2023年9月6日19時(shí)10分許，阿克蘇市新城街道鴻通公司大樓改造項(xiàng)目院內(nèi)，作業(yè)人員張xx和劉xx進(jìn)行外墻粉刷作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起高處墜落事故(以下簡(jiǎn)稱“9·6”事故)造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失305萬元。
事故發(fā)生后，市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)作出重要批示，由阿克蘇市應(yīng)急管理局牽頭，聯(lián)合公安局、發(fā)改委、住建局、新城街道辦事處相關(guān)人員成立事故調(diào)查組，對(duì)該起事故進(jìn)行了調(diào)查。事故調(diào)查組堅(jiān)持“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、人員問詢、專家論證等方式，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)以及事故單位和相關(guān)人員的責(zé)任，評(píng)估應(yīng)急處置工作，查明相關(guān)部門在監(jiān)管方面存在的問題，提出事故責(zé)任單位和人員的處理意見，提出事故防范及整改措施。
一、基本情況
(一)事故單位情況
1.建設(shè)單位：阿克蘇鴻通公司。成立日期：2005年7月22日；注冊(cè)資本：3660萬元。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：916529007789xxxxxx;法定代表人：曹xx；經(jīng)營(yíng)范圍：許可項(xiàng)目：建設(shè)工程施工；輸電、供電、受電電力設(shè)施的安裝、維修和試驗(yàn)；建設(shè)工程設(shè)計(jì)；建設(shè)工程勘察；測(cè)繪服務(wù)；發(fā)電業(yè)務(wù)、輸電業(yè)務(wù)、供（配）電業(yè)務(wù)等。
2.施工單位：xxxxxx工程局有限公司。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914201001776xxxxxx；法定代表人：由xx；成立日期：1990年5月4日；注冊(cè)資本：53.28億元；公路工程施工總承包特級(jí)；港口與航道工程施工總承包特級(jí)；市政公用工程施工總承包特級(jí);建筑工程施工總承包壹級(jí)；鐵路工程施工總承包壹級(jí)等。
3.勞務(wù)分包和專業(yè)分包：湖北xx建設(shè)工程有限公司。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91420104MA49xxxxx；法定代表人：侯xx；成立日期：2019年11月21日；單位注冊(cè)資本：1000萬元；經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程、水利水電工程、電力工程、市政工程、交通工程、橋梁工程、隧道工程、道路工程、公路工程、地基與基礎(chǔ)工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、土石方工程、裝飾工程；建筑勞務(wù)分包。
(二)事故相關(guān)人員情況
張xx，男，漢族，現(xiàn)年43歲，系阿克蘇鴻通公司xx公司大樓改造項(xiàng)目建設(shè)方負(fù)責(zé)人。
沈xx，男，漢族，現(xiàn)年52歲，系xxxxxx工程局有限公司阿克蘇xx公司大樓改造項(xiàng)目項(xiàng)目經(jīng)理。
陳xx，男，漢族，現(xiàn)年40歲，系勞務(wù)分包和專業(yè)分包單位湖北xx建設(shè)工程有限公司員工，阿克蘇鴻通公司大樓改造項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人。
(三)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察情況
2023年9月6日20時(shí)05分許，事故調(diào)查組進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，事故現(xiàn)場(chǎng)位于阿克蘇鴻通公司大樓改造項(xiàng)目院內(nèi)，對(duì)涉事現(xiàn)場(chǎng)、工程吊籃進(jìn)行了拍照取證。經(jīng)法醫(yī)對(duì)死者張xx和劉xx勘驗(yàn)，鑒定系顱腦嚴(yán)重受損死亡。
二、?事故發(fā)生經(jīng)過、事故報(bào)告和事故救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
2023年9月6日下午15時(shí)許，作業(yè)人員張xx和劉xx根據(jù)班組長(zhǎng)陳xx的日常工作安排，使用吊籃對(duì)鴻通公司大樓后樓外立面進(jìn)行粉刷。下午19時(shí)10分許，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人陳xx在現(xiàn)場(chǎng)辦公室內(nèi)聽到現(xiàn)場(chǎng)有工人呼喊，隨即出門趕到現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)張xx和劉xx2人已跌落至一層挑檐處，吊籃懸掛在6層位置，吊籃工作鋼絲繩線夾松動(dòng)，安全鋼絲繩未按照規(guī)范要求與防墜落裝置未進(jìn)行可靠連接，導(dǎo)致工作鋼絲繩脫落高處吊籃傾斜，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人陳xx隨即安排人員撥打120急救電話。120在接報(bào)后，救護(hù)車及醫(yī)護(hù)人員于19時(shí)35分到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行急救，19時(shí)50分許，醫(yī)護(hù)人員宣布2人經(jīng)搶救無效死亡。
(二)事故報(bào)告情況
2023年9月6日19時(shí)10分許，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人陳xx撥打110報(bào)警電話和120急救電話，19時(shí)35分許120醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開始救援，19時(shí)15分許市應(yīng)急管理局相關(guān)負(fù)責(zé)同志接到公安局110指揮中心接報(bào)于19:25分趕到現(xiàn)場(chǎng)。19時(shí)30分，阿克蘇市應(yīng)急管理局以傳真方式向市人民政府和阿克蘇地區(qū)應(yīng)急管理局報(bào)告了此次事故。
(三)傷亡人員基本情況
1.張xx，男，漢族，現(xiàn)年60歲，阿克蘇xx公司大樓改造項(xiàng)目院內(nèi)外立面粉刷工人，于2023年8月19日到達(dá)該項(xiàng)目，臨時(shí)務(wù)工人員，系事故死者。
2.劉xx，男，漢族，現(xiàn)年53歲；阿克蘇xx公司大樓改造項(xiàng)目院內(nèi)外立面粉刷工人，于2023年8月19日到達(dá)該項(xiàng)目，臨時(shí)務(wù)工人員，系事故死者。
三、?事故原因分析和事故性質(zhì)
(一)直接原因
作業(yè)人員張xx和劉xx安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，在操作平臺(tái)臨邊作業(yè)時(shí)違反操作規(guī)程，安全帶的卡扣未固定到安全繩上，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)潛在的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足。作業(yè)前，施工單位未對(duì)吊籃檢測(cè)驗(yàn)收，擅自投入使用，致使作業(yè)過程中吊籃工作鋼絲繩線夾松動(dòng)，安全鋼絲繩未按照規(guī)范要求與防墜落裝置未進(jìn)行可靠連接，導(dǎo)致工作鋼絲繩脫落高處吊籃傾斜，導(dǎo)致兩人從六層高的吊籃中墜落死亡，是該起事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
建設(shè)單位：阿克蘇鴻通公司未落實(shí)建設(shè)工程的安全管理責(zé)任，該項(xiàng)目涉及外立面變更，未辦理相關(guān)規(guī)劃審批手續(xù)且在工程開工前未經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)備案，擅自作業(yè)；建設(shè)方負(fù)責(zé)人未及時(shí)檢查該項(xiàng)目安全生產(chǎn)狀況，未消除生產(chǎn)安全事故隱患，該項(xiàng)目從8月20日開始施工，至9月6日事發(fā)前，對(duì)工程吊籃存在的安全隱患不掌握、不了解，是該起事故發(fā)生的間接原因。
施工單位：xxxxxx工程局有限公司落實(shí)安全生產(chǎn)管理責(zé)任不到位，項(xiàng)目經(jīng)理沈xx于9月2日離崗、專職安全員賀xx8月25日離崗該公司均為未安排人員進(jìn)行頂崗，導(dǎo)致該項(xiàng)目處于安全管理失控狀態(tài)，是該起事故發(fā)生的間接原因。
勞務(wù)分包和專業(yè)分包單位:湖北xx建設(shè)工程有限公司落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理責(zé)任不到位，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人陳xx未落實(shí)安全生產(chǎn)管理責(zé)任，未按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定對(duì)吊籃進(jìn)行驗(yàn)收、檢測(cè)后使用；未按照規(guī)定對(duì)新入場(chǎng)人員開展三級(jí)安全教育，未有效開展項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)事故隱患排查工作，對(duì)從業(yè)人員安全技術(shù)交底僅停留在口頭層面，未實(shí)地進(jìn)行巡查檢查。
(三)事故性質(zhì)
事故調(diào)查組認(rèn)定，阿克蘇市鴻通公司大樓改造項(xiàng)目“9·6”高處墜落事故是一起一般高處墜落生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、?事故責(zé)任人員和單位的處理建議
(一)企業(yè)相關(guān)人員
1.張xx和劉xx。安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，在操作平臺(tái)臨邊作業(yè)時(shí)違反操作規(guī)程，安全帶的卡扣未固定到安全繩上，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)潛在的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七、五十八條，鑒于張xx和劉xx在該起事故中死亡，免于追究責(zé)任。
2.張xx。作為該項(xiàng)目的建設(shè)方負(fù)責(zé)人，履行安全生產(chǎn)責(zé)任不到位，未認(rèn)真檢查該項(xiàng)目的安全生產(chǎn)狀況，未督促施工方及時(shí)消除事故隱患。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第五款規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款規(guī)定，對(duì)張xx處上一年年收入的40%的行政處罰。
3.沈xx。作為該項(xiàng)目的項(xiàng)目經(jīng)理，履行安全管理責(zé)任不到位，未在崗履職；違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條，同時(shí)涉嫌違反《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十五條，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款規(guī)定，對(duì)沈xx處上一年年收入的40%的行政處罰，同時(shí)將違法事實(shí)、證據(jù)線索移送至公安機(jī)關(guān)進(jìn)行審理，依據(jù)調(diào)查情況追究其刑事責(zé)任。
4.陳xx。作為該項(xiàng)目勞務(wù)分包和專業(yè)分包單位的現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，未按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定對(duì)吊籃進(jìn)行驗(yàn)收、檢測(cè)后使用；未按照規(guī)定對(duì)新入場(chǎng)人員開展三級(jí)安全教育；未有效開展項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)事故隱患排查工作，對(duì)從業(yè)人員安全技術(shù)交底僅停留在口頭層面，未實(shí)地進(jìn)行巡查檢查。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款規(guī)定，對(duì)陳xx處上一年年收入的40%的行政處罰。
(二)相關(guān)責(zé)任單位
1.阿克蘇xx公司。作為該項(xiàng)目的建設(shè)單位。未落實(shí)建設(shè)工程的安全管理責(zé)任，該項(xiàng)目涉及外立面變更，未辦理相關(guān)規(guī)劃審批手續(xù)且在工程開工前未經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)備案，擅自作業(yè)。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十六條、第四十五條規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款規(guī)定，對(duì)阿克蘇xx公司處60萬元行政處罰。
2.xxxxxx工程局有限公司。落實(shí)安全生產(chǎn)管理責(zé)任不到位，作為該建設(shè)項(xiàng)目的施工單位，項(xiàng)目經(jīng)理沈xx、專職安全員賀森均未在崗履職；違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條、第二十八條、第三十六條規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款規(guī)定對(duì)xxxxxx工程局有限公司處80萬元行政處罰。
3.湖北xx建設(shè)工程有限公司。作為該建設(shè)項(xiàng)目的勞務(wù)分包和專業(yè)分包單位，落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理責(zé)任不到位，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人陳xx未落實(shí)安全生產(chǎn)管理責(zé)任，未按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定對(duì)吊籃進(jìn)行驗(yàn)收、檢測(cè)后使用；未按照規(guī)定對(duì)新入場(chǎng)人員開展三級(jí)安全教育，未有效開展項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)事故隱患排查工作，對(duì)從業(yè)人員安全技術(shù)交底僅停留在口頭層面，未實(shí)地進(jìn)行巡查檢查。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條、第二十八條、第三十六條規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款規(guī)定，對(duì)湖北xx建設(shè)工程有限公司處100萬元行政處罰。
4.市住建局。履行“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的行業(yè)監(jiān)管職責(zé)不到位，未摸清本轄區(qū)建設(shè)項(xiàng)目底數(shù)，自8月20日起該項(xiàng)目開始施工至9月6日事發(fā)前，市住建局對(duì)該項(xiàng)目擅自施工情況不掌握、不了解。建議由市住建局向阿克蘇市人民政府作出深刻檢查。
5.市執(zhí)法局。履行“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的安全監(jiān)管職責(zé)不到位，對(duì)該建設(shè)項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作監(jiān)管不嚴(yán)，未對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行安全檢查。建議由市執(zhí)法局向阿克蘇市人民政府作出深刻檢查。
市住建局、市執(zhí)法局主要領(lǐng)導(dǎo)落實(shí)本行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)監(jiān)管不力，建議由市政府分管領(lǐng)導(dǎo)對(duì)主要領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行約談。
6.新城街道辦事處。履行屬地管理責(zé)任不到位，發(fā)現(xiàn)問題能力較為薄弱，雖然對(duì)該項(xiàng)目開展了安全監(jiān)督檢查，但對(duì)該項(xiàng)目拒絕接收屬地管理單位下發(fā)的整改通知情況，未及時(shí)上報(bào)至相關(guān)單位，導(dǎo)致問題隱患未及時(shí)得到整改。建議由新城街道辦事處向阿克蘇市人民政府作出深刻檢查。
（三）相關(guān)公職人員
蔡xx，阿克蘇市執(zhí)法局xx中隊(duì)副中隊(duì)長(zhǎng)。作為市執(zhí)法局新城中隊(duì)執(zhí)法檢查負(fù)責(zé)人，未嚴(yán)格按照“三管三必須”職責(zé)，對(duì)轄區(qū)施工企業(yè)進(jìn)行行業(yè)監(jiān)督，對(duì)分管轄區(qū)監(jiān)管存在盲區(qū)。建議由市紀(jì)委監(jiān)委給予蔡xx黨內(nèi)警告處分。
夏xx，阿克蘇市xx局黨組成員、執(zhí)法大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)。作為市執(zhí)法局新城中隊(duì)分管領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)該中隊(duì)工作開展未嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)，導(dǎo)致該中隊(duì)對(duì)轄區(qū)施工企業(yè)監(jiān)管存在盲區(qū)、漏洞。建議由市紀(jì)委監(jiān)委給予夏xx誡勉談話。
張xx，新城街道辦事處xx社區(qū)居委會(huì)委員。作為轄區(qū)分管網(wǎng)格負(fù)責(zé)人，對(duì)轄區(qū)施工企業(yè)底數(shù)清、情況不明，且在9月6日上午在檢查施工現(xiàn)場(chǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)有安全隱患，未及時(shí)要求該項(xiàng)目立即停工整改并上報(bào)。建議由市紀(jì)委監(jiān)委給予張xx提醒談話。
五、?事故防范和整改措施建議
（一）嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任。
阿克蘇市人民政府要進(jìn)一步嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”，層層壓實(shí)屬地管理責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任，及時(shí)分析研判安全風(fēng)險(xiǎn)，緊盯薄弱環(huán)節(jié)，采取有力有效防控措施，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)考核、警示約談、通報(bào)等制度，推動(dòng)安全生產(chǎn)工作責(zé)任落實(shí)。
（二）持續(xù)開展事故隱患大排查大整治。
市住建局、執(zhí)法局進(jìn)一步加大轄區(qū)內(nèi)、行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)建筑施工監(jiān)督檢查力度。持續(xù)加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)，完善安全生產(chǎn)機(jī)制，督促企業(yè)深入開展安全風(fēng)險(xiǎn)防控和隱患排查治理工作，推進(jìn)企業(yè)由被動(dòng)接受監(jiān)管向主動(dòng)加強(qiáng)管理轉(zhuǎn)變、安全風(fēng)險(xiǎn)管控由政府推動(dòng)為主向企業(yè)自主開展轉(zhuǎn)變、隱患排查治理由部門行政執(zhí)法為主向企業(yè)自查自糾轉(zhuǎn)變。
（三）進(jìn)一步強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)，加大警示教育工作。
通過在建筑施工、文化旅游、人員密集場(chǎng)所、棉花加工等重點(diǎn)召開現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)警示教育大會(huì)，督促各行業(yè)領(lǐng)域嚴(yán)格教育培訓(xùn)考核，落實(shí)安全教育培訓(xùn)制度，突出抓好教育培訓(xùn)考核，抓緊抓實(shí)警示教育，切實(shí)提高全民安全生產(chǎn)意識(shí)和預(yù)防、處置生產(chǎn)安全事故的能力，廣泛宣傳安全生產(chǎn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，通過在醒目的設(shè)置設(shè)立安全生產(chǎn)有獎(jiǎng)舉報(bào)公告牌，運(yùn)用新媒體等多種方式，廣泛宣傳發(fā)動(dòng)社會(huì)公眾積極舉報(bào)安全生產(chǎn)重大風(fēng)險(xiǎn)隱患和非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為，有效防范遏制事故發(fā)生。
