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清遠“8?27”“粵英德貨8030”船沉沒事故調(diào)查報告

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1
8 27 8030
編制單位：廣東海事局
單位地址：廣州市海珠區(qū)怡樂路
2
簡
簡 介介
2018
2018年年88月月2727日約日約23122312時，英德市聯(lián)航水運有限公司所時，英德市聯(lián)航水運有限公司所屬“粵英德貨屬“粵英德貨80308030”船自廣州番禺龍沙碼頭裝載爐渣開往清遠”船自廣州番禺龍沙碼頭裝載爐渣開往清遠英德臺泥英德臺泥碼頭碼頭途中，途中，船舶觸淺后破損進水，在北江飛來峽船舶觸淺后破損進水，在北江飛來峽百花潭百花潭河段河段1111號岸標對開水域上游約號岸標對開水域上游約250250米右岸水域米右岸水域搶灘搶灘過程中過程中翻沉，翻沉，事故造成事故造成77人死亡，沒有造人死亡，沒有造成水域污染，直接經(jīng)濟損失成水域污染，直接經(jīng)濟損失181181萬元，萬元，構(gòu)成較大水上交通事故。構(gòu)成較大水上交通事故。
經(jīng)
經(jīng)調(diào)查認定，調(diào)查認定，“粵英德貨“粵英德貨80308030”船駕駛員駕駛船舶在飛來”船駕駛員駕駛船舶在飛來峽百花潭河段航行未遵循上航船“右三左七”的習(xí)慣航法，過于峽百花潭河段航行未遵循上航船“右三左七”的習(xí)慣航法，過于靠近右岸航行，導(dǎo)致船舶觸淺破損進水后在搶灘過程靠近右岸航行，導(dǎo)致船舶觸淺破損進水后在搶灘過程中中翻沉，船翻沉，船長未遵守公司《嚴禁攜帶家屬、親友隨船航行的規(guī)定》，允許未長未遵守公司《嚴禁攜帶家屬、親友隨船航行的規(guī)定》，允許未成年人隨船航行，對船舶觸淺進水后搶灘可能導(dǎo)致船舶翻沉的嚴成年人隨船航行，對船舶觸淺進水后搶灘可能導(dǎo)致船舶翻沉的嚴重后果估計不足，未及時采取人員撤離船舶的措施，船長和駕駛重后果估計不足，未及時采取人員撤離船舶的措施，船長和駕駛員負有事故的直接責任。鑒于相關(guān)責任人已在事故中死亡，建議員負有事故的直接責任。鑒于相關(guān)責任人已在事故中死亡，建議免予追究責任。免予追究責任。
英德市聯(lián)航水運有限公司未完全落實安全管理主體責
英德市聯(lián)航水運有限公司未完全落實安全管理主體責任，對任，對本次事故負有管理責任。建議港航管理部門按照《國內(nèi)水路運輸本次事故負有管理責任。建議港航管理部門按照《國內(nèi)水路運輸管理條例》《國內(nèi)水路運輸管理規(guī)定》等法規(guī)和規(guī)定追究公司及管理條例》《國內(nèi)水路運輸管理規(guī)定》等法規(guī)和規(guī)定追究公司及其相關(guān)管理人員責任。其相關(guān)管理人員責任。
3
目 錄
一、事故簡況
一、事故簡況 .................................................................................. 55
二、事故調(diào)查取證情況
二、事故調(diào)查取證情況 .................................................................. 55
三、專業(yè)術(shù)語和標準用語標示
三、專業(yè)術(shù)語和標準用語標示 ...................................................... 66
四、事故船舶、船上人員、船公司及貨物情況
四、事故船舶、船上人員、船公司及貨物情況 .......................... 66
（一）
（一）事故船舶情況事故船舶情況 ...................................................................... 66
（二）船上人員情況
（二）船上人員情況 ...................................................................... 99
（三）船公司及安全管理情況
（三）船公司及安全管理情況 .................................................... 1010
（四）爐渣的物理特性
（四）爐渣的物理特性 ................................................................ 1414
五、通航
五、通航環(huán)境情況環(huán)境情況 ........................................................................ 1414
（一）氣象水文情況
（一）氣象水文情況 .................................................................... 1414
（二）通航環(huán)境情況
（二）通航環(huán)境情況 .................................................................... 1515
六、重要事故要素的認定
六、重要事故要素的認定 ............................................................ 1717
（一）事故時間
（一）事故時間 ............................................................................ 1717
（二）事故地點
（二）事故地點 ............................................................................ 1818
（三）“粵英德貨
（三）“粵英德貨80308030”船未遵循習(xí)慣航法”船未遵循習(xí)慣航法 .......................... 2020
（四）船舶抽排水情況
（四）船舶抽排水情況 ................................................................ 2121
（五）船舶傾覆舷側(cè)認定
（五）船舶傾覆舷側(cè)認定 ............................................................ 2323
（六）船艏左舷船底板情況
（六）船艏左舷船底板情況 ........................................................ 2424
（七）事發(fā)時船舶車舵狀態(tài)
（七）事發(fā)時船舶車舵狀態(tài) ........................................................ 2626
（八）事發(fā)時駕駛臺操作人員認定
（八）事發(fā)時駕駛臺操作人員認定 ............................................ 2727
七、事故經(jīng)過
七、事故經(jīng)過 ................................................................................ 2828
4
八、應(yīng)急處置
八、應(yīng)急處置和搜救情況和搜救情況 ............................................................ 3030
九、事故損失情況
九、事故損失情況 ........................................................................ 3131
十、事故原因分析
十、事故原因分析 ........................................................................ 3232
（一）船舶傾覆原因
（一）船舶傾覆原因 .................................................................... 3232
（二）事故直接原因
（二）事故直接原因 .................................................................... 3333
（三）事故間接原因
（三）事故間接原因 .................................................................... 3333
十一、事故責任認定及處理意見
十一、事故責任認定及處理意見 ................................................ 3434
十二、安全管理建議
十二、安全管理建議 .................................................................... 3535
十三、附件
十三、附件 .................................................................................... 3636
5
一、事故簡況
一、事故簡況
2018
2018年年88月月2277日約日約23122312時，英德市聯(lián)航水運有限公司所屬時，英德市聯(lián)航水運有限公司所屬的“粵英德貨的“粵英德貨80308030”船，自廣州番禺龍沙碼頭裝載爐”船，自廣州番禺龍沙碼頭裝載爐渣渣開往清開往清遠英德臺泥遠英德臺泥碼頭碼頭途中，途中，船舶船舶觸底后觸底后破損進水，破損進水，在北江飛來峽在北江飛來峽百花百花潭潭河段河段1111號岸標對開水域上游約號岸標對開水域上游約250250米右岸水域米右岸水域搶灘搶灘過程中過程中翻翻沉，事故造沉，事故造成成77人死亡，沒有造成水域污染，直接經(jīng)濟損人死亡，沒有造成水域污染，直接經(jīng)濟損失失181181萬元，萬元，構(gòu)成較大水上交通事故。構(gòu)成較大水上交通事故。
二、事故調(diào)查取證情況
二、事故調(diào)查取證情況
2018
2018年年88月月2828日，廣東海事局依據(jù)《內(nèi)河交通事故調(diào)查處日，廣東海事局依據(jù)《內(nèi)河交通事故調(diào)查處理規(guī)定》等法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定，成立事故調(diào)查組對事故開展調(diào)查理規(guī)定》等法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定，成立事故調(diào)查組對事故開展調(diào)查（調(diào)查組成員名單見附件（調(diào)查組成員名單見附件11）。調(diào)查組通過詢問相關(guān)船舶船員和）。調(diào)查組通過詢問相關(guān)船舶船員和相關(guān)人員，復(fù)制相關(guān)人員，復(fù)制船舶船舶檢驗檢驗、船員檔案、船員檔案材料材料，，調(diào)取事故船舶調(diào)取事故船舶AISAIS數(shù)據(jù)和相關(guān)數(shù)據(jù)和相關(guān)視聽資料視聽資料，勘查事故船舶和事故地點，掃測，勘查事故船舶和事故地點，掃測事故水域事故水域，，開展公司調(diào)查開展公司調(diào)查等途徑，共獲得以下主要證據(jù)資料：等途徑，共獲得以下主要證據(jù)資料：
1
1）詢問筆錄）詢問筆錄2020份；份；22）內(nèi)）內(nèi)河交通事故現(xiàn)場勘查記錄河交通事故現(xiàn)場勘查記錄1010份；份；33）內(nèi)河船舶檢驗證書復(fù)印件）內(nèi)河船舶檢驗證書復(fù)印件11份，船舶檢驗檔案復(fù)印件份，船舶檢驗檔案復(fù)印件11份；份；44））船員證件資料船員證件資料44份；份；55）航運公司相關(guān)資料復(fù)印件）航運公司相關(guān)資料復(fù)印件77份；份；66）水下）水下搜救報告搜救報告11份；份；77）事故船舶）事故船舶AISAIS數(shù)據(jù)資料數(shù)據(jù)資料11份；份；88）事發(fā)時船上）事發(fā)時船上人員電話人員電話通話記錄通話記錄22份；份；99）裝貨）裝貨碼頭、佛山海事局碼頭、佛山海事局轄區(qū)、清遠轄區(qū)、清遠水利樞紐水利樞紐船閘船閘CCTVCCTV資料各資料各11份；份；1010）事發(fā)河段附近水域掃）事發(fā)河段附近水域掃測測報報告、水深圖各告、水深圖各11份。份。
調(diào)查
調(diào)查組組委托廣東省航運委托廣東省航運科學(xué)研究所科學(xué)研究所對對 “粵英德貨“粵英德貨80308030”船”船
6
破損擱淺翻沉穩(wěn)性進行
破損擱淺翻沉穩(wěn)性進行了了校核計算，該所出具校核計算，該所出具了《了《清遠“清遠“88··2727””“粵英德貨“粵英德貨80308030”船破損擱淺翻沉穩(wěn)性校核計算報告”船破損擱淺翻沉穩(wěn)性校核計算報告》》。。
三
三、、專業(yè)術(shù)語和標準用語標示專業(yè)術(shù)語和標準用語標示
AIS
AIS：：Automatic Identification SystemAutomatic Identification System的縮寫，即船舶自動識的縮寫，即船舶自動識別系統(tǒng)。別系統(tǒng)。
CCTV
CCTV：：Close Circuit TelevisionClose Circuit Television的縮寫，即閉路電視，是一的縮寫，即閉路電視，是一種圖像通信系統(tǒng)，用于實時圖像監(jiān)控現(xiàn)場情況。種圖像通信系統(tǒng)，用于實時圖像監(jiān)控現(xiàn)場情況。
VHF
VHF：：Very High FrequencyVery High Frequency的縮寫，即甚高頻，是指頻帶由的縮寫，即甚高頻，是指頻帶由30Mhz30Mhz至至300Mhz300Mhz的無線電電波，波長范圍為的無線電電波，波長范圍為1M1M至至10M10M。在船。在船上主要用于船舶與船舶、船舶與岸基之間的通話聯(lián)系。上主要用于船舶與船舶、船舶與岸基之間的通話聯(lián)系。
四
四、事故船舶、船、事故船舶、船上人上人員員、船、船公司公司及及貨物情況貨物情況
（一）
（一）事故船舶情況事故船舶情況
1
1..“粵英德貨“粵英德貨80308030”船基礎(chǔ)資料”船基礎(chǔ)資料
根據(jù)
根據(jù)該船登記證書和船舶檢驗證書該船登記證書和船舶檢驗證書，該船，該船基礎(chǔ)資料如下：基礎(chǔ)資料如下：
船名
船名
粵英德貨
粵英德貨80308030
船籍港
船籍港
清遠
清遠
船舶種類
船舶種類
半艙貨船
半艙貨船
船體材料
船體材料
鋼質(zhì)
鋼質(zhì)
總噸
總噸
550
550
凈噸
凈噸
324
324
船長
船長
50.2m
50.2m
型寬
型寬
10.2m
10.2m
型深
型深
3.00m
3.00m
滿載吃水
滿載吃水
2.50m
2.50m
空載吃水
空載吃水
0.617m
0.617m
參考載貨量
參考載貨量llliangllliang
834t
834t（（BB級）級）
核定干舷
核定干舷
508mm
508mm（（BB級）級）
航區(qū)
航區(qū)
內(nèi)河
內(nèi)河AA、、BB級級
主機功率
主機功率
352
352kwkw
設(shè)計航速
6kn
6kn
主機型號
YC6M240C
YC6M240C
船舶登記號
船舶登記號
09131300025
0913130002500
7
安放
安放龍骨日期龍骨日期
2005
2005年年11月月1111日日
建造完工日期
建造完工日期期期
2005
2005年年33月月2424日日
建造船廠
建造船廠
韶關(guān)市曲江區(qū)白土祥興船廠
韶關(guān)市曲江區(qū)白土祥興船廠
船舶所有人
船舶所有人//經(jīng)營人經(jīng)營人
英德市聯(lián)航水運有限公司
英德市聯(lián)航水運有限公司
根據(jù)“粵英德貨根據(jù)“粵英德貨80308030”船舶所有權(quán)登記證書，該船舶所有”船舶所有權(quán)登記證書，該船舶所有人為英德市聯(lián)航水運有限公司，但據(jù)公司提供的由公司法人與人為英德市聯(lián)航水運有限公司，但據(jù)公司提供的由公司法人與利利某平某平簽訂的《認證協(xié)議書》，約定船舶實際所有人和經(jīng)營人均為簽訂的《認證協(xié)議書》，約定船舶實際所有人和經(jīng)營人均為利某平利某平。。
圖
圖11：“粵英德貨：“粵英德貨80308030”船（取自船舶登記系統(tǒng)）”船（取自船舶登記系統(tǒng)）
2.
2.船舶檢驗情況船舶檢驗情況
該船最近一次檢驗是清遠海事局船舶檢驗處于
該船最近一次檢驗是清遠海事局船舶檢驗處于20182018年年33月月1919日在英德港對該船進行的年度檢驗，在檢驗發(fā)日在英德港對該船進行的年度檢驗，在檢驗發(fā)現(xiàn)的問題全部現(xiàn)的問題全部整改完成后，取得整改完成后，取得了了船舶檢驗證書。船舶檢驗證書。
2017
2017年年33月月1717日，該船在英德市金龍船廠進行換證檢驗，日，該船在英德市金龍船廠進行換證檢驗，進行船底外部檢查和螺旋槳進行船底外部檢查和螺旋槳//尾軸檢驗，檢驗中查明的尾軸檢驗，檢驗中查明的44項問題項問題
8
經(jīng)
經(jīng)復(fù)檢整改完畢后復(fù)檢整改完畢后，，取得有效的船舶檢驗證書。此次取得有效的船舶檢驗證書。此次檢驗開展檢驗開展了了船體外板測厚，船體外板測厚，根據(jù)船體外板測厚記錄表的記錄根據(jù)船體外板測厚記錄表的記錄，，船體外板厚度船體外板厚度符合現(xiàn)行規(guī)范要求。符合現(xiàn)行規(guī)范要求。
經(jīng)核查，該船船舶檢驗證書齊全有效。
經(jīng)核查，該船船舶檢驗證書齊全有效。
3.
3.船舶安檢情況船舶安檢情況
該船最近一次船舶安全檢
該船最近一次船舶安全檢查于查于20172017年年1111月月66日由清遠英德日由清遠英德海事處在英德港實施，檢查海事處在英德港實施，檢查發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)88項缺陷。經(jīng)核查，該項缺陷。經(jīng)核查，該88項缺陷項缺陷與本次事故無直接因果關(guān)系。與本次事故無直接因果關(guān)系。
4.船舶載貨和積載情況
因船
因船舶沉沒貨物流失，無法核實船舶的準確載貨數(shù)量。根據(jù)舶沉沒貨物流失，無法核實船舶的準確載貨數(shù)量。根據(jù)船舶進出港報告系統(tǒng)數(shù)據(jù)、公司貨物調(diào)配記錄、相關(guān)碼頭裝卸貨船舶進出港報告系統(tǒng)數(shù)據(jù)、公司貨物調(diào)配記錄、相關(guān)碼頭裝卸貨記錄以及船舶本航次航行途中記錄以及船舶本航次航行途中CCTVCCTV視頻等判斷，認定事故航次視頻等判斷，認定事故航次“粵英德貨“粵英德貨80308030”船在廣州番禺龍沙碼頭裝載爐渣未超載。”船在廣州番禺龍沙碼頭裝載爐渣未超載。
圖
圖22：“粵英德貨：“粵英德貨80308030”船裝載情況（取自碼頭”船裝載情況（取自碼頭裝貨吊裝貨吊機視頻）機視頻）
9
據(jù)船舶裝貨期間、航行途中的視頻資料顯示，結(jié)合船舶貨倉
據(jù)船舶裝貨期間、航行途中的視頻資料顯示，結(jié)合船舶貨倉兩側(cè)用于兩側(cè)用于綁扎帆布綁扎帆布的綁扎繩斷裂的綁扎繩斷裂情況情況，認定該船貨物積載，認定該船貨物積載正常，正常，爐渣爐渣裝載較為平整，裝載較為平整，船舶開航后船員用帆布對貨艙進行了遮蓋。船舶開航后船員用帆布對貨艙進行了遮蓋。
圖
圖33：“粵英德貨：“粵英德貨80308030”船”船2727日日06310631時航經(jīng)佛山三水時航經(jīng)佛山三水河口水域河口水域
（二）船上人員情況
（二）船上人員情況
1.
1.船舶配員情況船舶配員情況
據(jù)該船的《船舶最低安全配員證書》，該船要求配備二類駕
據(jù)該船的《船舶最低安全配員證書》，該船要求配備二類駕駛員駛員11人，二類輪機員人，二類輪機員11人，在連續(xù)航行作業(yè)時間超過人，在連續(xù)航行作業(yè)時間超過1010小時小時時，須增加駕駛員時，須增加駕駛員11人。人。
經(jīng)核查，事故發(fā)生時“粵英德貨
經(jīng)核查，事故發(fā)生時“粵英德貨80308030”船船上有”船船上有44名持證名持證船員，其中船員，其中22人持內(nèi)河二類船長適任證書，人持內(nèi)河二類船長適任證書，11人持內(nèi)河二類輪機人持內(nèi)河二類輪機員適任證書，員適任證書，11人持三類輪機長適任證書。人持三類輪機長適任證書。該船該船事故航次配員滿事故航次配員滿足《船舶最低安全配員證書》的要求。足《船舶最低安全配員證書》的要求。
2.
2.持證船員情況持證船員情況
10
利某平
利某平，男，，男，19591959年年XX月月XX日出生，持有清遠海事局簽發(fā)日出生，持有清遠海事局簽發(fā)的內(nèi)河二類船長適任證書（證書編號：的內(nèi)河二類船長適任證書（證書編號：44022719594402271959XXXXXXXX001X001X），），簽注有北江思賢簽注有北江思賢滘滘以上航線，有效期至以上航線，有效期至20192019年年33月月1313日。日。20152015年年77月月1010日起在“粵英德貨日起在“粵英德貨80308030”船任職船長。”船任職船長。
鄧某珊
鄧某珊，女，，女，19921992年年XX月月XX日出生，持有清遠海事局簽發(fā)日出生，持有清遠海事局簽發(fā)內(nèi)河二類輪機員證書（證書編號：內(nèi)河二類輪機員證書（證書編號：44188119924418811992XXXXXXXX022X022X），有），有效期至效期至20192019年年1212月月1818日。日。20162016年年22月月2828日起在“粵英德貨日起在“粵英德貨80308030”船任輪機員?！贝屋啓C員。
利某某仁
利某某仁，男，，男，19901990年年XX月月XX日出生，持有清遠海事局簽日出生，持有清遠海事局簽發(fā)的內(nèi)河二類船長適任證書（證書編號：發(fā)的內(nèi)河二類船長適任證書（證書編號：44282319904428231990XXXXXXXX77117711），有效期至），有效期至20232023年年77月月1919日。日。
孔某彩
孔某彩，女，，女，19621962年年XX月月XX日出生，持有清遠海事局簽發(fā)日出生，持有清遠海事局簽發(fā)的內(nèi)河三類輪機長適任證書（證書編號：的內(nèi)河三類輪機長適任證書（證書編號：44022719624402271962XXXXXXXX00240024），有效期至），有效期至20212021年年1010月月1212日。日。
3.
3.船上其他人員船上其他人員
據(jù)家屬反映，
據(jù)家屬反映，20182018年年88月月1616日，“粵英德貨日，“粵英德貨80308030”船在英”船在英德臺泥碼頭裝貨期間，德臺泥碼頭裝貨期間，鄧某珊鄧某珊攜帶其三個兒子（未成年人）上船，攜帶其三個兒子（未成年人）上船，并隨船直至事故發(fā)生。并隨船直至事故發(fā)生。
（三）船公司及安全管理情況
（三）船公司及安全管理情況
1.
1.公司概況公司概況
事故船所屬公司是英德市聯(lián)航水運有限公司，該公司
事故船所屬公司是英德市聯(lián)航水運有限公司，該公司20022002年年33月月2626日注冊成立，法定代表人：莫金土，注冊地址：英德日注冊成立，法定代表人：莫金土，注冊地址：英德
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市英城環(huán)城東路北搶險道西和匯大廈
市英城環(huán)城東路北搶險道西和匯大廈202022號，經(jīng)營范圍：珠江水號，經(jīng)營范圍：珠江水系內(nèi)河省際及廣東省內(nèi)河普通貨船運輸。公司持有廣東省交通運系內(nèi)河省際及廣東省內(nèi)河普通貨船運輸。公司持有廣東省交通運輸廳于輸廳于20162016年年77月月1818日簽發(fā)的《國內(nèi)水路運輸經(jīng)營許可證》，日簽發(fā)的《國內(nèi)水路運輸經(jīng)營許可證》，有效期至有效期至20212021年年77月月1717日。公司現(xiàn)管理船舶日。公司現(xiàn)管理船舶7171艘，總噸艘，總噸3160531605，，其中登記為公司占股其中登記為公司占股100%100%的船舶的船舶4747艘，登記為公司占股艘，登記為公司占股51%51%的船舶的船舶1212艘，個人占股艘，個人占股100%100%的船舶的船舶1212艘。公司共有岸基管理艘。公司共有岸基管理人員人員1515人，其中總經(jīng)理人，其中總經(jīng)理11人，副總經(jīng)人，副總經(jīng)理（兼安全主管、海務(wù)管理（兼安全主管、海務(wù)管理）理）11人，副經(jīng)理人，副經(jīng)理33人，人，海務(wù)管理海務(wù)管理33人（其中人（其中11人持內(nèi)河二類船人持內(nèi)河二類船長適任證書，長適任證書，22人持內(nèi)河三類船長適任證書），機務(wù)管理人持內(nèi)河三類船長適任證書），機務(wù)管理33人，人，財務(wù)主管財務(wù)主管11人。人。
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2..公司安全管理情況公司安全管理情況
公司于
公司于20152015年年88月月55日取得由交通運輸部珠江航務(wù)管理局日取得由交通運輸部珠江航務(wù)管理局簽發(fā)的《交通運輸企業(yè)安全生產(chǎn)標準化達標等級證書》（二級）。簽發(fā)的《交通運輸企業(yè)安全生產(chǎn)標準化達標等級證書》（二級）。公司制定了《安全生產(chǎn)標準化制度文件》和《安全與防污染管理公司制定了《安全生產(chǎn)標準化制度文件》和《安全與防污染管理制度》，其中包括了公司安全管理機構(gòu)及安全管理人員設(shè)置制度、制度》，其中包括了公司安全管理機構(gòu)及安全管理人員設(shè)置制度、安全管理責任制度、安全監(jiān)督檢查制度、事故應(yīng)急處置制度、崗安全管理責任制度、安全監(jiān)督檢查制度、事故應(yīng)急處置制度、崗位安全操作規(guī)程等安全管理制度。位安全操作規(guī)程等安全管理制度。
據(jù)調(diào)查，公司的安全管理存在以下問題：
據(jù)調(diào)查，公司的安全管理存在以下問題：
（
（11）公司最新）公司最新的的《安全與防污染管理制度》中有《嚴禁攜《安全與防污染管理制度》中有《嚴禁攜帶家屬、親友隨船航行的規(guī)定》，但是公司對此沒有建立相關(guān)的帶家屬、親友隨船航行的規(guī)定》，但是公司對此沒有建立相關(guān)的監(jiān)督檢查制度，無法保證該制度的有監(jiān)督檢查制度，無法保證該制度的有效落實。效落實。
（
（22）公司在）公司在20162016年至年至20172017年未組織船岸應(yīng)急訓(xùn)練演習(xí)年未組織船岸應(yīng)急訓(xùn)練演習(xí)，，
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不符合
不符合《中華人民共和國航運公司安全與防污染管理規(guī)定》《中華人民共和國航運公司安全與防污染管理規(guī)定》第十第十二條二條““航運公司應(yīng)當根據(jù)船舶的種類、航區(qū)等因素制定相應(yīng)的岸航運公司應(yīng)當根據(jù)船舶的種類、航區(qū)等因素制定相應(yīng)的岸基、船岸和船舶應(yīng)急預(yù)案，并定期組織訓(xùn)練演習(xí)基、船岸和船舶應(yīng)急預(yù)案，并定期組織訓(xùn)練演習(xí)。?！钡囊?guī)定”的規(guī)定。。
（
（33）公司未制定具體的船員培訓(xùn)教育的計劃，也未對培訓(xùn)）公司未制定具體的船員培訓(xùn)教育的計劃，也未對培訓(xùn)間隔和要求進行明確規(guī)定，培訓(xùn)方面的制度可操作性不強；檢查間隔和要求進行明確規(guī)定，培訓(xùn)方面的制度可操作性不強；檢查公司對船員、公司岸基人員的培訓(xùn)教育記錄，公司每年組織的安公司對船員、公司岸基人員的培訓(xùn)教育記錄，公司每年組織的安全教育和應(yīng)急能力培訓(xùn)未覆蓋全部船員，不符合全教育和應(yīng)急能力培訓(xùn)未覆蓋全部船員，不符合《中華人民共和《中華人民共和國航運公司安全與防污染管理規(guī)定》第十條“航運公司應(yīng)當建立國航運公司安全與防污染管理規(guī)定》第十條“航運公司應(yīng)當建立教育培訓(xùn)制度，加強和規(guī)范安全與防污染知識的教育和培訓(xùn)，確教育培訓(xùn)制度，加強和規(guī)范安全與防污染知識的教育和培訓(xùn)，確保相關(guān)人員熟悉安全與防污染的有關(guān)規(guī)定和操作規(guī)程，掌握相應(yīng)保相關(guān)人員熟悉安全與防污染的有關(guān)規(guī)定和操作規(guī)程，掌握相應(yīng)的操作技能，并提高對船舶安全與防污染的應(yīng)急反應(yīng)能力?！钡牡牟僮骷寄埽⑻岣邔Υ鞍踩c防污染的應(yīng)急反應(yīng)能力?！钡囊?guī)定。規(guī)定。
（
（44））公司公司接受接受管理的管理的“粵英德貨“粵英德貨29682968””船船為為內(nèi)河一類船舶內(nèi)河一類船舶，，但是公司配備的海務(wù)管理人員中沒有持內(nèi)河一類船長或大副適但是公司配備的海務(wù)管理人員中沒有持內(nèi)河一類船長或大副適任證書的人員，不符合《國內(nèi)水路運輸管理條例》第六條第（四）任證書的人員，不符合《國內(nèi)水路運輸管理條例》第六條第（四）款關(guān)于申請經(jīng)營水路運輸業(yè)務(wù)，申請人應(yīng)當“有與其申請的經(jīng)營款關(guān)于申請經(jīng)營水路運輸業(yè)務(wù)，申請人應(yīng)當“有與其申請的經(jīng)營范圍和船舶運力相適應(yīng)的海務(wù)、機務(wù)管理人員”和《國內(nèi)水路運范圍和船舶運力相適應(yīng)的海務(wù)、機務(wù)管理人員”和《國內(nèi)水路運輸管理規(guī)定》第八條第（二）款關(guān)于水路運輸經(jīng)營者應(yīng)當配備輸管理規(guī)定》第八條第（二）款關(guān)于水路運輸經(jīng)營者應(yīng)當配備專專職海務(wù)、機務(wù)管理人員，“海務(wù)、機務(wù)管理人員的從業(yè)資歷與其職海務(wù)、機務(wù)管理人員，“海務(wù)、機務(wù)管理人員的從業(yè)資歷與其經(jīng)營范圍相適應(yīng)：經(jīng)營范圍相適應(yīng)：1.1.經(jīng)營普通貨船運輸?shù)?，?yīng)當具有不低于大副、經(jīng)營普通貨船運輸?shù)?，?yīng)當具有不低于大副、大管輪的從業(yè)資歷”的規(guī)定。大管輪的從業(yè)資歷”的規(guī)定。
（
（55）公司部分岸基管理人員對自身職責不熟悉，機務(wù)、海）公司部分岸基管理人員對自身職責不熟悉，機務(wù)、海
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務(wù)管理人員未按照職責開展安全管理工作。
務(wù)管理人員未按照職責開展安全管理工作。
3.
3.“粵英德貨“粵英德貨80308030”船的經(jīng)營與”船的經(jīng)營與安全安全管理情況管理情況
英德市聯(lián)航水運有限公司為“粵英德貨
英德市聯(lián)航水運有限公司為“粵英德貨80308030”船的登記所”船的登記所有人有人，，應(yīng)承擔該船應(yīng)承擔該船的的經(jīng)營管理以及安全管理與防污染的責任。但經(jīng)營管理以及安全管理與防污染的責任。但公司通過與公司通過與利某平利某平于于20132013年年99月月2727日簽訂的《認證協(xié)議書》，日簽訂的《認證協(xié)議書》，約定“粵英德貨約定“粵英德貨80308030”船的實際產(chǎn)權(quán)歸”船的實際產(chǎn)權(quán)歸利某平利某平所有，船舶的所有，船舶的營營運運生產(chǎn)、生產(chǎn)、收支盈虧、所有債權(quán)債務(wù)及安全生產(chǎn)事故一切責任均由收支盈虧、所有債權(quán)債務(wù)及安全生產(chǎn)事故一切責任均由利某平利某平負責，公司協(xié)助負責，公司協(xié)助利某平利某平處理生產(chǎn)業(yè)務(wù)、證書辦理和船舶檢處理生產(chǎn)業(yè)務(wù)、證書辦理和船舶檢驗等服務(wù)。該驗等服務(wù)。該約定將應(yīng)由公司約定將應(yīng)由公司承擔承擔的的船舶船舶經(jīng)營管理經(jīng)營管理以及以及安全管理安全管理與與防污染的責任轉(zhuǎn)移到防污染的責任轉(zhuǎn)移到利某平利某平，且“粵英德貨，且“粵英德貨80308030”船”船的的經(jīng)營經(jīng)營管理實際由管理實際由利某平利某平負責，負責，公司公司僅僅承擔承擔部分安全管理責任，上述約部分安全管理責任，上述約定與實際操作定與實際操作不符合《國內(nèi)水路運輸管理條例》《國內(nèi)水路運輸不符合《國內(nèi)水路運輸管理條例》《國內(nèi)水路運輸管理規(guī)定》和《中華人民共和國航運公司安全與防污染管理規(guī)定》管理規(guī)定》和《中華人民共和國航運公司安全與防污染管理規(guī)定》等相關(guān)法規(guī)規(guī)定的要求。等相關(guān)法規(guī)規(guī)定的要求。
公司未建立專門的船舶調(diào)度和船舶動態(tài)管理、船岸日常聯(lián)系
公司未建立專門的船舶調(diào)度和船舶動態(tài)管理、船岸日常聯(lián)系方面的制度，方面的制度，事故事故航次航次公司調(diào)度向“粵英德公司調(diào)度向“粵英德貨貨80308030”船下達配”船下達配貨指令，該船在裝貨完畢開航后沒有向公司報告船舶具體裝貨信貨指令，該船在裝貨完畢開航后沒有向公司報告船舶具體裝貨信息和開航時間，船舶開航直至事故發(fā)生公司調(diào)度沒有詢問船舶的息和開航時間，船舶開航直至事故發(fā)生公司調(diào)度沒有詢問船舶的實際裝貨量和航次動態(tài)信息，且公司安全管理人員不掌握“粵英實際裝貨量和航次動態(tài)信息，且公司安全管理人員不掌握“粵英德貨德貨80308030”船在船人員情況”船在船人員情況，不符合，不符合《中華人民共和國航運公《中華人民共和國航運公司安全與防污染管理規(guī)定》第五條“航運公司應(yīng)當確保向船舶提司安全與防污染管理規(guī)定》第五條“航運公司應(yīng)當確保向船舶提供足夠的資源和岸基支持，并對安全與防污染工作進行監(jiān)控，保供足夠的資源和岸基支持，并對安全與防污染工作進行監(jiān)控，保
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持船岸之間的有效聯(lián)系”
持船岸之間的有效聯(lián)系”的的規(guī)定規(guī)定。。
（四）爐渣的物理特性
（四）爐渣的物理特性
“粵英德貨
“粵英德貨80308030”船事故航次申報裝載的散裝貨物為爐渣，”船事故航次申報裝載的散裝貨物為爐渣，經(jīng)卸貨碼頭現(xiàn)場查看同一批次的貨物，發(fā)現(xiàn)貨物為經(jīng)卸貨碼頭現(xiàn)場查看同一批次的貨物，發(fā)現(xiàn)貨物為黑色塊狀或散黑色塊狀或散狀；經(jīng)查《國際海運固體散裝貨物規(guī)則》（狀；經(jīng)查《國際海運固體散裝貨物規(guī)則》（IMSBCIMSBC規(guī)則）了解規(guī)則）了解其特征為：最大顆粒其特征為：最大顆粒5mm5mm，密度為，密度為1111kg/m1111kg/m³³，積載因數(shù)為，積載因數(shù)為0.9m0.9m³³/t/t。。通過在英德卸貨碼頭對該類貨物（爐渣）的現(xiàn)場測試，該貨物的通過在英德卸貨碼頭對該類貨物（爐渣）的現(xiàn)場測試，該貨物的靜止角約為靜止角約為4040°。°。
五、通航環(huán)境情況
五、通航環(huán)境情況
（一）氣象水文情況
（一）氣象水文情況
1.
1.氣象氣象情況情況
根據(jù)清遠市氣象臺提供的《飛霞旅游區(qū)
根據(jù)清遠市氣象臺提供的《飛霞旅游區(qū)2727日天氣情況說日天氣情況說明》，明》，88月月2727日日18001800時至?xí)r至23102310時期間，飛霞旅游區(qū)一帶受弱降時期間，飛霞旅游區(qū)一帶受弱降水云團影響出現(xiàn)了小雨降水，風速水云團影響出現(xiàn)了小雨降水，風速11--22米米//秒。秒。
根據(jù)
根據(jù)88月月2727日日22302230時至?xí)r至23302330時經(jīng)過事故發(fā)生水域的時經(jīng)過事故發(fā)生水域的33艘艘船舶船員的陳述，事船舶船員的陳述，事故發(fā)生的時間段飛來峽河段當時沒有雨，無故發(fā)生的時間段飛來峽河段當時沒有雨，無風，能見度風，能見度10001000米以上。米以上。
綜上認定，事故發(fā)生時飛來峽河段小雨轉(zhuǎn)陰、微風，能見度
綜上認定，事故發(fā)生時飛來峽河段小雨轉(zhuǎn)陰、微風，能見度10001000米以上。米以上。
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2..水文情況水文情況
清遠市區(qū)水文站測得
清遠市區(qū)水文站測得20182018年年88月月2727日日23002300時水位為時水位為10.0710.07米（珠基），廣東省北江航道事務(wù)中心清遠航標與測繪所于米（珠基），廣東省北江航道事務(wù)中心清遠航標與測繪所于20182018
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年
年1010月月1616日日11001100時對時對該河段該河段掃測，并出具《清遠北江百花潭掃測，并出具《清遠北江百花潭河段水深圖》。清遠市區(qū)水文站測得此時水位河段水深圖》。清遠市區(qū)水文站測得此時水位10.5710.57米（珠江基米（珠江基準面），由此準面），由此計算計算事發(fā)時該河段實際水深事發(fā)時該河段實際水深DD實際實際為《清遠北江百為《清遠北江百花潭河段水深圖》圖示水深花潭河段水深圖》圖示水深DD圖示圖示加上繪圖加上繪圖水位與工作水位的差水位與工作水位的差值值1.1.2525米米，，再減去水位差再減去水位差0.500.50米（即米（即10.5710.57--10.07=0.5010.07=0.50米）。即：米）。即：
D
D實際實際=D=D圖示圖示+1.25+1.25--0.500.50== DD圖示圖示++0.750.75（米）（米）
根據(jù)飛來峽水利樞紐管理處提供的下泄流量數(shù)據(jù)，
根據(jù)飛來峽水利樞紐管理處提供的下泄流量數(shù)據(jù)，20182018年年88月月2727日日18001800時至?xí)r至24002400時飛來峽水利樞紐下泄流量為時飛來峽水利樞紐下泄流量為920m920m³³/s/s，，期間未曾改變下泄水流量。期間未曾改變下泄水流量。20182018年年1010月月1717日日11001100時至?xí)r至13001300時，時，在飛來峽水利樞紐同等下泄流量條件下，事故調(diào)查人員對事發(fā)水在飛來峽水利樞紐同等下泄流量條件下，事故調(diào)查人員對事發(fā)水域水流速度進行現(xiàn)場測量，在上述流量下沉船水域的水流速度約域水流速度進行現(xiàn)場測量，在上述流量下沉船水域的水流速度約為為1kn1kn（（0.5m/s)0.5m/s)。。
（二）通航環(huán)境情況
（二）通航環(huán)境情況
圖
圖44：飛來峽：飛來峽航段航段
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1.
1.飛來峽航段基本情況飛來峽航段基本情況
事故水域位于北江干流清遠飛來峽事故水域位于北江干流清遠飛來峽百花潭百花潭河河段，屬于峽谷河段，屬于峽谷河段，航道兩岸為高山，航槽較深，水面寬度最窄處不足段，航道兩岸為高山，航槽較深，水面寬度最窄處不足100100米。米。洪水期水流急，存在不正常流態(tài)，航行時需謹慎駕駛。洪水期水流急，存在不正常流態(tài)，航行時需謹慎駕駛。
22..事故水域通航環(huán)境情況事故水域通航環(huán)境情況
事發(fā)水域位于
事發(fā)水域位于北江北江飛來飛來峽峽百花潭百花潭河段，河段，事故發(fā)生前后事故發(fā)生前后11個小個小時內(nèi)事發(fā)水域有上下航船舶經(jīng)過。時內(nèi)事發(fā)水域有上下航船舶經(jīng)過。
事
事發(fā)發(fā)水域下游約水域下游約250250米右岸岸邊有施工作業(yè)，即米右岸岸邊有施工作業(yè)，即1111號（原號（原2121號）岸標對開水域下游約號）岸標對開水域下游約5050米處，事故調(diào)查米處，事故調(diào)查人員人員在夜間對事在夜間對事發(fā)水域附近進行了現(xiàn)場勘查，發(fā)現(xiàn)該施工作業(yè)點的兩盞強光燈燈發(fā)水域附近進行了現(xiàn)場勘查，發(fā)現(xiàn)該施工作業(yè)點的兩盞強光燈燈光照向航道，其中光照向航道，其中一盞斜向一盞斜向下游照射，下游照射，一盞一盞橫向照射橫向照射航道航道，，對航對航經(jīng)船舶駕駛員的視覺經(jīng)船舶駕駛員的視覺瞭瞭望有一定的影響，望有一定的影響，但但上航船舶上航船舶駛過施工水駛過施工水域域正橫正橫后基本后基本不受燈光不受燈光影響影響。。
3
3..飛來峽百花潭飛來峽百花潭河河段上航段上航船舶船舶習(xí)慣航法習(xí)慣航法
飛來峽百花潭河段寬度
飛來峽百花潭河段寬度約約200200米米，，船舶在船舶在該該河段上航，其習(xí)河段上航，其習(xí)慣航法為沿右岸一側(cè)航道航行，保持船位“右三左七”，即船舶慣航法為沿右岸一側(cè)航道航行，保持船位“右三左七”，即船舶在此在此河河段上航時保持船位距離右岸約段上航時保持船位距離右岸約6060--7070米、距離左岸約米、距離左岸約130130--140140米。根據(jù)對航經(jīng)飛來峽米。根據(jù)對航經(jīng)飛來峽航段航段其他船舶駕駛員問詢筆錄，其他船舶駕駛員問詢筆錄，同時對事發(fā)水域同時對事發(fā)水域22018018年年88月份船舶月份船舶AISAIS軌跡軌跡圖圖進行比對，可以進行比對，可以印證在該印證在該河河段航行的船舶上航時基本遵循“右三左七”航法。段航行的船舶上航時基本遵循“右三左七”航法。
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圖
圖55：飛來：飛來峽峽百百花潭河段花潭河段20182018年年88月份船舶軌跡月份船舶軌跡圖圖
六
六、、重要事故要素的認定重要事故要素的認定
（一）事故時間
（一）事故時間
1.
1.根據(jù)公安部門查詢提供的船上人員電話通話記錄，事故發(fā)根據(jù)公安部門查詢提供的船上人員電話通話記錄，事故發(fā)生前船上電話號碼生前船上電話號碼189266574189266574XXXX（登記人為（登記人為鄧某珊鄧某珊）于）于20182018年年88月月2727日日23072307時時4141秒、秒、23102310時時1111秒、秒、23112311時時0101秒分別呼叫秒分別呼叫110110、水上派出所（、水上派出所（31518773151877）、水上搜救中心（）、水上搜救中心（076312395076312395）三）三個號碼報警求救。個號碼報警求救。
2.
2.清遠市水上搜救中心值班室于清遠市水上搜救中心值班室于20182018年內(nèi)年內(nèi)88月月2727日日23112311時接到時接到1892665741318926657413撥打的求救電話，電話撥打的求救電話，電話在在11分分2424秒后秒后突然突然中斷，船舶隨即失去中斷，船舶隨即失去聯(lián)系。聯(lián)系。
3.
3.據(jù)調(diào)取的“粵英德貨據(jù)調(diào)取的“粵英德貨80308030”船”船AISAIS數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)，AISAIS基站接收到基站接收到該船最后一次發(fā)射的位置信息的時間為該船最后一次發(fā)射的位置信息的時間為20182018年年88月月2727日日23112311
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時
時0909秒（兩次秒（兩次發(fā)射時間間隔約發(fā)射時間間隔約4040秒）。秒）。
綜上認定，事故發(fā)生的時間為
綜上認定，事故發(fā)生的時間為20182018年年88月月2727日約日約23122312時。時。
（二）事故地點
（二）事故地點
1.
1.船舶船舶觸淺地點觸淺地點
（
（11）該船）該船在飛來峽在飛來峽百花潭河段百花潭河段上航，上航，根據(jù)根據(jù)該船該船AISAIS數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)，，其其航速航速基本保持在基本保持在44節(jié)節(jié)左右，左右，2727日日22542254時時4848秒秒，該船航速，該船航速3.93.9節(jié)節(jié)，航向約，航向約078078°°，，22552255時時2222秒秒，該船，該船GPSGPS船位船位2323°°4242′′06.7206.72″″N/113N/113°°1010′′23.5223.52″″EE（即（即百花潭河段百花潭河段1111號岸標對開號岸標對開下游約下游約300300米米、、距距右岸右岸約約1100米米處處）），，航向航向約約081081°°，，航速航速突然下降至突然下降至3.03.0節(jié)節(jié)，，1313秒秒后航速進一步降低至后航速進一步降低至2.82.8節(jié)節(jié)，，航向航向增大至增大至090090°°，此后航速，此后航速逐漸逐漸回升回升，航向，航向逐漸減小，逐漸減小，22582258時時1515秒，該船航速恢復(fù)到秒，該船航速恢復(fù)到4.24.2節(jié)，航向約節(jié)，航向約065065°。°。
（
（22）據(jù)）據(jù)20182018年年1010月月1616日廣東省北江航道事務(wù)中心清遠航日廣東省北江航道事務(wù)中心清遠航標與測繪所測繪的標與測繪所測繪的《《清遠清遠北江百花潭河段水深圖》北江百花潭河段水深圖》，，2323°°4242′′06.7206.72″″N/113N/113°°1010′′23.5223.52″″EE處處圖示水深圖示水深2.02.0至至1.41.4米，經(jīng)米，經(jīng)換算換算，，事故時事故時該該水域?qū)嶋H水深為水域?qū)嶋H水深為2.752.75米至米至2.152.15米，米，為為一一斜坡式淺灘斜坡式淺灘，，靠岸越近水深越淺。靠岸越近水深越淺。事故事故船舶航經(jīng)此水域時船舶艏吃水約船舶航經(jīng)此水域時船舶艏吃水約2.52.5米米，，存在觸底的可能。存在觸底的可能。
（
（33））20182018年年1010月月1616日，海事調(diào)查人員對日，海事調(diào)查人員對2323°°4242′′06.7206.72″″N/113N/113°°1010′′23.5223.52″″EE周圍水域進行了現(xiàn)場勘察，證實該水域底周圍水域進行了現(xiàn)場勘察，證實該水域底質(zhì)為泥沙底，距離岸邊不足質(zhì)為泥沙底，距離岸邊不足1010米。結(jié)合該船左舷船首船底板破米。結(jié)合該船左舷船首船底板破損及其周圍船底板無明顯擦痕的情況，該情況符合剛性船底板與損及其周圍船底板無明顯擦痕的情況，該情況符合剛性船底板與
19
軟性泥沙底摩擦的特征。
軟性泥沙底摩擦的特征。
圖
圖66：清遠北江百花潭河段水深圖（：清遠北江百花潭河段水深圖（部分部分））
綜上
綜上認定，船舶在認定，船舶在百花潭河段百花潭河段1111號岸標下游約號岸標下游約330000米、距米、距右岸右岸不足不足1100米處觸淺米處觸淺。。
2.
2.船舶船舶翻沉地點翻沉地點
圖
圖77：“粵英德貨：“粵英德貨80308030”船翻沉概位”船翻沉概位
20
（
（11）據(jù)現(xiàn)場搜救人員于）據(jù)現(xiàn)場搜救人員于20182018年年88月月2828日日10001000時實測的沉?xí)r實測的沉船船GPSGPS位置為位置為2323°°4242′′1515″″N/113N/113°°1010′′4141″″EE，該位置在，該位置在百花百花潭河段潭河段1111號岸標對開水域上游約號岸標對開水域上游約220220米距右岸岸邊約米距右岸岸邊約1010米處。米處。
（
（22）據(jù)調(diào)取的“粵英德貨）據(jù)調(diào)取的“粵英德貨80308030”船”船AISAIS航行軌跡信息，船航行軌跡信息，船舶最后的舶最后的AISAIS位置信號點位置信號點GPSGPS位置為：位置為：2323°°4242′′16.316.3″″NN，，113113°°1010′′42.642.6″″EE。該位置在沉船上游約。該位置在沉船上游約3030米處。米處。
綜上認定，船舶翻沉地點為
綜上認定，船舶翻沉地點為飛來峽百花潭河段飛來峽百花潭河段1111號岸號岸標對標對開水域上游約開水域上游約250250米右岸水域，概位：米右岸水域，概位：2323°°4242′′16.316.3″″N/113N/113°°1010′′42.642.6″″EE。。
（三）“粵英德貨
（三）“粵英德貨80308030”船未”船未遵循習(xí)慣航法遵循習(xí)慣航法
圖
圖88：事發(fā)水域上航船舶：事發(fā)水域上航船舶AISAIS軌跡軌跡
船舶在北江百花潭河段上航，按習(xí)慣航法，應(yīng)沿右岸一側(cè)航船舶在北江百花潭河段上航，按習(xí)慣航法，應(yīng)沿右岸一側(cè)航道航行，保持船位“右三左七”，即船舶在此河段上航時應(yīng)保持道航行，保持船位“右三左七”，即船舶在此河段上航時應(yīng)保持
21
船位距離右岸約
船位距離右岸約6060--7070米、距離左岸約米、距離左岸約130130--140140米。調(diào)取“粵英米。調(diào)取“粵英德貨德貨80308030”船在清遠飛來峽百花潭河段航行的”船在清遠飛來峽百花潭河段航行的AISAIS數(shù)據(jù)，該船數(shù)據(jù)，該船在百花潭河段貼近右岸航行，船位距離右岸最近處不足在百花潭河段貼近右岸航行，船位距離右岸最近處不足1010米。米。
綜上認定，“粵英德貨
綜上認定，“粵英德貨80308030”船在百花潭河段過于靠近右岸航”船在百花潭河段過于靠近右岸航行，沒有遵循在該航段上航船舶“右三左七”的習(xí)慣航法。行，沒有遵循在該航段上航船舶“右三左七”的習(xí)慣航法。
圖
圖99：事：事發(fā)前后“粵英德貨發(fā)前后“粵英德貨80308030”船的”船的AISAIS船位船位
（四）船舶抽排水情況
（四）船舶抽排水情況
1.
1.據(jù)沉船打撈扶正后的現(xiàn)場勘查，發(fā)現(xiàn)在船舶艏空艙內(nèi)放置據(jù)沉船打撈扶正后的現(xiàn)場勘查，發(fā)現(xiàn)在船舶艏空艙內(nèi)放置有潛水泵，在右舷主甲板放置有潛水泵排水皮龍，潛水泵電源線有潛水泵，在右舷主甲板放置有潛水泵排水皮龍，潛水泵電源線已與放置在甲板上的插線板連接。已與放置在甲板上的插線板連接。
2.
2.根據(jù)“粵英德貨根據(jù)“粵英德貨80308030”船”船20182018年年88月月2727日日18001800時至?xí)r至19001900時經(jīng)過清遠水利樞紐船閘上航時的視頻資料，沒有發(fā)現(xiàn)該船在通時經(jīng)過清遠水利樞紐船閘上航時的視頻資料，沒有發(fā)現(xiàn)該船在通過清遠水利樞紐船閘時在船艏空艙排水的情況。過清遠水利樞紐船閘時在船艏空艙排水的情況。
22
3.
3.據(jù)清遠市水上搜救中心值班人員接聽電話記錄，聽到求救據(jù)清遠市水上搜救中心值班人員接聽電話記錄，聽到求救電話里有人說“進水太快抽不及了”。電話里有人說“進水太快抽不及了”。
綜上認定，該船在觸底致艏尖艙和艏空艙進水后，船
綜上認定，該船在觸底致艏尖艙和艏空艙進水后，船上人員上人員在船舶在船舶觸觸底后發(fā)現(xiàn)了船艏進水的情況，并底后發(fā)現(xiàn)了船艏進水的情況，并采取了采取了潛水泵潛水泵抽排抽排船艏船艏空倉空倉進進水水的的措施措施。。
圖
圖1010：主甲板上潛水泵電源連接線和出水管：主甲板上潛水泵電源連接線和出水管
圖11：“粵英德貨8030”艏空艙放置的潛水泵
23
（五）船舶
（五）船舶傾覆舷側(cè)認定傾覆舷側(cè)認定
圖12：“粵英德貨8030”船駕駛樓變形情況（船尾方向）
圖13：“粵英德貨8030”船駕駛樓及駕駛甲板傾斜向右舷
24
“粵英德貨8030”船向左舷側(cè)翻沉。認定理由：
船舶打撈后勘查發(fā)現(xiàn)駕駛臺內(nèi)物品全部集中于右舷一側(cè)，駕駛臺豎向支撐結(jié)構(gòu)向右舷側(cè)傾斜，駕駛甲板及其上層建筑物均向右舷側(cè)變形或傾側(cè)。由此推斷船舶駕駛臺是先從左舷一側(cè)進水，船上物體在水流沖擊力作用下向右舷傾倒或傾斜，認定事發(fā)時船舶向左舷側(cè)翻沉。
（六）船艏左舷船底板情況
（六）船艏左舷船底板情況
1.據(jù)打撈前對翻沉船舶露出水面部分的現(xiàn)場勘查，在船舶左舷艏船底位置發(fā)現(xiàn)船底板凹陷并伴有開裂、穿孔，該開裂、穿孔部位船底板銹蝕嚴重，周圍船底板存在沙眼大小般漏洞，船底肋骨連接處存在舊的裂痕。
圖
圖1144：“粵英德貨：“粵英德貨80308030”船左舷艏船底破損情況”船左舷艏船底破損情況
25
2.
2.據(jù)事故調(diào)查人員于據(jù)事故調(diào)查人員于20182018年年88月月3131日和日和99月月22日對打撈出日對打撈出水的“粵英德貨水的“粵英德貨80308030”船現(xiàn)場勘查，對照船舶總布置圖，發(fā)現(xiàn)”船現(xiàn)場勘查，對照船舶總布置圖，發(fā)現(xiàn)船艏左舷船底部船艏左舷船底部#8#888肋位處（艏尖艙和艏空艙之間的橫艙壁）破肋位處（艏尖艙和艏空艙之間的橫艙壁）破損，破損位置尺寸為損，破損位置尺寸為30cm30cm××30cm30cm；；#87#87--8888肋位間船底板向內(nèi)凹肋位間船底板向內(nèi)凹陷；凹陷處的裂痕顯示鋼板凹陷變形存在的時間已經(jīng)較久。陷；凹陷處的裂痕顯示鋼板凹陷變形存在的時間已經(jīng)較久。
圖
圖1515：“粵英德貨：“粵英德貨80308030”船艏尖艙破損”船艏尖艙破損
26
圖
圖1166：“粵英德貨：“粵英德貨80308030”船艏空艙破損變形”船艏空艙破損變形
綜上認定，事發(fā)前船艏左舷船底局部凹陷并銹蝕嚴重，船底
綜上認定，事發(fā)前船艏左舷船底局部凹陷并銹蝕嚴重，船底觸淺受力銹蝕觸淺受力銹蝕的鋼板的鋼板撕裂破損撕裂破損，，導(dǎo)致艏尖艙和艏空艙進水。導(dǎo)致艏尖艙和艏空艙進水。
（七）事發(fā)
（七）事發(fā)時時船舶車舵狀態(tài)船舶車舵狀態(tài)
1.
1.船舶打撈出水后勘查駕駛臺主機操縱桿狀態(tài)為左主機檔船舶打撈出水后勘查駕駛臺主機操縱桿狀態(tài)為左主機檔位處于后退狀態(tài)，油門處于中速狀態(tài)；右主機檔位處于空擋，油位處于后退狀態(tài)，油門處于中速狀態(tài)；右主機檔位處于空擋，油門處于怠速狀態(tài)門處于怠速狀態(tài)（圖（圖1111中黑色桿為檔位桿，紅色桿為油門桿）。中黑色桿為檔位桿，紅色桿為油門桿）。
2.
2.船舶翻沉漂浮狀態(tài)下，對船舶舵葉勘查發(fā)現(xiàn)船舶左右舵葉船舶翻沉漂浮狀態(tài)下，對船舶舵葉勘查發(fā)現(xiàn)船舶左右舵葉均處于大角度左舵狀態(tài)。均處于大角度左舵狀態(tài)。
綜上認定，事發(fā)時船舶雙舵葉處于大角度左舵狀態(tài)；在船舶
綜上認定，事發(fā)時船舶雙舵葉處于大角度左舵狀態(tài)；在船舶翻沉及打撈扶正過程中，存在駕駛臺人員或駕駛臺其他物品移動翻沉及打撈扶正過程中，存在駕駛臺人員或駕駛臺其他物品移動觸碰主機操縱桿的可能，不能認定船舶傾覆時雙車的狀態(tài)。觸碰主機操縱桿的可能，不能認定船舶傾覆時雙車的狀態(tài)。
27
圖
圖1177：粵英德貨：粵英德貨80308030主機操作桿位置主機操作桿位置
圖
圖1188：“粵英德貨：“粵英德貨80308030”船舵葉狀態(tài)”船舵葉狀態(tài)
（八）事發(fā)時駕駛臺操作人員認定
（八）事發(fā)時駕駛臺操作人員認定
28
1.
1.清遠市水上搜救中心值班人員接報“粵英德貨清遠市水上搜救中心值班人員接報“粵英德貨80308030”船電”船電話話報警報警時所聽到的報警人的聲音，推斷報警人是年紀較時所聽到的報警人的聲音，推斷報警人是年紀較大的人大的人員，且同時聽到一個女聲急促說話的員，且同時聽到一個女聲急促說話的聲音聲音。。
2.
2.根據(jù)潛水員水下搜尋船上人員的發(fā)現(xiàn)位置，在駕駛臺搜尋根據(jù)潛水員水下搜尋船上人員的發(fā)現(xiàn)位置，在駕駛臺搜尋到的人員經(jīng)確認是到的人員經(jīng)確認是利某平利某平。。
3.
3.據(jù)公司提供的據(jù)公司提供的利某平利某平的船員服務(wù)簿復(fù)印件，的船員服務(wù)簿復(fù)印件，利某平利某平自自20152015年年77月月1010日起在“粵英德貨日起在“粵英德貨80308030”船任船長?！贝未L。
綜上認定，報警人員是船長綜上認定，報警人員是船長利某平利某平，，駕駛臺當時至少還有一駕駛臺當時至少還有一名女性名女性，，但不能認定事發(fā)時船舶具體駕駛?cè)藛T。但不能認定事發(fā)時船舶具體駕駛?cè)藛T。
七、事故經(jīng)過七、事故經(jīng)過
因“粵英德貨
因“粵英德貨80308030”船在船人員”船在船人員全部死亡，全部死亡，事故調(diào)查組根事故調(diào)查組根據(jù)相關(guān)人員的詢問筆錄、船舶據(jù)相關(guān)人員的詢問筆錄、船舶AISAIS數(shù)據(jù)及相關(guān)視聽記錄等有關(guān)資數(shù)據(jù)及相關(guān)視聽記錄等有關(guān)資料進行分析，事故經(jīng)過如下：料進行分析，事故經(jīng)過如下：
2018
2018年年88月月2626日約日約19301930時，“粵英德貨時，“粵英德貨80308030”船裝載爐”船裝載爐渣由廣州番禺龍沙碼頭開往清遠英德，渣由廣州番禺龍沙碼頭開往清遠英德，2727日約日約13501350時到達清遠時到達清遠水利樞紐下游水域候閘，水利樞紐下游水域候閘，19001900時經(jīng)過清遠水利樞紐船閘上航。時經(jīng)過清遠水利樞紐船閘上航。
約
約22222222時，該船經(jīng)過武廣鐵路北江白廟特大橋，航速時，該船經(jīng)過武廣鐵路北江白廟特大橋，航速約約44.4.4節(jié)節(jié)。。
2254
2254時時4242秒，該船航向約秒，該船航向約077077°，航速約°，航速約4.04.0節(jié)，在飛來節(jié)，在飛來峽峽百花潭百花潭河段河段1111號號岸標對開下游岸標對開下游約約380380米米處處貼近右岸水域航行。貼近右岸水域航行。22552255時時2222秒，該船秒，該船航行至航行至百花潭河段百花潭河段1111號岸標對開下游號岸標對開下游約約300300米、米、距右岸不足距右岸不足1100米處米處（概位：（概位：2323°°4242′′06.7206.72″″N/113N/113°°1010′′
29
23.52
23.52″″EE）），航向約，航向約081081°，船艏左舷船底板觸碰右岸邊淺灘，°，船艏左舷船底板觸碰右岸邊淺灘，航速下降至航速下降至3.03.0節(jié)，值班駕駛員隨即操右舵。節(jié)，值班駕駛員隨即操右舵。22552255時時3535秒，該秒，該船航向約船航向約090090°，航速約°，航速約2.82.8節(jié)，左舷船艏脫離岸邊淺灘，值班節(jié)，左舷船艏脫離岸邊淺灘，值班駕駛員駕駛船舶繼續(xù)向上游航行。駕駛員駕駛船舶繼續(xù)向上游航行。22562256時時4242秒，該船航向約秒，該船航向約084084°，航速約°，航速約3.23.2節(jié)。節(jié)。
此后，該船向左調(diào)整航向沿右岸上航，航速逐漸增大。
此后，該船向左調(diào)整航向沿右岸上航，航速逐漸增大。22582258時時1515秒，該船航向約秒，該船航向約065065°，航速恢復(fù)到°，航速恢復(fù)到4.24.2節(jié)。在此過程中，節(jié)。在此過程中，船艏下沉，船員前往船艏查看情況。船艏下沉，船員前往船艏查看情況。
2
2258258時時5555秒秒，，該船航向約該船航向約062062°°，航速約，航速約3.93.9節(jié)節(jié)，，繼續(xù)沿右繼續(xù)沿右岸岸上航，上航，因船艏進水，航速逐漸下降因船艏進水，航速逐漸下降，駕船人員，駕船人員操左滿舵操左滿舵，，擬向擬向岸邊搶灘。在此過程岸邊搶灘。在此過程中，中，船上人員將潛水泵放入進水船上人員將潛水泵放入進水的船艏空艙的船艏空艙向右舷外排水。因進水向右舷外排水。因進水速度速度大于大于排水速度，排水速度，艏尖艙艏尖艙和艏空艙逐漸和艏空艙逐漸進滿水，進滿水，船艏隨之船艏隨之下沉，船艏吃水增大至下沉，船艏吃水增大至約約3.823.82米米，，船舶略有船舶略有左傾。左傾。
約
約23072307時，該船時，該船在在飛來峽百花潭河段飛來峽百花潭河段1111號岸標對開水域上號岸標對開水域上游約游約250250米右岸水域米右岸水域（（概位：概位：2323°°4242′′16.316.3″″N/113N/113°°1010′′42.642.6″″EE）搶灘，）搶灘，船艏船艏擱擱在右岸在右岸陡坡陡坡上，上，航速降至航速降至00節(jié)，節(jié)，因因駕船人員采駕船人員采取左滿舵取左滿舵進進車車，船，船尾略尾略向江中擺向江中擺動，船舶未能夠搶灘成功。此時，動，船舶未能夠搶灘成功。此時，船長船長利某平利某平開始電話尋求救助。在開始電話尋求救助。在船船尾尾擺動擺動、、船艏在岸邊水下陡船艏在岸邊水下陡坡上移動的過程中，坡上移動的過程中，船舶左船舶左傾傾加劇加劇。。
約
約23122312時，該船時，該船突然向突然向左舷傾覆，左舷傾覆，倒扣于水中，船底露出倒扣于水中，船底露出水面。受水流作用水面。受水流作用，倒扣的船體向下游漂移，倒扣的船體向下游漂移。漂移。漂移約約3030米米后后，，
30
船尾生活區(qū)
船尾生活區(qū)駕駛臺駕駛臺頂頂后后部擱置在部擱置在百花潭百花潭1111號號岸標對開上游約岸標對開上游約220220米米、距右岸約、距右岸約1010米米的的淺灘上。淺灘上。
八、應(yīng)急處置和搜救情況
八、應(yīng)急處置和搜救情況
2018
2018年年88月月2727日日23112311時，清遠市水上搜救中心值班人員接時，清遠市水上搜救中心值班人員接到“粵英德貨到“粵英德貨80308030”船的”船的1239512395求救電話，電話求救電話，電話在在11分分2424秒后秒后中斷，值班人員回撥該電話以及聯(lián)系船舶登記的其他兩個電話均中斷，值班人員回撥該電話以及聯(lián)系船舶登記的其他兩個電話均無法接通，船舶失去聯(lián)系。值班人員隨即報告值班領(lǐng)導(dǎo)，值班領(lǐng)無法接通，船舶失去聯(lián)系。值班人員隨即報告值班領(lǐng)導(dǎo)，值班領(lǐng)導(dǎo)通知清城海事處派出船艇及人員趕往事發(fā)水域?qū)ㄖ宄呛Ｊ绿幣沙龃Ъ叭藛T趕往事發(fā)水域，聯(lián)系船舶所屬，聯(lián)系船舶所屬的公司英德市聯(lián)航水運有限公司的管理人員初步核實船上人員的公司英德市聯(lián)航水運有限公司的管理人員初步核實船上人員情況。情況。2727日約日約23352335時，海巡船艇到達飛霞風景區(qū)水域開始自下時，海巡船艇到達飛霞風景區(qū)水域開始自下往上搜尋；往上搜尋； 2828日日00400040時，搜救時，搜救人員人員在大龍爪水域靠岸邊發(fā)現(xiàn)一在大龍爪水域靠岸邊發(fā)現(xiàn)一艘船舶翻沉，沉船距離右岸岸邊約艘船舶翻沉，沉船距離右岸岸邊約1010米。米。根據(jù)水上交通事故應(yīng)根據(jù)水上交通事故應(yīng)急預(yù)案，通知市水上搜救中心相關(guān)成員單位前往事發(fā)水域開展搜急預(yù)案，通知市水上搜救中心相關(guān)成員單位前往事發(fā)水域開展搜救；救；清遠市水上搜救中心領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)成員單位人員隨后陸續(xù)到達清遠市水上搜救中心領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)成員單位人員隨后陸續(xù)到達現(xiàn)場組織開展搜救?，F(xiàn)場組織開展搜救。
28
28日約日約00550055時，清遠海事局對事發(fā)水域?qū)嵤┡R時水上交通時，清遠海事局對事發(fā)水域?qū)嵤┡R時水上交通管制，清遠航測所在沉船水域設(shè)置航標，并對翻沉船舶進行了固管制，清遠航測所在沉船水域設(shè)置航標，并對翻沉船舶進行了固定，防止次生事故發(fā)生。定，防止次生事故發(fā)生。截止至截止至2828日日08000800時，市水上搜救中心時，市水上搜救中心共調(diào)派了共調(diào)派了1212艘公務(wù)船舶和艘公務(wù)船舶和22艘拖輪進行現(xiàn)場搜救。清遠市水上艘拖輪進行現(xiàn)場搜救。清遠市水上搜救中心同時協(xié)調(diào)相關(guān)打撈公司、南海救助局、廣州打撈局等專搜救中心同時協(xié)調(diào)相關(guān)打撈公司、南海救助局、廣州打撈局等專業(yè)救助打撈力量開展搜救，潛水員進入業(yè)救助打撈力量開展搜救，潛水員進入沉船搜尋沉船搜尋失蹤人員。失蹤人員。2828日日08200820時在時在沉船駕駛室沉船駕駛室搜尋到船長搜尋到船長利某平利某平遺體；遺體；17451745時所有時所有77
31
名在船人員遺體全部打撈上岸。
名在船人員遺體全部打撈上岸。
2018
2018年年88月月2929日日17001700時，清遠市海威潛水打撈疏浚有限公時，清遠市海威潛水打撈疏浚有限公司調(diào)派的兩艘打撈船到達事故打撈現(xiàn)場；司調(diào)派的兩艘打撈船到達事故打撈現(xiàn)場；3030日日14001400時沉船被打時沉船被打撈出水并扶正；撈出水并扶正；19301930時事故船被拖至清遠市清城區(qū)北江三路岸時事故船被拖至清遠市清城區(qū)北江三路岸邊水域錨泊。邊水域錨泊。
九、事故損失情況
九、事故損失情況
事故
事故造成“粵英德貨造成“粵英德貨80308030”船進水沉沒，船上”船進水沉沒，船上77人全部死人全部死亡，直接經(jīng)濟損失亡，直接經(jīng)濟損失181181萬元，構(gòu)成較大水上交通事故。其中：萬元，構(gòu)成較大水上交通事故。其中：
1.
1. 船舶打撈及搜救相關(guān)費用船舶打撈及搜救相關(guān)費用6868萬元。萬元。
圖
圖1919：沉船打撈現(xiàn)場：沉船打撈現(xiàn)場
2.
2.船舶在打撈出水后推定全損，無修復(fù)價值。船主船舶在打撈出水后推定全損，無修復(fù)價值。船主利某平利某平在在20132013年購買船舶時費用為年購買船舶時費用為12498001249800元，考慮折舊及核減船舶殘元，考慮折舊及核減船舶殘值，推定船舶價值損失約值，推定船舶價值損失約100100萬元。萬元。
32
3.
3.貨物損失：該船裝載貨物為爐渣，按照船舶滿載貨物損失：該船裝載貨物為爐渣，按照船舶滿載834834噸計噸計算貨值約為算貨值約為1313萬元。萬元。
綜上，經(jīng)初步核算，本次事故直接經(jīng)濟損失共計
綜上，經(jīng)初步核算，本次事故直接經(jīng)濟損失共計181181萬元。萬元。
十、事故原因分析
十、事故原因分析
（一）船舶傾覆
（一）船舶傾覆原因原因
經(jīng)查“粵英德
經(jīng)查“粵英德貨貨80308030”船圖紙設(shè)計等技術(shù)資料，該船設(shè)計”船圖紙設(shè)計等技術(shù)資料，該船設(shè)計為航行珠江水系為航行珠江水系A(chǔ)A、、BB級航區(qū)的半艙貨船，該船事故航次裝貨碼級航區(qū)的半艙貨船，該船事故航次裝貨碼頭水域?qū)賰?nèi)河頭水域?qū)賰?nèi)河BB級航區(qū)，事故地點飛來峽航段屬內(nèi)河級航區(qū)，事故地點飛來峽航段屬內(nèi)河CC級航區(qū)。級航區(qū)。
圖
圖2020：清遠北江百花潭河段水深圖（部分）：清遠北江百花潭河段水深圖（部分）
根據(jù)廣東省航運科學(xué)研究所出具的《清遠“
根據(jù)廣東省航運科學(xué)研究所出具的《清遠“88··2727”“粵英”“粵英德貨德貨80308030”船破損擱淺翻沉穩(wěn)性校核計算報告》，結(jié)合該船搶”船破損擱淺翻沉穩(wěn)性校核計算報告》，結(jié)合該船搶攤的情況，推斷船舶向左傾覆原因如下：攤的情況，推斷船舶向左傾覆原因如下：
該船搶灘處為一坡度較大的斜坡，最小水深在
該船搶灘處為一坡度較大的斜坡，最小水深在3.553.55米（上米（上
33
游）至
游）至4.154.15米（下游）之間，斜坡上下游米（下游）之間，斜坡上下游2020米范圍內(nèi)米范圍內(nèi)水深差達水深差達到到0.600.60米。該船船首進水后艏吃水達到米。該船船首進水后艏吃水達到3.83.822米，搶灘后船首擱米，搶灘后船首擱淺在斜坡上，因船首左右舷水深差，當船首右舷部位擱淺且擱淺淺在斜坡上，因船首左右舷水深差，當船首右舷部位擱淺且擱淺點升高約點升高約0.5220.522米（在米（在0.60.6米水深差范圍內(nèi)）時，該船向左舷傾米水深差范圍內(nèi)）時，該船向左舷傾覆。覆。
（二）事故直接
（二）事故直接原因原因
“粵英德貨
“粵英德貨80308030”船駕駛員駕駛船舶過于靠近岸邊航行是”船駕駛員駕駛船舶過于靠近岸邊航行是事故發(fā)生的直接原因?！盎浻⒌仑浭鹿拾l(fā)生的直接原因?！盎浻⒌仑?0308030”船駕駛員駕駛船舶在”船駕駛員駕駛船舶在飛來峽百花潭河段上航，本應(yīng)按照上航船舶“右三左七”靠右岸飛來峽百花潭河段上航，本應(yīng)按照上航船舶“右三左七”靠右岸航行的習(xí)慣航法，航行至飛來寺上游約航行的習(xí)慣航法，航行至飛來寺上游約10001000米處水域，保持船米處水域，保持船位距右岸位距右岸6060--7070米河面航行，但駕駛員駕駛船舶離右岸不足米河面航行，但駕駛員駕駛船舶離右岸不足1100米距離，以致米距離，以致船艏左舷底部觸碰岸邊淺灘，造成船底板撕裂破損，船艏左舷底部觸碰岸邊淺灘，造成船底板撕裂破損，船舶艏尖艙和艏空艙進水。船長駕駛船舶艏尖艙和艏空艙進水。船長駕駛船舶搶灘過程中，船舶搶灘過程中，因岸邊陡因岸邊陡坡坡存在存在上下游上下游高度差，船艏右舷側(cè)局部擱淺受力，船舶進一步向高度差，船艏右舷側(cè)局部擱淺受力，船舶進一步向左舷傾側(cè)，左舷傾側(cè)，船舶左船舶左傾加劇傾加劇后后突然向突然向左舷左舷翻沉翻沉。。
船長未遵守公司《嚴禁攜帶家屬、親友隨船航行的規(guī)定》，
船長未遵守公司《嚴禁攜帶家屬、親友隨船航行的規(guī)定》，允許未成年人隨船航行，對船舶搶灘可能造成船舶翻沉的嚴重后允許未成年人隨船航行，對船舶搶灘可能造成船舶翻沉的嚴重后果估計不足，未及時采取人員撤離船舶的措施，導(dǎo)致船上人員全果估計不足，未及時采取人員撤離船舶的措施，導(dǎo)致船上人員全部被困船艙溺亡，是造成較多人員傷亡的原因。部被困船艙溺亡，是造成較多人員傷亡的原因。
（三）事故間接原因
（三）事故間接原因
1
1.. 船長對船舶的嚴重缺陷未盡到應(yīng)有的檢查和整改責任是船長對船舶的嚴重缺陷未盡到應(yīng)有的檢查和整改責任是事故發(fā)生的間接原因之一。事故發(fā)生的間接原因之一。
34
事故
事故前前該船船艏左舷船底局部凹陷并銹蝕嚴重，船底觸淺受該船船艏左舷船底局部凹陷并銹蝕嚴重，船底觸淺受力容易力容易造成造成銹蝕的鋼板撕裂破損，但船長對船底局部凹陷嚴重變銹蝕的鋼板撕裂破損，但船長對船底局部凹陷嚴重變形銹蝕等較嚴重的缺陷沒有采取有效措施消除。形銹蝕等較嚴重的缺陷沒有采取有效措施消除。
2.
2.英德市聯(lián)航水運有限公司未完全落實安全管理主體責任英德市聯(lián)航水運有限公司未完全落實安全管理主體責任是造成事故的間接原因之一。是造成事故的間接原因之一。
（
（11）公司最新的《安全與防污染管理制度》中有《嚴禁攜）公司最新的《安全與防污染管理制度》中有《嚴禁攜帶家屬、親友隨船航行的規(guī)定》，但是公司對此沒有建立相關(guān)的帶家屬、親友隨船航行的規(guī)定》，但是公司對此沒有建立相關(guān)的監(jiān)督檢查制度，無法保證該制度的有效落實。監(jiān)督檢查制度，無法保證該制度的有效落實。
（
（22）公司在）公司在20162016年至年至20172017年未組織船岸應(yīng)急訓(xùn)練演習(xí)。年未組織船岸應(yīng)急訓(xùn)練演習(xí)。
（
（33）公司未制定具體的船員培訓(xùn)教育的計劃，也未對培訓(xùn)）公司未制定具體的船員培訓(xùn)教育的計劃，也未對培訓(xùn)間隔和要求進行明確規(guī)定間隔和要求進行明確規(guī)定，培訓(xùn)方面的制度可操作性不強；檢查，培訓(xùn)方面的制度可操作性不強；檢查公司對船員、公司岸基人員的培訓(xùn)教育記錄，公司每年組織的安公司對船員、公司岸基人員的培訓(xùn)教育記錄，公司每年組織的安全教育和應(yīng)急能力培訓(xùn)未覆蓋全部船員。全教育和應(yīng)急能力培訓(xùn)未覆蓋全部船員。
（
（44）公司）公司管理管理的船舶中含有內(nèi)河一類船舶，但的船舶中含有內(nèi)河一類船舶，但配備的海務(wù)配備的海務(wù)管理人員管理人員不具備管理內(nèi)河一不具備管理內(nèi)河一類類船舶船舶的資質(zhì)的資質(zhì)。。
（
（55）公司部分岸基管理人員對自身職責不熟悉，機務(wù)、海）公司部分岸基管理人員對自身職責不熟悉，機務(wù)、海務(wù)管理人員未按照職責開展安全管理工作。務(wù)管理人員未按照職責開展安全管理工作。
十一、事故責任認定
十一、事故責任認定及處理意見及處理意見
“粵英德貨
“粵英德貨80308030”船駕駛員駕駛船舶在飛來峽百花潭河段”船駕駛員駕駛船舶在飛來峽百花潭河段航行未遵循上航船“右三左七”的習(xí)慣航法，過于靠近右岸航行，航行未遵循上航船“右三左七”的習(xí)慣航法，過于靠近右岸航行，導(dǎo)致船舶觸淺破損進水后在搶灘過程中翻沉，船長未遵守公司導(dǎo)致船舶觸淺破損進水后在搶灘過程中翻沉，船長未遵守公司《嚴《嚴禁攜帶家屬、親友隨船航行的規(guī)定》，允許未成年人隨船航禁攜帶家屬、親友隨船航行的規(guī)定》，允許未成年人隨船航
35
行，對船舶觸淺進水后搶灘可能導(dǎo)致船舶翻沉的嚴重后果估計不
行，對船舶觸淺進水后搶灘可能導(dǎo)致船舶翻沉的嚴重后果估計不足，未及時采取人員撤離船舶的措施，船長和駕駛員負有事故的足，未及時采取人員撤離船舶的措施，船長和駕駛員負有事故的直接責任。鑒于相關(guān)責任人已在事故中死亡，建議免予追究刑事直接責任。鑒于相關(guān)責任人已在事故中死亡，建議免予追究刑事和行政責任。和行政責任。
英德市聯(lián)航水運有限公司未完全落實安全管理主體責任，對
英德市聯(lián)航水運有限公司未完全落實安全管理主體責任，對本次事故負有管理責任。建議港航管理部門按照《國內(nèi)水路運輸本次事故負有管理責任。建議港航管理部門按照《國內(nèi)水路運輸管理條例》《國內(nèi)水路運輸管理規(guī)定》等法規(guī)管理條例》《國內(nèi)水路運輸管理規(guī)定》等法規(guī)和規(guī)定和規(guī)定追究公司及追究公司及其相關(guān)管理人員其相關(guān)管理人員責任。責任。
十二、安全管理建議十二、安全管理建議
為了吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故發(fā)生，保障水上人命和財為了吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故發(fā)生，保障水上人命和財產(chǎn)安全，提產(chǎn)安全，提出出如下如下安全管理建議：安全管理建議：
（一）船舶駕駛員應(yīng)進一步熟悉北江航道特點，在峽江航段
（一）船舶駕駛員應(yīng)進一步熟悉北江航道特點，在峽江航段航行時應(yīng)航行時應(yīng)遵循習(xí)慣航法，并遵循習(xí)慣航法，并盡可能靠近航道中間航行，不得盡可能靠近航道中間航行，不得過于過于靠近岸邊航行，在內(nèi)河峽江靠近岸邊航行，在內(nèi)河峽江航段航段水域航行時應(yīng)保持足夠的謹慎水域航行時應(yīng)保持足夠的謹慎。。
（二）船員應(yīng)
（二）船員應(yīng)定期開展消防定期開展消防救生等救生等應(yīng)急演練，應(yīng)急演練，提高應(yīng)急處置提高應(yīng)急處置能力。針對船舶破損能力。針對船舶破損進水進水后后存在船舶翻沉存在船舶翻沉危險的危險的情況，及早做好情況，及早做好棄船逃生準備棄船逃生準備，，盡盡快撤離船上快撤離船上人人員員。。
（三）英德市聯(lián)航水運有限公司應(yīng)
（三）英德市聯(lián)航水運有限公司應(yīng)完善完善公司安全管理制度，公司安全管理制度，實時掌握船舶動態(tài)，加強船上人員的管理，對在船的非船員進行實時掌握船舶動態(tài)，加強船上人員的管理，對在船的非船員進行勸離，落實公司對船舶的安全檢查，認真勸離，落實公司對船舶的安全檢查，認真開展船岸應(yīng)急演練，開展船岸應(yīng)急演練，切切實履行公司安全管理實履行公司安全管理主體責任。主體責任。
（四）英德市聯(lián)航水運有限公司應(yīng)該加強船員培訓(xùn)教育，督
（四）英德市聯(lián)航水運有限公司應(yīng)該加強船員培訓(xùn)教育，督
36
促船舶駕駛員熟悉航道情況，遵循
促船舶駕駛員熟悉航道情況，遵循習(xí)慣航法，并習(xí)慣航法，并將公司《安全將公司《安全管管理制度理制度》發(fā)放》發(fā)放到船到船上，督促船員加強公司上，督促船員加強公司安全安全管理制度的學(xué)習(xí)，管理制度的學(xué)習(xí)，保障制度落實到位。保障制度落實到位。
十三、附件十三、附件
1.
1.清遠“清遠“88··2727”“粵英德貨”“粵英德貨80308030”船沉沒事故調(diào)查組成員”船沉沒事故調(diào)查組成員名單名單
2.
2.船舶船舶證書信息證書信息
3.
3.在船人員名單和詳細信息
4.“粵英德貨8030”船AIS信息表
37
附件
附件11
組
組 長：黃斯深長：黃斯深 廣東海事局副局長、高級海事調(diào)查官廣東海事局副局長、高級海事調(diào)查官
副組長：溫偉沖
副組長：溫偉沖 清遠清遠海事局局長海事局局長
郭偉斌郭偉斌 廣東海事局安全處處長、高級海事調(diào)查官廣東海事局安全處處長、高級海事調(diào)查官
成
成 員：方同林員：方同林 廣東海事局廣東海事局 高級海事調(diào)查官高級海事調(diào)查官
楊恢朋楊恢朋 清遠清遠海事局海事局 中級海事調(diào)查官中級海事調(diào)查官
石永夫石永夫 清遠海事局清遠海事局 助理海事調(diào)查官助理海事調(diào)查官
錢葉茂錢葉茂 清遠海事局清遠海事局 助理海事調(diào)查官助理海事調(diào)查官
林林 昊昊 清遠海事局清遠海事局 助理海事調(diào)查官助理海事調(diào)查官
38
附件
附件22
序號
序號
證書
證書名稱名稱
有效日期
有效日期
備注
備注
1
1
船舶所有權(quán)登記證書
船舶所有權(quán)登記證書
長期有效
長期有效
2013
2013年年99月月2727日日取得取得
2
2
船舶
船舶國籍證書國籍證書
2018
2018年年1111月月2727日日
3
3
內(nèi)河
內(nèi)河船舶最低配員證書船舶最低配員證書
2018
2018年年1111月月2727日日
4
4
內(nèi)河船舶
內(nèi)河船舶適航證書適航證書
2023
2023年年33月月2323日日
5
5
內(nèi)河船舶
內(nèi)河船舶噸位證書噸位證書
長期
長期有效有效
2016
2016年年66月月2929日日簽發(fā)簽發(fā)
6
6
內(nèi)河船舶載重線證書
內(nèi)河船舶載重線證書
2023
2023年年33月月2323日日
7
7
內(nèi)河船舶防止油污證書
內(nèi)河船舶防止油污證書
2023
2023年年33月月2323日日
8
8
內(nèi)河船舶防止生活污水
內(nèi)河船舶防止生活污水污染證書污染證書
2023
2023年年33月月2244日日
9
9
內(nèi)河船舶防止垃圾污染
內(nèi)河船舶防止垃圾污染證書證書
2023
2023年年33月月2244日日
10
10
船舶營業(yè)運輸證
船舶營業(yè)運輸證
2019
2019年年55月月3131日日
39
附件
附件33
序號
序號
姓
姓 名名
出生日期
出生日期
身份證號碼
身份證號碼
持證情況
持證情況
1
1
利某平
利某平
1959.3.16
1959.3.16
4402271959
4402271959XXXXXXXX001X001X
內(nèi)
內(nèi)河二類河二類船長船長
2
2
孔某彩
孔某彩
1962.1.27
1962.1.27
4402271962
4402271962XXXXXXXX00240024
內(nèi)
內(nèi)河三類河三類輪機長輪機長
3
3
利某某仁
利某某仁
1990.4.25
1990.4.25
4428231990
4428231990XXXXXXXX77117711
內(nèi)
內(nèi)河二類河二類船長船長
4
4
鄧某珊
鄧某珊
1992.3.16
1992.3.16
4418811992
4418811992XXXXXXXX022X022X
內(nèi)
內(nèi)河二類河二類輪機員輪機員
5
5
利
利某某某某翰翰
2
2013.6.18013.6.18
441881201
44188120133XXXXXXXX00980098
—
———
6
6
利
利某某某某宇宇
2
2016.1016.11.11.1
4418812016
4418812016XXXXXXXX07140714
—
———
7
7
利
利某某某某延延
2
2016.11.1016.11.1
4418812016
4418812016XXXXXXXX07300730
—
———
40
附件
附件44
序號
時間（世界時）
船速（KN)
經(jīng)度(E)
緯度(N)
航向(度)
備注
1
2018-08-27T14:50:55Z;
3.9
113.168
23.70143
89.1
10號燈樁上游50米
2
2018-08-27T14:51:22Z;
3.9
113.1685
23.70143
89
3
2018-08-27T14:51:48Z;
4
113.169
23.70145
87.5
4
2018-08-27T14:52:02Z;
4
113.1693
23.70145
88.8
5
2018-08-27T14:52:15Z;
4
113.1695
23.70146
88.3
6
2018-08-27T14:52:28Z;
4
113.1698
23.70146
88.7
7
2018-08-27T14:52:29Z;
4
113.1699
23.70146
89.1
8
2018-08-27T14:52:42Z;
4
113.1701
23.70147
87.3
9
2018-08-27T14:53:22Z;
4
113.1709
23.70147
91
10
2018-08-27T14:53:48Z;
4
113.1715
23.70153
82.1
11
2018-08-27T14:54:02Z;
4
113.1717
23.70156
80.4
12
2018-08-27T14:54:28Z;
3.9
113.1722
23.70168
77.6
13
2018-08-27T14:54:42Z;
4
113.1725
23.70173
77
14
2018-08-27T14:54:55Z;
3.9
113.1728
23.70179
78.2
15
2018-08-27T14:55:22Z;
3
113.1732
23.70187
80.5
16
2018-08-27T14:55:30Z;
3
113.1733
23.70189
83.2
17
2018-08-27T14:55:35Z;
2.8
113.1734
23.7019
90.1
18
2018-08-27T14:56:02Z;
2.9
113.1738
23.70196
73.5
19
2018-08-27T14:56:15Z;
2.9
113.174
23.70199
81.8
20
2018-08-27T14:56:42Z;
3.2
113.1744
23.70208
84
21
2018-08-27T14:56:55Z;
3.4
113.1747
23.7021
76.9
22
2018-08-27T14:57:22Z;
3.7
113.1751
23.70222
73.1
23
2018-08-27T14:57:35Z;
3.9
113.1754
23.70231
69.1
24
2018-08-27T14:57:48Z;
4.1
113.1756
23.70241
64.9
25
2018-08-27T14:58:02Z;
4.1
113.1759
23.70251
68.5
26
2018-08-27T14:58:15Z;
4.2
113.1761
23.70261
64.7
27
2018-08-27T14:58:28Z;
4.2
113.1764
23.70273
63.5
11號燈樁對開水域
28
2018-08-27T14:58:30Z;
4.2
113.1764
23.70274
63.4
29
2018-08-27T14:58:55Z;
3.9
113.1769
23.70295
62.2
30
2018-08-27T14:59:22Z;
3.6
113.1773
23.70323
47.3
31
2018-08-27T14:59:35Z;
3.6
113.1775
23.70339
48.8
41
32
2018-08-27T15:00:15Z;
3.6
113.178
23.70386
42.6
33
2018-08-27T15:00:28Z;
3.4
113.1782
23.70403
46.9
34
2018-08-27T15:00:42Z;
2.9
113.1783
23.70418
42.6
35
2018-08-27T15:00:55Z;
2.3
113.1784
23.70433
26.1
36
2018-08-27T15:01:22Z;
1.2
113.1785
23.70454
10
37
2018-08-27T15:01:48Z;
0.7
113.1785
23.70465
357.4
38
2018-08-27T15:04:31Z;
0.2
113.1786
23.70472
85.5
39
2018-08-27T15:05:13Z;
0.1
113.1786
23.70472
78.6
40
2018-08-27T15:06:42Z;
0
113.1787
23.70473
92.8
41
2018-08-27T15:08:11Z;
0.1
113.1787
23.70474
62.5
42
2018-08-27T15:10:31Z
0.5
113.1786
23.70461
221.1
43
2018-08-27T15:11:09Z
0.5
113.1785
23.70454
224.3
最后AIS位置信號
注
注：北京時間：北京時間==世界時世界時+8+8小時小時

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