導(dǎo)航：安全管理網(wǎng)>> 事故案例>> 案例分析>> 淹溺事故>>正文

廣州南沙文沖船舶修造有限公司“6.27”較大淹溺事故調(diào)查報告

		點擊數(shù)：	更新時間： 2024年10月09日
下載地址：點擊這里	文件大小： 2.19 MB 共25頁	文檔格式： PDF	下載點數(shù)： 1 點（VIP免費）

全屏查看

內(nèi)容預(yù)覽 [文件共25頁]

本文件共25頁，如需編輯使用，請下載。

注：預(yù)覽效果可能會出現(xiàn)部分文字亂碼（如口口口）、內(nèi)容顯示不全等問題，下載是正常的。

	文件大?。?.19 MB 共25頁文件格式：PDF 下載點數(shù)：1 點（VIP會員免費）

上一篇：沙縣三明港沙縣港區(qū)青州作業(yè)區(qū)項目“1?1…

文本預(yù)覽

僅提取頁面文字內(nèi)容，供快速閱讀使用。

— 1 —
廣州南沙文沖船舶修造有限公司“6·27”
較大淹溺事故調(diào)查報告
2024 年6 月27 日15 時26 分許，位于廣州市南沙區(qū)的廣州
文沖船舶修造有限公司進行船舶試驗時發(fā)生側(cè)傾，江水漫過工藝
孔進入泵艙，造成3 名作業(yè)人員淹溺身亡，直接經(jīng)濟損失425.2
萬元。
事故發(fā)生后，省、市領(lǐng)導(dǎo)高度重視，省委常委、市委書記郭
永航，副省長王曦，市長孫志洋等先后作出重要批示，市委常委、
常務(wù)副市長陳杰，市委常委、南沙區(qū)委書記劉煒第一時間赴現(xiàn)場
指揮救援處置工作。省安委辦對事故調(diào)查處理工作進行了掛牌督
辦。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告
和調(diào)查處理條例》等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)市政府批準，成立了由市應(yīng)急
管理局牽頭，市工信局、市公安局、市港務(wù)局、廣州海事局、市
總工會、南沙區(qū)政府等單位參加的廣州南沙文沖船舶修造有限公
司“6·27”較大淹溺事故調(diào)查組，同時，邀請船舶研究、設(shè)計、施
工、安全等相關(guān)專業(yè)的專家參與事故調(diào)查。廣州市紀委監(jiān)委成立
事故追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組，對屬地政府、相關(guān)部門和公職人員涉
嫌違法違紀及失職瀆職問題開展調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實
效”的原則，通過資料查閱、座談交流、現(xiàn)場勘驗、實地調(diào)查、
視頻分析、模擬計算、現(xiàn)場實驗、詢問談話、理論計算與分析以
— 2 —
及專題討論等多種方式，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡
情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人
的處理建議；同時，調(diào)查組舉一反三、以點帶面，深入剖析事故
暴露的突出問題，總結(jié)事故主要教訓(xùn)，提出整改和防范措施建議。
調(diào)查認定：廣州南沙文沖船舶修造有限公司“6·27”較大淹溺
事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、基本情況
（一）涉事平臺建造相關(guān)情況
涉事平臺名為“普盛海洋牧場6號”半潛式深遠海智能養(yǎng)殖旅
游平臺，是一種為實現(xiàn)海上漁業(yè)、休閑、旅游、能源等多產(chǎn)業(yè)融
合發(fā)展的養(yǎng)殖文旅平臺。
該平臺由海南普盛海洋科技發(fā)展有限公司①（以下簡稱海南
普盛）委托中國科學(xué)院廣州能源研究所②（以下簡稱廣州能源所）
研發(fā)設(shè)計，養(yǎng)殖水體約6 萬立方米，適用水深在20 米到50 米海
域的水產(chǎn)養(yǎng)殖。該平臺開展休閑漁業(yè)活動時最多可容納96 人，
① 海南普盛海洋科技發(fā)展有限公司，成立于2017 年，注冊資本兩億元人民幣，注冊地位于海南
省樂東黎族自治富強路55 號財政綜合樓501 房，公司營業(yè)范圍：魚類、珍珠品類、藻類育種、養(yǎng)
殖、生產(chǎn)、加工、銷售，養(yǎng)殖設(shè)備銷售，海洋旅游觀光、休閑漁業(yè)，海產(chǎn)品技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢
服務(wù)。
② 中國科學(xué)院廣州能源研究所，成立時間：1978 年，統(tǒng)一社會信用代碼：12100000455860816A，
類型：事業(yè)單位，負責(zé)人：呂建成，注冊地址：廣東省廣州市天河區(qū)五山能源路2 號，主要業(yè)務(wù)
范圍：開展能源研究，促進科技發(fā)展?；瘜W(xué)工程研究生物化工研究應(yīng)用化學(xué)研究工業(yè)催化研究
工程熱物理研究熱能工程研究流體機械及工程研究制冷及低溫工程研究檢測技術(shù)與自動化裝
置研究模擬識別與智能系統(tǒng)研究材料物理與化學(xué)研究材料學(xué)研究可再生能源利用研究油氣
儲運工程研究節(jié)能工程研究相關(guān)信息服務(wù)。其身為1973 年成立的廣東省地?zé)嵫芯渴摇?998 年4
月，原中國科彩院技州處造衛(wèi)星觀測站并入廣州能源所。2001 年成為中國科學(xué)院知識創(chuàng)新工程試
點單位之一。2015 年進入中科院清潔能源特色研究所培育階段，2017 年參與籌建中科院清潔能源
創(chuàng)新研究院和南海生態(tài)環(huán)境工程創(chuàng)新研究院。
— 3 —
設(shè)計壽命20 年，船體長度100 米，寬度39 米，主甲板距基線高
度3.5 米，干舷甲板距基線高度17 米。該平臺建造完成后，將
布放在南海海域進行漁業(yè)養(yǎng)殖和文旅項目。入級檢驗單位：中國
船級社①廣州分社②（以下簡稱CCS 廣州）。
平臺主要甲板為主甲板（距基線高度3.5m）、A 甲板（距
基線高度8.0m）、B 甲板（距基線高度13.0m）、干舷甲板（距
基線高度17.0m）、D 甲板（距基線高度20.5m）、E 甲板（距
基線高度24.0m）、頂甲板（距基線高度24.0m）。主甲板下的
浮箱結(jié)構(gòu)與干舷甲板下的殼體結(jié)構(gòu)通過12 根立柱連接在一起形
成了支撐整個平臺強度與浮力的主框架結(jié)構(gòu)。干舷甲板主要功能
是作為網(wǎng)箱區(qū)域的工作平臺，方便漁業(yè)作業(yè)，D 甲板的主要功能
為休閑漁業(yè)艙室和平臺工作人員起居處所，E 甲板主要功能為休
閑漁業(yè)功能提供住艙，頂甲板為觀光甲板。
“普盛海洋牧場6 號”于2023 年8 月18 日開工建造、2023
年11 月13 日進塢、2024 年5 月30 日命名，并于6 月11 日完
成傾斜試驗。事發(fā)時停泊在文沖修造6#碼頭進行調(diào)試工作。（如
下圖所示）
① 《中華人民共和國船舶和海上設(shè)施檢驗條例》第四條中國船級社是社會團體性質(zhì)的船舶檢驗
機構(gòu)，承辦國內(nèi)外船舶、海上設(shè)施和集裝箱的入級檢驗、鑒證檢驗和公證檢驗業(yè)務(wù)；經(jīng)船檢局授
權(quán)，可以代行法定檢驗。
② 中國船級社廣州分社，統(tǒng)一社會信用代碼:121000004000001733，負責(zé)人：梁鋒，注冊地址：
廣東省廣州市海珠區(qū)濱江西路40 號。
— 4 —
圖1 “普盛海洋牧場6 號”事發(fā)前半俯視圖
（二）涉事平臺建造合同簽訂情況
2022 年3 月23 日，海南普盛與廣州能源所簽訂《WX-100A
半潛波浪能養(yǎng)殖旅游平臺<普盛海洋牧場第2 號="號">設(shè)計合同》，廣
州能源所為該平臺設(shè)計圖紙，并為建造和試驗提供技術(shù)服務(wù)支
持。
2023 年5 月12 日，海南普盛與中國船級社實業(yè)有限公司福
州分公司①（以下簡稱船級社實業(yè)福州分公司）簽訂《“普盛海洋
牧場2 號②”建造技術(shù)咨詢服務(wù)合同》，聘請船級社實業(yè)福州分公
司為船東代表，協(xié)助完成現(xiàn)場監(jiān)造工作。
① 中國船級社實業(yè)有限公司福州分公司，成立于2003 年，統(tǒng)一社會信用代碼：
91350100754978574B，類型：有限責(zé)任公司分公司(非自然人投資或控股的法人獨資），負責(zé)人：
葉全福，注冊地址：福州市鼓樓區(qū)東街43 號財經(jīng)廣場6 層A5 室，公司營業(yè)范圍：憑總公司授權(quán)
開展經(jīng)營活動。（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。
② 應(yīng)海南普盛要求，“普盛海洋牧場2 號”后更名為“普盛海洋牧場6 號”。
— 5 —
2023 年7 月5 日，海南普盛與廣船國際有限公司①（以下簡
稱廣船國際）簽訂《100 米半潛箱型養(yǎng)殖旅游平臺建造合同》。
同日，廣船國際與其全資子公司廣州文沖船舶修造有限公司②（以
下簡稱文沖修造）背靠背簽訂《普盛海洋牧場2 號半潛箱型養(yǎng)殖
旅游平臺建造合同》，以同樣的價格和條件將建造任務(wù)分包給后
者。
（三）涉事平臺承建單位情況
文沖修造位于廣州市南沙區(qū)龍穴修造船基地，是中國船舶集
團旗下廣船國際所屬的大型船舶修造與改裝企業(yè)。具有金屬船舶
制造、海洋工程專用設(shè)備制造的資質(zhì)。事發(fā)時文沖修造的法定代
表人、董事長、總經(jīng)理是揭某③，黨委書記、紀委書記是黃某棟，
副總經(jīng)理朱某原分管生產(chǎn)管理部、安全環(huán)保部等，總工程師錢某
波分管技術(shù)、生產(chǎn)技術(shù)準備等工作。
接到平臺建造任務(wù)后，文沖修造生產(chǎn)部成立了“普盛海洋牧
場6 號”項目部，項目經(jīng)理陸某，下設(shè)安全主管（周某利）、船
① 廣船國際有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼:914401017889253316，類型：有限責(zé)任公司(外商投資
企業(yè)與內(nèi)資合資），法定代表人：陳激，注冊資本：1001112.8837 萬元（人民幣）；成立時間：
2006 年05 月25 日；住所：廣州市南沙區(qū)龍穴街啟航路18 號。經(jīng)營范圍：鐵路、船舶、航空航
天和其他運輸設(shè)備制造業(yè)。
② 廣州文沖船舶修造有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼:91440101MA5CY9PU1E，類型：有限責(zé)任公
司(法人獨資），法定代表人：揭斌，注冊資本：174384.102 萬元（人民幣）；成立時間：2019
年09 月12 日；住所：廣州市南沙區(qū)啟航路10 號。經(jīng)營范圍：船舶改裝與拆除；船舶舾裝件制造
與安裝；金屬船舶制造；海洋工程專用設(shè)備制造；鋼結(jié)構(gòu)制造；船舶修理；船舶設(shè)計服務(wù)；貨物
進出口（專營?？厣唐烦猓?；技術(shù)進出口；專用設(shè)備修理；金屬廢料和碎屑加工處理；為船舶
進出港、靠離碼頭、移泊提供頂推、拖帶等服務(wù)。
③ 6 月23 日至28 日期間上海學(xué)習(xí)，根據(jù)企業(yè)內(nèi)部規(guī)定，授權(quán)黃某棟主持全面工作。
— 6 —
體主管（蔡某波）、機電主管（歐某棋）、塢修主管（沈某捷）、
技術(shù)主管（吳某協(xié)）等職數(shù)。
（四）涉事平臺壓載艙分布情況
平臺采用箱型縱橫框架半潛結(jié)構(gòu)形式，由下殼體浮箱、立柱、
上殼體設(shè)備艙、頂部生活艙室等部分組成。下殼體浮箱主要為平
臺壓載艙、泵艙和隔離空艙，共24 個水密艙室。其中壓載艙數(shù)
量20 個，左（P）右（S）對稱布置，從艉向艏分別是T1~T10
艙（如下圖）。
圖2 主甲板下艙室及人孔布置圖
（五）涉事平臺泵艙情況
按平臺設(shè)計圖紙，泵艙沿H02C 立柱設(shè)置13.5m 直梯到達C
甲板，再從C 甲板一斜梯到D 甲板，無其它進出通道。在平臺
建造階段，船廠在壓載艙主甲板面上方450mm 高度的H02C 立
柱上設(shè)置600mm*800mm 臨時工藝孔,以方便作業(yè)人員、物料進
出泵艙，同時為艙內(nèi)通風(fēng)、照明等設(shè)施提供布設(shè)通道。（如下圖
所示）
— 7 —
泵艙三維圖
圖3 “普盛海洋牧場6 號”主甲板及泵艙情況
— 8 —
（六）現(xiàn)場勘察情況
1.平臺坐底情況
事發(fā)后，平臺停泊在文沖修造6#碼頭，主甲板下的部分
艙室進水后平臺坐底，在低潮位時測左艏吃水9.8 米，右艏
吃水12.8 米；側(cè)傾約5°。（如下圖所示）
圖4 平臺艏部坐底后剖面圖
2.泵艙脫險通道情況
— 9 —
泵艙位于F68#至F78#肋位之間的主甲板下，分別為左
泵艙和右泵艙，泵艙內(nèi)有電動泵、電動空壓機和對應(yīng)設(shè)備的
機旁控制臺等設(shè)備。
泵艙脫險通道距離船艏約70 米，左泵艙和右泵艙分別設(shè)
置1 個脫險通道，集中布置在船舯位置，單個脫險通道尺寸
為800mm*800mm，垂直方向配有寬度為400mm B400(GB/T
73-1999)直梯。兩個脫險通道的距離為0.5m，在主甲板匯集
為1 個脫險口。
3.泵艙作業(yè)情況
泵艙脫險通道距船艏的壓載艙T9P 和T10S 約70 米。6
月27 日14 時30 分以后，泵艙內(nèi)共有4 人作業(yè)，其中：管某
成、毛某蓮在泵艙內(nèi)掛設(shè)電纜銘牌； 梅某、扶治文在泵艙
內(nèi)監(jiān)控壓載泵運行情況。
（七）涉事平臺壓載艙強度試驗工藝及方案情況
平臺壓載艙強度試驗?zāi)康氖菫闄z查壓載艙是否在壓載狀態(tài)
下存在結(jié)構(gòu)變形、凸出和屈曲以及其他相關(guān)的損壞和滲漏的問
題。試驗工藝是通過泵將水加注入試驗艙，加滿水后保持15 分
鐘以上，在隔艙檢查試驗艙是否出現(xiàn)損壞和滲漏現(xiàn)象，然后將水
排出。
平臺底部浮箱共20 個壓載艙，按壓載強度試驗計劃，對其
中10 個壓載艙（編號分別為：T3S、T4P、T6S、T7P、T9P、T10S、
T1S、T2P、T5P、T8S）進行試驗，采用分組試驗方案，船廠已
— 10 —
先后完成了T3S/T4P 壓載艙、T6S/T7P 壓載艙兩組強度試驗。事
故發(fā)生于T9P/T10S 壓載艙試驗過程中。
圖5 “普盛海洋牧場6 號”強度試驗方案
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
按照試驗安排，對艙室進行分組試驗。船廠于6 月18
日完成平臺第一組T3S/T4P 壓載艙強度試驗，并通過報驗，
報驗后將艙內(nèi)壓載水排空。6 月27 日上午完成平臺第二組
T6S/T7P 壓載艙強度試驗，并通過報驗，11 時08 分開始排
水并于11 時51 分排完。
6 月27 日13 時55 分左右,船廠開始對平臺第三組
T9P/T10S 壓載艙進行強度試驗加注水，15 時03 分，位于D
甲板的T10S 壓載艙透氣帽溢水，T10S 壓載艙加注水完成，
隨即停止加注水。15 時12 分，位于D 甲板的T9P 壓載艙透
— 11 —
氣帽溢水，T9P 壓載艙加注水完成，隨即停止加注水。此時，
平臺艏右側(cè)吃水已超過3.5 米。
15 時12 分，水浪從平臺艏右側(cè)涌上主甲板，漫入T7S
壓載艙（T10S 壓載艙相鄰艙）人孔。15 時14 分，正在平臺
上巡查的管理人員陳凱即時發(fā)出排水指令，集控室的操作人
員林一星即時對T9P 壓載艙和T10S 壓載艙實施排水。
圖6 船舶右前部水已漫過甲板圖7 水從T7S 人孔漫入壓載艙
15 時16 分，T7S 壓載艙人孔蓋完全淹沒，平臺出現(xiàn)右
傾現(xiàn)象。15 時17 分，當(dāng)班安全員李培勇通過船上廣播系統(tǒng)
通知全船人員撤離，現(xiàn)場管理人員隨即組織人員撤離。
15 時23 分，泵艙開始進水。15 時25 分，監(jiān)控視頻顯示，
船體大幅度晃動并開始傾斜。15 時31 分，泵艙地板處的污
水井高位報警。15 時50 分左右，平臺艏部坐底。
事發(fā)時，泵艙內(nèi)共有4 人作業(yè)，其中扶治文聽到廣播撤
— 12 —
離通知從泵艙內(nèi)撤離。
（二）事故應(yīng)急處置情況
1.事故信息接報及響應(yīng)情況
27 日16 時00 分，企業(yè)清查人數(shù)，發(fā)現(xiàn)有人員失聯(lián)，疑
似在泵艙，聯(lián)系了3 家專業(yè)潛水隊前來救援。
17 時30 分，南海救助局到達現(xiàn)場，實施救援。19 時10
分在泵艙發(fā)現(xiàn)第1 名被困人員梅某（男性），隨即送往南沙
中心醫(yī)院；19 時30 分在泵艙發(fā)現(xiàn)第2 名被困人員管某成（男
性），隨即送往南沙中心醫(yī)院。22 時00 分在泵艙發(fā)現(xiàn)第3
名被困人員毛某蓮（女性），隨即送往萬頃沙第一人民醫(yī)院。
19 時35 分許，南沙區(qū)公安分局龍穴派出所接文沖修造
一員工報警，立即安排警力赴現(xiàn)場處置。
19 時40 分，110 臺接一家屬報警求助。
20 時20 分，南沙區(qū)應(yīng)急管理局值班室接南沙區(qū)公安分
局報，位于龍穴島文沖修造一艘網(wǎng)柵布設(shè)船側(cè)傾導(dǎo)致3 名人
員溺水，立即啟動突發(fā)事件應(yīng)急響應(yīng)工作機制。
20 時44 分，南沙區(qū)應(yīng)急管理局將事故信息通報南沙海
事處，要求南沙海事處立即組織人員參與搜救。
20 時49 分，市應(yīng)急管理局接市公安局電話通報警情，
立即要求南沙區(qū)應(yīng)急管理局核實信息。
21 時04 分，南沙區(qū)應(yīng)急管理局報送事故信息。
2.應(yīng)急處置評估結(jié)論
— 13 —
南沙區(qū)政府接報后，迅速響應(yīng)，立即啟動突發(fā)事件應(yīng)急響應(yīng)
工作機制，成立現(xiàn)場指揮部，組織開展現(xiàn)場救援處置工作，消防、
衛(wèi)健、公安、海事、工信等部門共出動救援人員60 多人，救援
車、船等裝備，全力開展救援處置，相關(guān)政府職能部門應(yīng)急救援
及時，處置得當(dāng)，評價為良好。
（三）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
1.人員傷亡情況
（1）管某成，男，23 歲，貴州省威寧彝族回族苗族自治縣
人，正祥公司配合工人，事故中死亡。
（2）毛某蓮，女，42 歲，云南省保山市施甸縣人，正祥公
司打磨工人，事故中死亡。
（3）梅某，男，21 歲，江西省贛州市尋烏縣人，廣利公司
鉗工，事故中死亡。
2.直接經(jīng)濟損失情況
根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721－86）
等規(guī)定，經(jīng)南沙區(qū)政府統(tǒng)計確認，調(diào)查組核定事故直接經(jīng)濟損失
為425.2 萬元。
三、事故原因排除情況
（一）艏部異常活荷載影響
通過核驗設(shè)計圖紙和現(xiàn)場勘察，未見平臺構(gòu)建與設(shè)計圖紙存
在明顯差異，未見平臺艏部有異?；詈奢d（如起重機、腳手架構(gòu)
件），因此，可排除艏部異常荷載影響。
— 14 —
（二）壓錯艙室影響
2024 年5 月29 日，對壓載艙艙室透氣系統(tǒng)進行吹通檢查；
2024 年6 月14 日對壓載艙透氣系統(tǒng)進行報驗QC 及船東，確定
艙室透氣頭與艙室一一對應(yīng)；2024 年6 月27 日下午進行艙室壓
水時，對透氣帽出水情況拍攝了視頻，對比視頻，確定壓水艙室
與計劃一致，可排除操作失誤，壓錯艙室的可能性。
圖8 T9P 及T10S 壓載艙透氣頭冒水
（三）結(jié)構(gòu)破損、滲水影響
試驗前所有艙室都完成完整性報驗，且長期?？看a頭期間無
異常，可排除結(jié)構(gòu)破損引起傾斜。
（四）相鄰艙室水串艙影響
根據(jù)壓載系統(tǒng)管路壓力試驗報驗單，確認在壓水作業(yè)前已進
行管路壓力試驗，并進行檢查報驗通過，可排除管路故障導(dǎo)致相
鄰艙室水串艙。
— 15 —
在事故救援排水起浮過程中，對所有有水的艙室進行排水操
作，操作過程中對相關(guān)閥門進行檢查，未發(fā)現(xiàn)閥門故障或異常，
排除閥門故障或異常導(dǎo)致相鄰艙室水串艙的可能性。
（五）航道船興波影響
根據(jù)船廠提供的監(jiān)控視頻，事發(fā)前后未見該水域有船興波。
排除船興波影響。
（六）極端天氣影響
據(jù)氣象資料顯示，6 月27 日廣州市晴，附近海域浪高0.1～
0.4m，廣東近岸海域以輕浪到中浪為主。排除極端天氣影響。
四、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因
通過對事故現(xiàn)場進行勘查、事故原因排除、實驗方案驗證，
以及人員座談了解,調(diào)查認定事故的直接原因是：平臺壓載艙強
度試驗方案不合理，造成試驗過程中平臺艏右傾，隨之引發(fā)隔艙
人孔和泵艙工藝孔相繼進水，泵艙工藝孔涌水阻滯泵艙逃生通
道，人員未能及時撤離遭淹溺致死。
（二）間接原因
1.文沖修造
（1）技術(shù)把關(guān)不嚴謹，風(fēng)險辨識不到位。對待新興產(chǎn)業(yè)的
實驗探索性產(chǎn)品，該平臺項目部安全意識不強，在進行強度試驗
前未封堵泵艙臨時工藝孔且安排交叉作業(yè)；在進行強度試驗前，
技術(shù)組制定的半潛式平臺壓載艙強度試驗方案未經(jīng)穩(wěn)性校核，且
— 16 —
缺乏安全技術(shù)措施，未能辨識平臺壓載艙強度試驗方案存在加載
吃水后自穩(wěn)性能減弱的風(fēng)險；項目部技術(shù)組與廣州能源所、CCS
驗船師之間缺乏嚴謹、有效的安全技術(shù)信息溝通，各方均未對方
案進行穩(wěn)性核算，項目部在方案實施前技術(shù)審核把關(guān)不嚴謹，導(dǎo)
致試驗過程中按方案對T9P/T10S 壓載艙壓滿水后平臺側(cè)傾，隨
后未封堵工藝孔和人孔進水，平臺進一步失穩(wěn)。
（2）安全責(zé)任不落實，應(yīng)急處置不及時。未能健全并落實
全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，作業(yè)現(xiàn)場未落實有限空間現(xiàn)場監(jiān)護人制
度，出現(xiàn)險情時，未能第一時間收到點對點撤離通知；甲板面漫
水時觀察人員、指揮人員缺乏安全意識，應(yīng)急處置不及時，應(yīng)急
演練針對性不強；作業(yè)區(qū)域未落實足夠的應(yīng)急通訊保障設(shè)備，部
分參試人員采用微信進行信息溝通，信息滯后延誤人員避險。
（3）現(xiàn)場統(tǒng)一管理缺位，員工安全意識缺乏。該平臺項目
部未對平臺上的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，事發(fā)時現(xiàn)場作業(yè)
點多、人員分散，強度試驗作業(yè)涉及船體穩(wěn)性與有限空間作業(yè)疊
加，更有其他多工種交叉作業(yè)，未制定專門詳細試驗方案，未安
排人員進行統(tǒng)一、有效管理；強度試驗過程中也未安排人員監(jiān)控
平臺艏艉、左右舷的吃水狀態(tài)和浮態(tài)變化，未及時采取措施暫停
加載或應(yīng)急排水；對作業(yè)人員培訓(xùn)教育不到位，泵艙作業(yè)人員安
全意識不足，相互之間未能及時互通撤離消息，錯失自救時機。
2.廣州能源所
（1）技術(shù)支持不到位，審核把關(guān)不嚴。在其提供給文沖修
— 17 —
造的《密性&amp;amp;強度試驗圖》未涉及具體試驗艙室分組和強度試驗
壓載順序方面的內(nèi)容，試驗方案不具體；對平臺的設(shè)計風(fēng)險辨識
和安全技術(shù)交底不到位，在提供的技術(shù)規(guī)格書上沒有告知其設(shè)計
的平臺結(jié)構(gòu)存在消減浮力的大開孔會引起平臺在碼頭的穩(wěn)性隨
著吃水增加而變差的結(jié)構(gòu)設(shè)計上的潛在穩(wěn)性風(fēng)險；在被征求強度
試驗具體方案意見時未對壓載艙強度試驗方案進行穩(wěn)性核算，提
出修改意見，缺乏有效的技術(shù)交流與溝通，關(guān)鍵崗位技術(shù)負責(zé)人
責(zé)任心不強，安全技術(shù)信息交流不到位。
（2）逃生設(shè)計不合規(guī)，審圖未完成整改。泵艙逃生通道數(shù)
量不足，布局不合理，不滿足CCS《休閑旅游平臺審圖檢驗原則》
7.7.1.6 的要求；根據(jù)CCS 審圖中心給出的審圖意見，本平臺每
個泵艙應(yīng)設(shè)置兩條脫險通道；本平臺泵艙S 和泵艙P 各自只有一
條脫險通道，影響人員應(yīng)急脫險逃生，該審圖意見仍未落實整改。
3.船級社實業(yè)福州分公司
未能有效發(fā)揮船東代表的作用，作為海南普盛聘請的平臺建
造技術(shù)咨詢服務(wù)單位，在履行現(xiàn)場監(jiān)造過程中，監(jiān)造工程師對平
臺建造有關(guān)方案未盡審慎審查義務(wù)。
4.CCS 廣州驗船師
在《密性&amp;amp;強度試驗圖》未涉及具體試驗艙室分組和強度試
驗壓載順序方面內(nèi)容的情況下，作為現(xiàn)場驗船師對試驗方案的選
擇與審查環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴，對試驗方案未進行壓載工況下平臺浮態(tài)
穩(wěn)性校核計算的問題缺乏檢驗監(jiān)管。
— 18 —
（三）事故性質(zhì)認定
經(jīng)調(diào)查認定，廣州南沙文沖船舶修造有限公司“6·27”較
大淹溺事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認定以及處理建議
（一）事故相關(guān)單位及人員處理情況
對CCS 廣州、廣州能源所、文沖修造等3 家單位和有關(guān)人
員涉及違法違規(guī)問題的行政處罰和黨紀政務(wù)處分，移交有關(guān)單位
依法依規(guī)處理，其中2 人行為涉嫌犯罪，移送司法機關(guān)依法追究
刑事責(zé)任。
（二）相關(guān)監(jiān)督單位履職情況
1.南沙區(qū)工信局雖有履行行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，定期
安排專家上門指導(dǎo)服務(wù)，但貫徹落實相關(guān)法律法規(guī)和上級工作部
署不到位，落實“管行業(yè)必須管安全”①的要求有折扣，未認真落
實上級部門關(guān)于船舶制造業(yè)企業(yè)加強安全生產(chǎn)工作的意見要求，
加強監(jiān)督檢查，對監(jiān)管企業(yè)違法違規(guī)行為失察；未能按照上級工
信部門要求②有效督促、指導(dǎo)文沖修造履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，
① 《工業(yè)和信息化部關(guān)于進一步加強工業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)管理的指導(dǎo)意見》（工信部安全〔2020〕
83 號）二、健全完善工業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)管理責(zé)任體系（一）切實落實安全生產(chǎn)管理責(zé)任。深入貫
徹《中共中央國務(wù)院關(guān)于推進安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見》，厘清工業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)管理和安
全生產(chǎn)監(jiān)督管理的關(guān)系，依法行政，履行好安全生產(chǎn)管理職責(zé)。對于負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任
的行業(yè)（如民用爆炸物品行業(yè)、民用飛機及民用船舶制造業(yè)），工業(yè)和信息化主管部門要依法依
規(guī)嚴格履行監(jiān)管職責(zé)，強化監(jiān)管執(zhí)法，嚴厲查處違法違規(guī)行為；對于其他工業(yè)行業(yè)，工業(yè)和信息
化主管部門負有安全生產(chǎn)管理責(zé)任，要將安全生產(chǎn)作為行業(yè)管理的重要內(nèi)容，從行業(yè)規(guī)劃、產(chǎn)業(yè)
政策、法規(guī)標準、行政許可等方面加強安全生產(chǎn)工作，指導(dǎo)督促工業(yè)企業(yè)加強安全管理。
② 《廣東省工業(yè)和信息化廳關(guān)于做好指導(dǎo)監(jiān)督民用飛機民用船舶制造業(yè)企業(yè)加強安全生產(chǎn)工作
的意見》（粵工信民爆函〔2023〕74 號）三、定期開展安全生產(chǎn)專家指導(dǎo)服務(wù)工作。各地市工信
— 19 —
建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，指導(dǎo)督促工作不深入。
2.屬地龍穴街道辦事處雖有安排3 人的執(zhí)法巡查服務(wù)小組負
責(zé)船廠片區(qū)的安全生產(chǎn)巡查工作，但人員不穩(wěn)定，專業(yè)水平有欠
缺，致使街道履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任不力，未能壓實企業(yè)主
體責(zé)任，安全檢查不深入，未有效督導(dǎo)企業(yè)落實安全風(fēng)險分級管
控、隱患排查治理等制度。
對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委、政府及有關(guān)部門公
職人員履職方面的問題線索及相關(guān)資料，移交廣州市紀委監(jiān)委。
對有關(guān)人員的黨紀政務(wù)處分，由廣州市紀委監(jiān)委核查提出。
（三）其他處理建議
文沖修造黨委向其上級廣船國際黨委作出深刻書面檢討，
全面檢視黨委在安全生產(chǎn)管理工作上的缺位問題，提升黨委班子
成員研究安全生產(chǎn)工作的能力水平，要站在堅定捍衛(wèi)“兩個確
立”、堅決做到“兩個維護”的政治高度，深入學(xué)習(xí)領(lǐng)悟、認真貫
徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述，要嚴格黨政同責(zé)、
一崗雙責(zé)和“三管三必須”，深刻吸取事故教訓(xùn)，全面查找企業(yè)存
在的落實制度上的安全隱患，壓實企業(yè)法定代表人、實際負責(zé)人
部門每年要對轄區(qū)內(nèi)民機民船制造業(yè)企業(yè)全覆蓋開展至少一次的專家現(xiàn)場指導(dǎo)服務(wù)工作。指導(dǎo)企
業(yè)按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《廣東省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)建立完善和實施安
全生產(chǎn)規(guī)章制度，落實安全風(fēng)險分級管控、隱患排查治理等制度；指導(dǎo)企業(yè)按照《船舶行業(yè)重大
生產(chǎn)安全事故隱患判定標準》（CB/T 4501-2019）、《船舶涂裝作業(yè)安全規(guī)程》(CB3381-2012）
等標準規(guī)定要求，對安全風(fēng)險點全面排查，指導(dǎo)企業(yè)重點加強有限空間作業(yè)、涂裝作業(yè)、明火作
業(yè)、起重作業(yè)、高處作業(yè)、易燃易爆及危險化學(xué)品庫等事故易發(fā)工序和部位的安全生產(chǎn)隱患排查
工作，指導(dǎo)企業(yè)建立整改臺賬、及時整改治理；為企業(yè)加強安全生產(chǎn)管理工作提供專業(yè)意見，指
導(dǎo)企業(yè)依法依規(guī)落實法定職責(zé)和義務(wù)，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
— 20 —
的第一責(zé)任人責(zé)任，管技術(shù)、管生產(chǎn)、管安全的全員安全生產(chǎn)責(zé)
任。扎實做好企業(yè)自身安全隱患排查治理，提升安全風(fēng)險管控能
力，加強對風(fēng)險等級高、容易漏管失控的重點區(qū)域、重點環(huán)節(jié)、
重點作業(yè)、特殊作業(yè)時段等的管控，圍繞本單位重大設(shè)備設(shè)施、
重大危險源、重大件吊裝、有限空間作業(yè)、腳手架搭建和拆除、
勞務(wù)派遣和靈活用工人員安全管理等方面，深入細致排查整治風(fēng)
險隱患，堅決做到“不安全不生產(chǎn)，隱患不消除不生產(chǎn)、安全措
施不到位不生產(chǎn)”，筑牢風(fēng)險防控防火墻。
六、事故教訓(xùn)
在海洋強國戰(zhàn)略指導(dǎo)下，海上養(yǎng)殖平臺是我國近年來興起的
一種新型漂浮式海洋結(jié)構(gòu)物。由于結(jié)構(gòu)形式特殊，船級社沒有太
多的成熟的標準、規(guī)范和設(shè)計建造指南，設(shè)計與建造單位也不像
造船那樣有很多成熟的經(jīng)驗可供借鑒，出現(xiàn)危險事故的概率也會
更大。在這種情況下，船檢、設(shè)計單位與船廠理應(yīng)密切配合，加
強設(shè)計建造過程中的溝通，加強建造的過程管理來保證建造過程
的順利進行。然而，一系列的不規(guī)范、不專業(yè)的做法最終釀成了
悲劇，教訓(xùn)尤為深刻。
（一）施工單位主體責(zé)任不落實對安全生產(chǎn)重視不夠。項目
承包單位廣船國際將該新型平臺建設(shè)分包給造船經(jīng)驗欠缺的子
公司文沖修造，但未在安全管理、技術(shù)支撐、造船人才等方面給
予足夠的支持①，僅靠一紙合同就將項目分包，不顧及文沖修造
① 《中央企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》第十三條中央企業(yè)應(yīng)當(dāng)對其獨資及控股子企業(yè)（包括
— 21 —
的經(jīng)驗和技術(shù)，當(dāng)起了“甩手掌柜”。該項目作為文沖修造僅有的
2 個在建項目之一，文沖修造自身在該項目人員任命、項目安全
管理、項目技術(shù)支撐上嚴重缺位，領(lǐng)導(dǎo)班子成員和公司各部門對
項目工作過問較少，甚至項目經(jīng)理的任命也僅由公司下面的一個
部門決定，反映出兩級單位對該新型平臺建設(shè)的不重視、對本單
位的安全生產(chǎn)工作不重視。
（二）相關(guān)人員嚴重失誤致使不合理方案草率執(zhí)行。事發(fā)項
目強度試驗方案從項目技術(shù)組制定二選一方案，歷經(jīng)本單位內(nèi)
審、征求船舶設(shè)計單位意見、征求船檢單位意見，再回到項目船
體工程部，再到項目安全例會討論，層層過關(guān)，層層流于形式，
沒有認真嚴謹對僅有幾張圖片的不合理方案提出施工環(huán)境及安
全要求。反映出各參建單位的技術(shù)人員、工程人員及安全管理人
員整體存在的安全意識淡薄，對待新產(chǎn)業(yè)新產(chǎn)品風(fēng)險評估不到
位，單位安全風(fēng)險辨識不落實的堪憂現(xiàn)狀。
（三）項目參建單位生產(chǎn)組織和安全風(fēng)險辨識不到位。項目
技術(shù)部門未識別半潛式平臺壓載艙強度試驗浮態(tài)變化的安全風(fēng)
險，未制定可行試驗方案，存在生產(chǎn)組織不到位的問題。施工單
位對強度試驗的風(fēng)險辨識不到位，多人員、多單位在同一平臺上
交叉作業(yè)，存在的系統(tǒng)性、體系性安全風(fēng)險管理不到位。設(shè)計單
位和設(shè)計人員未履行設(shè)計安全職責(zé)，對所設(shè)計產(chǎn)品未進行安全風(fēng)
境外子企業(yè)）的安全生產(chǎn)履行以下監(jiān)督管理責(zé)任：（一）監(jiān)督管理獨資及控股子企業(yè)安全生產(chǎn)條
件具備情況；安全生產(chǎn)監(jiān)督管理組織機構(gòu)設(shè)置情況；安全生產(chǎn)標準化建設(shè)情況；全員安全生產(chǎn)責(zé)
任制、安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度建立情況；安全生產(chǎn)投入、安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重
預(yù)防工作機制建立以及運行情況；安全生產(chǎn)應(yīng)急管理情況；及時、如實報告生產(chǎn)安全事故。
— 22 —
險辨識；對入級單位審圖發(fā)現(xiàn)的設(shè)計安全隱患未能及時整改；設(shè)
計計算能力不足。入級單位對審圖發(fā)現(xiàn)的問題沒有督促及時閉
環(huán)，方案選擇未經(jīng)過驗證核實，入級現(xiàn)場檢驗把關(guān)不嚴。
（四）生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)急演練和員工應(yīng)急處置能力不足。本
次事故充分暴露出應(yīng)急演練針對性不強，缺乏應(yīng)急逃生方面安全
培訓(xùn)，導(dǎo)致管理人員在甲板面漫水時缺乏“一盤棋”全船安全思
維，未考慮潛在風(fēng)險并立即采取有效措施處置，未考慮微信群消
息滯后影響，未在甲板漫水第一時間點對點通知并跟蹤泵艙作業(yè)
人員撤離；作業(yè)人員未能充分掌握應(yīng)急逃生技能，撤離通知發(fā)布
時，作業(yè)人員未能及時撤離。本次事故凸顯泵艙逃生通道設(shè)置足
夠數(shù)量和合理布置脫險通道的必要性和重要性，對推動豁免條件
修改有積極意義。
七、事故防范和整改措施建議
本起事故發(fā)生在一種新型平臺建設(shè)過程中，雖屬于探索試驗
階段，但本應(yīng)可以避免人員傷亡，調(diào)查發(fā)現(xiàn)教訓(xùn)極為慘痛，各單
位要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，亡羊補牢，強化安全發(fā)展理
念，健全完善方案措施，推動解決新業(yè)態(tài)發(fā)展過程中存在的深層
次矛盾問題。為保證新型海上構(gòu)造物的設(shè)計、建造及試驗的安全
性，確保船舶行業(yè)的健康發(fā)展，對設(shè)計、建造全過程相關(guān)職責(zé)方
面提出事故防范和整改措施建議如下：
（一）汲取事故教訓(xùn)，全面排查隱患。各參建單位要按照“四
不放過”原則，召開全體員工大會，對此次事故發(fā)生的原因、責(zé)
— 23 —
任進行剖析，從中汲取教訓(xùn)。廣船國際和文沖修造要對作業(yè)現(xiàn)場
進行一次安全隱患全面排查，對安全隱患進行整改，確保隱患排
查形成閉環(huán)，徹底消除事故隱患。能源所要認真履行設(shè)計安全職
責(zé)，針對已設(shè)計完工和處于設(shè)計階段的產(chǎn)品制定設(shè)計安全風(fēng)險排
查方案，落實排查整改措施；落實設(shè)計安全風(fēng)險辨識和組織設(shè)計
安全風(fēng)險技術(shù)交底；全面開展船舶設(shè)計能力自查自改工作。船東
要吸取事故教訓(xùn)，分析事故成因，總結(jié)教訓(xùn)，嚴格督促設(shè)計單位
按照規(guī)范和行業(yè)標準要求履行設(shè)計安全職責(zé)，加強對設(shè)計單位的
監(jiān)督，切實履行業(yè)主管理職責(zé)。船檢單位要汲取事故教訓(xùn)，落實
船舶入級檢驗全流程監(jiān)管責(zé)任，確保船舶入級檢驗安全風(fēng)險可
控。
（二）著力防范和化解修造船重大安全風(fēng)險。廣州市修造船
企業(yè)多，安全風(fēng)險大。在修造船過程中，多種作業(yè)同時交叉進行，
作業(yè)現(xiàn)場存在油、氣及液氨、二氧化碳等易燃易爆、有毒有害物
質(zhì)，加上作業(yè)人員流動、變更頻繁，極易發(fā)生安全事故。工信、
港務(wù)部門要認真貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作系列
重要指示批示精神，嚴格按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，堅持
底線思維，著力防范化解重大安全風(fēng)險。對照本部門職責(zé)規(guī)定，
切實履行船舶修造行業(yè)管理及安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)；要進一步
深化船舶修造行業(yè)安全生產(chǎn)專項整治工作，牽頭組織各職能部門
對船舶修造企業(yè)開展綜合檢查，針對有限空間、動火、起重等危
險作業(yè)和交叉作業(yè)開展專項檢查，有效督促企業(yè)履行安全生產(chǎn)主
— 24 —
體責(zé)任。工信、港務(wù)部門要按照分工督促修造船企業(yè)全面排查辨
識本企業(yè)的安全風(fēng)險點，針對排查確認的每一處風(fēng)險點，從工程
技術(shù)、管理制度、培訓(xùn)教育、個體防護、應(yīng)急處置等各個方面落
實安全監(jiān)控措施，確保萬無一失。
（三）切實加強修造船企業(yè)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援體系建
設(shè)。工信、港務(wù)部門要按照分工督促修造船企業(yè)牢固樹立應(yīng)急管
理是安全生產(chǎn)最后一道防線的意識。一是切實加強企業(yè)應(yīng)急預(yù)案
的管理。督促企業(yè)制定、及時修訂和實施本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)
急救援預(yù)案，根據(jù)不同崗位特點和危害等制定切實可行的專項預(yù)
案、現(xiàn)場處置方案，并與所在地政府預(yù)案相銜接，定期開展演練。
二是切實加強企業(yè)救援人員的應(yīng)急處置技能培訓(xùn)。一旦遇到險
情，第一時間下達停產(chǎn)撤人命令并疏導(dǎo)、確認人員安全撤離現(xiàn)場，
同時迅速報告險情。三是切實加強修造船企業(yè)應(yīng)急救援物資裝備
的管理，加大應(yīng)急救援隊伍人員的裝備、物資儲備和資金保障投
入。配齊應(yīng)急救援各種監(jiān)測、監(jiān)控設(shè)備和防護裝備，加強日常檢
修維護和保養(yǎng)，確保應(yīng)急救援物資裝備日常情況下的完好有效。
四是進一步加強企業(yè)生產(chǎn)安全事故的應(yīng)急處置工作。在事故處置
中，應(yīng)針對事故具體情況，組織專業(yè)技術(shù)人員進行分析判斷，科
學(xué)、安全、有效處置，避免因事故處置不當(dāng)導(dǎo)致事態(tài)擴大。加強
事故報送工作，單位負責(zé)人接到事故報告后，應(yīng)當(dāng)迅速采取有效
措施，組織搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產(chǎn)損失，并
按照國家有關(guān)規(guī)定立即如實報告當(dāng)?shù)刎撚邪踩a(chǎn)監(jiān)督管理職
— 25 —
責(zé)的部門，不得隱瞞不報、謊報或者遲報，不得故意破壞事故現(xiàn)
場、毀滅有關(guān)證據(jù)。
（四）生產(chǎn)經(jīng)營單位要落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各參建單
位要牢固樹立“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的方針，堅持“管
生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”的原則，認真落實“四
不放過”要求，嚴格落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全安全生
產(chǎn)管理制度和組織機構(gòu)，執(zhí)行有關(guān)作業(yè)安全管理規(guī)定。加強多工
種多單位立體交叉作業(yè)的安全生產(chǎn)協(xié)作，并指定專職安全生產(chǎn)管
理人員進行安全檢查與協(xié)調(diào)。加強對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，
告知從業(yè)人員存在的安全風(fēng)險，監(jiān)督、教育從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本
單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。認真開展安全隱患排
查整改工作，加強對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，及時消除安全隱患，
杜絕類似事故再次發(fā)生。</普盛海洋牧場第2>

網(wǎng)友評論 more

淹溺事故最新內(nèi)容

10-09