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上海崇明 “1117”“浩華5”輪傾覆事故調(diào)查報(bào)告

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上海 長(zhǎng)江北港水道 “11.17”“浩華5”輪傾覆事故調(diào)查報(bào)告 “11.17”事故調(diào)查組
案件編號(hào)
MAIR010006201616
編制單位
崇明海事局
編制單位地址
上海市海舸路517號(hào)
聯(lián)系方式
021-59611222
傳真
021-69612379
報(bào)告編制時(shí)間
2017年4月26日
簡(jiǎn)介： 盡管在長(zhǎng)江上海段水域內(nèi)沿海船舶在裝載泥沙過程中發(fā)生船舶傾覆事故并不多見，但從“浩華5”輪事故發(fā)生的原因和特點(diǎn)看，沿海船舶裝載泥沙過程也是影響船舶安全的一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)。 “浩華5”輪原名“飛雄7”，由上海HHHY有限公司于2016年5月份購得，2016年5月17日在寧波繁星船舶有限公司船廠進(jìn)行改建，主要改建內(nèi)容為在FR38與FR115肋位新增加兩個(gè)隔墻，在2和3艙隔板間開口，使前后艙之間通聯(lián)，在艙口圍上開了排水孔、窗。2016年8月10日“浩華5”輪在寧波港接受船舶檢驗(yàn)部門對(duì)船舶進(jìn)行的中間檢驗(yàn)，取得《海上貨船適航證書》。2016年10月19日，“浩華5”輪改建完成后正式投入營(yíng)運(yùn)，主要從事浙江大小魚山促淤圈圍工程泥沙運(yùn)輸。之前，“浩華5”輪共為該工程載運(yùn)泥沙9個(gè)航次，其中三航次是在本次事故水域載運(yùn)泥沙始發(fā)。 2016年11月17日約0245時(shí)，“浩華5”輪在堡鎮(zhèn)Q17燈浮南側(cè)水域（概位：31°30.280′N、121°36.280′E）裝載泥沙過程中傾覆沉沒。 11月12日0610時(shí)，中華人民共和國崇明海事局指揮中心通過獲救人員電話報(bào)警獲知事故信息。并在0612時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組織搜救及應(yīng)急處置行動(dòng)。至0630時(shí)，最后一名遇險(xiǎn)船員韋某某從傾覆的船艙里被救出。12月07日，“浩華5”輪沉船被打撈起浮。 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，“浩華5”輪傾覆事故是船舶擅自改建后，涉嫌非法在堡鎮(zhèn)Q17燈浮南側(cè)水域裝運(yùn)泥沙。在采砂船通過吸沙泵的吸力把水下的泥沙吸引而上后，泥沙和水混合液由上排沙管排到貨艙內(nèi)過程中，隨著泥沙在艙底沉積數(shù)量的增加，干舷隨之減少，導(dǎo)致儲(chǔ)備浮力不足，甲板浸水角變小。同時(shí)，船舶在排沙管排出的水和泥沙混合物噴射力的作用下，加劇貨艙內(nèi)自由液面移動(dòng)，產(chǎn)生左橫傾的傾側(cè)力矩，最終，傾側(cè)力矩大于復(fù)原力矩，船舶瞬間向左傾覆沉沒的責(zé)任事故。盡管人為因素是“浩華5”輪事故發(fā)生的根本原因，但下列問題需引起高度重視，并應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的研究和改進(jìn)。 -擅自改裝船舶； -未按規(guī)定配備合格船員； -船岸安全管理失控。 本報(bào)告的目的是通過詳細(xì)調(diào)查，深層次分析，查明事故原因，判明事故責(zé)任，提出安全管理建議及海船載運(yùn)泥沙的一些適當(dāng)性建議，進(jìn)而預(yù)防或盡可能的減少同類事故的發(fā)生。
目 錄
一、事故簡(jiǎn)況....................................... 錯(cuò)誤！未定義書簽。
二、專業(yè)術(shù)語和標(biāo)準(zhǔn)用語標(biāo)示.......................................... 1
三、事故調(diào)查取證情況................................................ 2
（一）事故船舶調(diào)查.................................................. 2
1．船舶資料......................................................... 2
2．船舶建造、改建情況............................................... 3
3．船舶設(shè)備工作狀況................................................. 7
4．船舶登記、檢驗(yàn)情況............................................... 7
（二）人員情況調(diào)查.................................................. 7
1．船上人員基本情況................................................. 7
2．主要船員適任情況................................................. 8
（三）環(huán)境因素調(diào)查.................................................. 8
1．氣象水文（海況）情況............................................. 8
2．事故水域通航環(huán)境情況............................................. 9
（四）管理因素調(diào)查.................................................. 9
1．管理人情況....................................................... 9
2．管理現(xiàn)狀........................................................ 10
（五）污染情況調(diào)查................................................. 10
（六）其它情況調(diào)查................................................. 11
1．船舶運(yùn)營(yíng)情況.................................................... 11
2．船舶積載情況.................................................... 11
四．事故經(jīng)過....................................................... 12
五．應(yīng)急處置及搜救情況............................................. 15
六．事故損失情況................................................... 16
七．事故原因分析................................................... 16
（一）直接原因..................................................... 16
（二）間接原因..................................................... 17
（三）不安全行為................................................... 18
八、事故結(jié)論及責(zé)任認(rèn)定............................................. 19
（一）事故結(jié)論..................................................... 19
（二）事故責(zé)任認(rèn)定................................................. 20
九、事故責(zé)任人處理建議及安全管理建議............................... 20
（一）事故責(zé)任人處理建議........................................... 20
（二）安全管理建議................................................. 21
（三）對(duì)海船在長(zhǎng)江口水域裝載泥沙的安全建議......................... 22
十．報(bào)告附件....................................................... 23
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一．事故簡(jiǎn)況 2016年11月17日約0245時(shí)，上海HHHY有限公司所屬的“浩華5”輪在堡鎮(zhèn)Q17燈浮南側(cè)水域（概位：31°30.280′N、121°36.280′E）裝載泥沙過程中傾覆沉沒，構(gòu)成一般等級(jí)事故的水上交通事故。 二．專業(yè)術(shù)語和標(biāo)準(zhǔn)用語標(biāo)示 （一）船舶：指各類排水或非排水船、筏、水上飛機(jī)、潛水器和移動(dòng)式平臺(tái)。 （二）作業(yè)：是指在沿海水域調(diào)查、勘探、開采、測(cè)量、建筑、疏浚、爆破、救助、打撈、拖帶、捕撈、養(yǎng)殖、裝卸、科學(xué)試驗(yàn)和其他水上水下施工。 （三）沿海水域：指中華人民共和國沿海的港口、內(nèi)水和領(lǐng)海以及國家管轄的一切其他海域。 （四）AIS：船舶自動(dòng)識(shí)別系統(tǒng)（Automatic Identification System）的簡(jiǎn)稱，由船臺(tái)設(shè)備和岸臺(tái)系統(tǒng)兩部分組成，主要實(shí)時(shí)提供船舶靜動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)。
（五）長(zhǎng)江口泥沙：天然水流中所挾帶的固體顆粒。主要來源于流域內(nèi)水流對(duì)地表物質(zhì)的侵蝕，包括風(fēng)蝕，以及在入海河流的河口段還有沿岸海流漲潮時(shí)帶入的泥沙。 （六）公司：船舶所有人，或已承擔(dān)船舶所有人的船舶營(yíng)運(yùn)責(zé)任并在承擔(dān)此種責(zé)任時(shí)同意承擔(dān)本規(guī)則規(guī)定的所有責(zé)任和義務(wù)的任何組織或法人，如管理人或光船承租人。
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（七）符合證明：簽發(fā)給符合ISM或者NSM規(guī)則要求的公司的文件。 （八）安全管理證書：簽發(fā)給船舶，表明其公司和船上管理已按照認(rèn)可的安全管理體系運(yùn)作的文件。 三、事故調(diào)查取證情況 2016年11月17日，崇明海事局對(duì)“浩華5”輪自沉事故立案并成立事故調(diào)查組（附件一）開展事故調(diào)查。事故調(diào)查組調(diào)取“浩華5”輪的AIS軌跡數(shù)據(jù)；收集船舶相關(guān)資料復(fù)印件及相關(guān)船員適任證書資料復(fù)印件；獲取當(dāng)日事故水域氣象海況資料；對(duì)船公司進(jìn)行了調(diào)查；對(duì)船舶改建情況進(jìn)行了調(diào)查；通過對(duì)當(dāng)事船員調(diào)查詢問，現(xiàn)場(chǎng)勘察等途徑，共獲得：1）調(diào)查詢問筆錄13份；2）船舶證書等資料18份；3）船員適任證書資料1份；4）航行軌跡數(shù)據(jù)4份；5）船方陳述報(bào)告3份；6）現(xiàn)場(chǎng)勘查報(bào)告5份；7）探摸報(bào)告1份；8）現(xiàn)場(chǎng)照片等其他資料30份。 （一）事故船舶調(diào)查 1．船舶資料 船名：浩華5 船籍港：上海 船舶登記號(hào)：010016000099 船舶呼號(hào)：BICI5 船舶識(shí)別號(hào)：CN20034436608 船舶種類：干貨船 船體材料：鋼質(zhì) 總長(zhǎng)：95.00米 船長(zhǎng)：87.20米
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船寬：13.45米 型深：7.20米 總噸位：2764 凈噸位：1547 參考載重噸：4300 航區(qū)：近海 滿載排水量：5761.700 滿載吃水：5.750米 空載排水量：1225.700 空載吃水：2.460米 最小干舷(夏季)：1.464米最小干舷(熱帶)：1.344米 水密橫艙壁數(shù)：7 進(jìn)水角位置：貨艙口 主機(jī)型號(hào)：6320zcd-6 主機(jī)功率：1545.00千瓦 船舶建造廠：樂清市黃華船舶修造有限公司 建成完工日期：2004年07月07日 船舶改建廠：寧波繁星船舶有限公司船廠 改建完工日期：2016年10月19日 船舶所有人：上海HHHY有限公司 船舶經(jīng)營(yíng)人：上海HHHY有限公司
圖1：打撈起浮后的“浩華5”輪照片
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2．船舶建造、改建情況 “浩華5”輪原名“飛雄7”，由上海HHHY有限公司于2016年5月份通購得，2016年5月17日在寧波繁星船舶有限公司船廠進(jìn)行改建，主要改建內(nèi)容為在FR38與FR115肋位新加兩個(gè)隔墻，使原來2艙變成4個(gè)艙，在2和3艙隔板間開口，使前后艙之間通聯(lián)，在艙口圍上開了排水孔、窗，以適應(yīng)裝載泥沙的要求；2016年10月19日改建完成。 2016年12月22日1000時(shí)至2016年12月22日1400時(shí)，調(diào)查組在吳淞9#錨地對(duì)已打撈起浮后的“浩華5”輪進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查： 1）改裝后貨艙情況。 1艙：長(zhǎng)7.19米，寬10.15米，位置（由前向后）1-8肋位； 2艙：長(zhǎng)17.95米，寬10.15米，位置8-23肋位； 3艙：長(zhǎng)26.30米，寬10.15米，位置24-42肋位； 4艙：長(zhǎng)4.80米，寬10.15米，位置42-51肋位； 1-4#貨艙深度：7.45米（其中艙口圍高度：1.78米）； 2-3艙之間間隙：1.2米；位置23-24肋位； 4個(gè)艙四周艙壁用鋼板封閉。 甲板寬：1.62米（其中艙口圍寬度0.40米）。
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圖2：“浩華5”輪改裝后圖 2）貨艙聯(lián)通口情況。2-3艙前后艙隔板間有2個(gè)聯(lián)通艙口，距艙底2.8米，每個(gè)聯(lián)通艙口長(zhǎng)0.8米×寬1.2米；
圖3：“浩華5”輪改裝后2-3艙聯(lián)通口照片 3）2-3艙排水窗情況。 2艙、3艙排水窗口（左右舷）各3個(gè)（共12個(gè)），排水窗口長(zhǎng)0.54×寬0.30米，排水窗口下沿距船甲板0.06米。 2艙第1個(gè)排水窗口位置17-18肋位間；第2個(gè)排水窗口位置19-20肋位間，第3個(gè)排水窗口位置21-22肋位間。 3艙第1個(gè)排水窗口位置32-33肋位間；第2個(gè)排水窗口位置36-37肋位間，第3個(gè)排水窗口位置38-39肋位間。
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圖4：“浩華5”輪改裝后排水窗照片 3）2-3艙排水孔情況。 2艙排水孔（左右舷）各4個(gè)，排水孔下段距甲板0.10米；第1個(gè)排水孔位置8-9肋位間（船艏向后），第2個(gè)排水孔位置9-10肋位間，第1個(gè)和第2個(gè)排水孔間距1.15米，直徑0.42米，第3個(gè)排水孔位置10-11肋位間，直徑為0.26米；第4個(gè)排水孔位置22-23肋位間，直徑為0.32米。
3艙排水孔（左右舷）各3個(gè)，第1個(gè)排水孔位置25-26肋位間，直徑為0.26米；第2個(gè)排水孔位置40-41肋位間，直徑0.42米，第3個(gè)排水孔位置41-42肋位間，直徑0.42米，第2個(gè)和第3個(gè)排水孔間距1.15米。
圖5：“浩華5”輪改裝后排水孔照片
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3．船舶設(shè)備工作狀況 1）“浩華5”輪AIS設(shè)備電源處于關(guān)閉狀態(tài)。 2）事故時(shí)，主機(jī)處于關(guān)閉狀態(tài)，輔機(jī)開啟狀態(tài)。 3）機(jī)艙日用油柜內(nèi)留存約4噸0#燃料油，船舶傾覆時(shí)，未關(guān)閉油柜閥門。 4）機(jī)艙污油水艙內(nèi)留存約0.05噸油污水。 4．船舶登記、檢驗(yàn)情況 1）《船舶國籍證書》：2016年08月29日由上海海事局簽發(fā)，有效期至2021年08月28日，登記號(hào)碼010016000099。 2）《海上船舶檢驗(yàn)證書簿》：2016年08月15日由上海市船舶檢驗(yàn)處頒發(fā)，編號(hào)：201620000828。 3）《海上貨船適航證書》：由上海市船舶檢驗(yàn)處于2016年08月10日，在寧波港對(duì)“浩華5”輪進(jìn)行中間檢驗(yàn)，查明該輪安全設(shè)備，船舶結(jié)構(gòu)，機(jī)械及電氣設(shè)備和無線電通信設(shè)備符合相應(yīng)規(guī)范、規(guī)程，認(rèn)為“浩華5”輪處于適航狀態(tài)。準(zhǔn)予航行近海航區(qū)作一般干貨船用，證書有效期至2019年05月24日止，船檢登記號(hào)：2004S3101340。 （二）人員情況調(diào)查 1、船上人員基本情況
事故航次，“浩華5”輪實(shí)際船上共有7人，船長(zhǎng)、大副、大管輪都未持有合格的船員適任證書及接受過海上安全技
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能培訓(xùn)，不滿足該輪《最低安全配員證書》要求。
姓名
在船履職情況
持有適認(rèn)證書情況
是否有效
趙某某
履船長(zhǎng)職務(wù)
無
無效
趙某某2
履大副職務(wù)
無
無效
丁某某
履輪機(jī)長(zhǎng)職務(wù)
證書編號(hào)BHA2212017**050
有效
張某某
履值班水手長(zhǎng)職務(wù)
證書編號(hào)BBE1462017**662
有效
尤某某
履水手職務(wù)
證書編號(hào)BHA1452017**150
有效
王某
履值班水手職務(wù)
無
無效
韋某某
廚師
無
無效
表1：“浩華5”輪在船人員名單 2、主要船員適任情況 趙某某，男，1959年出生，最高文化程度為小學(xué)5年級(jí)，沒有合格的船員適任證書及接受過海上安全技能培訓(xùn)，2016年10月04日在金塘瀝港上“浩華5”輪履船長(zhǎng)職務(wù)至事發(fā)，共操船航行9個(gè)航次。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，趙某某身體健康，沒有酗酒等情況。 趙某某2，男，1952年出生，未持有合格的船員證書及接受過海上安全技能培訓(xùn)，2016年4月經(jīng)趙某某介紹，在“浩華5”輪履大副職務(wù)至事發(fā)。 （三）環(huán)境因素調(diào)查 1．氣象水文（海況）情況
1）據(jù)上海海洋環(huán)境預(yù)報(bào)，11月16日17時(shí)至11月17
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日17時(shí)，多云到陰有陣雨，黃浦江水域偏東風(fēng)3-4級(jí)；吳淞至長(zhǎng)江口偏東風(fēng)3-4級(jí)，浪高0.6-1.2米，夜里減小至0.5-1.0米；洋山海域偏東風(fēng)4級(jí)陣風(fēng)5級(jí)，浪高0.7-1.5米，夜里減小至0.6-1.2米。 2）《2016年上海港潮汐表》顯示，11月17日南門潮位站（121°23′12″E，31°37′6″N），高潮位為0219時(shí)，潮高3.81米，1437時(shí)，潮高4.36米。事故發(fā)生時(shí)段的0200時(shí)，潮高3.79米,0300時(shí)，潮高3.70米。 3）事故時(shí)現(xiàn)場(chǎng)天氣海況，晴天，偏東風(fēng)4-5級(jí)，初落潮，能見度6級(jí)，流速約1節(jié)，浪高0.3-0.5米。事故發(fā)生時(shí)堡鎮(zhèn)水域正值高潮階段。 2．事故水域通航環(huán)境情況 “浩華5”輪沉船位置在堡鎮(zhèn)Q17燈浮南側(cè)0.4海里處水域（概位：31°30.280′N、121°36.280′E），海圖水深16米。該水域?yàn)樾聵蛩琅c新橋通道連接處，是進(jìn)出崇明島南門港沿岸的主要航路。南側(cè)為青草沙水庫。
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圖6：事故水域AIS截圖 （四）管理因素調(diào)查 1．管理人情況 上海HHHY有限公司成立于2011年4月，為有限責(zé)任公司（國內(nèi)合資），法定代表人為曾某某，注冊(cè)地址是中國（上海）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)業(yè)盛路1**號(hào)A-1337室。公司實(shí)際辦公地點(diǎn)位于浙江省寧波市人民路1**號(hào)。 公司持有由上海市交通委員會(huì)簽發(fā)的水路運(yùn)輸許可證（編號(hào)：交滬XK0376），經(jīng)營(yíng)范圍是“國內(nèi)沿海及長(zhǎng)江中下游普通貨船運(yùn)輸”，有效期自2016年5月20日2021年4月20日。 2．管理現(xiàn)狀 公司建立了符合國內(nèi)安全管理規(guī)則要求的安全管理體系（SMS），體系內(nèi)包括：總經(jīng)理、指定人員（兼任海務(wù)部經(jīng)理）、海務(wù)部、機(jī)務(wù)部、人事部（2人，經(jīng)理兼任機(jī)務(wù)部經(jīng)理）、NSM辦公室，岸基管理人員共5名。 公司在2012年4月通過了上海海事局實(shí)施的安全管理體系審核，取得覆蓋散貨船和其他貨船船種的DOC，編號(hào)05A243，有效期自2012年4月10日至2017年4月9日；2016年6月15日通過了年度審核，取得符合證明年度簽注。 公司自有船舶兩艘（集裝箱船舶“銘浩”和干貨船“浩華5”輪），“浩華5”輪未納入該公司體系。
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（五）污染情況調(diào)查 1、船舶發(fā)生傾覆時(shí)，主機(jī)未開啟，一臺(tái)輔機(jī)處于運(yùn)行工作狀態(tài)；機(jī)艙內(nèi)留存6桶（約1噸）潤(rùn)滑油，機(jī)艙日用油柜內(nèi)留存約4噸0#燃料油。沉船打撈起浮后，現(xiàn)場(chǎng)勘查發(fā)現(xiàn)，機(jī)艙日用油柜內(nèi)留存燃料油未泄漏入江。事故現(xiàn)場(chǎng)漂浮油污帶疑是機(jī)艙油污水艙內(nèi)污油水溢出。
圖7：江面漂浮的部分油污 （六）其他情況調(diào)查 1．船舶營(yíng)運(yùn)情況
2016年10月下旬，“浩華5”輪改建后正式投入營(yíng)運(yùn)，主要從事浙江大小魚山促淤圈圍工程載運(yùn)泥沙運(yùn)輸。浙江大小魚山促淤圈圍工程泥沙運(yùn)輸是由上海HHHY有限公司總經(jīng)理陳某某與工程分包方經(jīng)理張某某商定，但雙方?jīng)]有簽訂書面合同或協(xié)議。事故前，“浩華5”輪共為該工程載運(yùn)泥沙9個(gè)航次，第一航次是2016年10月19日，由岱山海域裝運(yùn)泥沙至浙江大小魚山促淤圈圍工程施工區(qū)域，后三航次分別于
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2016年10月31日、11月3日和11月14日，由Q17燈浮南側(cè)水域載砂泥沙后運(yùn)至浙江大小魚山促淤圈圍工程施工區(qū)域。 2．船舶積載情況 “浩華5”輪航行、作業(yè)動(dòng)態(tài)由趙某某通過短信方式告訴船公司總經(jīng)理陳某某，船舶選擇傍晚時(shí)間駛?cè)肷虾］爡^(qū)，進(jìn)入南槽航道后關(guān)閉AIS以逃避監(jiān)管，到達(dá)非法作業(yè)點(diǎn)后拋錨等候，通過VHF72頻道與吸沙船聯(lián)系。吸沙船作業(yè)多在夜間進(jìn)行，采沙完成后迅速撤離現(xiàn)場(chǎng)。 作業(yè)方式是利用吸沙泵的吸力把水下的泥沙吸引而上后由上排沙管排到“浩華5”輪的4個(gè)艙內(nèi)。吸沙船共有6根直徑40厘米的吸管和上排沙管，吸管下口是每3根沙管橫向綁在一起的，上排沙管是每根獨(dú)立的，每根上排沙管和吸管之間有一個(gè)功率30千瓦的吸沙泵，每小時(shí)排量約150立方（約1/3泥沙、2/3淡水）。作業(yè)期間，艙口圍排水孔是關(guān)閉的，淡水都是用艙口圍上漫出。在裝載完成后才開啟艙口圍排水孔，讓艙內(nèi)的淡水流出，這樣泥沙已經(jīng)基本沉淀，不會(huì)影響實(shí)際的裝載量。 四．事故經(jīng)過
2016年11月16日0700時(shí)，“浩華5”輪從浙江舟山瀝港空載開航，目的地為上海崇明北港水道Q17燈浮附近水域。開航時(shí)船舶艏吃水2.2米，艉吃水2.3米，并有2~3°左傾（船
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艙左側(cè)殘留泥沙所致）。 16日0800時(shí)，趙某某電話向船公司總經(jīng)理陳某某報(bào)告：接大魚山填海圈圍工程張姓調(diào)度通知，我船已離瀝港，準(zhǔn)備到Q17燈浮附近水域裝載泥沙。 約0820時(shí)，航向4.6°，航速13.10節(jié)，過金塘大橋。 約1220時(shí)，航向19.7°，航速10.6節(jié)，左舷過Y20燈浮。 約1340時(shí)，航向359.3°航速11節(jié)，左舷過W35燈浮。 約1500時(shí)，船位：31°1.737N，122°9.922E，航速7.5節(jié)，航向311°。 約1520時(shí)，航向307°，航速7.30，左舷過S12燈浮，沿南槽航道上駛。 約1540時(shí)，船位：31°3.871′N，122°6.179′E（南槽S13-S14燈浮之間），航速7.5節(jié)，航向286.8°，趙某某關(guān)閉AIS電源。 約1930時(shí)左右，左舷過600燈浮，進(jìn)入橫沙通道水域。 約1955時(shí)左右，過橫北燈浮，進(jìn)入北港水道。 約2030時(shí)左右，過上海長(zhǎng)江大橋主通航孔。 約2100時(shí)，在Q17南側(cè)（概位31°30.280N，121°36.280E）拋右錨，錨鏈3.5節(jié)入水。
約2130時(shí)，趙某某用高頻72頻道呼叫：3號(hào)吸沙船、3號(hào)吸沙船，我是“浩華5”輪，已經(jīng)到達(dá)Q17燈浮水域的指
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定位置。得到采砂船李姓負(fù)責(zé)人回答：你先去睡覺，我船到達(dá)后會(huì)和你聯(lián)系。 17日約0120時(shí)，“浩華5”輪開始受載泥沙作業(yè)。吸沙作業(yè)船停靠浩華5”輪右舷，將海底泥沙經(jīng)6根軟管（每根直徑40厘米）直接排入“浩華5”輪前后2個(gè)貨艙。裝載泥沙期間，“浩華5”輪趙某某和輪機(jī)長(zhǎng)丁某某在駕駛室值班，前艙由水手長(zhǎng)張某某和水手王某值守，后艙由趙某某2和水手尤某某值守，用竹竿在艙四個(gè)角測(cè)量艙內(nèi)沙的高度。 約0235時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量得艙內(nèi)兩舷沙高度差1米，左舷沙高5米，右舷沙高4米。 約0240時(shí)，裝載泥沙4000噸左右時(shí)，趙某某通過駕駛室內(nèi)傾斜指示針發(fā)現(xiàn)船舶向左傾斜5度，甲板浸水。 約0242時(shí)，趙某某看到船舶向左傾斜加?。s15度），就按響棄船警鈴。 約0243時(shí)，張某某和王某看到船舶向左傾斜，在聽到棄船警鈴后跳到了吸沙作業(yè)船上。 約0245時(shí)，“浩華5”輪向左傾覆。 約0250時(shí)，趙某某、趙某某2、輪機(jī)長(zhǎng)丁某某和一名水手尤某某爬到傾覆的“浩華5”輪船底。船長(zhǎng)用手提高頻呼叫過往船舶前往救助。
約0255時(shí)，吸沙作業(yè)船將爬上 “浩華5”輪船底的4人接上船?！昂迫A5”輪船長(zhǎng)在清點(diǎn)人員后發(fā)現(xiàn)少了廚師韋某某，
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要求吸沙作業(yè)船現(xiàn)場(chǎng)搜尋。 約0310時(shí)，吸沙作業(yè)船在現(xiàn)場(chǎng)搜尋一圈后沒有發(fā)現(xiàn)失蹤人員，便駛離現(xiàn)場(chǎng)，將6名獲救人員送至堡鎮(zhèn)港碼頭，駛離。 約0610時(shí)，浩華5”輪上6人在上海市崇明區(qū)堡鎮(zhèn)匯鑫賓館撥打12395電話報(bào)警。 五．應(yīng)急處置及搜救情況 0610時(shí)，上海海上搜救指揮中心接“浩華5”輪趙某某報(bào)警求救電話。 0612時(shí)，崇明海事局接到上海海上搜救指揮中心關(guān)于“浩華5”輪沉船情況報(bào)告后，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，開展應(yīng)急處置。指派 “海巡0107”、“海巡01080”、 “海巡01083”趕往事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)開展救助行動(dòng)，協(xié)調(diào)上海晟敏海洋工程有限公司派拖輪前往救助。VHF發(fā)布安全信息，要求過往船舶前往救助。 0630時(shí)，韋某某從傾覆的船艙里逃出，被漁船“蘇宿漁20227”救起。 0715時(shí)左右，“海巡01080”、“海巡01083”先后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)“浩華5”輪倒扣在江面，事故現(xiàn)場(chǎng)漂浮長(zhǎng)1海里，寬100米油污帶。 0740時(shí)，“蘇宿漁20227”將獲救人員韋某某送到“海巡01083”。
0830時(shí)，“東雷5”輪到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，開始開展油污清除工
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作。 1025時(shí)，“東雷12”到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)守護(hù)傾覆的事故船。 1230時(shí)，“海巡01080”發(fā)現(xiàn)倒扣在江面的“浩華5”輪向上游方向漂移。 1304時(shí)，漂移的“浩華5”輪被“東雷12”輪控制。 1335時(shí)，通知“東南起6”打撈船趕往現(xiàn)場(chǎng)控制“浩華5”輪，并做沉船打撈準(zhǔn)備工作。 1600時(shí)，“東南起6”打撈船到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，控制傾覆船并實(shí)施定位。 2130時(shí)，“浩華5”輪船體呈145°傾角沉底。 2135時(shí)，“東雷16”打撈船到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助“東南起6”打撈船開展沉船打撈工作。 12月07日0845時(shí)，“浩華5”輪沉船打撈起浮。 六．事故損失情況 （一）“浩華5”輪傾覆沉沒。 （二）事故現(xiàn)場(chǎng)水域漂浮長(zhǎng)1海里，寬100米油污帶。
圖8：“浩華5”輪傾覆后照片
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七．事故原因分析 本事故原因是根據(jù)船員陳述、相關(guān)單位人員調(diào)查詢問、部分AIS記錄數(shù)據(jù)，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)勘查、探摸報(bào)告等，經(jīng)綜合分析得出。 （一）直接原因 1、船舶實(shí)際干舷小于最小干舷，儲(chǔ)備浮力不足，穩(wěn)性喪失；船舶在排沙管排出的水和泥沙混合物噴射力的作用下，加劇貨艙內(nèi)自由液面移動(dòng)，產(chǎn)生左橫傾的傾側(cè)力矩，最終，傾側(cè)力矩大于復(fù)原力矩，是造成本次事故的直接原因。 1）船舶實(shí)際干舷減少?！昂迫A5”輪在裝載吸沙船駁運(yùn)的泥沙和水混合液過程中，泥沙在艙底沉積，水從艙口圍泄水孔溢出。這種作業(yè)方式使得“浩華5”輪貨艙迅速處于滿艙，隨著泥沙在艙底沉積數(shù)量的增加，干舷隨之減少，儲(chǔ)備浮力減小，甲板浸水角變小。 2）自由液面影響。“浩華5”輪屬于干貨船，貨艙相通，艙容較大，無縱向分隔，受艙內(nèi)水流的影響使泥沙在艙內(nèi)處于不穩(wěn)定的移動(dòng)狀態(tài)，艙內(nèi)大量泥沙和水的混合液產(chǎn)生的自由液面慣性矩對(duì)船舶的穩(wěn)性產(chǎn)生較大的負(fù)面影響。
3）吸沙船作業(yè)方式的影響。吸沙船靠在該輪右舷，采砂排管向左舷側(cè)沖刷，船舶左舷在采砂排管噴噴射力的作用下，加劇貨艙內(nèi)自由液面移動(dòng)，產(chǎn)生左橫傾的傾側(cè)力矩，當(dāng)船舶傾斜5°時(shí)，實(shí)際干舷H=tg5°×1/2B=0.588米，小于船
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舶的最小干舷(熱帶)1.344米，造成貨艙瞬間進(jìn)水后傾覆。 （二）間接原因 1．船舶的貨艙艙口圍等部位進(jìn)行了重大改建后未經(jīng)船舶檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)。 “浩華5”輪原名“飛雄7”，由上海HHHY有限公司于2016年5月份購得，2016年5月17日在寧波繁星船舶有限公司船廠進(jìn)行改建，主要改建內(nèi)容為在FR38與FR115肋位新加兩個(gè)隔墻，使原來2艙變成4個(gè)艙，在2和3艙隔板間開口，使前后艙之間通聯(lián)，在艙口圍上開了排水孔、窗，以適應(yīng)裝載泥沙的要求；2016年10月19日改建完成，但未經(jīng)船舶檢驗(yàn)部門檢驗(yàn)。 2．未配備合格船員，無法有效履行職責(zé)。 根據(jù)“浩華5”輪《最低安全配員證書》要求，連續(xù)航行不超過8小時(shí)，應(yīng)配備船長(zhǎng)、大副、輪機(jī)長(zhǎng)、大管輪各一人，值班水手2人，值班機(jī)工2人，一名專職或兩名兼職GMDSS操作員。事故航次，實(shí)際船上共有7人。船長(zhǎng)、大副、大管輪都沒有合格的船員證書及接受過海上安全技能培訓(xùn)，不滿足該輪《最低安全配員證書》要求。由于未配備足以保證船舶安全的合格船員，從而不能有效履行職責(zé)，不能保證船舶在當(dāng)時(shí)環(huán)境和情況下的安全和采取有效的應(yīng)急措施。 （三）不安全行為分析
1．“浩華5”輪選擇夜間在未辦理采砂許可申請(qǐng)和水下工
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程作業(yè)許可證的情況下，在堡鎮(zhèn)Q17燈浮南側(cè)水域涉嫌偷盜采沙，并在進(jìn)入上海港南槽航道后，故意關(guān)閉AIS電源，此后至事故發(fā)生的時(shí)間段內(nèi)，都未開啟AIS設(shè)備，逃避海事部門監(jiān)管。 2．公司安全與防污染體系流于形式，安全管理缺失，岸基支持不足。包括： 1）現(xiàn)任公司海務(wù)主管、機(jī)務(wù)主管于2016年10月20日接任，但不能提供熟悉職責(zé)培訓(xùn)記錄。 2）對(duì)所有船員適任控制方面，未按《海船最低安全配員證書》規(guī)定要求配備船員，也未建立在船船員檔案，不能提供“浩華5”輪船長(zhǎng)、大副、輪機(jī)長(zhǎng)新聘/轉(zhuǎn)崗熟悉職責(zé)培訓(xùn)記錄，也未對(duì)船員實(shí)施跟蹤考核檢查； 3）對(duì)船舶適航控制方面，船舶的公司管理人員對(duì)“浩華5”輪重大改建后，未向船舶檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)附加檢驗(yàn)； 4）未對(duì)船舶動(dòng)態(tài)實(shí)施跟蹤管理，船舶管理長(zhǎng)期處于“失控”狀態(tài)。 5）應(yīng)急反應(yīng)方面，本次“浩華5”輪發(fā)生沉沒事故，公司未按文件規(guī)定要求啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)程序并記錄。 八．事故結(jié)論及責(zé)任認(rèn)定 （一）事故結(jié)論
“浩華5”輪傾覆事故是船舶擅自改建后，在堡鎮(zhèn)Q17燈浮南側(cè)水域裝運(yùn)泥沙。在通過吸沙泵的吸力把水下的泥沙吸
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引而上后，泥沙和水混合液由上排沙管排到貨艙內(nèi)過程中，隨著泥沙在艙底沉積數(shù)量的增加，干舷隨之減少，導(dǎo)致儲(chǔ)備浮力不足，甲板浸水角變小。同時(shí)，船舶在排沙管排出的水和泥沙混合物噴射力的作用下，加劇貨艙內(nèi)自由液面移動(dòng)，產(chǎn)生左橫傾的傾側(cè)力矩，最終，傾側(cè)力矩大于復(fù)原力矩，船舶瞬間向左傾覆沉沒的責(zé)任事故。 （二）責(zé)任認(rèn)定 根據(jù)《中華人民共和國海上交通安全法》第四十三條的規(guī)定，中華人民共和國崇明海事局對(duì)該事故的責(zé)任判定如下：“浩華5”輪承擔(dān)該事故全部責(zé)任。 九．事故責(zé)任人處理建議及安全管理建議 （一）事故責(zé)任人處理建議 1.“浩華”輪船舶管理人、經(jīng)營(yíng)者上海HHHY有限公司未有效履行經(jīng)營(yíng)管理責(zé)任，未按要求配備合格數(shù)量船員并保證船舶處于適航狀態(tài)，違反了《國內(nèi)水路運(yùn)輸管理?xiàng)l例》規(guī)定第十八條之規(guī)定，依據(jù)《國內(nèi)水路運(yùn)輸管理?xiàng)l例》第三十八條，建議予以行政處罰。
2.“浩華”輪本次事故中涉及船舶超載、未按規(guī)定保持AIS系統(tǒng)處于正常工作狀態(tài)等違法違規(guī)行為并構(gòu)成一般等級(jí)的水上交通事故承擔(dān)事故全部責(zé)任，違反《中華人民共和國海上交通安全法》第十條之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國海上海事行政處罰規(guī)定》，建議對(duì)“浩華5”輪管理人或經(jīng)營(yíng)人予以
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行政處罰。 3.“浩華5”輪船上人員趙某某，無證駕駛船舶，造成一般等級(jí)的水上交通事故并承擔(dān)事故的全部責(zé)任，涉嫌違反《中華人民共和國治安管理處罰法》第六十四條第一款第二項(xiàng)之規(guī)定，依據(jù)《國務(wù)院行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》、《交通運(yùn)輸部關(guān)于海事管理機(jī)構(gòu)向交通公安機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，建議將“浩華5”輪船上人員趙某某移交公安部門依法處理。 （二）安全管理建議 事故是在人們的生產(chǎn)活動(dòng)過程中，由于人們受到科學(xué)知識(shí)和技術(shù)力量的限制，或者由于認(rèn)識(shí)上的局限，當(dāng)前還不能防止，或能防止但未能有效控制而發(fā)生的違背人們意愿的意外事件。水上交通事故的發(fā)生是隱患、疏于管理和監(jiān)督不力的交集，除不可抗力外，任何事故的發(fā)生都不是偶然的，而是多種因素相互影響、綜合作用的結(jié)果。 1）上海HHHY有限公司。 -船公司管理層應(yīng)針對(duì)已認(rèn)定的所有風(fēng)險(xiǎn)制定防范措施,實(shí)施符合要求、標(biāo)準(zhǔn)的體系安全管理； -加強(qiáng)對(duì)船員適任情況的監(jiān)督控制，開展船員實(shí)操培訓(xùn)，進(jìn)一步提高船員的安全意識(shí)、適任能力和應(yīng)急處置能力； -加強(qiáng)船舶跟蹤管理，提高船舶安全技術(shù)狀況，降低船舶事故風(fēng)險(xiǎn)。
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2）上海市船舶檢驗(yàn)處。 檢驗(yàn)中嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，防范可能出現(xiàn)的漏檢和錯(cuò)檢等問題。 （三）對(duì)海船在長(zhǎng)江口水域裝載泥沙的安全建議 1．船舶改裝應(yīng)經(jīng)專業(yè)單位設(shè)計(jì)，并通過船舶檢驗(yàn)，確保船舶適航、適載。 2．裝運(yùn)泥沙的船舶應(yīng)根據(jù)含水泥沙的濕密度，進(jìn)一步控制貨艙寬度，保證含水泥沙裝至最高位置時(shí)仍能滿足船舶干舷和穩(wěn)性要求。 3．貨艙排水系統(tǒng)應(yīng)根據(jù)裝沙運(yùn)沙作業(yè)的特點(diǎn)進(jìn)行優(yōu)化，確保裝載和航行過程排水暢通。 4．施工作業(yè)單位應(yīng)當(dāng)委托檢測(cè)機(jī)構(gòu)對(duì)主管機(jī)關(guān)審批的指定取沙作業(yè)區(qū)泥沙的平均含水率、顆粒密度、濕密度、水下休止角等參數(shù)進(jìn)行檢測(cè)并出具貨物檢測(cè)報(bào)告。 5．船舶經(jīng)營(yíng)人或管理人應(yīng)根據(jù)泥沙的特性和船舶資料，提供合理的裝載方案。 6．船舶應(yīng)按最低安全配員要求配備足夠數(shù)量的合格船員。船舶經(jīng)營(yíng)人或管理人應(yīng)對(duì)船員加強(qiáng)有關(guān)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)和考核，使其熟悉所載貨物的特性、操作規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案。 7．運(yùn)沙船舶應(yīng)到主管機(jī)關(guān)審批的指定取沙作業(yè)區(qū)載運(yùn)泥沙。
8．船舶裝載泥沙時(shí)，船舶應(yīng)對(duì)裝船作業(yè)進(jìn)行全過程觀
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測(cè)，保持各艙及同一艙內(nèi)平衡受載，防止重量左右分布不均勻而危及船舶穩(wěn)性，同時(shí)避免重量集中于局部導(dǎo)致船舶結(jié)構(gòu)變形而影響船舶強(qiáng)度。 9．裝載完畢后應(yīng)在原地排清艙內(nèi)積水，做好平艙工作，保持核定干舷高度。利用艙口圍排水窗、排水孔排水時(shí)，應(yīng)注意左右同步開啟，防止排水造成泥沙重量左右不均。 十．報(bào)告附件 附件：關(guān)于成立“浩華5”輪傾覆事故調(diào)查組的通知 附件:
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關(guān)于成立“浩華5”輪傾覆事故調(diào)查組的通知 2016年11月17日約0245時(shí)，上海HHHY有限公司所屬的“浩華5”輪在堡鎮(zhèn)Q17燈浮南側(cè)水域（概位：31°30.280′N、121°36.280′E）裝載泥沙過程中傾覆沉沒。為查明事故原因，判明事故責(zé)任，防止同類事故的再次發(fā)生，成立“11.17”事故調(diào)查組，調(diào)查組成員名單如下： 組 長(zhǎng)：李詠橋 崇明海事局副局長(zhǎng)、中級(jí)海事調(diào)查官 副組長(zhǎng)：蔣衛(wèi)東 上海海事局安全管理處、高級(jí)海事調(diào)查官 唐四海 崇明海事局通航管理處處長(zhǎng) 組 員：徐燮衛(wèi) 上海海事局安全管理處、高級(jí)海事調(diào)查官 沈全新 上海海事局安全管理處、中級(jí)海事調(diào)查官 包國江 崇明海事局通航管理處處長(zhǎng)、中級(jí)海事調(diào)查官 楊衛(wèi)東 崇明海事局通航管理、中級(jí)海事調(diào)查官 宋 剛 崇明海事局橫沙辦事處副主任、初級(jí)海事調(diào)查官 王夏光 崇明海事局指揮中心副主任 劉龍輝 崇明海事局通航管理處 朱德通 崇明海事局指揮中心 中華人民共和國崇明海事局 2016年11月12日

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