2022年12月20日17時20分左右，長沙XX節(jié)能科技有限公司在湖南XX大學學生公寓X區(qū)X棟X單元7樓進行室內(nèi)設備安裝作業(yè)過程中發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)湘潭市人民政府批準，于2022年12月22日組成由市應急管理局牽頭,湘潭經(jīng)開區(qū)管委會、市公安局（指派九華公安分局派員參加）、市住房和城鄉(xiāng)建設局、市總工會為成員單位的事故調(diào)查組，同時邀請省教育廳、長沙市芙蓉區(qū)人民政府派員參加，邀請市紀委監(jiān)委（指派經(jīng)開區(qū)紀工委監(jiān)工委派員參加）對事故調(diào)查組的工作進行監(jiān)督。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對責任者和責任單位的處理意見，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施和整改建議。

一、事故有關(guān)情況

（一）項目概況

2022年，湖南XX大學為貫徹落實省委省政府提高高校錄取率相關(guān)工作部署，每套學生公寓由原12名學生增加至18名學生共用一個衛(wèi)生間浴室。2022年9月29日，湖南XX大學基建后勤監(jiān)管小組提出湖南XX大學X區(qū)學生公寓熱水系統(tǒng)擴容改造項目（以下簡稱“熱水系統(tǒng)改造項目”）方案；同年10月7日，湖南XX大學黨委會批準同意實施該熱水系統(tǒng)改造項目，經(jīng)費預算為49萬元；同年11月14日，湖南XX大學采購工作領(lǐng)導小組召開會議，決定以電子賣場直購方式實施，直購對象為熱水系統(tǒng)原施工單位長沙XX節(jié)能科技有限公司（以下簡稱“XX節(jié)能公司”）；同年12月2日，采購領(lǐng)導小組成員單位與XX節(jié)能公司進行談判，確定由XX節(jié)能公司實施熱水系統(tǒng)改造項目，費用為46.5萬元，工程內(nèi)容為在學生公寓內(nèi)增設淋浴位、安裝藍牙水控卡表、地面水箱及連接管道等設施設備。

（二）事故相關(guān)單位基本情況

1.湖南XX大學概況

（1）湖南XX大學基本情況

湖南XX大學肇始于解放前夕的湘北建設學院，系湖南省事業(yè)單位登記管理局登記事業(yè)單位，法定代表人為朱某曲，經(jīng)營范圍為培養(yǎng)各類高級專門人才，為社會發(fā)展提供服務。高職、本科、研究生學歷教育相關(guān)科學研究相關(guān)繼續(xù)教育相關(guān)專業(yè)培訓相關(guān)學術(shù)交流相關(guān)社會服務。

（2）安全生產(chǎn)管理情況

湖南XX大學由時任校長朱某曲（現(xiàn)已退職）負責主持學校全面工作，副校長趙某程分管基建處、后勤管理處等部門。程某焰為后勤管理處、基建處處長，負責后勤管理處全面工作；傅某霞為副處長，直接負責熱水系統(tǒng)改造項目。

湖南XX大學制定了《湖南XX大學工程建設施工現(xiàn)場管理辦法》《湖南XX大學基建工程管理辦法》《湖南XX大學基建項目建設工作考評辦法（試行）》《湖南XX大學后勤系統(tǒng)安全工作管理辦法》等規(guī)章制度。至事故發(fā)生時，湖南XX大學未就熱水系統(tǒng)改造項目與XX節(jié)能公司簽訂施工合同及安全生產(chǎn)管理協(xié)議。

XX節(jié)能公司入場作業(yè)后，湖南XX大學后勤管理處協(xié)調(diào)學生公寓門衛(wèi)將“萬能卡”交給XX節(jié)能公司作業(yè)人員用于打開學生寢室門。XX節(jié)能公司在作業(yè)過程中曾出現(xiàn)“萬能卡”打不開學生寢室門的情況，后勤管理處曾協(xié)調(diào)原門鎖安裝單位協(xié)助開門，同時因當時學校未放寒假，學生配合XX節(jié)能公司開門進入寢室作業(yè)。

2.XX節(jié)能公司概況

（1）XX節(jié)能公司基本情況

XX節(jié)能公司成立于 2011年11月30日，為有限責任公司，法定代表人徐某洲，經(jīng)營范圍為經(jīng)營節(jié)能技術(shù)開發(fā)服務、咨詢、交流服務；節(jié)能環(huán)保產(chǎn)品、通信設備、水暖器材、暖通設備、家用電器的銷售；光伏設備的零售；中央空調(diào)系統(tǒng)的安裝、銷售；新能源的技術(shù)開發(fā)、咨詢及轉(zhuǎn)讓；家用電器安裝；家用電器調(diào)試；家用電器維修（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。

（2）安全生產(chǎn)管理情況

XX節(jié)能公司僅法定代表人徐某洲1名管理人員，履行主要負責人法定職責不到位，未制定安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)管理制度，未配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員。實施熱水系統(tǒng)改造項目時，采用計件結(jié)算方式聘請李某軍等人進場作業(yè)，2022年12月11日，徐某洲為加快作業(yè)進度，口頭雇請楊某強、盧某濤、王某和等人進場作業(yè)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年12月11日，楊某強帶領(lǐng)盧某濤、王某和進入湖南XX大學X區(qū)學生公寓進行施工，為便于作業(yè)，徐某洲協(xié)調(diào)并將能打開所有學生寢室門鎖的萬能卡交給楊某強使用。2022年12月20日17時左右，楊某強、盧某濤、王某和在完成X區(qū)學生公寓X棟X單元7樓XX號房衛(wèi)生間浴室熱水表接線后，發(fā)現(xiàn)萬能卡不能打開該單元6樓XX號房門鎖，且該房內(nèi)學生因疫情原因全部提前離校。王某和提議并從作業(yè)車上取來自備用于空調(diào)安裝的安全帶和安全繩，將安全帶鉤掛在安全繩上，要求楊某強將安全繩捆在腰上、盧某濤拉住安全繩末端站在7樓洗漱間內(nèi)，王某和將安全帶穿戴在自己身上從7樓洗漱間窗戶爬出，準備下降到6樓并從6樓洗漱間窗戶進入6樓室內(nèi)。在下降過程中，安全帶在7樓洗漱間窗戶外墻沿處斷裂，王某和墜落至1樓地面。

（二）應急處置情況

楊某強發(fā)現(xiàn)王某和墜落后，立即于17時14分左右撥打120醫(yī)療救援電話，湘潭陽科骨科醫(yī)院救護車于17時38分左右趕到現(xiàn)場對王某和進行搶救，經(jīng)搶救無效現(xiàn)場確認王某和死亡。

（三）事故報告情況

事故發(fā)生后，楊某強于17時17分左右打電話向徐某洲報告，徐某洲立即從長沙趕往現(xiàn)場。盧某濤于17時46分左右撥打了110報警電話，市公安局九華分局響水派出所接報后，于?17時47分將事故情況通報給湘潭市應急指揮中心。湘潭市應急指揮中心立即指派調(diào)查評估和統(tǒng)計科、經(jīng)開區(qū)應急管理局工作人員趕至現(xiàn)場開展調(diào)查。

（四）現(xiàn)場勘查情況

現(xiàn)場位于湖南XX大學學生公寓X區(qū)X棟X單元7樓XX號房，進門后南側(cè)為三間寢室，每間寢室內(nèi)分別有6個床位；進門后北側(cè)為洗漱間，從洗漱間里往西進入衛(wèi)生間浴室（詳見下圖1）。衛(wèi)生間浴室內(nèi)可見新安裝的熱水表。洗漱間內(nèi)地面上見一截斷掉的安全帶掛鉤繩，安全帶掛鉤連接一根對折的安全繩（詳見下圖2）。

（圖1） ???????????????????????????（圖2）

洗漱間窗戶外墻邊緣瓷磚脫落（詳見下圖3）。從該洗漱間窗口往外看，死者遺體仰躺地面（詳見下圖4）。經(jīng)測量湖南XX大學學生公寓X區(qū)X棟X單元一樓層高3.6米，死者墜落相對高度約為21米。

（圖3） ???????????????????????????????（圖4）

（五）善后處置情況

2022年12月20日晚上11時左右，徐某洲代表XX節(jié)能公司與王某和家屬協(xié)商并達成一致意見，一次性賠償王某和家屬110萬元（已于2022年12月24日賠償款全部到位），事故善后工作結(jié)束。

三、事故原因分析及性質(zhì)認定

（一）直接原因

違章作業(yè)。王某和擅自將安全繩接長后冒險從7樓XX號房洗漱間窗戶翻出，懸吊下降至6樓過程中，安全帶配套的安全繩在銳利窗臺角受力被切斷，墜落身亡。

（二）間接原因

1.XX節(jié)能公司履行安全生產(chǎn)主體職責存在的問題

（1）主要負責人履行安全生產(chǎn)職責不到位。XX節(jié)能公司未建立全員安全生產(chǎn)責任制，臨時雇請作業(yè)人員未簽訂勞務合同，未明確崗位、職責及考核標準；未組織制定并落實本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和相關(guān)操作規(guī)程；未組織制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃。

（2）未配備安全管理人員。XX節(jié)能公司未根據(jù)本單位安全生產(chǎn)風險等實際需要配備專職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員。

（3）安全教育培訓不到位。XX節(jié)能公司雇請的臨時作業(yè)人員在上崗作業(yè)前，未對臨時作業(yè)人員開展安全教育培訓并進行考核，僅口頭提示作業(yè)場所存在用電風險，要求臨聘作業(yè)人員注意安全，未確保臨時作業(yè)人員知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務，未教育臨時作業(yè)人員在作業(yè)過程中具備必要的安全常識。

（4）安全檢查不到位。XX節(jié)能公司未根據(jù)熱水系統(tǒng)改造項目中個別學生寢室門打不開、臨時作業(yè)人員急于完成作業(yè)項目等安全生產(chǎn)狀況進行經(jīng)常性檢查，未及時發(fā)現(xiàn)臨時作業(yè)人員在學生寢室門打不開的情況下違章作業(yè)等安全問題。

2.湖南XX大學履行安全生產(chǎn)管理職責存在的問題。湖南XX大學將熱水系統(tǒng)改造項目發(fā)包給XX節(jié)能公司后，未及時與XX節(jié)能公司簽訂合同和安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未約定各自的安全生產(chǎn)管理職責。

（三）性質(zhì)認定

事故調(diào)查組認定，湖南XX大學X區(qū)學生公寓熱水系統(tǒng)擴容改造項目“12·20”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、責任認定和處理建議

（一）依法不再追究責任人員

王某和將安全繩接長后冒險從7樓XX號房洗漱間窗戶翻出，懸吊下降至6樓過程中，安全帶配套的安全繩在銳利窗臺角受力被切斷，墜落身亡。對該起事故應負責任，鑒于其在事故中死亡，依法不再追究責任。

（二）建議追究責任的人員

1.楊某強，男，XX節(jié)能公司雇請的作業(yè)班組負責人，系死者王某和的舅舅。未及時制止本班組作業(yè)人員的違章行為。對該起事故應負主要責任，建議XX節(jié)能公司對其進行處理。

2.傅某霞，男，湖南XX大學后勤管理處副處長，具體負責實施熱水系統(tǒng)改造項目。未及時按照審批流程報請湖南XX大學與XX節(jié)能公司通過簽訂合同或安全管理協(xié)議約定各自的安全生產(chǎn)管理職責。對該起事故應負重要領(lǐng)導責任，建議湖南XX大學根據(jù)學校相關(guān)規(guī)定對其進行處理。

（三）建議依法給予行政處罰的單位和人員

1.XX節(jié)能公司未配備安全管理人員、安全教育培訓不到位、安全檢查不到位，對該起事故負有責任。系該起事故的責任單位，建議由湘潭市應急管理局依法調(diào)查處理。

2.徐某洲，男，XX節(jié)能公司法定代表人。未建立全員安全生產(chǎn)責任制、未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和有關(guān)操作規(guī)程、未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃。對該起事故負主要負責人責任，建議由湘潭市應急管理局依法調(diào)查處理。

六、事故防范和整改措施建議

（一）XX節(jié)能公司要嚴格按照相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的要求，切實履行安全生產(chǎn)主體責任。一是主要負責人要切實履行安全生產(chǎn)職責，必須建立健全全員安全生產(chǎn)責任制，完善并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，經(jīng)?；蚨ㄆ跈z查全員安全生產(chǎn)責任制的執(zhí)行情況，要求全體從業(yè)人員執(zhí)行全員安全生產(chǎn)責任制；二是要配備專職（兼職）安全生產(chǎn)管理人員，及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的違章作業(yè)行為；三是必須對從業(yè)人員開展安全生產(chǎn)教育培訓并進行如實記錄，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務；四是要依法參加工傷保險，為從業(yè)人員繳納保險費。

（二）湖南XX大學應依法加強安全生產(chǎn)管理工作，防止類似事故。一是認真學習貫徹《安全生產(chǎn)法》《湖南省安全生產(chǎn)條例》，嚴格依法落實外委單位和工程項目安全管理，不得將項目、場所、設備發(fā)包或出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應資質(zhì)的單位或者個人；二是要及時與項目承包單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議；要按照約定的安全管理職責，督促有關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營單位落實安全生產(chǎn)主體責任；三是要加強學生宿舍設施設備（寢室門鎖）的應急管理，防止類似事故。