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濱州“3.11”“湘平江貨0355”輪自沉事故調(diào)查報(bào)告

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- 1 -
說(shuō)明：報(bào)告不得作為民事糾紛、刑事或行政訴訟的依據(jù)
3 · 11
目錄
一、 事故簡(jiǎn)況及調(diào)查情況 ............................................................................................................... 3
（一）事故簡(jiǎn)況 ............................................................................................................................. 3
（二）事故調(diào)查情況 ..................................................................................................................... 3
（三）報(bào)告中英文縮寫(xiě) ................................................................................................................. 3
二、事故船舶、船員和船公司概況 ................................................................................................. 3
（一）船舶概況 ............................................................................................................................. 3
（二）船舶配員情況 ..................................................................................................................... 5
（三）船舶公司情況 ..................................................................................................................... 6
三、天氣海況和事故水域通航環(huán)境情況 ......................................................................................... 7
（一）天氣海況 ............................................................................................................................. 7
（二）通航環(huán)境 ............................................................................................................................. 7
四、基本要素認(rèn)定 ............................................................................................................................. 7
（一）事故發(fā)生時(shí)間 ......................................................................................................................... 7
- 2 -
（二）事故位置 ................................................................................................................................. 7
（三）船舶狀態(tài) ................................................................................................................................. 7
五、事故經(jīng)過(guò) ..................................................................................................................................... 8
六、應(yīng)急處置情況 ............................................................................................................................. 9
七、事故損失情況 ............................................................................................................................. 9
八、事故原因分析 ............................................................................................................................. 9
九、事故責(zé)任判定 ........................................................................................................................... 10
十、對(duì)責(zé)任人的處理建議 ............................................................................................................... 11
十一、安全管理建議 ....................................................................................................................... 11
- 3 -
一、
一、 事故簡(jiǎn)況及調(diào)查情況事故簡(jiǎn)況及調(diào)查情況
（一）事故
（一）事故簡(jiǎn)況。簡(jiǎn)況。
2016年3月11日0521時(shí)許，中國(guó)籍“湘平江貨0355”輪（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“X”輪）從黃驊港航道29號(hào)燈浮標(biāo)附近過(guò)駁裝載沙子約1800噸開(kāi)往濱州套爾河途中，在套爾河10號(hào)燈浮標(biāo)至11號(hào)燈浮標(biāo)之間38°08.700′N(xiāo)、118°03.103′E處沉沒(méi)。事故造成3人死亡，構(gòu)成較大水上交通事故。
（二）事故調(diào)查情況。
（二）事故調(diào)查情況。
事故發(fā)生后,山東海事局迅速成立了調(diào)查組（附件1）開(kāi)展事故調(diào)查工作。調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘驗(yàn)，調(diào)查詢問(wèn)了獲救人員及船舶所有人、經(jīng)營(yíng)人及其它相關(guān)人員，查閱了船舶動(dòng)態(tài)管理系統(tǒng)和船員管理系統(tǒng)，核實(shí)了船舶、船員有關(guān)信息，共獲取以下證據(jù)：
船舶證書(shū)3份，現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)記錄2份，現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)照片60余張，詢問(wèn)筆錄11份，船員管理系統(tǒng)查詢信息10份，船舶檢驗(yàn)部門(mén)勘驗(yàn)報(bào)告1份（附件2）。
（三）報(bào)告中英文縮寫(xiě)。
（三）報(bào)告中英文縮寫(xiě)。
AIS
AIS（（自動(dòng)識(shí)別系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別系統(tǒng)Automatic Identification SystemAutomatic Identification System））
VHF(
VHF(甚高頻無(wú)線電話甚高頻無(wú)線電話Very High FrequencyVery High Frequency))
二、事故船舶、船員和船公司概況
二、事故船舶、船員和船公司概況
（一）船舶概況。
（一）船舶概況。
1.“X”輪基本信息。
船名
船名
湘平江貨
湘平江貨03550355
國(guó)籍
國(guó)籍
中國(guó)
中國(guó)
船籍港
船籍港
平江
平江
船舶識(shí)別號(hào)
船舶識(shí)別號(hào)
CN20047632702
CN20047632702
船舶種類(lèi)
船舶種類(lèi)
散貨船
散貨船
船舶材質(zhì)
船舶材質(zhì)
鋼質(zhì)
鋼質(zhì)
總長(zhǎng)
總長(zhǎng)
73.00
73.00米米
船長(zhǎng)
船長(zhǎng)
70.00
70.00米米
型寬
型寬
11.40
11.40米米
型深
型深
3.80
3.80 米米
總噸
總噸
788
788
凈噸
凈噸
315
315
滿載吃水
滿載吃水
3.20
3.20米米
空載吃水
空載吃水
1.50
1.50米米
航區(qū)
航區(qū)
A
A級(jí)級(jí)
急流航段
急流航段
J1
J1
滿載排水量
滿載排水量
1787.52
1787.52噸噸
空載排水量
空載排水量
887.52
887.52噸噸
- 4 -
貨艙數(shù)量
貨艙數(shù)量
1
1
水密橫艙壁數(shù)
水密橫艙壁數(shù)
5
5
主機(jī)類(lèi)型
主機(jī)類(lèi)型
內(nèi)燃機(jī)
內(nèi)燃機(jī)
主機(jī)功率
主機(jī)功率
560
560千瓦千瓦
推進(jìn)器
推進(jìn)器
螺旋槳
螺旋槳
推進(jìn)器數(shù)目
推進(jìn)器數(shù)目
2
2
建造日期
建造日期
2005
2005年年77月月88日日
船舶建造廠家
船舶建造廠家
湖南省岳陽(yáng)市造船廠
湖南省岳陽(yáng)市造船廠
船舶所有人
船舶所有人//
經(jīng)營(yíng)人
經(jīng)營(yíng)人
孫曉陽(yáng)
孫曉陽(yáng)
船舶所有人
船舶所有人//
經(jīng)營(yíng)人地址
經(jīng)營(yíng)人地址
湖南省岳陽(yáng)市岳陽(yáng)樓區(qū)白楊坡小區(qū)
湖南省岳陽(yáng)市岳陽(yáng)樓區(qū)白楊坡小區(qū)
2.船舶檢驗(yàn)情況。
“X”輪2005年在湖南省岳陽(yáng)市船舶檢驗(yàn)局進(jìn)行了初次檢驗(yàn)，2011年8月5日在岳陽(yáng)港進(jìn)行了換證檢驗(yàn)，岳陽(yáng)市船舶檢驗(yàn)局于2011年8月30日為其簽發(fā)了《內(nèi)河船舶檢驗(yàn)證書(shū)薄》，船檢登記號(hào)為：2005B4100408。
該輪缺少相關(guān)船舶圖紙，當(dāng)?shù)睾Ｊ聶C(jī)構(gòu)多次要求船東補(bǔ)齊圖紙，但船東未按要求及時(shí)補(bǔ)齊圖紙和申請(qǐng)后續(xù)的檢驗(yàn)，該船處于脫檢狀態(tài)。
3.船舶證書(shū)情況。
經(jīng)調(diào)查，“X”輪持有船舶所有權(quán)證書(shū)、船舶國(guó)籍證書(shū)、內(nèi)河船舶適航證書(shū)、內(nèi)河船舶防止油污證書(shū)、內(nèi)河船舶載重線證書(shū)、內(nèi)河船舶噸位證書(shū)等。具體見(jiàn)下表：
序號(hào)
序號(hào)
證書(shū)名稱(chēng)
證書(shū)名稱(chēng)
證書(shū)編號(hào)
證書(shū)編號(hào)
有效期
有效期
發(fā)證日期
發(fā)證日期
1
1
船舶所有權(quán)登記證書(shū)
船舶所有權(quán)登記證書(shū)
ADD60075231
ADD60075231
/
/
2005
2005--0808--2828
2
2
船舶國(guó)籍證書(shū)
船舶國(guó)籍證書(shū)
ADD30065294
ADD30065294
2010
2010--0808--2727
2005
2005--0808--2828
3
3
內(nèi)河船舶適航證書(shū)
內(nèi)河船舶適航證書(shū)
/
/
2012
2012--0808--2727
2011
2011--0808--3030
4
4
內(nèi)河船舶防止油污證書(shū)
內(nèi)河船舶防止油污證書(shū)
/
/
2012
2012--0808--2727
2011
2011--0808--3030
5
5
內(nèi)河船舶載重線證書(shū)
內(nèi)河船舶載重線證書(shū)
/
/
2012
2012--0808--2727
2011
2011--0808--3030
6
6
內(nèi)河船舶噸位證書(shū)
內(nèi)河船舶噸位證書(shū)
200
200741070091741070091
/
/
2007
2007--0707--1616
7
7
最低安全配員證書(shū)
最低安全配員證書(shū)
341505050336
341505050336
2010
2010--0808--2727
2005
2005--0808--3030
- 5 -
“X”輪船舶國(guó)籍證書(shū)、內(nèi)河船舶適航證書(shū)、內(nèi)河船舶防止油污證書(shū)、內(nèi)河船舶載重線證書(shū)、最低安全配員證書(shū)均已失效。
4.船舶簽證和動(dòng)態(tài)報(bào)告情況。
經(jīng)調(diào)查，“X”輪本航次未向?yàn)I州海事部門(mén)申請(qǐng)辦理船舶簽證， 也未發(fā)現(xiàn)“X”輪以往任何進(jìn)出港簽證記錄。
該輪于2016年3月10日1800時(shí)許，自黃驊港航道29號(hào)燈浮標(biāo)附近駛出，夜間進(jìn)入濱州套爾河,關(guān)閉AIS，未向?yàn)I州海事主管機(jī)關(guān)報(bào)告船舶動(dòng)態(tài)。
5.載貨和吃水情況。
據(jù)船上獲救人員證實(shí)，“X”輪本航次裝運(yùn)沙子約1800噸， 事發(fā)時(shí)“X”輪干舷高度約0.15米，根據(jù)“X”輪內(nèi)河船舶檢驗(yàn)證書(shū)簿查詢?cè)撦喰蜕?.80米，推定本航次船舶吃水約3.65米,大于內(nèi)河船舶檢驗(yàn)證書(shū)簿載明滿載吃水（內(nèi)河船舶檢驗(yàn)證書(shū)簿載明船舶滿載吃水3.2米），涉嫌超載航行。
6.船舶技術(shù)狀況。
“
“XX”輪配備了雷達(dá)、”輪配備了雷達(dá)、VHFVHF、、AISAIS、測(cè)深儀等設(shè)備，未配備濱州、測(cè)深儀等設(shè)備，未配備濱州套爾河海圖。獲救人員、船廠人員的筆錄及船檢報(bào)告均表明該輪套爾河海圖。獲救人員、船廠人員的筆錄及船檢報(bào)告均表明該輪存在船況差，銹蝕嚴(yán)重等維修保養(yǎng)不到位的情況。存在船況差，銹蝕嚴(yán)重等維修保養(yǎng)不到位的情況。
（二）船舶配員情況
（二）船舶配員情況。。
事發(fā)時(shí)，“
事發(fā)時(shí)，“XX”輪實(shí)際在船人數(shù)共”輪實(shí)際在船人數(shù)共77人，分別是：人，分別是：
田孟輝，自稱(chēng)“
田孟輝，自稱(chēng)“XX”輪船長(zhǎng)，湖南益陽(yáng)人，身份證號(hào)碼：”輪船長(zhǎng)，湖南益陽(yáng)人，身份證號(hào)碼： 432302*********019，2016 年 2 月 24 日到船任職。持有內(nèi)河一
類(lèi)船長(zhǎng)證書(shū)，適任證書(shū)編號(hào)：S432302*********019,適任證書(shū)由
湖南省地方海事局 2016 年 2 月 2 日簽發(fā)，有效期至 2021 年 2 月
2 日；
陳建輝，自稱(chēng)“
陳建輝，自稱(chēng)“XX”輪水手，湖南益陽(yáng)人，身份證號(hào)碼：”輪水手，湖南益陽(yáng)人，身份證號(hào)碼： 432322*********376，2016 年 2 月 24 日到船任職。未持有任何
船員相關(guān)證書(shū)。
王芝蘭（女），自稱(chēng)“
王芝蘭（女），自稱(chēng)“XX”輪廚師，湖南益陽(yáng)人，”輪廚師，湖南益陽(yáng)人，身份證號(hào)碼：身份證號(hào)碼：
432302*********720，2016 年 3 月 8 日到船任職。未持有任何
- 6 -
船員相關(guān)證書(shū)。
船員相關(guān)證書(shū)。
喻四和，自稱(chēng)本航次維修工，湖南岳陽(yáng)人，身份證號(hào)碼：
430621*********750，2016 年 3 月 9 日到船任職。未持有任何
船員相關(guān)證書(shū)。
胡瑞橋，“
胡瑞橋，“XX”輪工作人員，湖南省益陽(yáng)市人，身份證號(hào)碼：”輪工作人員，湖南省益陽(yáng)市人，身份證號(hào)碼： 432322*********431，送醫(yī)院后搶救無(wú)效死亡。未持有任何船員
相關(guān)證書(shū)。
黃德華，“
黃德華，“XX”輪工作人員，湖南省益陽(yáng)人，身份證號(hào)碼：”輪工作人員，湖南省益陽(yáng)人，身份證號(hào)碼： 432322*********337, 送醫(yī)院后搶救無(wú)效死亡。未持有任何船員
相關(guān)證書(shū)。
吳光福，“
吳光福，“XX”輪工作人員，湖南省益陽(yáng)人，身份證號(hào)碼：”輪工作人員，湖南省益陽(yáng)人，身份證號(hào)碼： 432322*********039, 失蹤后發(fā)現(xiàn)遺體，確認(rèn)死亡。未持有任何
船員相關(guān)證書(shū)。
“
“XX”輪內(nèi)河船舶最低安全配員證書(shū)簽發(fā)日期為”輪內(nèi)河船舶最低安全配員證書(shū)簽發(fā)日期為20052005年年0808月月3030日，有效期至日，有效期至20102010年年0808月月2727日。證書(shū)額定配員為日。證書(shū)額定配員為77人（船人（船長(zhǎng)長(zhǎng)11人，大副人，大副11人，二副人，二副11人，水手人，水手22人，輪機(jī)長(zhǎng)人，輪機(jī)長(zhǎng)11人，機(jī)工人，機(jī)工11人）。除田孟輝人）。除田孟輝11人持有內(nèi)河船舶一類(lèi)船長(zhǎng)證書(shū)外，其余人持有內(nèi)河船舶一類(lèi)船長(zhǎng)證書(shū)外，其余66人均人均無(wú)船員服務(wù)簿和適任證書(shū)，不滿足內(nèi)河船舶最低安全配員證書(shū)要無(wú)船員服務(wù)簿和適任證書(shū)，不滿足內(nèi)河船舶最低安全配員證書(shū)要求。求。
（三）船舶公司情況。
（三）船舶公司情況。
“
“XX””輪船舶所有人和經(jīng)營(yíng)人均是自然人孫曉陽(yáng)。輪船舶所有人和經(jīng)營(yíng)人均是自然人孫曉陽(yáng)。
“
“XX”輪國(guó)籍證書(shū)登記時(shí)間為”輪國(guó)籍證書(shū)登記時(shí)間為20052005年年88月月2828日，由于日，由于20012001年《國(guó)內(nèi)船舶運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)資質(zhì)管理規(guī)定》未對(duì)內(nèi)河普通貨船企業(yè)法年《國(guó)內(nèi)船舶運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)資質(zhì)管理規(guī)定》未對(duì)內(nèi)河普通貨船企業(yè)法人資格做出相應(yīng)要求，因此，“人資格做出相應(yīng)要求，因此，“XX”輪船舶所有人和經(jīng)營(yíng)人均是自”輪船舶所有人和經(jīng)營(yíng)人均是自然人孫曉陽(yáng)，未實(shí)施企業(yè)化經(jīng)營(yíng)?！叭蝗藢O曉陽(yáng)，未實(shí)施企業(yè)化經(jīng)營(yíng)?！癤X”輪國(guó)籍證書(shū)”輪國(guó)籍證書(shū)20102010年年88月月2727日到期后未換新，也未按照日到期后未換新，也未按照20082008年起實(shí)施的《國(guó)內(nèi)船舶運(yùn)輸年起實(shí)施的《國(guó)內(nèi)船舶運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)資質(zhì)管理規(guī)定》實(shí)施企業(yè)化經(jīng)營(yíng)。經(jīng)營(yíng)資質(zhì)管理規(guī)定》實(shí)施企業(yè)化經(jīng)營(yíng)。
“
“XX”輪船舶”輪船舶實(shí)際控制人實(shí)際控制人是胡瑞橋。是胡瑞橋。
據(jù)
據(jù)XX”輪船舶”輪船舶所有人孫曉陽(yáng)稱(chēng)，所有人孫曉陽(yáng)稱(chēng)，20152015年年33月份，孫曉陽(yáng)與胡月份，孫曉陽(yáng)與胡瑞橋商定，前者轉(zhuǎn)讓瑞橋商定，前者轉(zhuǎn)讓50%50%或者全部所有權(quán)給后者，由于或者全部所有權(quán)給后者，由于后者沒(méi)有后者沒(méi)有
- 7 -
付款，轉(zhuǎn)讓未果，但船舶一直由胡瑞橋?qū)嶋H控制和管理；另?yè)?jù)其
付款，轉(zhuǎn)讓未果，但船舶一直由胡瑞橋?qū)嶋H控制和管理；另?yè)?jù)其他獲救人員反映，胡瑞橋負(fù)責(zé)“他獲救人員反映，胡瑞橋負(fù)責(zé)“XX”輪的船舶計(jì)劃、裝卸貨等業(yè)”輪的船舶計(jì)劃、裝卸貨等業(yè)務(wù)，船上人員到船工作也由胡瑞橋聯(lián)系雇用，并負(fù)責(zé)在船人員的務(wù)，船上人員到船工作也由胡瑞橋聯(lián)系雇用，并負(fù)責(zé)在船人員的工資發(fā)放。因此，認(rèn)定胡瑞橋?yàn)椤肮べY發(fā)放。因此，認(rèn)定胡瑞橋?yàn)椤癤X”輪實(shí)際控制人?！陛唽?shí)際控制人。
三、天氣海況和事故水域通航環(huán)境情況
三、天氣海況和事故水域通航環(huán)境情況
（一）天氣海況。
（一）天氣海況。
根據(jù)山東氣象臺(tái)預(yù)報(bào)，當(dāng)?shù)厍缫?jiàn)多云，南風(fēng)轉(zhuǎn)北風(fēng)
根據(jù)山東氣象臺(tái)預(yù)報(bào)，當(dāng)?shù)厍缫?jiàn)多云，南風(fēng)轉(zhuǎn)北風(fēng)55--66級(jí)。級(jí)。
當(dāng)事船員稱(chēng)事發(fā)時(shí)，天氣晴，無(wú)風(fēng)，無(wú)浪。
當(dāng)事船員稱(chēng)事發(fā)時(shí)，天氣晴，無(wú)風(fēng)，無(wú)浪。
潮汐情況：根據(jù)海軍航海保證部出版潮汐表推算，
潮汐情況：根據(jù)海軍航海保證部出版潮汐表推算，20162016年年33月月1111日套爾河潮汐情況如下：日套爾河潮汐情況如下：
潮時(shí)
潮時(shí)
0222
0222時(shí)時(shí)
0744
0744時(shí)時(shí)
1414
1414時(shí)時(shí)
1932
1932時(shí)時(shí)
潮高
潮高
78
78厘米厘米
264
264厘米厘米
77
77厘米厘米
262
262厘米厘米
（二）通航環(huán)境。
（二）通航環(huán)境。
事發(fā)水域位于套爾河，套爾河南接徒駭河，北通渤海灣，全
事發(fā)水域位于套爾河，套爾河南接徒駭河，北通渤海灣，全長(zhǎng)約長(zhǎng)約2020海里，是濱州主要通航河流，為泥沙底質(zhì)的天然航道。從海里，是濱州主要通航河流，為泥沙底質(zhì)的天然航道。從套爾河口至東風(fēng)港，設(shè)有套爾河口至東風(fēng)港，設(shè)有2020座助航燈浮標(biāo)座助航燈浮標(biāo)，，事發(fā)水域當(dāng)時(shí)水深約事發(fā)水域當(dāng)時(shí)水深約為為5.555.55米，超過(guò)“米，超過(guò)“XX”輪滿載吃水?！陛啙M載吃水。
四、基本要素認(rèn)定
四、基本要素認(rèn)定
綜合現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、過(guò)往船舶報(bào)告，以及“
綜合現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、過(guò)往船舶報(bào)告，以及“XX”輪相關(guān)人員的調(diào)”輪相關(guān)人員的調(diào)查筆錄、通話記錄，分析認(rèn)定：查筆錄、通話記錄，分析認(rèn)定：
（一）事故發(fā)生時(shí)間：
（一）事故發(fā)生時(shí)間：20162016年年33月月1111日日05210521時(shí)許。時(shí)許。
該輪廚師王芝蘭
該輪廚師王芝蘭05180518時(shí)用手機(jī)與外界通話，時(shí)用手機(jī)與外界通話，05210521時(shí)因落水時(shí)因落水通話中止。因此認(rèn)通話中止。因此認(rèn)定事發(fā)時(shí)間為定事發(fā)時(shí)間為20162016年年33月月1111日日05210521時(shí)許。時(shí)許。
（二）事故位置：
（二）事故位置：38°08.700′N(xiāo)38°08.700′N(xiāo)、、118°03.103′E118°03.103′E處。處。
經(jīng)查詢事發(fā)時(shí)過(guò)往船舶的報(bào)告位置及現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)證實(shí)，“
經(jīng)查詢事發(fā)時(shí)過(guò)往船舶的報(bào)告位置及現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)證實(shí)，“XX”輪”輪沉船位置即事故發(fā)生位置位于濱州套爾河航道沉船位置即事故發(fā)生位置位于濱州套爾河航道1010號(hào)燈浮標(biāo)至號(hào)燈浮標(biāo)至1111號(hào)燈浮標(biāo)之間號(hào)燈浮標(biāo)之間3838°°08.70008.700′′N(xiāo)N、、118118°°03.10303.103′′EE處。處。
（三）船舶狀態(tài)：不適航。
（三）船舶狀態(tài)：不適航。
1
1、“、“XX””輪船舶證書(shū)均已失效輪船舶證書(shū)均已失效。。
- 8 -
2
2、“、“XX”輪超航區(qū)航行，違法從事海上運(yùn)輸。該輪為內(nèi)河船”輪超航區(qū)航行，違法從事海上運(yùn)輸。該輪為內(nèi)河船舶，不具備海上航行作業(yè)條件，本航次自黃驊駛往濱州，屬超航舶，不具備海上航行作業(yè)條件，本航次自黃驊駛往濱州，屬超航區(qū)航行。區(qū)航行。
3
3、“、“XX”輪不符合船舶”輪不符合船舶最低安全最低安全配員要求配員要求。事發(fā)當(dāng)時(shí)船上。事發(fā)當(dāng)時(shí)船上77人，除田孟輝人，除田孟輝11人持有內(nèi)河船舶一類(lèi)船長(zhǎng)證書(shū)外，其余人持有內(nèi)河船舶一類(lèi)船長(zhǎng)證書(shū)外，其余66人均無(wú)人均無(wú)船員適任證書(shū)，不滿足內(nèi)河船舶最低安全配員證書(shū)要求，也不能船員適任證書(shū)，不滿足內(nèi)河船舶最低安全配員證書(shū)要求，也不能滿足沿海航行的配員要求。滿足沿海航行的配員要求。
4
4、“、“XX”輪不熟悉濱州通航環(huán)境。該輪未配備套爾河海圖，”輪不熟悉濱州通航環(huán)境。該輪未配備套爾河海圖，關(guān)閉關(guān)閉AISAIS，夜間航行過(guò)程中曾偏離主航道造成船舶擱淺。，夜間航行過(guò)程中曾偏離主航道造成船舶擱淺。
5
5、“、“XX”輪存在船況差，船底銹蝕嚴(yán)重等維修保養(yǎng)不到位情”輪存在船況差，船底銹蝕嚴(yán)重等維修保養(yǎng)不到位情況。獲救人員反映，該輪船底積水，銹蝕嚴(yán)重；況。獲救人員反映，該輪船底積水，銹蝕嚴(yán)重；20152015年年1212月份，月份，““XX”輪曾到船廠進(jìn)塢自修，但船底銹蝕的情況依然嚴(yán)重；本航”輪曾到船廠進(jìn)塢自修，但船底銹蝕的情況依然嚴(yán)重；本航次裝貨前，該輪曾停泊于黃驊港三千噸碼頭附近組織船上人員修次裝貨前，該輪曾停泊于黃驊港三千噸碼頭附近組織船上人員修補(bǔ)漏洞；船舶翻沉后，海補(bǔ)漏洞；船舶翻沉后，海事和船檢部門(mén)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，船底可見(jiàn)事和船檢部門(mén)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，船底可見(jiàn)多處破損和修補(bǔ)痕跡，右部船底見(jiàn)一長(zhǎng)約多處破損和修補(bǔ)痕跡，右部船底見(jiàn)一長(zhǎng)約4040米縱向的陳舊凹痕。米縱向的陳舊凹痕。
6
6、事發(fā)航次“、事發(fā)航次“XX”輪涉嫌超載航行?！陛喩嫦映d航行。
綜上所述，“
綜上所述，“XX”輪事發(fā)航次存在超航區(qū)航行、船員不適任、”輪事發(fā)航次存在超航區(qū)航行、船員不適任、不熟悉濱州通航環(huán)境、船舶銹蝕破損、涉嫌超載等問(wèn)題，處于不不熟悉濱州通航環(huán)境、船舶銹蝕破損、涉嫌超載等問(wèn)題，處于不適航狀態(tài)。適航狀態(tài)。
五、事故經(jīng)過(guò)
五、事故經(jīng)過(guò)
以下經(jīng)過(guò)是根據(jù)“
以下經(jīng)過(guò)是根據(jù)“XX”輪有關(guān)人員的陳述和調(diào)查情況，綜合”輪有關(guān)人員的陳述和調(diào)查情況，綜合分析得到的可能的事故經(jīng)過(guò)：分析得到的可能的事故經(jīng)過(guò)：
2016
2016年年33月月1010日，“日，“XX”輪在黃驊港航道”輪在黃驊港航道2929號(hào)燈浮標(biāo)附近號(hào)燈浮標(biāo)附近過(guò)駁裝載沙子約過(guò)駁裝載沙子約18001800噸，噸，18001800時(shí)許起航，由船長(zhǎng)田孟輝駕駛開(kāi)時(shí)許起航，由船長(zhǎng)田孟輝駕駛開(kāi)往濱州套爾河往濱州套爾河1414號(hào)燈浮標(biāo)。號(hào)燈浮標(biāo)。
11
11日日02000200時(shí)許時(shí)許，“，“XX”輪到達(dá)濱州套爾河航道”輪到達(dá)濱州套爾河航道11號(hào)燈浮標(biāo)附號(hào)燈浮標(biāo)附近，航速約近，航速約33節(jié)。節(jié)。
0440
0440時(shí)許，“時(shí)許，“XX”輪航至套爾河”輪航至套爾河1010號(hào)燈浮標(biāo)附近，船艏擱淺。號(hào)燈浮標(biāo)附近，船艏擱淺。
0450
0450時(shí)許時(shí)許,,船長(zhǎng)田孟輝倒車(chē)脫淺并通知胡瑞橋去船艏檢查，船長(zhǎng)田孟輝倒車(chē)脫淺并通知胡瑞橋去船艏檢查，發(fā)現(xiàn)船舶進(jìn)水，立即召集全船人員起床。發(fā)現(xiàn)船舶進(jìn)水，立即召集全船人員起床。
- 9 -
0500
0500時(shí)許，胡瑞橋派水手陳建輝到貨艙之下的空艙檢查，時(shí)許，胡瑞橋派水手陳建輝到貨艙之下的空艙檢查，陳建輝發(fā)現(xiàn)前部船底正在進(jìn)水，隨即拿棉被堵漏約陳建輝發(fā)現(xiàn)前部船底正在進(jìn)水，隨即拿棉被堵漏約11分鐘。分鐘。
0510
0510時(shí)許，陳建輝堵漏未果回到船尾甲板，發(fā)現(xiàn)船在右傾。時(shí)許，陳建輝堵漏未果回到船尾甲板，發(fā)現(xiàn)船在右傾。
0520
0520時(shí)許，船舶繼續(xù)右傾，維修工喻四和看見(jiàn)右側(cè)機(jī)艙門(mén)時(shí)許，船舶繼續(xù)右傾，維修工喻四和看見(jiàn)右側(cè)機(jī)艙門(mén)大量進(jìn)水，船上人員在甲板呼救。大量進(jìn)水，船上人員在甲板呼救。
0521
0521時(shí)許，船舶翻沉，船上時(shí)許，船舶翻沉，船上77名人員全部落水。名人員全部落水。
六、應(yīng)急處置情況
六、應(yīng)急處置情況
3
3月月1111日日06000600時(shí)時(shí)，，山東省海上搜救中心接到山東省海上搜救中心接到““XX”輪”輪（報(bào)（報(bào)告稱(chēng)告稱(chēng)““發(fā)陽(yáng)發(fā)陽(yáng)88號(hào)”輪號(hào)”輪）翻沉報(bào)告，接報(bào)后，山東省海上搜救中）翻沉報(bào)告，接報(bào)后，山東省海上搜救中心、濱州市海上搜救中心心、濱州市海上搜救中心立即立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，一是組織過(guò)往船一是組織過(guò)往船舶立即開(kāi)展搜尋，協(xié)調(diào)北海救助飛行隊(duì)直升機(jī)空中搜救，組織舶立即開(kāi)展搜尋，協(xié)調(diào)北海救助飛行隊(duì)直升機(jī)空中搜救，組織海事和有關(guān)縣區(qū)政府工作人員在套爾河兩岸搜尋；二是對(duì)船艙海事和有關(guān)縣區(qū)政府工作人員在套爾河兩岸搜尋；二是對(duì)船艙底部進(jìn)行切割，敲擊艙壁尋找失蹤人員，在沉船現(xiàn)場(chǎng)布設(shè)圍油底部進(jìn)行切割，敲擊艙壁尋找失蹤人員，在沉船現(xiàn)場(chǎng)布設(shè)圍油欄，防止溢油事故；三是濱州市海上搜救中心欄，防止溢油事故；三是濱州市海上搜救中心召集召集成員單位召成員單位召開(kāi)緊急會(huì)議，成立相應(yīng)工作組，做好搜救及善后工作。開(kāi)緊急會(huì)議，成立相應(yīng)工作組，做好搜救及善后工作。
11
11日日06100610時(shí)，“鑫源時(shí)，“鑫源198198”輪發(fā)現(xiàn)并救起”輪發(fā)現(xiàn)并救起66名落水船員。名落水船員。
1
144日日12001200時(shí)，失蹤人員吳光福被發(fā)現(xiàn)，搜救行動(dòng)結(jié)束。時(shí)，失蹤人員吳光福被發(fā)現(xiàn)，搜救行動(dòng)結(jié)束。
15
15日日08430843時(shí)，“時(shí)，“XX”輪打撈扶正?！陛喆驌品稣?
16
16日，“日，“XX”輪被拖至船廠。”輪被拖至船廠。
七、事故損失情況
七、事故損失情況
事故造成
事故造成33人死亡，“人死亡，“XX”輪沉沒(méi)，所載”輪沉沒(méi)，所載18001800噸沙子全部損噸沙子全部損失，直接經(jīng)濟(jì)損失約失，直接經(jīng)濟(jì)損失約442442萬(wàn)元人民幣。萬(wàn)元人民幣。
八、事故原因分析
八、事故原因分析
（一）直接原因。
（一）直接原因。
“
“XX”輪在超載和船”輪在超載和船底底銹蝕嚴(yán)重情況下，銹蝕嚴(yán)重情況下，偏離航道造成擱淺偏離航道造成擱淺致使船底破損進(jìn)水，致使船底破損進(jìn)水，之之后后又又盲目倒車(chē)脫淺，致使船底大量進(jìn)水而盲目倒車(chē)脫淺，致使船底大量進(jìn)水而翻沉。翻沉。
（二）間接原因。
（二）間接原因。
1
1、“、“XX”輪為內(nèi)河船舶，違規(guī)超航區(qū)經(jīng)營(yíng)、船舶脫檢和”輪為內(nèi)河船舶，違規(guī)超航區(qū)經(jīng)營(yíng)、船舶脫檢和船舶船舶
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國(guó)籍證書(shū)等
國(guó)籍證書(shū)等證書(shū)證書(shū)失失效、船舶配員不足、維修保養(yǎng)不到位，事效、船舶配員不足、維修保養(yǎng)不到位，事發(fā)航發(fā)航次涉嫌超載航行等是本次事故的重要原因。次涉嫌超載航行等是本次事故的重要原因。
2
2、“、“XX”輪不熟悉濱州通航環(huán)境，未配備套爾河海圖；夜間”輪不熟悉濱州通航環(huán)境，未配備套爾河海圖；夜間航行且關(guān)閉航行且關(guān)閉AISAIS，，盲目盲目冒險(xiǎn)航行也冒險(xiǎn)航行也本次事故的重要原因本次事故的重要原因。。
3
3、“、“XX”輪船舶所有人孫曉陽(yáng)，在船舶不具備海上航行作業(yè)”輪船舶所有人孫曉陽(yáng)，在船舶不具備海上航行作業(yè)條件情況下，將“條件情況下，將“XX””輪交予胡瑞橋從事輪交予胡瑞橋從事沿海沿海運(yùn)輸運(yùn)輸，未履行對(duì)船，未履行對(duì)船舶的安全與防污染管理責(zé)任。舶的安全與防污染管理責(zé)任。
4
4、“、“XX”輪”輪實(shí)際控制實(shí)際控制人胡瑞橋，安全意識(shí)淡漠，未取得相應(yīng)人胡瑞橋，安全意識(shí)淡漠，未取得相應(yīng)船舶管理資質(zhì)情況下，違法經(jīng)營(yíng)內(nèi)河船舶、組織無(wú)適任資格人員船舶管理資質(zhì)情況下，違法經(jīng)營(yíng)內(nèi)河船舶、組織無(wú)適任資格人員超航區(qū)從事沿海運(yùn)輸活動(dòng)。超航區(qū)從事沿海運(yùn)輸活動(dòng)。
5
5、“、“XX”輪船長(zhǎng)田孟輝，未履行船長(zhǎng)對(duì)船舶安全管理的職責(zé)，”輪船長(zhǎng)田孟輝，未履行船長(zhǎng)對(duì)船舶安全管理的職責(zé)，未保障船舶和船員處于適航、適任未保障船舶和船員處于適航、適任狀態(tài)。狀態(tài)。
九、事故責(zé)任判定
九、事故責(zé)任判定
本起事故屬單方責(zé)任事故，孫曉陽(yáng)、胡瑞橋、田孟輝系本起
本起事故屬單方責(zé)任事故，孫曉陽(yáng)、胡瑞橋、田孟輝系本起事故的主要責(zé)任人。事故的主要責(zé)任人。
1.
1.孫曉陽(yáng)，“孫曉陽(yáng)，“XX”輪所有”輪所有人，人，在在船舶相關(guān)船舶相關(guān)證書(shū)等失效的情況下，證書(shū)等失效的情況下，未及時(shí)按規(guī)定未及時(shí)按規(guī)定為為船舶船舶申請(qǐng)更新申請(qǐng)更新船舶檢驗(yàn)部門(mén)簽發(fā)的有效技術(shù)證船舶檢驗(yàn)部門(mén)簽發(fā)的有效技術(shù)證書(shū)書(shū)和申請(qǐng)更新和申請(qǐng)更新船舶國(guó)籍證書(shū)船舶國(guó)籍證書(shū)等；未按標(biāo)準(zhǔn)定額為等；未按標(biāo)準(zhǔn)定額為船舶配備足以保船舶配備足以保證船舶安全的合格船員證船舶安全的合格船員，，其行為違反了《中華人民共和國(guó)海上交其行為違反了《中華人民共和國(guó)海上交通安全法》第四、五、六條規(guī)定。通安全法》第四、五、六條規(guī)定。
2.
2.胡瑞橋，“胡瑞橋，“XX”輪實(shí)際控制人，”輪實(shí)際控制人，未取得相應(yīng)船舶管理資質(zhì)情未取得相應(yīng)船舶管理資質(zhì)情況下，違法經(jīng)營(yíng)內(nèi)河船舶、況下，違法經(jīng)營(yíng)內(nèi)河船舶、未按標(biāo)準(zhǔn)定額為未按標(biāo)準(zhǔn)定額為船舶配備足以保證船船舶配備足以保證船舶安全的合格船員舶安全的合格船員；違反相關(guān)規(guī)定；違反相關(guān)規(guī)定超航區(qū)從事沿海運(yùn)超航區(qū)從事沿海運(yùn)輸活動(dòng)輸活動(dòng)，，其其行為行為違反了《中華人民共和國(guó)海上交通安全法》第六、七違反了《中華人民共和國(guó)海上交通安全法》第六、七、九、九條條規(guī)定。規(guī)定。
3.
3.田孟輝，“田孟輝，“XX”輪船長(zhǎng)，”輪船長(zhǎng)，未履行船長(zhǎng)對(duì)船舶安全管理的職責(zé)，未履行船長(zhǎng)對(duì)船舶安全管理的職責(zé)，未保障船舶和船員處于適航、適任狀態(tài)未保障船舶和船員處于適航、適任狀態(tài)，，違反相關(guān)規(guī)定違反相關(guān)規(guī)定超航區(qū)從超航區(qū)從事沿海運(yùn)輸活動(dòng)事沿海運(yùn)輸活動(dòng)，，其行為違反了《中華人民共和國(guó)海上交通安全其行為違反了《中華人民共和國(guó)海上交通安全法》第九條規(guī)定。法》第九條規(guī)定。
4
4、陳建輝、王芝蘭、喻四和、黃德華、吳光福、陳建輝、王芝蘭、喻四和、黃德華、吳光福55人未持有合人未持有合
- 11 -
格的職務(wù)證書(shū)和未經(jīng)相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)訓(xùn)練在船工作，
格的職務(wù)證書(shū)和未經(jīng)相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)訓(xùn)練在船工作，其行為違反其行為違反了《中華人民共和國(guó)海上交通安全法》第七了《中華人民共和國(guó)海上交通安全法》第七條規(guī)定條規(guī)定。。
十、對(duì)責(zé)任人的處理建議
十、對(duì)責(zé)任人的處理建議
（一）孫曉陽(yáng)、
（一）孫曉陽(yáng)、胡瑞橋和田孟輝，因上述胡瑞橋和田孟輝，因上述33人的違法行為對(duì)人的違法行為對(duì)““XX”輪沉沒(méi)負(fù)有”輪沉沒(méi)負(fù)有重要責(zé)任，導(dǎo)致重要責(zé)任，導(dǎo)致33人死亡，涉嫌犯罪，建議移送人死亡，涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任；同時(shí)建議根據(jù)司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任；同時(shí)建議根據(jù)《《中華人民共和國(guó)海上中華人民共和國(guó)海上海事行政處罰規(guī)定海事行政處罰規(guī)定》》（交通運(yùn)輸部令（交通運(yùn)輸部令20152015年第年第88號(hào)）相關(guān)規(guī)定給與號(hào)）相關(guān)規(guī)定給與上述上述33人行政處罰。人行政處罰。
（二）建議依據(jù)
（二）建議依據(jù)《《中華人民共和國(guó)海上海事行政處罰規(guī)定中華人民共和國(guó)海上海事行政處罰規(guī)定》》（交通運(yùn)輸部令（交通運(yùn)輸部令20152015年第年第88號(hào)）相關(guān)規(guī)定對(duì)陳建輝、王芝蘭、喻號(hào)）相關(guān)規(guī)定對(duì)陳建輝、王芝蘭、喻四和、黃德華和吳光福四和、黃德華和吳光福55人進(jìn)行行政處罰。人進(jìn)行行政處罰。
十一、安全管理建議
十一、安全管理建議
050000SR001
050000SR001船舶所有人和經(jīng)營(yíng)人要嚴(yán)格按照有關(guān)法律法規(guī)船舶所有人和經(jīng)營(yíng)人要嚴(yán)格按照有關(guān)法律法規(guī)的要求管理船舶，的要求管理船舶，所屬船舶應(yīng)全部所屬船舶應(yīng)全部實(shí)施企業(yè)化經(jīng)營(yíng)，杜絕船舶超實(shí)施企業(yè)化經(jīng)營(yíng)，杜絕船舶超航區(qū)航行，為船舶配備符合要求的合格船員，確航區(qū)航行，為船舶配備符合要求的合格船員，確保營(yíng)運(yùn)船舶適航，保營(yíng)運(yùn)船舶適航，并及時(shí)向船籍港主管并及時(shí)向船籍港主管機(jī)關(guān)機(jī)關(guān)申請(qǐng)船舶營(yíng)運(yùn)登記審批，申請(qǐng)船舶營(yíng)運(yùn)登記審批，要求船舶要求船舶向當(dāng)向當(dāng)?shù)刂鞴軝C(jī)關(guān)報(bào)告地主管機(jī)關(guān)報(bào)告申請(qǐng)簽證申請(qǐng)簽證，，切實(shí)擔(dān)負(fù)起安全生產(chǎn)主體責(zé)任。切實(shí)擔(dān)負(fù)起安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

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