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揚州“9?10”“三無掃煤船”人員落水失蹤事故調(diào)查報告

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MAIR060700201909
揚州“9·10”三無掃煤船人員落水死亡
事故調(diào)查報告
編制單位：揚州海事局
單位地址：揚州市國展路19號
聯(lián)系方式：0514-86431249
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編制時間：2019年10月30日
1
簡介
2019年9月10日1423時許，一條“三無”掃煤船（掛槳機鐵船，長14.8米，艙內(nèi)載有散煤約六噸，系掛于一上行重載一條龍船隊尾檔駁船后方，計劃前往揚州六圩河口）上行至長江口岸直水道嘶馬段#91紅浮附近，船上兩名人員（羅某華，女，50歲；任某章，男,50歲；均為興化釣魚鎮(zhèn)人）先后落水死亡。事故掃煤船無損壞，未造成水域環(huán)境污染，構(gòu)成一般等級水上交通事故。
由于本起事故中的兩名當(dāng)事人均已死亡和失蹤，且人員落水時無目擊證人，附近沿岸CCTV錄像中目標(biāo)較遠且受到他船遮擋，調(diào)查組未能獲得導(dǎo)致事故發(fā)生的直接證據(jù)，因此，事故直接原因不詳。
根據(jù)調(diào)查掌握的證據(jù)情況，調(diào)查組推測本起事故最有可能的原因是：羅某華在本船左舷邊洗晾衣服過程中意外掉江，因未穿著救生衣和未能獲得及時救助，而落水失蹤；任某章發(fā)現(xiàn)羅某華掉江后，迅速跳江救助，因未穿著救生衣或攜帶其他救生浮具，導(dǎo)致救助未能成功，并導(dǎo)致自身溺亡。
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目 錄
一、事故簡況........................................... 1
二、專業(yè)術(shù)語和標(biāo)準(zhǔn)用語標(biāo)示 ............................. 1
三、事故調(diào)查取證情況 ................................... 1
（一）船舶資料 ........................................ 2
（二）船舶狀況 ........................................ 4
（三）人員情況 ........................................ 4
（四）航次情況 ........................................ 4
（五）環(huán)境因素調(diào)查 .................................... 5
四、重要事故要素認定 ................................... 7
五、事故經(jīng)過........................................... 8
六、應(yīng)急處置和搜救情況 ................................ 10
七、事故損失情況 ...................................... 11
八、原因分析.......................................... 11
九、責(zé)任認定（無） .................................... 12
十、附件 ............................................. 12
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MAIR060700201909
揚州“9·10”“三無”掃煤船人員落水死亡
事故調(diào)查報告
一、事故簡況
2019年9月10日1423時許，一條“三無”掃煤船（掛槳機鐵船，長14.8米，艙內(nèi)載有散煤約六噸，系掛于一上行重載一條龍船隊尾檔駁船后方，計劃前往揚州六圩河口）上行至長江口岸直水道嘶馬段#91紅浮附近，船上兩名人員（羅某華，女，50歲；任某章，男,50歲；均為興化釣魚鎮(zhèn)人）先后落水死亡。事故掃煤船無損壞，未造成水域環(huán)境污染，構(gòu)成一般等級水上交通事故。
二、專業(yè)術(shù)語和標(biāo)準(zhǔn)用語標(biāo)示
CCTV: Closed Circuit Television，視頻監(jiān)控系統(tǒng)
AIS：AUTOMATIC IDENTIFICATION SYSTEM，船舶自動識別系統(tǒng)
VHF：VERY HIGH FREQUENCY，甚高頻無線電話
三、事故調(diào)查取證情況
本起事故由揚州海事局組織調(diào)查。揚州海事局于2019年9月12日成立事故調(diào)查組，組成人員如下：
組長：王伯華（中級海事調(diào)查官）
2
成員：嵇海宗（助理海事調(diào)查官）
霍從慶（助理海事調(diào)查官）
鄧宇平（助理海事調(diào)查官）
朱 歡（海事執(zhí)法人員）
唐浩天（海事執(zhí)法人員）
調(diào)查人員通過詢問涉事“三無”掃煤船人員，勘查事故船舶，調(diào)取事發(fā)水域附近CCTV監(jiān)控錄像等途徑，共獲得調(diào)查資料如下： 1）詢問筆錄4份；2）現(xiàn)場勘查記錄1份；3）CCTV監(jiān)控錄像2份；4）公安部門詢問筆錄復(fù)印件8份；5）當(dāng)事人身份證復(fù)印件4張；6）當(dāng)事人民事糾紛調(diào)解協(xié)議書1份等。
（一）船舶資料
1.任某章夫婦“三無”掃煤船（甲船）
船名
無
船舶種類
掛槳機船
船籍港
無
航區(qū)
內(nèi)河
船長
14.8米
船寬
3.1米
船舶型深
1.2米
載重噸
約10噸
主機功率
2臺掛槳柴油機，功率未知
建成日期
未知
船體材料
鋼質(zhì)
建造地點
未知
船舶實際控制人
任某章、羅某華夫婦
船舶特征
1個貨艙，1個生活艙，船尾掛槳機
表1：事發(fā)“三無”掃煤船資料
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圖1、2：事發(fā)“三無”掃煤船勘查照片
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2.另外兩條掃煤船。分別隸屬于劉濟康夫婦（乙船）、鄒華富夫婦（丙船），均為“三無”船舶。其中，
乙船為艙機船，馬力40匹，長度約20米，船寬約3.8米，載重約二十噸。
丙船為艙機船，馬力不詳，長度約13.5米，船寬約2.8米，載重約十幾噸。
3.掃煤船吊尾的一條龍駁船隊。主拖船為“邳航拖5288”，兩艘拖頭，雙幫9條駁船，重載黃砂。尾檔駁船為無人駁。
（二）船舶狀況
經(jīng)調(diào)查，事發(fā)“三無”掃煤船為任某章、羅某華夫婦所有，屬于自購的舊船只，未經(jīng)船舶檢驗和登記，未配備高頻電話、AIS等助航設(shè)備，船上未發(fā)現(xiàn)救生圈、救生衣等救生設(shè)備。
（三）人員情況
事發(fā)時，任某章、羅某華夫婦2人在船，其身份信息如下：
任某章，男，身份證號碼 321083*********233，籍貫江蘇
興化，未持有船員適任證書。
羅某華，女，身份證號碼 321083*********221，籍貫江蘇
興化，未持有船員適任證書。
（四）航次情況
該船日常主要在長江泰州高港至揚州六圩以及大運河水域從事船舶掃艙（煤）作業(yè)活動。
事發(fā)前，該船在嘶馬彎道南側(cè)水域、揚中二墩港過駁區(qū)附近掃艙收集散煤，貨艙內(nèi)載有煤炭約6-7噸，計劃開往揚州六圩河口大運河內(nèi)銷售。
5
事發(fā)當(dāng)日中午后，該船從二墩港過駁區(qū)附近開出上行，在#90紅浮上游水域，系掛至從嘶馬彎道南側(cè)水域開出的上行“邳航拖5288”一條龍重載船隊尾檔駁船后方。
事發(fā)時，一同吊掛于船隊后方的還有另外兩艘掃煤船。三船并幫，從左到右依次是任某章夫婦掃煤船（甲船）、劉濟康夫婦（乙船）、鄒華富夫婦（丙船）。駁船編隊及掃煤船吊尾情況如圖3所示。
圖3：掃煤船吊掛的一條龍駁船隊示意圖
（五）環(huán)境因素調(diào)查
1.水文、氣象情況
事發(fā)時,嘶馬彎晴天微風(fēng)，漲潮流，能見度良好。
（1）據(jù)事發(fā)當(dāng)天嘶馬附近沿岸CCTV視頻錄像顯示：晴天，微風(fēng)，能見度良好。
（2）據(jù)當(dāng)事人劉濟康陳述，當(dāng)時晴天，能見度好，漲潮流。
（3）據(jù)鎮(zhèn)江水文站9月10日（農(nóng)歷八月十一）潮汐數(shù)據(jù)：
時間
0440
0800
2400
潮高（厘米）
484
438
378
6
2.通航環(huán)境情況
事故水域位于長江口岸直水道嘶馬彎道上端，凸向左岸，彎曲率較大。長江#90-1、#91紅浮附近為彎道拐點，水道在此處由西南-東北走向，轉(zhuǎn)為西北-東南走向。如圖4所示。
圖4：嘶馬彎航道圖
根據(jù)《長江江蘇段船舶定線制規(guī)定（2013）》，嘶馬彎道設(shè)置深水航道，偏左岸，寬約600米。航道北岸側(cè)有江都港碼頭、泰富港務(wù)公司碼頭、海昌和海螺港務(wù)公司碼頭，以及江都海潤和潤揚、中航鼎衡、中船澄西等船廠，航道南側(cè)水域為揚中二墩港過駁區(qū)和附近碼頭作業(yè)船舶的臨時錨泊等待區(qū)。
嘶馬彎道通航環(huán)境和秩序復(fù)雜。一是航道彎曲，船流高峰時段，上水船流齊頭并進或追越，下水船流占道追越或落彎行駛現(xiàn)象較多；二是南側(cè)水域狹小，上有鎮(zhèn)江危險品錨地，中有落成洲尾灘大片淺水區(qū)域，下有二墩港水上過駁區(qū)，可供安全停泊的水域局促，過駁區(qū)作業(yè)船和待港候泊船眾多，掉頭橫越、礙航停泊
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現(xiàn)象較多。
四、重要事故要素認定
事發(fā)時間和地點：2019年9月10日1423時許，長江口岸直水道#91紅浮附近。
認定理由：
1.根據(jù)現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)，事故掃煤船生活艙內(nèi)的日歷翻至9月10日。如下圖5、6所示
圖5、6：掃煤船生活艙內(nèi)掛墻日歷
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2.據(jù)泰富碼頭下端CCTV監(jiān)控視頻顯示，2019年9月10日1425時許，幫靠在一起的“三無掃煤船”輪從幫靠的船隊脫離，經(jīng)勘查，CCTV時間較北京標(biāo)準(zhǔn)時間快1分鐘。
圖7：事發(fā)時，泰富碼頭下端CCTV監(jiān)控視頻圖像
3.據(jù)劉濟康陳述：“2019年9月10日下午2點左右，我船在90#紅浮吊拖在一條上行船隊尾部，準(zhǔn)備回六圩，鄒華富緊接著也幫靠上船隊，10分鐘之后任某章的船也幫到我船，我和我老婆就到艙里面休息了。大概又過了15分鐘，我聽到任某章在他船上喊“不得了，不得了”，隨后我和我老婆就出來觀察，我看到任某章已經(jīng)在水中了，離我船尾大概50米?！?
4.根據(jù)9月10日夜間泰州海事局發(fā)現(xiàn)和處置無人掃煤船的事實情況確定，事發(fā)“三無”掃煤船上任某章夫婦落水失蹤時間和地點大致是9月10日2130時之前、在嘶馬彎道及上游水域。
五、事故經(jīng)過
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本次事故中共涉及3艘“三無”掃煤船，發(fā)生事故的任某章夫婦掃煤船，以下簡稱“甲船”；劉濟康夫婦掃煤船，以下簡稱“乙船”；鄒華富夫婦掃煤船，以下簡稱“丙船”。
本起碰撞事故中，事故調(diào)查組通過詢問乙船和丙船上人員，結(jié)合沿岸碼頭CCTV錄像及現(xiàn)場勘查，以及公安部門對相關(guān)人員的調(diào)查詢問筆錄等證據(jù)，認定事故經(jīng)過如下：
2019年9月10日1340時許，在二墩港過駁區(qū)上游#90紅浮附近，乙船、丙船先后系掛至上行“邳航拖5288”輪船隊尾檔駁船（無人發(fā)現(xiàn)）。
1355時許，甲船快速跟上駁船隊，綁靠至乙船左側(cè)，船上人員各自休息、自顧己事。
1423時許，上行至#91紅浮附近，甲船人員羅某華意外落水，隨即甲船人員任某章大叫“不得了”，后跳水施救。
1424時許，乙船聞聲查看，發(fā)現(xiàn)任某章在后方江水中，隨即喊丙船解纜救人。
1425-1530時許，乙船綁帶著甲船，與丙船一同在#91紅浮航道附近搜尋落水人員，其時紅浮附近有多艘船（隊）航行經(jīng)過。兩船均未向外界報告事故信息。
1530-1730時許，乙船將無人甲船拖向紅浮南側(cè)錨地水域，意圖將甲船掛靠錨泊他船，但被他船驅(qū)離。隨后乙船丙船上4人商量不報警，將甲船拖至附近南側(cè)落成洲一處岸邊?？浚聪挡?。天黑后，乙船丙船駛離嘶馬彎水域，上行前往揚州六圩河口，并于當(dāng)晚11時左右在大運河施橋河?xùn)|宏正碼頭將各自船上的煤炭卸貨賣給同是興化人的散煤炭收購商紀金輝。
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2140時許，上行船“盛倉2號”在航經(jīng)嘶馬段#90黑浮附近時，發(fā)現(xiàn)江面有一條無燈光小船（甲船）順流漂移，向泰州VTS報告。
2150時許，揚州海事局指揮中心接報無人小船信息，值班員當(dāng)即使用附近CCTV查看江面情況，并使用VHF呼叫，未能發(fā)現(xiàn)異常情況。
半夜時分，在泰州大橋上游水域，甲船被海巡艇發(fā)現(xiàn)并控制。次日凌晨3時許，甲船被由海巡06506、海巡06510艇拖帶至高港南官河口岸邊擱停。
六、應(yīng)急處置和搜救情況
9月11日上午，長航公安泰州派出所接到失蹤人員家屬報警，稱有掃煤小船上2人失聯(lián)，經(jīng)多方了解，確認昨夜江上發(fā)現(xiàn)的無人“三無”掃煤船是任某章夫婦船只。
9月11日下午17時許，揚州海事局接到泰州海事局信息通報，當(dāng)即調(diào)看嘶馬段CCTV錄像，并派員趕赴高港長航公安泰州派出所了解情況。至22時，經(jīng)詢問乙船上人員，并結(jié)合CCTV錄像，初步判斷9月10日下午在嘶馬段#91紅浮附近上水航道內(nèi)，發(fā)生了甲船人員落水失蹤事故。
9月12日上午，揚州海事局成立事故調(diào)查組，并調(diào)集海巡06402和06403艇在嘶馬彎道事故水域進行失蹤人員搜尋和排查走訪。調(diào)查人員前往泰州高港南官河口對甲船進行了勘查（無明顯碰撞痕跡），對乙船和丙船上四名人員進行詢問，下午對關(guān)聯(lián)駁船隊“邳航拖5288”有關(guān)人員進行調(diào)查。
9月12日下午，按照長航公安管轄水域劃分，由長航公安
11
鎮(zhèn)江派出所對乙船、丙船人員做進一步調(diào)查。
9月18日，長航公安鎮(zhèn)江派出所對乙船劉濟康和丙船鄒華富的無證駕駛違法行為，分別予以行政拘留15天和13天。
9月23日，任某章遺體被發(fā)現(xiàn)后打撈出水。
10月10日-11日，涉事三條掃煤船的三方人員、家屬在鎮(zhèn)江派出所進行了民事糾紛商談，最終達成由乙船和丙船共同賠付甲船家屬20萬元的調(diào)解協(xié)議。并于9月12日簽訂和履行協(xié)議。
七、事故損失情況
本起事故中“三無”掃煤船上2名人員先后落水，1人死亡，1人失蹤。人員信息如下:
任某章，男，身份證號碼 321083*********233，籍貫江蘇
興化。落水溺亡。
羅某華，女，身份證號碼 321083*********221，籍貫江蘇
興化。落水失蹤。
八、原因分析
由于本起事故中的兩名當(dāng)事人均已死亡和失蹤，且人員落水時無目擊證人，附近沿岸CCTV錄像中目標(biāo)較遠且受到他船遮擋，調(diào)查組未能獲得導(dǎo)致事故發(fā)生的直接證據(jù)，因此，事故直接原因不詳。
根據(jù)調(diào)查掌握的證據(jù)情況，調(diào)查組推測本起事故最有可能的原因是：羅某華在本船左舷邊洗晾衣服過程中意外掉江，因未穿著救生衣和未能獲得及時救助，而落水失蹤；任某章發(fā)現(xiàn)羅某華掉江后，迅速跳江救助，因未穿著救生衣或攜帶其他救生浮具，導(dǎo)致救助未能成功，并導(dǎo)致自身溺亡。
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九、責(zé)任認定（無）
十、附件
1.事發(fā)水域航道圖
2.民事糾紛調(diào)解協(xié)議書
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附件1：事發(fā)水域——嘶馬彎道二墩港（#90?。┲了获R樹（#91-1?。┧蚝降缊D

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