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廣州“2·4”“珠船3005”輪船員落水死亡事故調查報告

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為保護當事人合法權益，報告中隱去當事人信息。報告不得作為民事、行政或刑事訴訟的依據(jù)。
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廣州“2·4”“珠船3005”輪
船員落水死亡事故調查報告
廣州“2·4”事故調查組
2022 年3 月25 日
為保護當事人合法權益，報告中隱去當事人信息。報告不得作為民事、行政或刑事訴訟的依據(jù)。
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簡介
2022 年2 月4 日約2034 時，停泊于廣州番禺蓮花山港
貨運碼頭對開水域的廣東珠船航運有限公司所屬的廣州籍
多用途船“珠船3005”輪船長梁某某，在本船左舷主甲板行
走至船中位置附近時，不慎落水失蹤，11 日上午0855 時許，
其尸體在浮蓮崗水道南派水閘附近水域被發(fā)現(xiàn)，確認死亡。
事故造成1 人死亡，構成一般等級水上交通事故。
事故發(fā)生后，廣州海事局依法成立事故調查組，對事故
開展調查取證工作。調查組通過對“珠船3005”輪及事發(fā)時
并靠在一起的“珠船2006”輪相關船員、船舶公司管理人員
進行調查詢問，對“珠船3005”輪進行現(xiàn)場勘驗，復印相關
船舶證書、船員證書、公司管理文件等文書資料，調取事發(fā)
船舶的監(jiān)控視頻等途徑，獲取證據(jù)資料。
經(jīng)調查，這是一起船員酒后在船不慎落水的責任事故。
“珠船3005”輪船長梁某某酒后身體平衡能力減弱，在船舷
邊行走過程中身體搖晃或可能絆到舷墻內側分布的肋骨或
附近的鋼梯，身體失去平衡向舷外側跌倒落水是事故發(fā)生的
主要原因；“珠船3005”輪未安排駕駛人員值班，且值班船
員水手江某某未履行值班職責、廣東珠船航運有限公司對督
促船舶落實安全生產(chǎn)工作要求、監(jiān)控安全生產(chǎn)標準化運行方
面存在不足是事故發(fā)生的次要原因?！爸榇?005”輪船長梁
某某是事故主要責任人，水手江某某和廣東珠船航運有限公
司安全生產(chǎn)副總經(jīng)理馬某某是事故次要責任人。
為保護當事人合法權益，報告中隱去當事人信息。報告不得作為民事、行政或刑事訴訟的依據(jù)。
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目錄
一、事故簡況及調查情況-------------------------------------------------------------------- 4
（一）事故簡況--------------------------------------------------------------------------------4
（二）事故調查取證情況-------------------------------------------------------------------- 4
二、事故相關船舶、船員、船公司情況-------------------------------------------------- 4
（一）船舶基礎數(shù)據(jù)--------------------------------------------------------------------------4
（二）船舶檢驗情況--------------------------------------------------------------------------6
（三）船舶安全檢查情況-------------------------------------------------------------------- 6
（四）船舶航次情況--------------------------------------------------------------------------6
（五）船上人員情況--------------------------------------------------------------------------7
（六）船公司情況-----------------------------------------------------------------------------8
三、天氣、海況--------------------------------------------------------------------------------8
四、事故相關事實認定-----------------------------------------------------------------------9
（一）事發(fā)時間--------------------------------------------------------------------------------9
（二）事發(fā)地點--------------------------------------------------------------------------------9
五、事故經(jīng)過--------------------------------------------------------------------------------- 10
六、事發(fā)后續(xù)情況及救援情況------------------------------------------------------------ 16
七、事故損失情況--------------------------------------------------------------------------- 17
八、事故分析--------------------------------------------------------------------------------- 17
（一）梁某某身體狀況、精神狀況------------------------------------------------------ 17
（二）酒精影響情況------------------------------------------------------------------------ 17
（三）落水位置環(huán)境情況------------------------------------------------------------------ 18
（四）“珠船3005”輪值班情況---------------------------------------------------------18
（五）廣東珠船航運有限公司對船舶管理情況----------------------------------------19
九、事故原因--------------------------------------------------------------------------------- 21
（一）直接原因------------------------------------------------------------------------------ 21
（二）間接原因------------------------------------------------------------------------------ 21
十、責任認定--------------------------------------------------------------------------------- 22
十一、事故當事人處理建議--------------------------------------------------------------- 23
十二、安全管理建議------------------------------------------------------------------------ 23
為保護當事人合法權益，報告中隱去當事人信息。報告不得作為民事、行政或刑事訴訟的依據(jù)。
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一、事故簡況及調查情況
（一）事故簡況
2022 年2 月4 日約2034 時，停泊于廣州番禺蓮花山港
貨運碼頭對開水域的廣東珠船航運有限公司所屬的廣州籍
多用途船“珠船3005”輪船長梁某某，在本船左舷主甲板行
走至船中位置附近時，不慎落水，11 日上午0855 時許，其
尸體在浮蓮崗水道南派水閘附近水域被發(fā)現(xiàn)，確認死亡。事
故造成1 人死亡，構成一般等級水上交通事故。
（二）事故調查取證情況
事故發(fā)生后，廣州海事局依法成立事故調查組，對事故
開展調查取證工作。調查組通過對“珠船3005”輪及事發(fā)時
并靠在一起的“珠船2006”輪相關船員、船舶公司管理人員
進行調查詢問，對“珠船3005”輪進行現(xiàn)場勘驗，復印相關
船舶證書、船員證書、公司管理文件等文書資料，調取事發(fā)
船舶的監(jiān)控視頻等途徑，獲取證據(jù)資料（證據(jù)材料清單見附
件）。
二、事故相關船舶、船員、船公司情況
（一）船舶基礎數(shù)據(jù)
船名珠船3005 國籍中國
為保護當事人合法權益，報告中隱去當事人信息。報告不得作為民事、行政或刑事訴訟的依據(jù)。
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船籍港廣州船舶種類多用途船
船舶識別號
CN20145748
753
船體材料鋼質船
總噸2511 凈噸1632
總長64.80 米船寬16.50 米
型深5.80 米主機類型內燃機
主機功率436 千瓦
船舶建成日
期
2015 年1 月
22 日
檢驗單位
中國船級社
廣州分社
船舶建造廠
連云港五洲
船舶重工有
限公司
船舶所有人
廣東珠船航
運有限公司
船舶經(jīng)營人
廣東珠船航
運有限公司
公司
圖1：“珠船3005”輪照片
為保護當事人合法權益，報告中隱去當事人信息。報告不得作為民事、行政或刑事訴訟的依據(jù)。
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（二）船舶檢驗情況
“珠船3005”輪事故前最近一次船舶檢驗是由中國船級
社廣州分社于2021 年1 月20 日在廣州進行的換證檢驗，持
有的《內河船舶適航證書》有效期至2027 年1 月21 日。事
故發(fā)生時，該船證書齊全有效。
（三）船舶安全檢查情況
“珠船3005”輪事發(fā)前最近一次安全檢查由佛山順德海
事處于2021 年10 月12 日進行，共發(fā)現(xiàn)缺陷4 項，均于限
期內糾正。經(jīng)調查，安檢所發(fā)現(xiàn)的缺陷與事故無因果關系。
（四）船舶航次情況
“珠船3005”輪事故航次于2022 年1 月26 日1600 時
左右從江門鶴山港空載開出，于當日2330 時左右抵達廣州
番禺蓮花山貨運港對開水域，在該水域錨泊至事發(fā)時。
為保護當事人合法權益，報告中隱去當事人信息。報告不得作為民事、行政或刑事訴訟的依據(jù)。
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圖2：“珠船3005”輪錨泊位置
（五）船上人員情況
“珠船3005”輪事故航次配備船員7 名，船舶配員滿足
該船最低安全配員要求。船員情況如下：
梁某某，男，1968 年生，持有廣州海事局于2017 年4
月17 日簽發(fā)的內河“一類船長”適任證書，有效期至2022
年4 月17 日，于2021 年5 月28 日起在“珠船3005”輪任
船長一職，在本起事故中落水死亡。
林某，男，1967 年生，持有廣州海事局于2021 年6 月
29 日簽發(fā)的內河“一類船長”適任證書，有效期至2026 年
6 月29 日，于2021 年5 月28 日起在“珠船3005”輪任大
副一職，事發(fā)時在“珠船3005”輪餐廳看電視。
鄭某，男，1995 年生，持有江門海事局于2020 年2 月
27 日簽發(fā)的內河“一類三副”適任證書，有效期至2025 年
2 月27 日，于2021 年4 月3 日起在“珠船3005”輪任三副
一職，事發(fā)時在“珠船3005”輪餐廳看電視。
陳某某，男，1979 年生，持有廣州海事局于2020 年8
月4 日簽發(fā)的內河“一、二、三類普通船員”適任證書，長
期有效，于2021 年5 月28 日起在“珠船3005”輪任水手一
職，事發(fā)時在“珠船3005”輪餐廳看電視。
江某某，男，1985 年生，持有肇慶海事局于2021 年2
月8 日簽發(fā)的內河“一、二、三類普通船員”適任證書，長
期有效，于2021 年5 月28 日起在“珠船3005”輪任水手一
為保護當事人合法權益，報告中隱去當事人信息。報告不得作為民事、行政或刑事訴訟的依據(jù)。
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職，事發(fā)時在房間睡覺。
雷某某，男，1977 年生，持有廣州海事局于2017 年3
月16 日簽發(fā)的內河“一類輪機長”適任證書，有效期至2022
年3 月16 日，于2021 年5 月28 日起在“珠船3005”輪任
輪機長一職，事發(fā)時在“珠船3005”輪餐廳和其他船船員打
牌。
陳某某，男，1979 年生，持有廣州海事局于2017 年9
月6 日簽發(fā)的內河“一類輪機長”適任證書，有效期至2022
年9 月6 日，于2021 年5 月28 日起在“珠船3005”輪任大
管輪一職，事發(fā)時在房間休息。
（六）船公司情況
“珠船3005”輪船舶經(jīng)營人為廣東珠船航運有限公司公
司目前經(jīng)營和管理共25 艘船舶，主要業(yè)務經(jīng)營范圍是廣東
省各市所屬口岸至香港、澳門水路貨物運輸。目前主要提供
珠江三角洲與香港之間水路貨物運輸為主，包括集裝箱運
輸，零散和大宗貨物運輸，建筑材料等裸裝貨物運輸?shù)取?
三、天氣、海況
事發(fā)前后天氣晴朗，能見度良好，偏北風1-2 級，退潮，
蓮花山貨運港附近水域水面平靜。
為保護當事人合法權益，報告中隱去當事人信息。報告不得作為民事、行政或刑事訴訟的依據(jù)。
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圖3：潮汐表截圖
四、事故相關事實認定
（一）事發(fā)時間
該輪船尾生活區(qū)頂部的監(jiān)控視頻完整記錄了事故發(fā)生
過程。經(jīng)比對，視頻監(jiān)控時間比北京時間慢13 秒。（以下
時間為校準后的時間）
船尾生活區(qū)頂部監(jiān)控視頻顯示，船長梁某某沿左舷主甲
板走往船艏，2034 時15 秒，梁某某走到船中位置附近時身
體失去平衡向舷外側跌倒落水。
由此，本報告認定事故發(fā)生時間為2022 年2 月4 日約
2034 時。
（二）落水位置
“珠船3005”輪在廣州番禺蓮花山貨運港對開水域錨
為保護當事人合法權益，報告中隱去當事人信息。報告不得作為民事、行政或刑事訴訟的依據(jù)。
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泊，根據(jù)船尾生活區(qū)頂部監(jiān)控視頻顯示的梁某某落水位置、
梁某某遺留鞋子對應位置，判斷梁某某落水位置在“珠船
3005”輪左舷船中位置。
圖4：人員落水位置（右側船舶為“珠船3005”輪，左側船舶
為“珠船2006”輪）
五、事故經(jīng)過
事故經(jīng)過根據(jù)詢問筆錄及取得的相關證據(jù)，經(jīng)綜合分析
得出。
2022 年1 月26 日1600 時，“珠船3005”輪空船從江
門鶴山港開出，2330 時抵達廣州番禺蓮花山貨運港對開水域
錨泊。該船計劃由外貿(mào)（港澳航線）轉為內貿(mào)，根據(jù)船公司
為保護當事人合法權益，報告中隱去當事人信息。報告不得作為民事、行政或刑事訴訟的依據(jù)。
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安排在此停航進行防疫隔離。
1 月28 日，根據(jù)船公司安排，該公司所屬的“珠船2006”
輪、“珠船2001”輪、“珠船3001”輪等5 艘船舶也到廣
州番禺蓮花山貨運港對開水域停航進行防疫隔離，其中“珠
船2006”輪右舷靠泊“珠船3005”輪左舷，“珠船2001”
輪左舷靠泊“珠船3005”輪右舷。
2 月4 日1600 時，該輪大副林某和大管輪陳某某值班。
1730 時至1830 時左右，“珠船3005”輪7 名船員、“珠船
2001”4 名船員和“珠船3001”1 名船員共12 人在“珠船
3005”輪餐廳一起吃晚餐。晚餐期間除了“珠船3005”輪大
副林某、三副鄭某、大管輪陳某某、水手江某某外，其余8
人喝了白蘭地酒（酒精度40%），“珠船3005”輪三副鄭某
和水手陳某某稱船長梁某某喝了100ml 左右白蘭地酒。
1830 時左右，晚餐后船長梁某某在餐廳和大副林某和大
管輪陳某某及其他船員一起喝茶、聊天、看電視，輪機長雷
某某和另有三名船員在餐廳打撲克牌。
1915 時左右，“珠船3005”輪大副林某見到船長梁某
某在船尾生活區(qū)與貨艙之間的通道邊來回走動，邊打電話。
1940 時左右，“珠船3005”輪大管輪陳某某和三副鄭
某均見到船長梁某某在船尾打電話。
1949 時左右，“珠船3005”輪右舷監(jiān)控視頻顯示，船
長梁某某從餐廳右舷門口出來，在餐廳右舷門口附近來回走
為保護當事人合法權益，報告中隱去當事人信息。報告不得作為民事、行政或刑事訴訟的依據(jù)。
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動并打電話，其走動時身體一直左右搖晃。
圖5：“珠船3005”輪右舷視頻截圖
1958 時左右，“珠船3005”輪右舷監(jiān)控視頻顯示，船
長梁某某打著電話走進餐廳。
2000 時，該輪輪機長雷某某和水手江某某值班。輪機長
雷某某和另外三名船員繼續(xù)在餐廳打撲克牌，值班期間自稱
有出去甲板巡視幾圈。水手江某某值班期間在餐廳看電視，
然后回房間睡覺。
為保護當事人合法權益，報告中隱去當事人信息。報告不得作為民事、行政或刑事訴訟的依據(jù)。
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圖6：“珠船3005”輪右舷視頻截圖
2002 時左右，“珠船3005”輪左舷監(jiān)控視頻顯示，船
長梁某某從餐廳左舷門口出來接打電話，走動時身體有明顯
搖晃。
圖7：“珠船3005”輪左舷視頻截圖
2002 時左右，“珠船3005”輪船尾監(jiān)控視頻顯示，船
為保護當事人合法權益，報告中隱去當事人信息。報告不得作為民事、行政或刑事訴訟的依據(jù)。
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長梁某某接打著電話進入洗手間。
圖8：“珠船3005”輪船尾視頻截圖
2028 時左右，根據(jù)“珠船3005”輪船尾監(jiān)控視頻顯示，
船長梁某某從船尾衛(wèi)生間出來，此時未接打電話。之后從船
尾進入餐廳。
圖9：“珠船3005”輪船尾視頻截圖
為保護當事人合法權益，報告中隱去當事人信息。報告不得作為民事、行政或刑事訴訟的依據(jù)。
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2033 時16 秒，根據(jù)“珠船3005”輪船尾監(jiān)控視頻顯示，
船長梁某某從餐廳走出，走到船舶左舷。
圖10：“珠船3005”輪船尾視頻截圖
2033 時39 秒，根據(jù)“珠船3005”輪左舷監(jiān)控視頻顯示，
船長梁某某搖晃著向船首走去。（其房間在船首）
圖11：“珠船3005”輪左舷視頻截圖
2034 時15 秒，根據(jù)“珠船3005”輪船尾生活區(qū)頂部監(jiān)
為保護當事人合法權益，報告中隱去當事人信息。報告不得作為民事、行政或刑事訴訟的依據(jù)。
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控視頻顯示，船長梁某某走到船中位置附近時身體失去平衡
向舷外側跌倒落水。
圖12：“珠船3005”輪船中視頻截圖
六、事發(fā)后續(xù)情況及救援情況
2022 年2 月5 日0900 時，“珠船2006”輪船長馮某某
在本船右舷主甲板船中位置看到有一只鞋子，“珠船3005”
輪水手陳某某看到鞋子認出是船長梁某某的，然后去船首梁
某某房間找他，但未發(fā)現(xiàn)梁某某，再問其他靠在一起的船舶
船員，均稱未發(fā)現(xiàn)梁某某，撥打梁某某電話也未打通，隨后
通知“珠船3005”輪船員全船尋找，并未找到梁某某。
1011 時，“珠船3005”輪向廣東珠船航運有限公司匯
報情況，并向公安報警和向海事報告。
1022 時，廣州番禺海事處接到人員失蹤險情，隨即將情
況報廣州市番禺區(qū)水運專班，并指派“海巡09111”輪前往
為保護當事人合法權益，報告中隱去當事人信息。報告不得作為民事、行政或刑事訴訟的依據(jù)。
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事發(fā)水域附近搜救落水人員，協(xié)調附近的船舶協(xié)助搜尋。
2 月11 日0855 時，梁某某尸體在浮蓮崗水道南派水閘
附近水域被發(fā)現(xiàn)，之后被送至番禺區(qū)殯儀館。廣州市公安局
番禺區(qū)分局出具的居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書顯示梁某某
死亡原因為溺亡。
七、事故損失情況
事故造成“珠船3005”輪船長梁某某落水后溺水死亡。
八、事故分析
（一）梁某某身體狀況、精神狀況
梁某某53 歲，身高據(jù)“珠船3005”輪船員陳述，其身
高約1.70 米，體重約70 公斤，性格開朗，平時身體狀況很
好，沒有見他吃過藥物，事發(fā)當天梁某某精神狀態(tài)很好，還
幫忙做晚餐，沒發(fā)現(xiàn)其有異常情況。
綜上，沒有發(fā)現(xiàn)與梁某某落水有關的個人身體狀況、精
神狀況有異常的證據(jù)。
（二）酒精影響情況
據(jù)“珠船3005”輪三副鄭某和水手陳某某陳述，梁某某
平時不常喝酒，事發(fā)當天晚餐期間，喝了酒精度為40%的白
蘭地酒100 毫升左右。
為保護當事人合法權益，報告中隱去當事人信息。報告不得作為民事、行政或刑事訴訟的依據(jù)。
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“珠船3005”輪船上監(jiān)控視頻顯示，事發(fā)當天下午梁某
某多次在船尾廚房、餐廳進出，行走步態(tài)正常，身體未出現(xiàn)
搖晃情況，而當天晚餐后梁某某多次在船尾走動及事發(fā)時通
過左舷主甲板走向船首期間，走路時身體明顯搖晃。
綜上，事發(fā)當天梁某某晚餐飲酒后，受酒精影響身體平
衡能力減弱，行走時身體左右搖晃，容易跌倒。
（三）落水位置環(huán)境情況
經(jīng)事故后現(xiàn)場勘驗，左舷舷墻高度0.64 米，頂部寬度
0.25 米，舷墻內側分布有肋骨，在落水位置舷墻邊還放有可
移動鋼梯?！爸榇?005”輪和“珠船2006”兩舷相距0.85
米。
船舶實際平均吃水1.60 米，船舶型深5.80 米，測算實
際干舷有約4.20 米。
該船監(jiān)控視頻顯示該船甲板沒有燈光照明，船中區(qū)域較
為昏暗。
綜上，事故發(fā)生時梁某某落水位置燈光昏暗，且舷墻內
側及附近存在容易絆倒人的肋骨和鋼梯。
（四）“珠船3005”輪值班情況
“珠船3005”輪錨泊期間，由船長梁某某安排停泊值班
人員，2 月4 日1600 時至2000 時由大副林某和大管輪陳某
某值班，2000 時至2400 時由輪機長雷某某和水手江某某值
班。大副林某和大管輪陳某某值班期間在房間休息、在餐廳
為保護當事人合法權益，報告中隱去當事人信息。報告不得作為民事、行政或刑事訴訟的依據(jù)。
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吃飯和看電視、洗澡。輪機長雷某某值班前4 小時內喝酒，
值班期間在餐廳看電視、打牌，期間自稱有出去甲板巡視幾
圈。水手江某某值班期間在餐廳看電視，然后回房間睡覺。
綜上，“珠船3005”輪錨泊期間未安排駕駛人員值班，
且值班船員水手江某某未按規(guī)定掌握在船人員動態(tài)，未經(jīng)常
巡視船舶，了解周圍情況，違反了《中華人民共和國內河船
舶船員值班規(guī)則》第九條1和第三十條2的規(guī)定。輪機長雷某
某在值班前4 小時內喝酒，違反了《中華人民共和國內河船
舶船員值班規(guī)則》第十五條3的規(guī)定。輪機長雷某某和水手江
某某同時也違反了《廣東珠船航運有限公司安全生產(chǎn)標準
化》“甲板部停泊值班規(guī)定”第3 條4的規(guī)定。
（五）廣東珠船航運有限公司對船舶管理情況
根據(jù)廣東珠船航運有限公司海務沈某某和冼某某陳述，
該公司只在2020 年1 月“珠船3005”輪在船廠維修期間登
輪檢查過，新冠疫情發(fā)生后，由于該船是外貿(mào)船舶，公司自
2020 年1 月至2022 年2 月未實際登輪檢查過船舶。平時讓
船舶開展自查，對惡劣天氣、重點節(jié)假日也是通過電話、微
1 《中華人民共和國內河船舶船員值班規(guī)則》第九條“船舶停泊時應當留有足以保證船舶安
全的船員值班，確保滿足應對可能發(fā)生的緊急情況的需要。其中，1000 總噸及以上貨船和
300 總噸及以上客船停泊時應當留有一個航行班的駕駛和輪機人員值班。
2 《中華人民共和國內河船舶船員值班規(guī)則》第三十條“駕駛值班船員應當認真執(zhí)行有關安
全規(guī)章制度，掌握在船人員動態(tài)和值班任務執(zhí)行情況，經(jīng)常巡視船舶，了解周圍情況，維持
船上的正常秩序”。
3 《中華人民共和國內河船舶船員值班規(guī)則》第十五條“嚴禁船員酗酒，值班船員在值班前
4 小時內和值班期間禁止飲酒，且值班期間血液中的酒精濃度不得超過0.05%或者呼吸中酒
精濃度不得高于0.25mg/L。
4 “甲板部停泊值班規(guī)定”第3 條：“船舶停泊期間，值班人員必須堅守工作崗位，不得進
行其他或與值班無關活動，船舶治安班必須安排人員24 小時明班輪值，確保船舶安全”。
為保護當事人合法權益，報告中隱去當事人信息。報告不得作為民事、行政或刑事訴訟的依據(jù)。
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信視頻、QQ 等遠程提醒；對于船員的培訓也是下發(fā)文件，讓
船上組織開展培訓。
關于船員喝酒的管理，在《廣東珠船航運有限公司安全
生產(chǎn)標準化》第二十八條“職業(yè)健康管理規(guī)定”中要求：船
長對船舶酒精控制負責，任何船員飲酒不應過量，更不得酗
酒。據(jù)調查了解，該公司所屬的“珠船995”輪在2020 年
10 月2 日在香港錨地錨泊期間，一名水手因飲酒意外落水，
雖然公司采取了召開專題會議，與所屬船舶簽訂《疫情防控
責任書》，明確“杜絕船舶在錨地拋錨時竄船聚會、嚴禁船
上聚餐喝酒”，印發(fā)《風險辨識和風險分級管控清單》，對
船上視頻進行升級以便實時監(jiān)控等措施等措施，但并未能有
效管控船舶錨泊期間船員竄船飲酒的問題。
檢查“珠船3005”輪航行日志記錄，顯示該船在錨泊期
間每天只記錄了“蓮花山拋錨，按航行班輪值”一句話，沒
有其他記錄，也沒有值班人員簽名，未按照《內河航行日志
記載規(guī)則》的要求進行記錄。在調查過程中發(fā)現(xiàn)“珠船3005”
輪船員對停泊值班的要求不清晰，只知道值班工作是防火防
盜、不讓陌生人上船，有時巡查一下船舶，看是否有異常。
船員在值班過程中對公司的管理制度和《中華人民共和國內
河船舶船員值班規(guī)則》關于“應當留有一個航行班的駕駛和
輪機人員值班”、“值班船員在值班前4 小時內和值班期間
禁止飲酒”、“安排人員24 小時明班輪值”等相關值班要
求不熟悉、不落實、不遵守。
綜上，由于新冠肺炎疫情影響，公司管理人員無法登輪
為保護當事人合法權益，報告中隱去當事人信息。報告不得作為民事、行政或刑事訴訟的依據(jù)。
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開展檢查和培訓，對船舶、船員的管理、培訓，基本都是通
過聊天軟件進行遠程的提醒，下發(fā)相關通知要求，但是對于
相關通知要求的落實情況，特別是對船員值班和船員飲酒控
制方面的公司安全生產(chǎn)標準化的實施運行缺乏有效的監(jiān)控，
督促落實方面存在不足。
九、事故原因
（一）直接原因
該輪船長梁某某因喝酒身體平衡能力減弱，導致走路左
右搖晃，在船舷邊行走時可能絆到舷墻內側分布的肋骨或附
近的鋼梯，或者由于酒精影響，導致身體失去平衡向舷外側
跌倒落水是事故的直接原因。
（二）間接原因
1.未安排駕駛人員值班，且值班人員未履行值班職責
“珠船3005”輪2 月4 日2000 時至2400 時由輪機長雷
某某和水手江某某值班，水手江某某持內河“一、二、三類
普通船員”適任證書，不是值班駕駛人員5，不能滿足停泊值
班要求，且水手江某某未正確履行職責，未經(jīng)常巡視船舶，
未掌握在船人員動態(tài)，未發(fā)現(xiàn)船長酒后在生活區(qū)外長時間走
動存在跌倒受傷和落水危險，并進行提醒。
2.船公司對督促船舶落實安全生產(chǎn)工作要求、監(jiān)控安全
5 《中華人民共和國內河船舶船員值班規(guī)則》第九十二條“本規(guī)則所稱值班駕駛人員是指參
加駕駛值班的船長、大副、二副、三副或駕駛員”。
為保護當事人合法權益，報告中隱去當事人信息。報告不得作為民事、行政或刑事訴訟的依據(jù)。
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生產(chǎn)標準化運行方面存在不足
船公司近兩年來由于防疫原因未對船舶進行過登輪檢
查和對船員開展安全培訓，對船舶、船員的管理、培訓，基
本都是通過聊天軟件進行遠程的提醒，下發(fā)相關通知要求，
但是對于相關通知要求的落實情況，特別是對船員值班和船
員飲酒控制方面的公司安全生產(chǎn)標準化的實施運行缺乏有
效的監(jiān)控，督促落實方面存在不足，船舶出現(xiàn)未按值班規(guī)則
要求值班、錨泊期間船員竄船飲酒等問題。
十、責任認定
這是一起船員酒后在船不慎落水的責任事故?！爸榇?
3005”輪船長梁某某酒后身體平衡能力減弱，在船舷邊行走
過程中身體搖晃或可能絆到舷墻內側分布的肋骨或附近的
鋼梯，身體失去平衡向舷外側跌倒落水是事故發(fā)生的主要原
因；“珠船3005”輪未安排駕駛人員值班，且值班船員水手
江某某未履行值班職責、廣東珠船航運有限公司對督促船舶
落實安全生產(chǎn)工作要求、監(jiān)控安全生產(chǎn)標準化運行方面存在
不足是事故發(fā)生的次要原因?！爸榇?005”輪船長梁某某是
事故的主要責任人，水手江某某和廣東珠船航運有限公司安
全生產(chǎn)副總經(jīng)理6馬某某是事故的次要責任人。
6 《廣東珠船航運有限公司安全生產(chǎn)標準化》第二章“管理機構和人員”第2.4 款“安全生
產(chǎn)副總經(jīng)理職責”第2.4.2 項“主持公司的日常安全管理工作。主要包括主持公司安全工作
例會，提出安全生產(chǎn)工作任務、要求和措施，并督促落實”。第2.4.4 項“對總經(jīng)理負責，
從總體上對公司安全生產(chǎn)標準化的實施運行進行總體監(jiān)控”。
為保護當事人合法權益，報告中隱去當事人信息。報告不得作為民事、行政或刑事訴訟的依據(jù)。
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十一、事故當事人處理建議
船長梁某某未安排駕駛員值班，違反了《中華人民共和
國內河船員值班規(guī)則》第六條、第九條的規(guī)定，鑒于該船長
在事故中死亡，建議免于處罰。
水手江某某未正確履行職責，輪機長雷某某輪機長雷某
某在值班前4 小時內喝酒，違反了《中華人民共和國船員條
例》第十六條第（三）項和《中華人民共和國內河船員值班
規(guī)則》第十五條，建議予以行政處罰。
副總經(jīng)理馬某某對督促船舶落實安全生產(chǎn)工作要求、監(jiān)
控安全生產(chǎn)標準化運行方面存在不足，建議廣東珠船航運有
限公司按照公司內部規(guī)定對其進行處理。
十二、安全管理建議
為了深刻吸取教訓，防止類似事故發(fā)生，更好地保障海
上人命和財產(chǎn)安全，針對事故發(fā)生的主要問題，建議廣東珠
船航運有限公司：
（一）公司應全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，加強對
公司所屬船舶和船員的管理，督促落實相關安全生產(chǎn)要求，
監(jiān)控公司安全生產(chǎn)標準化運行，切實履行管理職責，以及時
消除船舶存在的安全隱患。細化公司制度中關于船上酒精控
制管理規(guī)定，夯實公司安全管理制度，采取切實有效的措施，
防范船員在船飲酒風險。
（二）豐富船員安全教育和培訓方式和內容，注重船舶
為保護當事人合法權益，報告中隱去當事人信息。報告不得作為民事、行政或刑事訴訟的依據(jù)。
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防人員落水、船員安全防護、船上作業(yè)常見風險源識別和控
制方面的培訓，提高船員安全意識和風險辨識能力。
（三）加強船員安全教育和法律法規(guī)培訓，強化船員對
公司管理規(guī)定、安全生產(chǎn)相關文件的學習和掌握，督促船員
嚴格落實公司船舶停泊值班制度和防人員落水須知要求，在
船任職期間按照值班規(guī)則要求保持正規(guī)值班。
（四）將本起事故作為典型案例向所管理的船舶進行通
報，督促船員深刻吸取事故教訓，嚴防類似事故再次發(fā)生。
同時加強登船檢查力度，加裝駕駛臺視頻監(jiān)控智能預計裝置
等科技手段，了解和掌握公司安全生產(chǎn)相關制度在船上的執(zhí)
行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時予以糾正并開展針對性的教育和培
訓。
為保護當事人合法權益，報告中隱去當事人信息。報告不得作為民事、行政或刑事訴訟的依據(jù)。
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附件1
事故調查組
略。
為保護當事人合法權益，報告中隱去當事人信息。報告不得作為民事、行政或刑事訴訟的依據(jù)。
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附件2
調查獲取的證據(jù)材料
略。

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