公
司事發(fā)項(xiàng)目總監(jiān)理工程師朱平華未認(rèn)真組織監(jiān)理人員對事發(fā)項(xiàng)
目照明燈維修涉電作業(yè)施工現(xiàn)場進(jìn)行巡查檢查；機(jī)電監(jiān)理工程
師張躍良、安全監(jiān)理工程師陳小波未對事發(fā)項(xiàng)目照明燈維修涉
電作業(yè)施工現(xiàn)場進(jìn)行全面巡查檢查，未及時發(fā)現(xiàn)并制止楊進(jìn)勇
未取得特種作業(yè)操作證（低壓電工特種作業(yè)操作證）的情況下，
違反電工作業(yè)安全操作規(guī)程進(jìn)行照明燈維修涉電作業(yè)的違規(guī)違
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章行為。
4.中建八局公司安全生產(chǎn)監(jiān)管情況
中建八局公司建立了安全管理組織架構(gòu)，制定了安全生產(chǎn)
責(zé)任制、安全生產(chǎn)費(fèi)用管理制度、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度、安
全生產(chǎn)檢查制度、安全技術(shù)交底制度、安全專項(xiàng)施工方案管理
制度、特種作業(yè)人員安全管理制度、特種設(shè)備安全管理制度、
危險(xiǎn)源辨識及風(fēng)險(xiǎn)控制管理制度、施工現(xiàn)場安全文明施工管理
制度、臨水臨電管理制度、班前安全活動管理制度、危險(xiǎn)作業(yè)
審批制度、危險(xiǎn)源管理制度、安全會議管理制度和各工種安全
操作規(guī)程等安全管理制度；每天督促專業(yè)分包單位中建八局一
公司進(jìn)行班前安全教育，定期組織專業(yè)分包單位召開了安全生
產(chǎn)周例會；組織事發(fā)項(xiàng)目全體施工人員進(jìn)行了月度安全教育培
訓(xùn)；定期組織對事發(fā)項(xiàng)目進(jìn)行每周、每月安全生產(chǎn)檢查，對檢
查發(fā)現(xiàn)的安全隱患，均已督促中建八局一公司完成整改。
經(jīng)查，針對此起事故，中建八局公司作為事發(fā)項(xiàng)目施工總
承包單位，履行了對事發(fā)項(xiàng)目的安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。
5.天健集團(tuán)公司安全生產(chǎn)監(jiān)管情況
天健集團(tuán)公司建立了安全監(jiān)管組織架構(gòu)，制定了安全生產(chǎn)
管理體系、安全生產(chǎn)投入保障制度、安全生產(chǎn)目標(biāo)管理制度、
安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度、勞動防護(hù)管理制度、安全風(fēng)險(xiǎn)分級管
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控制度、特種設(shè)備和特種作業(yè)人員管理制度、安全警示標(biāo)志管
理制度、勞務(wù)工安全管理、特殊工作管理制度、隱患排查治理
管理辦法、有限空間作業(yè)安全管理制度、安全生產(chǎn)事故報(bào)告制
度等安全管理制度；定期組織召開了項(xiàng)目部會議，對各階段安
全生產(chǎn)工作進(jìn)行了部署和安排；通過《工作聯(lián)系單》對項(xiàng)目各
時期安全工作事項(xiàng)和巡查發(fā)現(xiàn)的安全隱患提出工作要求，督促
中建八局公司認(rèn)真履行安全職責(zé)，加強(qiáng)安全管理；定期參加了
監(jiān)理周例會，協(xié)調(diào)處理監(jiān)理單位發(fā)現(xiàn)的安全生產(chǎn)問題，并提出
安全生產(chǎn)有關(guān)工作要求；組織進(jìn)行了事發(fā)項(xiàng)目月度綜合檢查并
進(jìn)行了通報(bào)，對檢查發(fā)現(xiàn)的安全隱患下發(fā)了《安全隱患整改通
知單》，并就發(fā)現(xiàn)的有關(guān)安全問題按照合同約定對相關(guān)責(zé)任單
位進(jìn)行了罰款。
經(jīng)查，針對此起事故，天健集團(tuán)公司作為建設(shè)單位，履行
了對事發(fā)項(xiàng)目的安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。
（二）政府部門安全監(jiān)管情況
1.區(qū)住房建設(shè)局
區(qū)住房建設(shè)局下屬區(qū)建住中心負(fù)責(zé)對羅湖“二線插花地”
棚戶區(qū)改造項(xiàng)目施工總承包Ⅰ標(biāo)木棉嶺片區(qū)01-02 地塊主體工
程項(xiàng)目實(shí)施具體的日常安全監(jiān)管。
一是開展事發(fā)項(xiàng)目日常安全監(jiān)管。區(qū)建住中心于2020 年9
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月3 日對該項(xiàng)目進(jìn)行了首次現(xiàn)場監(jiān)督告知，分別給建設(shè)單位、
施工單位、監(jiān)理單位下發(fā)《建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督（計(jì)劃）告
知書》，現(xiàn)場抽查了人員證件、施工方案、應(yīng)急預(yù)案、臨時用
電方案、日常安全檢查、定型化防護(hù)驗(yàn)收等資料，同時要求各
主體責(zé)任單位全面履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、關(guān)鍵崗位人員
在崗履職規(guī)定、嚴(yán)格按照方案施工、壓實(shí)“三層三級”安全檢
查、認(rèn)真組織學(xué)習(xí)政府部門下發(fā)的有關(guān)文件要求、嚴(yán)格落實(shí)兩
制和安全文明施工標(biāo)準(zhǔn)化管理等各項(xiàng)規(guī)定要求。2022 年1 月1
日以來，區(qū)建住中心對羅湖“二線插花地”棚戶區(qū)改造項(xiàng)目施
工總承包Ⅰ標(biāo)木棉嶺片區(qū)01-02 地塊主體工程項(xiàng)目累計(jì)檢查24
次，出動95 人次，下發(fā)監(jiān)督意見書7 份、責(zé)令整改通知書19
份、責(zé)令停工通知書5 份，省動態(tài)扣分15 份，黃色警示2 份，
紅色警示2 份。
二是落實(shí)涉電作業(yè)“六個必須”工作要求。區(qū)建住中心組
織轄區(qū)監(jiān)管的152 個項(xiàng)目開展了涉電作業(yè)“六個必須”的學(xué)習(xí)，
要求各參建單位嚴(yán)格按照涉電作業(yè)“六個必須”落實(shí)各項(xiàng)安全
管控措施。2022 年1 月1 日至4 月25 日，區(qū)建住中心開展了涉
電作業(yè)專項(xiàng)檢查工作，共出動498 人次，檢查項(xiàng)目263 項(xiàng)次，
發(fā)現(xiàn)用電安全隱患86 項(xiàng)，下發(fā)監(jiān)督意見書144 份，責(zé)令整改122
份，省動態(tài)責(zé)任扣分35 份，責(zé)令停工整改10 份，黃色警示2
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份，對監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的問題均督促完成了整改。
三是落實(shí)“三會一課一圖”工作制度。2021 年9 月至事發(fā)
前，區(qū)住房建設(shè)局和區(qū)建住中心對新開工項(xiàng)目參建單位及事故
發(fā)生單位開展安全生產(chǎn)約談會6 次，督促相關(guān)單位落實(shí)安全生
產(chǎn)主體責(zé)任；組織召開安全生產(chǎn)警示會7 次，舉一反三，督促
轄區(qū)在建項(xiàng)目參建單位吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)防同類事故發(fā)生；組
織召開了每月、每季度安全生產(chǎn)形勢分析、安全生產(chǎn)工作部署
會和每周安全生產(chǎn)例會，分析研究安全生產(chǎn)形勢，部署落實(shí)區(qū)
安委辦及上級部門安全生產(chǎn)工作要求；日常監(jiān)督檢查中，嚴(yán)格
督促轄區(qū)建設(shè)項(xiàng)目落實(shí)新進(jìn)場工人的入場安全教育培訓(xùn)和作業(yè)
安全技術(shù)交底，要求每一個班組必須開展每日班前安全教育，
明確告知作業(yè)人員當(dāng)日施工的現(xiàn)場環(huán)境中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)以及
防護(hù)措施；按照有限空間作業(yè)“七不準(zhǔn)”和危大工程“六不施
工”等安全管理要求，督促施工單位按要求設(shè)置危大工程風(fēng)險(xiǎn)
源告示牌、有限空間作業(yè)設(shè)置警示牌，列出存在的危險(xiǎn)源并進(jìn)
行分類分級管理。
經(jīng)查，針對此起事故，區(qū)住房建設(shè)局履行了本部門行業(yè)安
全監(jiān)管職責(zé)。
2.東曉街道辦事處和馬山木棉嶺社區(qū)工作站
（1）東曉街道辦事處
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一是組織召開了安全生產(chǎn)工作會議。2021 年7 月至事發(fā)，
東曉街道黨工委組織召開了11 次月度安全生產(chǎn)形勢分析會、3
次季度防范重特大安全事故暨災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)形勢分析會，研究部署
轄區(qū)在建工地安全管理等方面工作。要求街道各相關(guān)部門督促
轄區(qū)施工單位全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，完善施工現(xiàn)場的安
全管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置和專職安全生產(chǎn)人員的配置，確保安全生產(chǎn)
關(guān)鍵責(zé)任人在崗履職。加強(qiáng)深基坑、建筑幕墻、塔吊等危大工
程和特種作業(yè)人員持證上崗等方面的安全生產(chǎn)檢查和安全隱患
整改力度，并對發(fā)現(xiàn)的安全隱患整改情況開展“回頭看”工作。
二是組織開展了在建工地安全檢查工作。2022 年1 月至4
月，街道主要領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)檢查了轄區(qū)在建工地1 次。同時，街道
專門成立搭配1 名注冊安全工程師的專業(yè)檢查組，對轄區(qū)在建
工地開展現(xiàn)場檢查，通過“現(xiàn)查現(xiàn)講”方式提高一線施工人員
的安全意識和責(zé)任意識，對檢查發(fā)現(xiàn)的事故隱患提出針對性的
整改措施，分析安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、隱患源，建立隱患臺賬，制定防
控措施清單，并結(jié)合“一線三排”繪制風(fēng)險(xiǎn)告知圖，督促責(zé)任
單位進(jìn)行整改。2022 年1 月至4 月，共檢查在建工地34 家次，
累計(jì)發(fā)現(xiàn)安全隱患53 處，完成整改53 處。其中巡查羅湖“二
線插花地”棚改項(xiàng)目在建工地6 次，發(fā)現(xiàn)配電箱電工巡檢記錄
未更新、配電箱PE 線設(shè)置不規(guī)范、未配備滅火器等安全隱患共
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15 處，均已督促施工單位落實(shí)整改。同期，東曉街道辦事處還
組織開展了轄區(qū)安全用電專項(xiàng)整治，通過企業(yè)微信群將安全用
電和電工持證上崗相關(guān)要求通知轄區(qū)企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)；組織企業(yè)
進(jìn)行自查自改，共計(jì)收集105 份企業(yè)用電安全自查表。并在轄
區(qū)700 余家企業(yè)、三小場所張貼“當(dāng)心觸電”警示標(biāo)識共計(jì)1200
張；巡查企業(yè)865 家次，三小場所193 家次，發(fā)現(xiàn)并整改安全
隱患158 處。
三是組織開展了建筑施工安全生產(chǎn)宣傳培訓(xùn)和事故警示教
育。按照“三會一課一圖”的工作要求，2021 年12 月21 日，
東曉街道辦事處組織進(jìn)行了轄區(qū)在建工地安全生產(chǎn)工作部署
會，對“東曉街道‘20210923’觸電事故”的直接原因、間接
原因進(jìn)行了分析，要求各參建單位加大施工現(xiàn)場安全管理，加
強(qiáng)特種作業(yè)人員管理，做好崗前培訓(xùn)，落實(shí)“一線三排”、涉
電作業(yè)“六個必須”工作要求，嚴(yán)禁特種行業(yè)無證上崗作業(yè)。
2021 年8 月至事發(fā)時，對羅湖“二線插花地”棚戶區(qū)改造項(xiàng)目
累計(jì)組織召開了工地約談會、現(xiàn)場警示會、安全生產(chǎn)部署會共
計(jì)18 次，通過分析典型事故原因，講解安全管理要點(diǎn)，督促參
建單位加強(qiáng)安全管理，落實(shí)關(guān)鍵崗位人員在崗履職。同時，指
導(dǎo)施工單位進(jìn)行危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)辨識和繪制風(fēng)險(xiǎn)告知圖，督促落
實(shí)員工崗前培訓(xùn)制度，加強(qiáng)安全隱患排查整改，切實(shí)履行企業(yè)
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安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
（2）馬山木棉嶺社區(qū)工作站
一是組織召開了安全生產(chǎn)工作會議，落實(shí)“三會一課一圖”
工作要求。2022 年1 月至4 月，馬山木棉嶺社區(qū)工作站共組織
召開了8 次安全生產(chǎn)工作部署會，對社區(qū)工作站人員傳達(dá)了省、
市、區(qū)、街道對建筑施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作要求，部署落實(shí)本
社區(qū)建筑施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作。同時，共組織轄區(qū)在建工地
安全管理人員召開了8 次安全生產(chǎn)培訓(xùn)會和8 次安全生產(chǎn)警示
會，對巡查發(fā)現(xiàn)的安全隱患進(jìn)行分析，并提出防范和整改要求，
要求參建單位強(qiáng)化安全管理，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
二是組織開展了安全生產(chǎn)巡查工作。2022 年1 月至4 月，
馬山木棉嶺社區(qū)工作站組織安全專干對轄區(qū)在建工地開展了日
常安全巡查共計(jì)22 次，重點(diǎn)強(qiáng)化對建筑施工領(lǐng)域特種作業(yè)、涉
電作業(yè)、動火作業(yè)等方面的安全生產(chǎn)巡查，其中對羅湖“二線
插花地”棚戶區(qū)改造項(xiàng)目進(jìn)行了4 次安全生產(chǎn)巡查，共發(fā)現(xiàn)安
全隱患15 處，均已督促施工單位完成整改。
經(jīng)查，針對此起事故，東曉街道辦事處和馬山木棉嶺社區(qū)
工作站作為屬地安全管理單位，均履行了本單位的屬地安全管
理職責(zé)。
（三）事故發(fā)生單位界定
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1.2018 年8 月20 日，天健集團(tuán)公司與中建八局公司簽訂了
《羅湖“二線插花地”棚戶區(qū)改造項(xiàng)目施工總承包Ⅰ標(biāo)》施工
合同，中建八局為羅湖“二線插花地”棚戶區(qū)改造項(xiàng)目施工總
承包Ⅰ標(biāo)施工單位。
2.2018 年8 月20 日，中建八局公司與中建八局一公司簽訂
了《羅湖“二線插花地”棚戶區(qū)改造項(xiàng)目施工總承包Ⅰ標(biāo)（機(jī)
電安裝工程）專業(yè)分包合同》，中建八局一公司為羅湖“二線
插花地”棚戶區(qū)改造項(xiàng)目施工總承包Ⅰ標(biāo)機(jī)電安裝工程項(xiàng)目專
業(yè)分包單位，合同約定：中建八局一公司在履行合同過程中應(yīng)
遵守法律和工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，承擔(dān)由于自身原因造成的質(zhì)量
缺陷、工期延誤、安全事故等責(zé)任。
3.2019 年1 月2 日，中建八局一公司與天遠(yuǎn)誠(深圳)公司
簽訂了《羅湖“二線插花地”棚戶區(qū)改造項(xiàng)目施工總承包Ⅰ標(biāo)
（機(jī)電安裝工程）施工勞務(wù)分包合同》，天遠(yuǎn)誠(深圳)公司為
羅湖“二線插花地”棚戶區(qū)改造項(xiàng)目施工總承包Ⅰ標(biāo)機(jī)電安裝
工程項(xiàng)目勞務(wù)分包單位，合同約定：天遠(yuǎn)誠(深圳)公司在履行
合同過程中應(yīng)遵守法律和工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，承擔(dān)由于自身原
因造成的質(zhì)量缺陷、工期延誤、安全事故等責(zé)任。
4.事發(fā)時，天遠(yuǎn)誠(深圳)公司是在完成中建八局一公司承
包的羅湖“二線插花地”棚戶區(qū)改造項(xiàng)目施工總承包Ⅰ標(biāo)機(jī)電
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安裝工程項(xiàng)目范圍內(nèi)的照明燈維修作業(yè)。
5.事發(fā)時,楊進(jìn)勇是按照天遠(yuǎn)誠(深圳)公司的工作安排在
事發(fā)項(xiàng)目M02-2 棟主樓負(fù)二層進(jìn)行照明燈維修作業(yè)。楊進(jìn)勇施
工作業(yè)過程的安全管理應(yīng)當(dāng)由天遠(yuǎn)誠(深圳)公司和中建八局一
公司共同負(fù)責(zé)。
基于以上分析可以界定，此起事故的發(fā)生單位為天遠(yuǎn)誠(深
圳)公司和中建八局一公司。
五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
為查明事故原因，事故調(diào)查組成員會同深圳惠安天下電氣
消防科技有限公司技術(shù)人員先后2 次到事發(fā)現(xiàn)場勘查，勘查情
況如下：
（一）事故現(xiàn)場監(jiān)控情況
事發(fā)項(xiàng)目工地M02-2 棟主樓負(fù)二層事發(fā)點(diǎn)及周邊未安裝視
頻監(jiān)控，無法提供此起觸電事故現(xiàn)場的相關(guān)視頻畫面。
（二）事故現(xiàn)場勘查（調(diào)查）情況
1.事發(fā)位置勘查情況
事發(fā)點(diǎn)位于事發(fā)項(xiàng)目工地M02-2 棟主樓負(fù)二層B 區(qū)西側(cè)弱
電間和水井房之間的過道上方管線敷設(shè)區(qū)域，過道長為8 米、
寬為1.5 米。過道上方敷設(shè)有4 根銀白色不銹鋼給水管（從東
往西依次排列的給水管分別為1#、2#、3#、4#給水管），管道
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間距約為0.2 米，4 根給水管組合形成長為2.39 米、寬為0.795
米的平面，該平面距離過道地面高2.7 米，距離過道頂部樓板
0.6 米。
1#給水管上方0.1 米處從水井房東側(cè)外墻穿出一根0.2 米x
0.15 米的金屬線槽，東西向敷設(shè)0.33 米后向南水平敷設(shè)。4#
給水管上方0.08 米處敷設(shè)了一根紅色的消防噴淋供水管，消防
噴淋供水管上的灰塵有被抹擦的痕跡，消防噴淋水管西側(cè)0.15
米處平行敷設(shè)有一根消防栓供水管。
事發(fā)時，楊進(jìn)勇蹲在過道東側(cè)墻體、給水管組合平面、金
屬線槽、消防噴淋供水管形成的長為0.9 米、寬為0.75 米、高
0.6 米的狹小空間內(nèi)作業(yè)。（見圖7、圖8）
圖7 事發(fā)位置勘查示意圖
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事發(fā)照明燈通過吊繩垂吊于3#、4#給水管之間，照明燈燈
架位于給水管組合平面下方，距離給水管組合平面0.1 米。（見
圖9）
圖9 事發(fā)位置勘查示意圖
圖8 楊進(jìn)勇事發(fā)位置平面示意圖
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2.事發(fā)前、后楊進(jìn)勇位置調(diào)查、勘查情況
根據(jù)事故現(xiàn)場勘查和對有關(guān)人員的詢問調(diào)查，事發(fā)前楊進(jìn)
勇是蹲在金屬線槽北側(cè)給水管組合平面上，面向南在維修事發(fā)
照明燈。事發(fā)后楊進(jìn)勇左手握著事發(fā)照明燈電源線，頭靠著西
側(cè)的消防噴淋管，腳朝東，嘴里吐白沫，身體向右側(cè)躺在金屬
線槽北側(cè)給水管組合平面上。（見圖10、圖11）
圖10 事發(fā)前楊進(jìn)勇位置勘查示意圖
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3.事發(fā)照明燈故障情況勘查（調(diào)查）情況
根據(jù)事故現(xiàn)場勘查和對有關(guān)人員的詢問調(diào)查：事發(fā)前，事
發(fā)照明燈不亮，北端固定照明燈燈架的吊繩脫落垂下，南端固
定照明燈燈架的吊繩完好，照明燈電源線接線盒裝飾蓋板2 個
固定螺釘中有1 個固定螺釘脫落；事發(fā)時，事發(fā)照明燈已亮，
北端固定照明燈燈架的吊繩已往上拉并已固定好，但照明燈電
源線接線盒裝飾蓋脫落的1 個固定螺釘仍處于脫落狀態(tài)。（見
圖12）
圖11 事發(fā)后楊進(jìn)勇位置勘查示意圖
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4.事發(fā)照明燈電源線勘查檢測情況
事發(fā)照明燈電源線共有三根導(dǎo)線，分別為紅色導(dǎo)線（相線）、
藍(lán)色導(dǎo)線（零線）、黃綠色導(dǎo)線（地線），照明燈電源線與照
明燈上方樓板預(yù)埋的接線盒內(nèi)的電源線連接，接線盒白色裝飾
蓋板僅有1 個螺釘固定在頂部樓板上。事發(fā)照明燈電源線從接
線盒穿過白色裝飾蓋板約0.1 米處的紅色導(dǎo)線絕緣層已燒焦破
圖12 事發(fā)后照明燈勘查圖
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損，破損處長度為0.02 米，露出燒黑的銅導(dǎo)體；燒黑的銅導(dǎo)體
完整，沒有接駁情況；黃綠色導(dǎo)線（地線）和藍(lán)色導(dǎo)線（零線）
均未發(fā)現(xiàn)破損。（見圖13）
經(jīng)檢測，事發(fā)M02-2 棟主樓負(fù)二層B 區(qū)配電房控制事發(fā)照
明燈電源的配電箱內(nèi)下排從左往右數(shù)第四個空氣開關(guān)合閘時，
事發(fā)照明燈處于照亮狀態(tài)，照明燈電源線紅色導(dǎo)線燒焦的絕緣
層處露出的銅導(dǎo)體帶電。（見圖14）
圖13 事發(fā)后照明燈電源線勘查圖
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5.事發(fā)照明燈電源線接線盒勘查情況
事發(fā)照明燈電源線接線盒內(nèi)有三根導(dǎo)線，分別是綠色導(dǎo)線
（相線）、藍(lán)色導(dǎo)線（零線）和黃綠色導(dǎo)線（地線），其中綠
色導(dǎo)線與事發(fā)照明燈電源線內(nèi)的紅色導(dǎo)線（相線）連接，連接
處有絕緣膠布包扎；藍(lán)色導(dǎo)線與事發(fā)照明燈電源線內(nèi)的藍(lán)色導(dǎo)
線（零線）相接，連接處有絕緣膠布包扎；黃綠色導(dǎo)線與事發(fā)
照明燈的黃綠色導(dǎo)線（地線）相接，連接處有絕緣膠布包扎；
各導(dǎo)線連接處絕緣均良好。（見圖15）
圖14 事發(fā)照明燈電源線紅色導(dǎo)線燒焦的絕緣皮處露出黑色的銅導(dǎo)體
帶電情況和照明燈照亮情況檢測圖
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6.事發(fā)區(qū)域金屬導(dǎo)體等電位及帶電情況勘測
（1）事發(fā)時，楊進(jìn)勇作業(yè)區(qū)域敷設(shè)的金屬導(dǎo)體包括給水管、
消防噴淋供水管、消防栓供水管、金屬線槽和事發(fā)照明燈燈架
的金屬外殼。經(jīng)現(xiàn)場檢測，上述金屬導(dǎo)體均為等電位且與配電
回路接地極導(dǎo)通，即事發(fā)區(qū)域金屬導(dǎo)體與大地導(dǎo)通。（見圖16）
圖15 事發(fā)照明燈電源線連接處勘查圖
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（2）將控制事發(fā)照明燈電源控制空氣開關(guān)合閘，對楊進(jìn)勇
所在事發(fā)照明燈維修作業(yè)區(qū)域的4 根不銹鋼給水管、消防噴淋
供水管、消防栓供水管、金屬線槽和事發(fā)照明燈燈架的金屬外
殼進(jìn)行檢測，檢測結(jié)果均不帶電。（見圖17）
圖16 事發(fā)區(qū)域金屬導(dǎo)體等電位檢測圖
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7.勞動防護(hù)用品穿戴使用情況
根據(jù)事故調(diào)查組對有關(guān)人員的詢問調(diào)查，事發(fā)時楊進(jìn)勇佩
戴了安全帽、安全帶，身穿牛仔褲、短袖襯衫，腳穿李寧牌運(yùn)
動鞋。
8.特種作業(yè)證持證情況
（1）楊進(jìn)勇特種作業(yè)證持證情況。通過應(yīng)急管理部“特種
作業(yè)操作證及安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格信息查詢平
臺”未查詢到楊進(jìn)勇相關(guān)證件信息，即楊進(jìn)勇未取得涉電作業(yè)
應(yīng)當(dāng)具備的特種作業(yè)操作證（低壓電工作業(yè)特種作業(yè)操作證）。
圖17 事發(fā)楊進(jìn)勇作業(yè)區(qū)域金屬導(dǎo)體帶電情況檢測圖
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（見圖18）
（2）吳重義特種作業(yè)證持證情況，通過應(yīng)急管理部“特種
作業(yè)操作證及安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格信息查詢平
臺”查詢到吳重義持有低壓電工作業(yè)特種作業(yè)操作證，有效期
至2024 年3 月6 日。（見圖19）
圖18 楊進(jìn)勇特種作業(yè)證持證情況查詢結(jié)果截圖
圖19 吳重義特種作業(yè)證持證情況查詢結(jié)果截圖
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（三）事故現(xiàn)場勘查分析
根據(jù)事故現(xiàn)場勘查情況，結(jié)合對事故相關(guān)人員的詢問筆錄
和查閱事故相關(guān)單位提交的資料，分析如下：
1.事故類別分析
根據(jù)深圳市公安局東曉派出所委托廣東廣正司法鑒定所于
2022 年5 月13 日出具的《司法鑒定意見書》（粵廣正［2022］
病鑒字第12 號），死者楊進(jìn)勇左小指、左環(huán)指灰白色斑塊，中
央凹陷，邊緣見炭化痕跡，結(jié)合病理鏡下所見符合電流斑形態(tài)
學(xué)及病理組織學(xué)改變，死者楊進(jìn)勇系生前遭受電擊死亡。依據(jù)
《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-86）對事故的分類，
本次事故類別為觸電事故。
2.造成楊進(jìn)勇觸電的帶電體分析
（1）經(jīng)帶電檢測，事發(fā)照明燈電源開關(guān)閉合時，楊進(jìn)勇維
修事發(fā)照明燈作業(yè)區(qū)域內(nèi)給水管、消防噴淋供水管、消防栓供
水管、金屬線槽和事發(fā)照明燈燈架的金屬外殼等金屬導(dǎo)體均不
帶電，僅事發(fā)照明燈電源線紅色導(dǎo)線（相線）絕緣層燒焦破損
處裸露的銅導(dǎo)體帶電。
（2）事發(fā)后，事發(fā)照明燈處于照亮狀態(tài)，且吳勇雙在對楊
進(jìn)勇進(jìn)行救援時，發(fā)現(xiàn)楊進(jìn)勇左手緊握著事發(fā)照明燈電源線紅
色導(dǎo)線（相線）破損處。斷開事發(fā)照明燈電源控制開關(guān)后，事
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發(fā)照明燈熄滅，吳勇雙將楊進(jìn)勇左手掰開后才將楊進(jìn)勇的左手
脫離事發(fā)照明燈電源線紅色導(dǎo)線（相線）破損處。事發(fā)后楊進(jìn)
勇左手緊握著事發(fā)照明燈電源線紅色導(dǎo)線（相線）破損處，符
合人手掌內(nèi)側(cè)觸碰到帶電體發(fā)生痙攣后緊握帶電體的觸電反
應(yīng)。由此可以判定，事發(fā)時事發(fā)照明燈電源線紅色導(dǎo)線（相線）
帶電。
綜上分析，造成楊進(jìn)勇觸電的帶電體為事發(fā)照明燈電源線
紅色導(dǎo)線（相線）絕緣層破損處裸露的帶電銅導(dǎo)體。
3.事發(fā)照明燈電源線紅色導(dǎo)線（相線）絕緣層破損分析
（1）事發(fā)照明燈電源線紅色導(dǎo)線（相線）絕緣層燒焦破損
處露出的銅導(dǎo)體完整，沒有接駁情況。由此可以判定，楊進(jìn)勇
事發(fā)前未對事發(fā)照明燈電源線紅色導(dǎo)線（相線）絕緣層燒焦破
損位置處的銅導(dǎo)體進(jìn)行剪切接駁的情況。
（2）事發(fā)前和事發(fā)后，事發(fā)照明燈上方的接線盒裝飾蓋板
均由一個螺絲釘固定，接線盒裝飾蓋板無法上下移動。接線盒
裝飾蓋板為塑料材質(zhì)，裝飾蓋板穿線孔邊緣不鋒利，且事發(fā)照
明燈電源線紅色導(dǎo)線（相線）絕緣層燒焦破損位置處距離裝飾
蓋板穿線孔有0.1 米。由此可以推定，事發(fā)當(dāng)日楊進(jìn)勇在維修
事發(fā)照明燈過程中，未出現(xiàn)裝飾蓋板接線盒穿線孔割破事發(fā)照
明燈電源線紅色導(dǎo)線（相線）絕緣層的情況。
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綜上分析，事發(fā)照明燈電源線紅色導(dǎo)線（相線）的絕緣層
在楊進(jìn)勇維修事發(fā)照明燈前已存在破損，造成紅色導(dǎo)線內(nèi)的銅
導(dǎo)體裸露。
4.事發(fā)照明燈照亮狀態(tài)變化情況分析
（1）根據(jù)現(xiàn)場勘查情況，事發(fā)照明燈三根電源線與接線盒
內(nèi)三根電源線連接處包扎的絕緣膠布上布滿灰塵，無電源線拆
接痕跡。此外，事發(fā)照明燈電源線紅色導(dǎo)線（相線）絕緣層燒
焦破損處露出的銅導(dǎo)體完整，沒有接駁情況。
（2）事發(fā)照明燈為卡扣式日光燈，燈管和燈架內(nèi)固定燈管
的卡扣可能出現(xiàn)接觸不良引起事故照明燈不亮的情況。根據(jù)事
故調(diào)查組對吳重義的詢問調(diào)查，事發(fā)前吳重義和楊進(jìn)勇在維修
事發(fā)項(xiàng)目其他不亮的故障照明燈時，發(fā)現(xiàn)部分照明燈不亮的故
障原因?yàn)闊艄芎蜔艏軆?nèi)固定燈管的卡扣接觸不良，在外力觸碰
燈管或燈架后，不亮的故障照明燈恢復(fù)照亮狀態(tài)。
（3）楊進(jìn)勇進(jìn)行事發(fā)照明燈維修作業(yè)前，事發(fā)照明燈北端
固定照明燈燈架的吊繩脫落垂下。事發(fā)后，事發(fā)照明燈北端固
定照明燈燈架的吊繩已往上拉并固定好。
綜上分析，事發(fā)當(dāng)日楊進(jìn)勇進(jìn)行事發(fā)照明燈維修作業(yè)前，
事發(fā)照明燈處于不亮狀態(tài)。楊進(jìn)勇在固定事發(fā)照明燈吊繩的過
程中，造成事發(fā)照明燈燈管或者燈架振動，使得原本接觸不良
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的燈管和固定燈管的卡扣恢復(fù)接觸，事發(fā)照明燈恢復(fù)照亮狀態(tài)。
5.事發(fā)時楊進(jìn)勇身體等電位分析
根據(jù)事故現(xiàn)場勘查和對有關(guān)人員的詢問調(diào)查，事發(fā)前楊進(jìn)
勇面朝南蹲在距離過道頂部樓板高0.6 米、長0.9 米、寬0.75
米的給水管組合平面上維修事發(fā)照明燈，楊進(jìn)勇東側(cè)為墻體、
西側(cè)為消防噴淋供水管，作業(yè)空間僅有0.4 立方米的狹小空間，
身體軀干、四肢容易碰到周圍的不銹鋼給水管、消防噴淋供水
管、金屬線槽等金屬導(dǎo)體。由于楊進(jìn)勇作業(yè)位置周邊的不銹鋼
給水管、消防噴淋供水管、金屬線槽均與大地導(dǎo)通，可以推定：
楊進(jìn)勇在事發(fā)時，整個身體與大地為等電位，即身體與大地導(dǎo)
通。
6.事發(fā)時楊進(jìn)勇身體觸電點(diǎn)和放電點(diǎn)分析
（1）觸電點(diǎn)分析。事發(fā)時，楊進(jìn)勇左手手指與裸露的帶電
銅導(dǎo)體接觸，造成楊進(jìn)勇觸電。根據(jù)《司法鑒定意見書》（粵
廣正［2022］病鑒字第12 號），楊進(jìn)勇左小指、左環(huán)指灰白色
斑塊，中央凹陷，邊緣見炭化痕跡，即楊進(jìn)勇觸電點(diǎn)為左小指
和左環(huán)指。
（2）放電點(diǎn)分析。事發(fā)時，楊進(jìn)勇正在進(jìn)行事發(fā)照明燈維
修作業(yè)，其身體觸碰到作業(yè)環(huán)境中多個金屬導(dǎo)體，身體與不同
金屬導(dǎo)體存在多個接觸點(diǎn)，即放電點(diǎn)。根據(jù)并聯(lián)電路理論及《電
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流對人和家畜的效應(yīng)第1 部分： 通用部分》（ GB/T
13870.1-2008）5.5“在15HZ 至100HZ 范圍內(nèi)正弦交流的效應(yīng)”、
5.6“與電擊相關(guān)的其他效應(yīng)內(nèi)容分析”有關(guān)內(nèi)容,可以推定：
事發(fā)時，觸電電流從事發(fā)照明燈電源線紅色導(dǎo)線通過楊進(jìn)勇手
指流入楊進(jìn)勇身體后，再通過與楊進(jìn)勇身體觸碰的多個金屬導(dǎo)
體流出， 且1 個流進(jìn)電流量等于多個流出電流量相加
（I=I1+I2+I3+…）。因此，流經(jīng)楊進(jìn)勇左小指、左環(huán)指電流大，
手指被大電流燒焦，電流效應(yīng)明顯。但電流流經(jīng)楊進(jìn)勇其他身
體部位流出時，由于放電點(diǎn)多而分散，電流分流明顯，各放電
點(diǎn)電流較小，未達(dá)到皮膚深度燒傷的電流值，造成楊進(jìn)勇身體
其他部位皮膚電流斑不明顯。（見圖20、圖21）
圖20 楊進(jìn)勇觸電、放電電流大小示意圖
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7.楊進(jìn)勇觸電過程分析
根據(jù)事故現(xiàn)場勘查和對有關(guān)人員的詢問調(diào)查以及《司法鑒
定意見書》（粵廣正［2022］病鑒字第12 號）分析，楊進(jìn)勇在
維修事發(fā)照明燈過程中，左小指、左環(huán)指觸碰到事發(fā)照明燈電
源線紅色導(dǎo)線因絕緣層破損裸露出的帶電銅導(dǎo)體，由于楊進(jìn)勇
軀干及四肢與周圍的不銹鋼給水管、消防噴淋供水管、金屬線
槽等金屬導(dǎo)體相接觸，電流從楊進(jìn)勇左手掌經(jīng)軀干、四肢，再
通過周圍的不銹鋼給水管、消防噴淋供水管、金屬線槽等金屬
導(dǎo)體流入大地，導(dǎo)致楊進(jìn)勇觸電。
圖21 GB/T 13870.1-2008《電流對人和家畜的效應(yīng)第1 部分：通用部分》
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楊進(jìn)勇觸電后左手和身體發(fā)生痙攣反應(yīng)，左手指因觸電后
的條件反射向內(nèi)彎曲緊握住事發(fā)照明燈電源線。因電流持續(xù)流
經(jīng)事發(fā)照明燈電源線紅色導(dǎo)線絕緣層破損處及楊進(jìn)勇身體，導(dǎo)
致事發(fā)照明燈電源線紅色導(dǎo)線破損處持續(xù)高溫，將紅色導(dǎo)線絕
緣層燒焦，并造成楊進(jìn)勇左小指、左環(huán)指燒傷，最終導(dǎo)致楊進(jìn)
勇?lián)尵葻o效后死亡。
（四）事故發(fā)生原因
通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問和科學(xué)分析，造成此起事故發(fā)生
的原因：
1.直接原因
（1）人的不安全行為
楊進(jìn)勇安全意識淡薄，未取得特種作業(yè)操作證（低壓電工
作業(yè)特種作業(yè)操作證），未對事發(fā)照明燈電源進(jìn)行斷電，也未
穿戴勞動防護(hù)用品（絕緣手套、絕緣鞋等）情況下，違規(guī)違章
進(jìn)行事發(fā)照明燈維修涉電作業(yè)，導(dǎo)致作業(yè)過程中發(fā)生觸電死亡。
（2）物或環(huán)境的不安全狀態(tài)
一是事發(fā)照明燈電源線紅色導(dǎo)線（相線）絕緣層存在破損，
紅色導(dǎo)線內(nèi)的銅導(dǎo)體裸露，在事發(fā)照明燈電源未斷開的情況下，
裸露的銅導(dǎo)體帶電。楊進(jìn)勇在維修事發(fā)照明燈作業(yè)過程中身體
與周邊導(dǎo)通大地的金屬導(dǎo)體存在接觸，一旦作業(yè)過程中身體某
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個部位觸碰到裸露的帶電銅導(dǎo)體，將造成楊進(jìn)勇觸電。二是楊
進(jìn)勇作業(yè)空間狹小，一旦發(fā)生觸電，楊進(jìn)勇難以脫離危險(xiǎn)環(huán)境。
2.間接原因
（1）天遠(yuǎn)誠(深圳)公司，對本單位從事特種作業(yè)施工人員
的安全管理不到位；施工現(xiàn)場安全管理不到位；對施工人員的
入職安全教育培訓(xùn)不到位。
（2）中建八局一公司，對事發(fā)項(xiàng)目特種作業(yè)施工人員的安
全管理不到位；事故隱患排查治理不到位；對施工人員入場安
全教育培訓(xùn)不到位。
（3）上海建科咨詢公司，對施工人員入場安全教育培訓(xùn)監(jiān)
督監(jiān)理不到位；施工現(xiàn)場安全監(jiān)理監(jiān)管不到位。
（五）事故性質(zhì)
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第
493 號）第二條、第三條的規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定此起事故性質(zhì)
為一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任的認(rèn)定和對責(zé)任者的處理建議
（一）事故相關(guān)單位責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1.天遠(yuǎn)誠(深圳)公司，對本單位從事特種作業(yè)施工人員的
安全管理不到位；施工現(xiàn)場安全管理不到位，未采取有效措施
及時發(fā)現(xiàn)并制止本單位施工人員違規(guī)違章進(jìn)行照明燈維修涉電
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作業(yè)的事故隱患；對施工人員的入職安全教育培訓(xùn)不到位。其
行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、
第三十條第一款、第四十一條第二款的規(guī)定，對此起事故的發(fā)
生負(fù)有管理責(zé)任。
建議羅湖區(qū)應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》
第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定對天遠(yuǎn)誠(深圳)公司
予以行政處罰。
2.中建八局一公司，對事發(fā)項(xiàng)目特種作業(yè)施工人員的安全
管理不到位；事故隱患排查治理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除引
發(fā)此起事故存在的事故隱患；對施工人員入場安全教育培訓(xùn)不
到位，未如實(shí)記錄培訓(xùn)情況。其行為違反《中華人民共和國安
全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四款和第三十條第一款、第
四十一條第二款的規(guī)定，對此起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。
建議羅湖區(qū)應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》
第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定對中建八局一公司予
以行政處罰。
3.上海建科咨詢公司，對施工人員入場安全教育培訓(xùn)監(jiān)督
監(jiān)理不到位；施工現(xiàn)場安全監(jiān)理監(jiān)管不到位，未及時檢查發(fā)現(xiàn)
專業(yè)施工沒有特種作業(yè)證的情況，未及時制止無特種作業(yè)證人
員從事特種作業(yè)，未有效履行監(jiān)理監(jiān)管職責(zé)。對此起事故的發(fā)
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生負(fù)有監(jiān)理監(jiān)管責(zé)任。
建議區(qū)住房建設(shè)局依法依規(guī)對上海建科咨詢公司嚴(yán)肅處
理，并將處理結(jié)果報(bào)送此起事故調(diào)查牽頭單位（羅湖區(qū)應(yīng)急管
理局）。
（二）相關(guān)責(zé)任人責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1.楊進(jìn)勇，安全意識淡薄，未取得特種作業(yè)操作證（低壓
電工作業(yè)特種作業(yè)操作證）私自進(jìn)行照明燈維修作業(yè)，對此起
事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
鑒于楊進(jìn)勇已經(jīng)死亡，建議不予追究其責(zé)任。
2.于文偉，作為天遠(yuǎn)誠(深圳)公司總經(jīng)理（法定代表人），
未依法全面履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對本單位安全生產(chǎn)工作的
督促、檢查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除引發(fā)此起事故存在的
事故隱患。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十
一條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，對此起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議羅湖區(qū)應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》
第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對于文偉予以行政處罰。
同時責(zé)成天遠(yuǎn)誠(深圳)公司依據(jù)本公司規(guī)定對此起事故的
發(fā)生負(fù)有安全管理責(zé)任的天遠(yuǎn)誠(深圳)公司事發(fā)項(xiàng)目的項(xiàng)目經(jīng)
理孫超杰、安全員郄紅強(qiáng)、班組長吳勇剛和李慶杰、電工吳重
義進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)送此起事故調(diào)查牽頭單位（羅湖
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區(qū)應(yīng)急管理局）。
3.齊朋，作為中建八局一公司董事長（法定代表人），未
依法全面履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對本單位安全生產(chǎn)工作的督
促、檢查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除引發(fā)此起事故存在的事
故隱患。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一
條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，對此起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議羅湖區(qū)應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》
第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對齊朋予以行政處罰。
同時責(zé)成中建八局一公司依據(jù)本公司規(guī)定對此起事故的發(fā)
生負(fù)有安全管理責(zé)任的中建八局一公司事發(fā)項(xiàng)目的項(xiàng)目技術(shù)總
工陳勇、安全員杜松林、專業(yè)工程師陳智威和周慧文進(jìn)行處理，
并將處理結(jié)果報(bào)送此起事故調(diào)查牽頭單位（羅湖區(qū)應(yīng)急管理
局）。
4.朱平華，作為上海建科咨詢公司事發(fā)項(xiàng)目總監(jiān)理工程師，
未嚴(yán)格履行總監(jiān)理工程師的安全監(jiān)理監(jiān)管職責(zé)，未認(rèn)真組織監(jiān)
理人員對事發(fā)項(xiàng)目照明燈維修涉電作業(yè)施工現(xiàn)場進(jìn)行巡查檢
查，對事發(fā)項(xiàng)目的安全監(jiān)理監(jiān)管不到位。對此起事故的發(fā)生負(fù)
有安全監(jiān)理監(jiān)管不到位的責(zé)任。
建議區(qū)住房建設(shè)局依法依規(guī)對朱平華進(jìn)行處理，并將處理
結(jié)果報(bào)送此起事故調(diào)查牽頭單位（羅湖區(qū)應(yīng)急管理局）。
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同時責(zé)成上海建科咨詢公司依據(jù)本公司規(guī)定對此起事故的
發(fā)生負(fù)有安全監(jiān)理監(jiān)管責(zé)任的機(jī)電監(jiān)理工程師張躍良、安全監(jiān)
理工程師陳小波進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)此起事故調(diào)查牽頭
單位（羅湖區(qū)應(yīng)急管理局）。
七、事故防范和整改建議
此次事故的發(fā)生，充分暴露了有關(guān)單位在建設(shè)項(xiàng)目施工過
程中日常安全生產(chǎn)管理（監(jiān)管）存在的不足，安全生產(chǎn)主體責(zé)
任落實(shí)不到位等問題。為預(yù)防類似事故再次發(fā)生，有關(guān)單位應(yīng)
針對存在的問題采取以下整改和防范措施：
（一）天遠(yuǎn)誠(深圳)公司
一是要嚴(yán)格落實(shí)特種作業(yè)人員持證上崗管理規(guī)定，本單位
凡涉及特種作業(yè)的崗位，必須使用取得相應(yīng)特種作業(yè)操作證的
人員上崗作業(yè)，杜絕無證上崗作業(yè)的情況再次發(fā)生。二是要嚴(yán)
格落實(shí)新入職施工人員安全教育培訓(xùn)規(guī)定要求并如實(shí)記錄培訓(xùn)
情況，未經(jīng)培訓(xùn)合格的施工人員嚴(yán)禁安排上崗作業(yè)。同時，施
工人員上崗作業(yè)前，要全面詳實(shí)告知作業(yè)過程中存在的安全風(fēng)
險(xiǎn)和注意事項(xiàng)。三是要切實(shí)加強(qiáng)對施工現(xiàn)場的安全管理，進(jìn)行
涉電作業(yè)等危險(xiǎn)作業(yè)時，要嚴(yán)格督促作業(yè)人員按照安全操作規(guī)
程作業(yè)，及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)過程中的違規(guī)違章行為，嚴(yán)防類
似事故再次發(fā)生。
（二）中建八局一公司
一是要強(qiáng)化事發(fā)項(xiàng)目施工人員的管理，必須落實(shí)各工種施
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工人員清單化管理，尤其要加強(qiáng)對勞務(wù)分包單位特種作業(yè)人員
持證情況進(jìn)行全面檢查核實(shí)，及時發(fā)現(xiàn)和制止、處理無證上崗
作業(yè)行為，嚴(yán)防非特種作業(yè)工種的施工人員私自從事特種作業(yè)。
二是要嚴(yán)格落實(shí)對新入場施工人員的三級安全教育培訓(xùn)，并如
實(shí)記錄培訓(xùn)情況，確保施工人員熟悉掌握相關(guān)安全管理規(guī)定及
本崗位安全操作規(guī)程。三是要嚴(yán)格落實(shí)事故隱患排查治理機(jī)制，
各級安全管理人員要切實(shí)履行崗位安全管理職責(zé)，加大事故隱
患排查頻次和質(zhì)量，尤其對涉電作業(yè)等危險(xiǎn)作業(yè)事故隱患進(jìn)行
全面細(xì)致排查，對排查出的事故隱患要落實(shí)整改閉環(huán)措施，及
時消除事故隱患，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。
（三）中建八局公司
一是要加強(qiáng)特種作業(yè)人員管理，尤其要加強(qiáng)和督促專業(yè)分
包單位落實(shí)特種作業(yè)安全管理規(guī)定，對檢查發(fā)現(xiàn)存在無證上崗
作業(yè)的專業(yè)分包單位，必須嚴(yán)格依法依規(guī)依章處理。二是要嚴(yán)
格督促專業(yè)分包單位對新入場施工人員進(jìn)行三級安全教育培
訓(xùn)，并如實(shí)記錄培訓(xùn)情況，確保施工人員熟悉掌握相關(guān)安全管
理規(guī)定及本崗位安全操作規(guī)程。三是要加強(qiáng)對涉電作業(yè)等危險(xiǎn)
作業(yè)的安全管理，嚴(yán)格督促專業(yè)分包單位和各勞務(wù)分包單位落
實(shí)涉電作業(yè)“六個必須”等安全管理要求，全面、細(xì)致地對施
工現(xiàn)場和專業(yè)分包單位、各勞務(wù)分包單位安全管理情況進(jìn)行檢
查，及時發(fā)現(xiàn)、制止和處理違規(guī)違章作業(yè)行為，必須牢固樹立
“隱患就是事故”理念，窮盡一切辦法將事故隱患消滅在萌芽
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狀態(tài)。
（四）上海建科咨詢公司
一是要加強(qiáng)對施工單位入場施工人員三級安全教育培訓(xùn)的
監(jiān)理監(jiān)管，及時安排監(jiān)理人員對施工單位開展的施工人員安全
教育培訓(xùn)進(jìn)行現(xiàn)場見證監(jiān)督，確保安全教育培訓(xùn)不圖形式、不
走過場。二是要加強(qiáng)施工現(xiàn)場的安全監(jiān)理監(jiān)管，督促施工單位
嚴(yán)格落實(shí)涉電作業(yè)“六個必須”管理要求，加大安全監(jiān)理巡查、
檢查頻率和力度，尤其要結(jié)合項(xiàng)目施工進(jìn)度，重點(diǎn)對可能涉及
涉電作業(yè)、高處作業(yè)和動火作業(yè)等危險(xiǎn)作業(yè)場所的巡查、檢查，
及時發(fā)現(xiàn)、制止和處理違規(guī)違章作業(yè)行為，確保羅湖“二線插
花地”棚戶區(qū)改造項(xiàng)目施工總承包Ⅰ標(biāo)木棉嶺片區(qū)01-02 地塊
主體工程項(xiàng)目收尾工作安全順利完成。三是要加強(qiáng)對特種作業(yè)
的安全監(jiān)理監(jiān)管，既要檢查施工單位特種人員管理檔案，也要
在施工現(xiàn)場認(rèn)真核查從事特種作業(yè)施工人員的持證情況，堅(jiān)決
打擊特種作業(yè)無證上崗行為。
（五）天健集團(tuán)公司
一是要進(jìn)一步全面履行建設(shè)單位的安全監(jiān)管職責(zé)，切實(shí)加
強(qiáng)對羅湖區(qū)“二線插花地”棚戶區(qū)各改造項(xiàng)目施工過程的監(jiān)督
管理，督促各項(xiàng)目施工、監(jiān)理、勞務(wù)分包等參建單位依法履行
各自的安全生產(chǎn)管理、監(jiān)理監(jiān)管職責(zé)，尤其要嚴(yán)格督促監(jiān)理單
位切實(shí)加強(qiáng)安全監(jiān)理監(jiān)管，依法全面履行安全監(jiān)理監(jiān)管職責(zé)。
二是要加大組織開展羅湖區(qū)“二線插花地”棚戶區(qū)各改造項(xiàng)目
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尤其是收尾階段在建項(xiàng)目的安全生產(chǎn)檢查的質(zhì)量和頻次，重點(diǎn)
加大對特種作業(yè)人員持證情況和施工現(xiàn)場違規(guī)違章作業(yè)的監(jiān)督
檢查力度，杜絕出現(xiàn)無證上崗和違規(guī)違章作業(yè)，及時消除各類
事故隱患，確保各項(xiàng)目建設(shè)全過程安全可控。
（六）區(qū)住房建設(shè)局
一是要深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步嚴(yán)格落實(shí)“三會一課一
圖”工作制度，對此起事故事發(fā)單位主要負(fù)責(zé)人和施工現(xiàn)場負(fù)
責(zé)人開展一次安全生產(chǎn)約談。同時，不但要切實(shí)履行好自身的
行業(yè)主管部門安全監(jiān)管職責(zé)，還要通過強(qiáng)化事故警示教育，督
促全區(qū)在建項(xiàng)目各參建單位及相關(guān)管理人員全面履行好安全生
產(chǎn)管理（監(jiān)管）、監(jiān)理職責(zé)，尤其要嚴(yán)格督促收尾階段在建項(xiàng)
目各參建單位堅(jiān)決克服麻痹松懈心理，善始善終抓好建設(shè)項(xiàng)目
全過程安全生產(chǎn)管理和監(jiān)理監(jiān)管。二是要重點(diǎn)圍繞涉電作業(yè)“六
個必須”、高處作業(yè)“五個必須”、有限空間作業(yè)“七不準(zhǔn)”
等安全管理要求，深入開展全區(qū)在建項(xiàng)目特種作業(yè)尤其是涉電
作業(yè)事故隱患排查整治，采取切實(shí)有效的嚴(yán)管嚴(yán)控措施消除各
類事故隱患。三是要進(jìn)一步加大全區(qū)在建項(xiàng)目尤其是收尾階段
在建項(xiàng)目的安全監(jiān)管執(zhí)法力度，堅(jiān)持做到對事故隱患“零容忍”，
切實(shí)用好紅、黃牌警示等監(jiān)管手段，下大力氣打擊特種作業(yè)無
證上崗等安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。
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（七）東曉街道辦事處
一是要進(jìn)一步嚴(yán)格落實(shí)“三會一課一圖”工作制度，做好
事故警示教育，切實(shí)督促轄區(qū)住建、水務(wù)、交通等領(lǐng)域在建項(xiàng)
目各參建單位嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)事故隱患
排查治理，杜絕特種作業(yè)無證上崗行為。二是要進(jìn)一步加大對
轄區(qū)在建項(xiàng)目的安全生產(chǎn)檢查、巡查力度，尤其要把涉電作業(yè)
“六個必須”、高處作業(yè)“五個必須”、有限空間作業(yè)“七不
準(zhǔn)”等安全管理措施落實(shí)情況作為檢查、巡查的重點(diǎn)，對檢查、
巡查過程中發(fā)現(xiàn)的事故隱患要及時督促施工單位落實(shí)整改，同
時及時將有關(guān)情況報(bào)送區(qū)相關(guān)行業(yè)主管部門，嚴(yán)格各類安全風(fēng)
險(xiǎn)管控，嚴(yán)加防范各類事故發(fā)生，全力確保轄區(qū)安全生產(chǎn)形勢
平穩(wěn)可控。

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