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江口水鎮(zhèn)合院一標段工程項目“1.15”一般事故調(diào)查報告

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眉山市彭山區(qū)應急管理局
江口水鎮(zhèn)合院一標段工程項目“1.15”一般事故調(diào)查報告

2024年1月15日上午9時15分，在彭山區(qū)江口街道江口水鎮(zhèn)合院一標段工程項目4#樓進行抹灰施工作業(yè)過程中發(fā)生一起高處墜落的生產(chǎn)安全事故，死者因傷勢過重，經(jīng)搶救無效于1月21日01：11分，宣布臨床死亡。
事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，2024年1月22日，經(jīng)眉山市彭山區(qū)人民政府授權(quán)由區(qū)應急管理局牽頭，成立由區(qū)應急管理局、區(qū)紀委監(jiān)委、區(qū)檢察院、區(qū)公安分局、區(qū)總工會、區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)局、江口街道辦事處等相關(guān)部門組成江口水鎮(zhèn)合院一標段工程項目“1.15”事故調(diào)查組（以下簡稱“1.15”事故調(diào)查組）。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“依法依規(guī)、實事求是、科學嚴謹、注重實效”的原則，認真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、調(diào)閱有關(guān)資料和對相關(guān)人員進行詢問，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因及事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況；認定了事故性質(zhì)；提出了對事故責任者的處理建議和防范整改措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、項目基本情況
工程名稱：江口水鎮(zhèn)一期（H-1區(qū)）；工程發(fā)包單位：眉山市環(huán)球世紀會展旅游開發(fā)有限公司；法定代表人：劉世強；建設(shè)單位：四川瑪耀建筑工程有限公司；詳細地址：成都高新區(qū)濯錦北路134號1層；法定代表人：陳洪金；統(tǒng)一社會信用代碼：91512022MA65RJQ908；監(jiān)理單位：中鴻億博集團公司；法定代表人：何涌泉；合同工期：監(jiān)理服務終止日期暫定為2024年11月25日。
二、事故現(xiàn)場基本情況
在江口水鎮(zhèn)合院一標段工程項目4#樓內(nèi)，搭設(shè)腳手架若干，腳手架上搭設(shè)木板若干，抹灰桶一個，抹灰鏟一個，操作木凳一個，跌落處平臺離地約6m。

事故現(xiàn)場附圖：

四、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
2024年1月15日上午9點15分左右，甘明友在江口水鎮(zhèn)合院一標段工程項目4#樓內(nèi)進行抹灰墻面濕水工作，從操作木凳違規(guī)移動至操作腳手架過程中踏空從6m高平臺直接墜落，一起工作的配偶陳麗第一時間查看情況，甘明友已失去意識，耳朵和頭部出血嚴重，陳麗馬上通知管理人員，管理人員從相鄰施工樓棟立刻趕到事故現(xiàn)場，一起對甘明友簡單止血，并立即通知項目部經(jīng)理，隨即便撥打了120。救護車于9時45分左右到達現(xiàn)場，醫(yī)護人員對傷者進行簡單包扎，緊急送往彭山區(qū)人民醫(yī)院，項目管理人員、專職安全員及班組帶班負責人陪同家屬一起到醫(yī)院，途中對家屬進行安撫，家屬情緒穩(wěn)定，12點區(qū)政府副區(qū)長劉江濤趕赴醫(yī)院，召集甲方、施工方、監(jiān)理方、家屬、醫(yī)院召開緊急會議，安排相關(guān)工作，要求醫(yī)院不惜一切代價搶救傷者，經(jīng)過6天的全力搶救，因傷勢過重，經(jīng)搶救無效于1月21日01:11分，宣布臨床死亡。
事發(fā)后區(qū)應急管理局、區(qū)公安分局、區(qū)住建局、江口街道等部門到達事故現(xiàn)場，協(xié)助進行事故現(xiàn)場管控，并停止了4#樓施工，市政府副市長、區(qū)委書記黃秀航，區(qū)委副書記、區(qū)政府區(qū)長楊靜相繼作出了批示指示。
四川瑪耀建筑工程有限公司于1月25日和死者甘明友家屬雙方簽訂死亡賠償協(xié)議，事故善后工作平穩(wěn)有序，沒有發(fā)生相關(guān)輿情。
四、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
（一）事故傷亡人員情況
“1?15”事故造成1死亡。死者姓名：甘明友，性別：男，身份證號：511021197505258758，出生日期：1975年5月25日，住址：四川省內(nèi)江市東興區(qū)田家鎮(zhèn)紅壩村人，生前是四川瑪耀建筑工程有限公司派遣至江口水鎮(zhèn)合院一標段工程項目從事抹灰工作。
（二）事故直接經(jīng)濟損失約140萬元。
五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
（一）事故發(fā)生直接原因
抹灰工甘明友在抹灰施工中違章危險作業(yè)，施工過程中沒有系安全繩，安全帽佩戴不規(guī)范，自身踩空墜落受傷死亡。
（二）事故間接原因
1、隱患排查整治不到位。施工方在4#樓施工過程中未設(shè)置臨邊護欄及防護網(wǎng)，施工方和監(jiān)理單位在每日巡檢過程中未發(fā)現(xiàn)甘明友存在不系安全繩，安全帽佩戴不規(guī)范的違章行為。
2、內(nèi)部管理混亂。施工方未對4#樓內(nèi)架進行驗收，未安裝臨邊護欄及防護網(wǎng)便進行施工，未正確安排抹灰班組日常工作。
3、趕工期，安全生產(chǎn)準備不到位。施工方保交樓趕工期，施工現(xiàn)場環(huán)境臟亂差，員工零零散散進入場地施工，對員工的管理不足，班前教育培訓不夠。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查取證和綜合分析確認，該起事故是一起員工違章作業(yè)；企業(yè)安全管理不到位；隱患整治不徹底；現(xiàn)場安全監(jiān)督不到位；建設(shè)單位對安全生產(chǎn)未認真履職而導致的高處墜落一般生產(chǎn)安全責任事故。
六、事故責任認定及事故責任單位和責任人的處理建議
（一）甘明友，違章冒險作業(yè)，未落實安全生產(chǎn)崗位職責，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定。因已死亡不再追究相關(guān)責任。
（二）四川瑪耀建筑工程有限公司，現(xiàn)場安全管理不到位，風險防范措施不足，隱患排查整治不到位不徹底，安全責任未層層壓實。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條第一款、第二十二條、第二十五條第（五）項、第二十六條第一款的規(guī)定，負主要管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項的規(guī)定，建議由眉山市彭山區(qū)應急管理局對四川瑪耀建筑工程有限公司依法處罰。
（三）陳洪金，四川瑪耀建筑工程有限公司法定代表人。未嚴格履行法定代表人的安全生產(chǎn)管理職責；未落實安全生產(chǎn)責任制，對自己安全生產(chǎn)職責不清楚。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條、第二十七條的規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項的規(guī)定，建議由眉山市彭山區(qū)應急管理局依法處罰。
（四）張鵬，四川瑪耀建筑工程有限公司江口水鎮(zhèn)一期項目一標段工程項目總負責人。未嚴格履行項目主要負責人的安全生產(chǎn)管理職責；未落實安全生產(chǎn)責任制，對項目風險研判不足，隱患排查整治工作督促不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）項、第（五）項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項的規(guī)定，建議由眉山市彭山區(qū)應急管理局依法處罰。
（五）余洋，四川瑪耀建筑工程有限公司江口水鎮(zhèn)一期項目一標段工程項目現(xiàn)場負責人（兼安全管理人員）。沒有嚴格履行法定安全生產(chǎn)管理人員的安全生產(chǎn)管理職責。未按規(guī)定組織開展危險源辨識和評估；未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議由眉山市彭山區(qū)應急管理局依法處罰。
（六）羅華德，四川瑪耀建筑工程有限公司江口水鎮(zhèn)一期項目一標段工程專職安全管理人員。沒有嚴格履行法定安全生產(chǎn)管理人員的安全生產(chǎn)管理職責。未按規(guī)定組織開展危險源辨識和評估；未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議由眉山市彭山區(qū)應急管理局依法處罰。
（七）黃德權(quán)，江口水鎮(zhèn)一期項目一標段工程項目總監(jiān)代表。未及時發(fā)現(xiàn)違反操作規(guī)程的行為；未嚴格督促落實本單位安全生產(chǎn)整改措施，對事故發(fā)生負有管理責任。建議由中鴻億博集團有限公司按照公司規(guī)章制度予以處罰。
七、事故防范措施
為深刻吸取事故教訓，舉一反三，進一步強化建筑施工行業(yè)安全生產(chǎn)管理，促進全區(qū)建筑施工安全穩(wěn)定，提出如下建議：
（一）當前全區(qū)面臨經(jīng)濟下滑的壓力，各鎮(zhèn)（街道）、各部門要堅決貫徹落實“經(jīng)濟要穩(wěn)住、發(fā)展要安全”的要求，統(tǒng)籌好安全和發(fā)展，嚴守發(fā)展絕不能以犧牲人的生命代價這條紅線和底線，要組織轄區(qū)和行業(yè)企業(yè)負責人和安全管理人員開展培訓教育，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位切實承擔起安全生產(chǎn)的主體責任，強化風險研判和隱患自查自糾，嚴格按照法律、法規(guī)生產(chǎn)作業(yè)。
（二）區(qū)住建局、區(qū)交通運輸局、區(qū)水利局、區(qū)規(guī)劃和自然資源局等有建筑施工項目的單位要牽頭對本行業(yè)的建筑工地進行全面排查，對違章作業(yè)、不按照復工復產(chǎn)要求盲目作業(yè)的要嚴格依法查處，堅決消除各類建筑安全隱患，避免同類事件發(fā)生。
（三）區(qū)住建局要針對高空施工作業(yè)開展一次全面排查整治，聚焦建筑施工、裝飾等，針對高空作業(yè)不佩戴安全繩、不佩戴安全帽的開展一次專項行動，堅決避免小疏忽釀成大事故。
（四）各地各部門要組織各相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營單位全面學習教育警示片《安全生產(chǎn)、責任在肩》，要全面貫徹落實新修訂《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，進一步建立、健全安全生產(chǎn)責任制、管理制度、操作規(guī)程；要加強風險研判分析，查漏補缺；認真開展安全隱患排查治理，對發(fā)現(xiàn)的隱患要足額投入，全面徹底消除安全隱患。要強化作業(yè)現(xiàn)場跟班檢查。復工復產(chǎn)前要加強對操作人員現(xiàn)場安全教育培訓，明確操作規(guī)范流程，堅持每天召開班前安全會議，增強操作人員的安全生產(chǎn)意識，提高安全操作技能。

眉山市彭山區(qū)應急管理局
2024年3月26日

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