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江陰“4·2”“Y”輪和“S”輪自沉事故調(diào)查報(bào)告

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MAIR060600201505
江陰“4·2”“Y”輪和“S”輪自沉事故調(diào)查報(bào)告
一、事故簡(jiǎn)況及調(diào)查情況
（一）事故簡(jiǎn)況
2015年4月2日0340時(shí)許,泰州益峰運(yùn)輸有限公司所有的“Y”輪（本航次裝載散裝水泥約728噸由靖江駛往蘇州）停泊在江陰港務(wù)集團(tuán)1號(hào)碼頭內(nèi)港池時(shí)翻扣自沉，翻扣過(guò)程中碰撞寧縣順達(dá)運(yùn)輸有限公司所有的“S”輪。事故造成“Y”輪沉沒(méi)，在船3人遇險(xiǎn)，其中2人獲救，1人死亡；“S”輪船貨沉沒(méi)，在船2人遇險(xiǎn)后均獲救，未造成水域污染，構(gòu)成一般等級(jí)水上交通事故。
（二）事故調(diào)查情況
1.本起事故由江陰海事局負(fù)責(zé)調(diào)查。該局于2015年4月2日立案調(diào)查，并成立調(diào)查組（調(diào)查組名單詳見附件1）。
2.事故調(diào)查組通過(guò)詢問(wèn)當(dāng)事船舶船員、船公司管理人員，勘查事故現(xiàn)場(chǎng)及當(dāng)事船舶，調(diào)取監(jiān)控錄像等途徑，共獲得：1）詢問(wèn)筆錄9份；2）船舶資料2套；3）船員證書復(fù)印件5份；4）現(xiàn)場(chǎng)勘查記錄7份；5）水上交通事故報(bào)告書2份；6）三江水泥碼頭監(jiān)控錄像1份等。
3.本報(bào)告中英文縮寫解釋：
AIS：自動(dòng)識(shí)別系統(tǒng)；
VTS：船舶交通服務(wù)。
二、事故船舶、船員及公司概況
（一）“Y”輪
1.船舶基本信息
船名：Y 曾用名：無(wú)
國(guó)籍：中國(guó) 船籍港：泰州
航線：國(guó)內(nèi) 航區(qū)：內(nèi)河A
船舶種類：散裝水泥運(yùn)輸船
船體材料：鋼質(zhì) 總長(zhǎng)：44.80米
型寬：8.80米 型深：3.30米
總噸：445 凈噸：249
參考載重噸：700噸（B級(jí)航區(qū)）
主機(jī)種類：內(nèi)燃機(jī) 主機(jī)數(shù)目：1個(gè)
主機(jī)總功率：136.00千瓦
建成日期：2014年4月1日
造船地點(diǎn)及造船廠：江蘇泰州/泰州市俞垛水鄉(xiāng)船廠泰東河分廠
船舶所有人及其地址：泰州益峰運(yùn)輸有限公司/姜堰區(qū)俞垛鎮(zhèn)俞耿村俞垛大道8號(hào)
船舶經(jīng)營(yíng)人及其地址：泰州益峰運(yùn)輸有限公司/姜堰區(qū)俞垛鎮(zhèn)俞耿村俞垛大道8號(hào)
2.船舶證書情況
經(jīng)核查，該輪船舶證書（件）齊全、有效，符合法定要求。證書情況如下：
《船舶國(guó)籍證書》(初次登記號(hào)碼：271214000171）、《船舶最低安全配員證書》（印刷號(hào)：12PN034239）由江蘇省泰州市地方海事局簽發(fā)，有效期至2019年4月2日。
3.船舶航次情況
該輪本航次自靖江裝載散裝水泥728噸駛往蘇州。
4.船舶檢驗(yàn)情況
該輪《內(nèi)河船舶檢驗(yàn)證書簿》由江蘇省船舶檢驗(yàn)局泰州檢驗(yàn)局于2015年3月30日簽發(fā)，其中《適航證書》有效期至2016年3月31日。
5.船舶簽證情況
經(jīng)核查，該輪于2015年3月31日在江蘇省靖江市地方海事局辦理了船舶進(jìn)出港簽證。
6.船舶安全檢查情況
經(jīng)核查，該輪近期未接受海事安全檢查。
7.船舶配員情況
該輪《船舶最低安全配員證書》核定的最低安全配員為3人，分別為二類船長(zhǎng)、水手、機(jī)工各1人，該輪事發(fā)時(shí)實(shí)際在船船員3人，實(shí)際配員滿足《船舶最低安全配員證書》要求。船員情況如下：
夏某海,男,出生日期：1969年7月4日，持有內(nèi)河二類船長(zhǎng)證書，簽發(fā)日期：2014年3月20日，截止日期：2019年3月20日，簽發(fā)機(jī)構(gòu)：江蘇省泰州市地方海事局。在船任船長(zhǎng)，事發(fā)時(shí)，在生活區(qū)休息，事故中獲救。
張某紅,女,出生日期：1967年4月17日，持有內(nèi)河二類輪機(jī)長(zhǎng)證書，簽發(fā)日期：2012年9月20日，截止日期：2017年9月20日，簽發(fā)機(jī)構(gòu)：江蘇省泰州市地方海事局。在船任輪機(jī)長(zhǎng)，事發(fā)時(shí)，在生活區(qū)休息，事故中獲救。
許某軍,男,出生日期：1974年8月20日，持有內(nèi)河基本安全培訓(xùn)合格證，簽發(fā)日期：2012年2月27日，簽發(fā)機(jī)構(gòu)：江蘇省泰州市地方海事局。在船任水手，事發(fā)時(shí)，在生活區(qū)休息，事故中死亡。
（二）“S”輪
1.船舶基本信息
船名：S 曾用名：無(wú)
國(guó)籍：中國(guó) 船籍港：鹽城
航線：國(guó)內(nèi) 航區(qū)：內(nèi)河A
船舶種類：干貨船 船體材料：鋼質(zhì)
總長(zhǎng)：39.20米 型寬：7.60米
型深：2.75米 總噸：226
凈噸：126 參考載重噸：345噸（B級(jí)）
主機(jī)種類：內(nèi)燃機(jī) 主機(jī)數(shù)目：1個(gè)
主機(jī)總功率：158.90千瓦
建成日期：2004年5月28日
造船地點(diǎn)及造船廠：邗江市/揚(yáng)州市邗江槐泗船舶修造廠
船舶所有人及其地址：阜寧縣順達(dá)運(yùn)輸有限公司/阜寧縣羊寨鎮(zhèn)中心街288號(hào)
船舶經(jīng)營(yíng)人及其地址：阜寧縣順達(dá)運(yùn)輸有限公司/阜寧縣羊寨鎮(zhèn)中心街288號(hào)
2.船舶證書情況
經(jīng)核查，該輪船舶證書（件）齊全、有效，符合法定要求。證書情況如下：
《船舶國(guó)籍證書》(初次登記號(hào)碼：270904010335）、《船舶最低安全配員證書》（印刷號(hào)：15PN0157846）由江蘇省鹽城市地方海事局簽發(fā)，有效期至2019年4月24日。
3.船舶航次情況
該輪本航次自鹽城裝載食用鹽520噸駛往江陰。
4.船舶檢驗(yàn)情況
該輪《內(nèi)河船舶檢驗(yàn)證書簿》由江蘇省船舶檢驗(yàn)局鹽城檢驗(yàn)局于2010年8月27日簽發(fā)，其中《適航證書》有效期至2015年5月31日。
5.船舶簽證情況
經(jīng)核查，該輪本航次于2015年3月23日在中華人民共和國(guó)鹽城濱海海事處辦理了船舶進(jìn)出港簽證。
6.船舶安全檢查情況
經(jīng)核查，該輪于2014年4月10日在江蘇省濱?？h地方海事局實(shí)施了船舶安全檢查，共查出缺陷4項(xiàng)，開航前糾正。
7.船舶配員情況
該輪《船舶最低安全配員證書》核定的最低安全配員為2人，分別為三類駕駛員1人、二類輪機(jī)員1人，該輪事發(fā)時(shí)實(shí)際在船船員2人，經(jīng)核查實(shí)際配員為三類船長(zhǎng)1人、三類輪機(jī)長(zhǎng)1人，配員不滿足《船舶最低安全配員證書》要求。船員情況如下：
張某保,男,出生日期：1968年12月28日，持有內(nèi)河三類船長(zhǎng)證書，簽發(fā)日期：2011年3月1日，截止日期：2016年3月1日，簽發(fā)機(jī)構(gòu)：鹽城市地方海事局。在船任駕駛員，事發(fā)時(shí)，在生活區(qū)，事故中獲救。
彭某葉,女,出生日期：1973年5月24日，持有內(nèi)河三類輪機(jī)長(zhǎng)證書，簽發(fā)日期：2011年3月1日，截止日期：2016年3月1日，簽發(fā)機(jī)構(gòu)：鹽城市地方海事局。在船任輪機(jī)員，事發(fā)時(shí)，在生活區(qū)，事故中獲救。
三、事故水域通航環(huán)境情況
（一）氣象
天氣晴，東北風(fēng)約3級(jí)，能見度中等。
（二）水文
事發(fā)時(shí)，漲潮流。
摘錄《2015年上海港杭州灣潮汐表》，2015年4月1日至2
日（農(nóng)歷二月二十二至二十三）江陰潮汐情況如下：
日期
潮時(shí)
潮高
高低潮
2015年4月1日
2354
081
低潮
2015年4月2日
0347
254
高潮
2015年4月2日
1155
084
低潮
2015年4月2日
1526
267
高潮
注：事故發(fā)生時(shí)間為2015年4月2日0340時(shí)許。
（三）通航環(huán)境
事發(fā)地點(diǎn)為江陰港務(wù)集團(tuán)1號(hào)碼頭內(nèi)港池，該港池北面為江陰港務(wù)集團(tuán)1號(hào)碼頭，東側(cè)為棧橋，南側(cè)為小碼頭。事發(fā)時(shí)有三艘船舶停泊港池內(nèi)，靠泊在小碼頭，船艏向西，自內(nèi)向外分別為“寶馬218”輪、“Y”輪、“S”輪。如下圖： （圖略）
四、事故基本事實(shí)分析
（一）事故發(fā)生時(shí)間：2015年4月2日0340時(shí)許。
認(rèn)定理由：
1.根據(jù)江陰市水上搜救中心記錄，2015年4月2日0415時(shí)接報(bào)，在港務(wù)碼頭西港池內(nèi)，有兩條船沉沒(méi)，有人落水。
2.根據(jù)“Y”輪船長(zhǎng)夏某海陳述，事故發(fā)生時(shí)間為：2015年4月2日0300時(shí)至0400時(shí)。
3.根據(jù)“S”輪船長(zhǎng)張某保陳述，事故發(fā)生時(shí)間為：2015年4月2日0340時(shí)許，并在2015年4月2日0400時(shí)撥打110報(bào)警電話報(bào)警。
綜上，推定事故發(fā)生時(shí)間為：2015年4月2日0340時(shí)許。
（二）事故發(fā)生地點(diǎn)：江陰港務(wù)局1號(hào)碼頭內(nèi)港池。
認(rèn)定理由：
1.根據(jù)江陰市水上搜救中心記錄，2015年4月2日0415時(shí)接報(bào)，在港務(wù)碼頭西港池內(nèi)，有兩條船沉沒(méi)，有人落水。
2.根據(jù)“Y”輪船長(zhǎng)夏某海陳述，事故發(fā)生地點(diǎn)為：江陰港務(wù)局一號(hào)碼頭內(nèi)檔。
3.根據(jù)“S”輪船長(zhǎng)張某保陳述，事故發(fā)生地點(diǎn)為：港務(wù)局碼頭內(nèi)檔。
4.據(jù)調(diào)查組現(xiàn)場(chǎng)勘查，“Y”輪翻扣于江陰港務(wù)局1號(hào)碼頭港池內(nèi)，“S”輪沉沒(méi)于江陰港務(wù)局1號(hào)碼頭港池內(nèi)。
綜上，認(rèn)定事故發(fā)生地點(diǎn)為：江陰港務(wù)局1號(hào)碼頭內(nèi)港池。
(三)“Y”輪向右翻扣過(guò)程中，船艏左舷纜樁擊破“S”輪船艏左舷甲板、船殼板，造成“S”輪進(jìn)水沉沒(méi)。
1.2015年4月2日0900時(shí)許，調(diào)查人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查。發(fā)現(xiàn)“Y”輪翻扣在江陰港務(wù)集團(tuán)1號(hào)港池內(nèi)，船艏朝向西南方向；“S”輪沉沒(méi)于江陰港務(wù)集團(tuán)1號(hào)港池內(nèi)緊貼1號(hào)碼頭內(nèi)側(cè)，船艏朝向上游。如下圖：（圖略）
2.2015年4月21日0930時(shí)許，調(diào)查人員對(duì)打撈出水后的“Y”輪進(jìn)行勘查，發(fā)現(xiàn)該輪外觀無(wú)明顯破損，船體可以自浮。如下圖：
3.2015年5月4日1000時(shí)許，調(diào)查人員對(duì)打撈出水的“S”輪進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查，該輪可以自浮，在船艏左舷發(fā)現(xiàn)一處洞穿，破損部位船板向外側(cè)翻出，判斷為自上而下的碰撞造成。
4.2015年5月5日1330時(shí)許，調(diào)查人員對(duì)“Y”輪進(jìn)行再次勘查，發(fā)現(xiàn)該輪船艏左舷纜樁內(nèi)側(cè)有明顯自上而下劃痕,端部有橫向碰撞痕跡。
5.對(duì)比兩船受損部位如下圖：（圖略）
據(jù)“Y”輪、“S”輪當(dāng)事船員及旁證陳述，事發(fā)時(shí)“Y”輪向右翻扣后，“S”輪船艏先下沉，隨后沉沒(méi)。
綜上，認(rèn)定“Y”輪向右翻扣過(guò)程中，船艏左舷纜樁擊穿“S”輪船艏左舷甲板、船殼板，隨后該處進(jìn)水導(dǎo)致“S”輪沉沒(méi)。
（四）“Y”輪自沉可排除以下可能的原因。
1.排除“Y”輪因風(fēng)浪發(fā)生自沉的可能。
（1）據(jù)“Y”輪船長(zhǎng)夏某海陳述，事發(fā)時(shí)天氣很好，風(fēng)很小，沒(méi)影響，漲潮。
（2）據(jù)旁證“寶馬218”輪船長(zhǎng)林連法陳述，事發(fā)時(shí)大概平潮，能見度良好，風(fēng)不大。
（3）據(jù)“S”輪船長(zhǎng)張某保陳述，事發(fā)時(shí)漲潮，水流不急，微
風(fēng)，視線很好。
綜上，排除“Y”輪因風(fēng)浪發(fā)生自沉的可能。
2.排除“Y”輪因船體破損進(jìn)水的可能性。
（1）據(jù)調(diào)查人員2015年4月2日對(duì)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查，“Y”輪翻扣于水面，船底無(wú)破損。
（2）據(jù)調(diào)查人員2015年4月16日在“Y”輪翻正后對(duì)船體進(jìn)行勘查，未發(fā)現(xiàn)破損。
（3）據(jù)“Y”輪船長(zhǎng)夏某海陳述，在事故前未發(fā)生過(guò)碰撞。
綜上，排除“Y”輪因船體破損進(jìn)水的可能性。
3.排除“Y”輪貨物發(fā)生移動(dòng)導(dǎo)致自沉的可能。
（1）據(jù)“Y”輪船長(zhǎng)夏某海陳述，該輪本航次完貨后，水泥罐體內(nèi)前后距頂部約50厘米，中間是滿的。
（2）據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查，該輪水泥罐體成橢圓柱體。
（3）據(jù)分析，該輪在夏某海所述的裝載狀態(tài)下，貨物難以發(fā)生大量的移動(dòng)。
（4）據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查，在與事發(fā)時(shí)潮汐情況相當(dāng)?shù)那闆r下，停泊在江陰港口集團(tuán)1號(hào)碼頭內(nèi)港池內(nèi)的貨船無(wú)任何晃動(dòng)。
綜上，排除“Y”輪貨物發(fā)生移動(dòng)導(dǎo)致自沉的可能。
4.排除“S”輪自沉導(dǎo)致“Y”輪自沉的可能。
（1）據(jù)“寶馬218”輪船長(zhǎng)林連法陳述，我當(dāng)時(shí)在駕駛臺(tái)值班，聽到水花濺起的聲音，看到“Y”輪已經(jīng)翻扣在江面，外檔的“S”輪還沒(méi)有沉，“S”輪貨艙前部開始進(jìn)水。
（2）據(jù)“Y”輪船長(zhǎng)夏某海陳述，船翻的時(shí)候，我和我老婆甩到了“S”輪機(jī)艙中。
（3）據(jù)“S”輪船長(zhǎng)張某保陳述，我聽到響聲，看到“Y”輪已經(jīng)翻扣在江面，我船船頭下沉。
（4）據(jù)調(diào)查人員現(xiàn)場(chǎng)勘查，“S”輪起浮后可以自浮，船體無(wú)進(jìn)水，除上文以認(rèn)定的“Y”輪造成的破損及打撈造成的變形外，未發(fā)現(xiàn)其他破損。
綜上，“Y”輪先于“S”輪自沉，排除“S”輪自沉導(dǎo)致“Y”輪自沉的可能。
5.排除“S”輪動(dòng)車導(dǎo)致“Y”輪受到外力發(fā)生自沉的可能。
（1）據(jù)“Y”輪船長(zhǎng)夏某海陳述，我掉到“S”輪機(jī)艙內(nèi)時(shí)，機(jī)艙是黑的，一點(diǎn)都看不見，機(jī)器也沒(méi)有啟動(dòng)，沒(méi)有響聲。
（2）據(jù)據(jù)“S”輪船長(zhǎng)張某保陳述，事發(fā)前我船未發(fā)動(dòng)機(jī)器。
綜上，排除“S”輪動(dòng)車導(dǎo)致“Y”輪受到外力發(fā)生自沉的可能。
（五）“Y”輪翻沉的可能原因是船首空艙底部通往艏尖艙的閥門未關(guān)緊。
1.“Y”輪在靖江三江水泥廠完貨后船舶右傾，在航行至江陰港務(wù)集團(tuán)1號(hào)碼頭內(nèi)檔時(shí)，右傾進(jìn)一步加劇。
認(rèn)定理由：
（1）據(jù)“Y”輪船長(zhǎng)夏某海陳述，“Y”輪由靖江三江水泥廠碼頭始發(fā)時(shí)，左舷干舷約600毫米，右舷干舷約為300毫米。
（2）據(jù)“S”輪船長(zhǎng)張某保陳述，“Y”輪與“S”輪綁靠在一
起時(shí)，“
Y”輪右舷甲板與水面持平。
2.“Y”輪在船艏底部加裝由空艙底部通往艏尖艙的管路，且該管路上有一截止閥。在打開該截止閥的情況下，水可通過(guò)該管路流向艏尖艙。
認(rèn)定理由：
（1）調(diào)取“Y”輪《艙底、壓載、消防水系圖》，在該圖中未發(fā)現(xiàn)空艙底部通往艏尖艙的管路。
（2）經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，“Y”輪船艏底部加裝由空艙底部通往艏尖艙的管路，且該管路上有一閥門。該截止閥標(biāo)明水流方向?yàn)轸技馀摿飨虼?，?yīng)為截止止回閥。
（3）經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)，打開該閥門后，有水流直接通過(guò)該管路流向艏尖艙。
3.“Y”輪本航次系通過(guò)該管路壓排壓載水。
據(jù)“Y”輪船長(zhǎng)夏某海陳述，該輪前一航次滿載在蘇州滸墅關(guān)時(shí)，打開該管路向艏尖艙自行壓入壓載水。在航經(jīng)無(wú)錫高橋一矮橋時(shí)，通過(guò)壓載管系再次向艏尖艙內(nèi)打入部分壓載水。在通過(guò)矮橋后，打開該管路，壓載水自行排出，航行至黃田港閘口時(shí)，艏尖艙剩余壓載水無(wú)法自排。利用一小水泵抽干剩余壓載水。以上壓排壓載水操作由許某軍操作。
4.“Y”輪在三江水泥廠完貨后，未對(duì)艏尖艙進(jìn)行過(guò)檢查。
據(jù)“Y”輪船長(zhǎng)夏某海陳述，2015年4月1日1700時(shí)至1800時(shí)之間，夏某海將甲板各艙道門關(guān)閉，包括艏尖艙道門，但未注
意到艏尖艙內(nèi)是否有水。
5.“Y”輪系船尾翹起并向右翻扣。
據(jù)“Y”輪船長(zhǎng)夏某海陳述，該輪事發(fā)時(shí)船尾翹起來(lái)，并且迅速向右翻扣。
該輪在事發(fā)時(shí)，船尾翹起說(shuō)明事發(fā)時(shí)船艏較重，在無(wú)外力的情況下可推斷船艏進(jìn)水；向右翻扣與該輪始發(fā)時(shí)右傾有關(guān)。該輪在靖江三江水泥廠完貨后船舶右傾，在航行至江陰港務(wù)集團(tuán)1號(hào)碼頭內(nèi)檔時(shí)，右傾進(jìn)一步加劇，說(shuō)明造成該輪向右翻扣的因素在離開始發(fā)港時(shí)已在作用。該輪在船艏底部加裝由空艙底部通往艏尖艙的管路，在該管路閥門未完全關(guān)閉的情況下，水通過(guò)該管路可以直接流向艏尖艙，且該輪本航次通過(guò)該管路進(jìn)行了艏尖艙壓載水的壓排操作，在隨后的時(shí)間內(nèi)未對(duì)艏尖艙進(jìn)行過(guò)檢查。在排除外部進(jìn)水的情況下，水通過(guò)該管路流入艏尖艙可能性較大。水通過(guò)該管路流入艏尖艙的原因可能是在自排壓載水后未將該管路閥門完全關(guān)緊，由于操作壓排壓載水的許某軍已在事故中死亡，該操作無(wú)法進(jìn)行驗(yàn)證。
五、事故經(jīng)過(guò)
根據(jù)當(dāng)事船員陳述、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查及相關(guān)證據(jù)分析得出事故的可能經(jīng)過(guò)如下：
（一）“Y”輪
“Y”輪前一航次在蘇州滸墅關(guān)卸空后，經(jīng)錫澄運(yùn)河駛往靖江三江水泥廠碼頭。該輪在蘇州滸墅關(guān)開始卸貨時(shí)，打開壓載系
統(tǒng)閥門向邊艙自壓壓載水到邊艙，并打開空艙內(nèi)船底管路閥門向艏尖艙內(nèi)自壓壓載水。卸空貨物離泊蘇州滸墅關(guān)后航行至無(wú)錫高橋，因需要通過(guò)矮橋，通過(guò)壓載管系水泵向邊艙及艏尖艙內(nèi)繼續(xù)打入壓載水。通過(guò)矮橋后，打開空艙內(nèi)船體管路閥門，艏尖艙內(nèi)的壓載水自行排出，同時(shí)通過(guò)壓載管系排出邊艙壓載水。航行至江陰黃田港閘口時(shí)，剩余壓載水無(wú)法排出，關(guān)閉閥門，并將剩余壓載水通過(guò)小水泵由甲板排出，但該閥門未完全關(guān)緊。
2015年3月31日1527時(shí)許，“Y”輪靠泊靖江三江水泥廠碼頭，并開始裝貨。
4月1日0742時(shí)許，完貨，共裝載散裝水泥728噸，左舷干舷約600毫米，右舷干舷約300毫米，右傾2-3°。離泊靖江三江水泥廠碼頭，駛往蘇州，計(jì)劃通過(guò)江陰黃田港閘進(jìn)入內(nèi)河，船長(zhǎng)夏某海駕駛船舶。
0900時(shí)許，靠泊江陰黃田港汽渡躉船，水手許某軍上岸辦理進(jìn)閘手續(xù)，隨后返船。該輪駛往澄西船廠碼頭，掛靠在“衡山塢”下端。
1520時(shí)許，進(jìn)入江陰港務(wù)集團(tuán)1號(hào)碼頭內(nèi)港池并綁靠在小碼頭他船外檔。小碼頭自內(nèi)檔向外檔分別為：“寶馬218”輪、“Y”輪、“S”輪及兩艘小型石子船。
4月2日0100時(shí)許，兩艘石子船離開。許某軍、張某紅走出生活區(qū)查看本船未發(fā)現(xiàn)異常。但此時(shí)，該船艏傾、右傾加劇，船艏右舷甲板平水面。隨著江水不斷通過(guò)空艙船底管路流入艏尖
艙，該船艏傾、右傾加劇。
0340時(shí)許，該輪艏尖艙內(nèi)蓄積大量進(jìn)水，船艏下沉，水面沒(méi)過(guò)船艏主甲板，大量江水通過(guò)空艙纜繩孔進(jìn)入空艙，該船艏傾、右傾進(jìn)一步加劇，導(dǎo)致船舶向右翻沉。夏某海與張某紅被甩入“S”輪機(jī)艙，隨后兩人爬出機(jī)艙，從“S”輪船尾爬上碼頭后獲救?！癥”輪翻扣過(guò)程中，船艏左舷纜樁擊破“S”輪船艏左舷甲板、船殼板，導(dǎo)致“S”輪艙室進(jìn)水下沉。
（二）“S”輪
2015年3月23日，“S”輪靠泊鹽城響水陳港碼頭裝貨，共裝載食用鹽520噸，干舷約350毫米，駛往江陰青陽(yáng)。
28日，抵達(dá)江陰，先后在港務(wù)局碼頭與長(zhǎng)江NO.15錨地等待過(guò)黃田港閘。
4月1日1700時(shí)許，靠泊江陰港務(wù)局1號(hào)碼頭內(nèi)檔小碼頭，小碼頭自內(nèi)檔向外檔分別為：“寶馬218”輪、“Y”輪、“S”輪、兩艘石子船。發(fā)現(xiàn)“Y”輪右傾嚴(yán)重，右舷甲板與水面平。
4月2日0100時(shí)許，兩艘黃沙石子船離開。
0340時(shí)許，“Y”輪向右翻扣沉沒(méi)過(guò)程中，船艏左舷纜樁擊破“S”輪船艏左舷甲板、船殼板，導(dǎo)致“S”艙室進(jìn)水、船艏下沉。張某保進(jìn)入機(jī)艙準(zhǔn)備啟動(dòng)主機(jī)移船，發(fā)現(xiàn)有兩名人員在機(jī)艙中，張某保打開燈，并叫兩名人員趕快爬出去。張某?；氐缴顓^(qū)，并叫彭某葉一起棄船。張某保和彭某葉跑出生活區(qū)時(shí)，該輪船尾已開始下沉，“寶馬218”輪從江陰港務(wù)集團(tuán)1號(hào)碼頭伸出長(zhǎng)梯
救助，
2人爬梯到碼頭上獲救。
0355時(shí)許，該輪沉沒(méi)。
六、事故搜救情況
2015年4月2日0415時(shí)許，江陰市水上搜救中心接報(bào)：有兩艘船沉沒(méi)，有人員落水。接報(bào)后，中心立即調(diào)派海巡艇“海巡06703”、“海巡06706”前往現(xiàn)場(chǎng)搜救，并同時(shí)通知澄西拖輪到現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助搜救。
0420時(shí)許，獲悉兩艘船沉沒(méi)，5人遇險(xiǎn)，其中4人獲救，1人失蹤。
0450時(shí)許，通知打撈船前往現(xiàn)場(chǎng)做打撈工作準(zhǔn)備。
4月15日，“Y”輪打撈出水。1700時(shí)許，翻正船身。2300時(shí)許，在“Y”輪生活區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)失蹤者許某軍尸體。
5月3日，“S”輪打撈出水。
七、事故損失
（一）“Y”輪
1. 該輪沉沒(méi)。
2. 一人死亡，死亡人員情況如下：
許某軍，男，1974年8月20日出生。
（二）“S”輪
該輪船貨沉沒(méi)。
八、事故原因分析
“Y”輪在船艏空艙底部加裝由船底通往艏尖艙的管路，本
航次未完全關(guān)閉該管路閥門的情況下滿載貨物，造成江水通過(guò)該管路持續(xù)流入艏尖艙，船舶儲(chǔ)備浮力減小并逐步失去穩(wěn)性，加之該輪裝載不平衡存在右傾，船艏主甲板沒(méi)入水面后，大量江水通過(guò)空艙纜繩孔進(jìn)入空艙，導(dǎo)致船舶右傾翻扣是“
Y”輪沉沒(méi)的可能原因；“Y”輪在翻扣過(guò)程中船艏左舷纜樁擊穿“S”輪船艏左舷，造成“S”輪船艏左舷約1.8米×0.6米洞穿并進(jìn)水，船艏進(jìn)水后船舶逐漸失去儲(chǔ)備浮力是“S”輪沉沒(méi)的直接原因。
九、事故責(zé)任判定
本起事故中，“Y”輪因自身原因發(fā)生自沉，故承擔(dān)該輪自沉的全部責(zé)任；“Y”輪向右翻扣過(guò)程中，船艏左舷纜樁擊穿“S”輪船艏左舷甲板、船殼板，隨后該處進(jìn)水直接導(dǎo)致“S”輪沉沒(méi)。“Y”輪應(yīng)承擔(dān)“S”輪沉沒(méi)的全部責(zé)任，“S”輪不負(fù)責(zé)任。
十、安全管理建議
060600SR2015014建議泰州益峰運(yùn)輸有限公司對(duì)所屬船舶進(jìn)行全面的安全檢查，特別是對(duì)船舶管路的改裝情況進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)船舶管路與設(shè)計(jì)圖紙不符應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整改。對(duì)所屬船員進(jìn)行安全教育與宣傳，督促船員在營(yíng)運(yùn)過(guò)程中時(shí)刻關(guān)注船舶浮態(tài)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患并予以整改。
060600SR2015015建議阜寧縣順達(dá)運(yùn)輸有限公司按照《船舶最低安全配員證書》要求為所屬各輪配備足額適任船員，并加強(qiáng)對(duì)所屬船員的安全教育，提高船員的安全責(zé)任意識(shí)。
060600SR2015016 建議泰州市水鄉(xiāng)船業(yè)有限公司對(duì)所造船
舶的管路改造情況進(jìn)行全面排查，發(fā)現(xiàn)管路與設(shè)計(jì)圖紙不符的情況后應(yīng)對(duì)管路進(jìn)行及時(shí)整改。
060600SR2015017 建議江蘇省船舶檢驗(yàn)局泰州檢驗(yàn)局加強(qiáng)對(duì)船舶管路的檢驗(yàn)，杜絕船舶自行改造管路，杜絕船廠不按設(shè)計(jì)圖紙進(jìn)行管路施工的行為。

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