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“9·17”深圳證券交易所大廈死亡事故調(diào)查報告

文檔來源：羅湖區(qū)應(yīng)急管理局		點擊數(shù)：	更新時間： 2024年10月11日
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“
9 · 17 ”深圳證券交易所大廈死亡事故
調(diào)查報告
福田區(qū)人民政府：
2017
年 9 月 17 日 10 時許，位于福田區(qū)蓮花街道的深
圳證券交易所 大廈發(fā)生一起事故， 造成 1 人死亡 。 2017 年 9
月 18 日 福田區(qū)人民政府依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查
處理條例》（國務(wù)院 493 號令）的有關(guān)規(guī)定，批準成立了“ 9
17 深圳證券交易所大廈 死亡事故調(diào)查組，由福田區(qū)安監(jiān)
局林志平局長任組長，區(qū)安監(jiān)局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)住建局、福
田公安分局、區(qū)總工會為成員單位的事故調(diào)查組對事故進行
調(diào)查，并邀請區(qū)人民檢察院派員參與，同時聘請相關(guān)專家參
與。
一、事
故概況
（一）事發(fā)時間：
2017 年 9 月 17 日 10 時 52 分許；
（二）事發(fā)地點：
深南大道 2012 號深圳證券交易所 大
廈九樓
（三）事故類別：高處墜落；
（四）傷亡情況：死亡
1 人（ 李某旺 ，男 53 歲，廣
東人， 漢族）
（五）直接經(jīng)濟損失：
133 萬元。
二、事故概況
（一）事故項目情況
2009
2009年年22月月1212日，深圳證券交易所與深圳市三鑫幕墻日，深圳證券交易所與深圳市三鑫幕墻工程有限公司簽訂了深圳證券交易所營運中心幕墻施工合工程有限公司簽訂了深圳證券交易所營運中心幕墻施工合同，合同造價為同，合同造價為308436172.00308436172.00元，計劃竣工日期為元，計劃竣工日期為20112011年年88月月2424日，實際竣工驗收日期為日，實際竣工驗收日期為20132013年年66月月99日，合日，合同約定工同約定工程質(zhì)量缺陷保修期：幕墻結(jié)構(gòu)為設(shè)計使用年限，其程質(zhì)量缺陷保修期：幕墻結(jié)構(gòu)為設(shè)計使用年限，其他項目保修期為他項目保修期為55年。年。
2017
2017年年55月月2222日深圳市三鑫幕墻工程有限公司更名為日深圳市三鑫幕墻工程有限公司更名為深圳市三鑫科技發(fā)展有限公司，深圳市三鑫科技發(fā)展有限公司，20172017年年66月月11日深圳市三日深圳市三鑫科技發(fā)展有限公司與深圳市子棒鴻泰裝飾工程有限公司鑫科技發(fā)展有限公司與深圳市子棒鴻泰裝飾工程有限公司簽訂了《分部安裝合同》，合同內(nèi)容為深圳證券交易所大廈簽訂了《分部安裝合同》，合同內(nèi)容為深圳證券交易所大廈的幕墻漏水補漏、玻璃自爆更換安裝、門窗維修工作，合同的幕墻漏水補漏、玻璃自爆更換安裝、門窗維修工作，合同時間為時間為20172017年年66月月11日至日至20172017年年1212月月3030日，合同價款日，合同價款為為23510.0023510.00元。深圳市三鑫科技發(fā)展有限公司將此事項報元。深圳市三鑫科技發(fā)展有限公司將此事項報備深圳證券交易所。備深圳證券交易所。
（二）事故單位情況
（二）事故單位情況
三、事故經(jīng)過
三、事故經(jīng)過
2017
2017年年99月月1717日上午，日上午，深圳市子棒鴻泰裝飾工程有限深圳市子棒鴻泰裝飾工程有限公司的現(xiàn)場負責(zé)人公司的現(xiàn)場負責(zé)人謝某明謝某明安排白回來、安排白回來、李某旺李某旺、、胡某君胡某君、、李李某某四名工人在深圳證券交易所大廈九樓（觀光電梯玻璃幕墻四名工人在深圳證券交易所大廈九樓（觀光電梯玻璃幕墻上方）更換一塊碎玻璃。事發(fā)前上方）更換一塊碎玻璃。事發(fā)前胡某君胡某君、、李某李某二人站在門字二人站在門字架上更換玻璃，白回來在現(xiàn)場負責(zé)扶門子架。架上更換玻璃，白回來在現(xiàn)場負責(zé)扶門子架。1010時時5252
深圳市子棒鴻泰裝飾工程有限公司
深圳市子棒鴻泰裝飾工程有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼為91440300083446875A，注冊地址為深圳市福田區(qū)福田保稅區(qū)桂花路朗庭豪園C棟1507，企業(yè)機構(gòu)類型為有限責(zé)任公司，法定代表人為李某根；經(jīng)營范圍為室內(nèi)外裝修工程、建筑幕墻工程、鋼結(jié)構(gòu)工程，勞務(wù)派遣。
分，
分，
李某旺
李某旺在現(xiàn)在現(xiàn)場清掃碎玻璃時不慎從場清掃碎玻璃時不慎從99樓高墜樓高墜77樓（墜落高度樓（墜落高度17.217.2米），后米），后經(jīng)經(jīng)120120現(xiàn)場搶救無效死亡?，F(xiàn)場搶救無效死亡。
四、事故現(xiàn)場處置情況
四、事故現(xiàn)場處置情況
2017
2017年年99月月1717日日1010時時5252分許，分許，深圳證券交易所大深圳證券交易所大廈九廈九樓發(fā)生高墜事故后，深圳證券交易所營運服務(wù)與物業(yè)管樓發(fā)生高墜事故后，深圳證券交易所營運服務(wù)與物業(yè)管理有限公司的工作人員發(fā)現(xiàn)后立即啟動該公司的應(yīng)急預(yù)案，理有限公司的工作人員發(fā)現(xiàn)后立即啟動該公司的應(yīng)急預(yù)案，第一時間上報第一時間上報120120、、公司公司相關(guān)負責(zé)人，隨后區(qū)委常委黃偉、相關(guān)負責(zé)人，隨后區(qū)委常委黃偉、福田區(qū)安監(jiān)局、蓮花街道辦、蓮花派出所的相關(guān)工作人員先福田區(qū)安監(jiān)局、蓮花街道辦、蓮花派出所的相關(guān)工作人員先后趕赴現(xiàn)場，對事故的有關(guān)情況展開調(diào)查及做好死者家屬的后趕赴現(xiàn)場，對事故的有關(guān)情況展開調(diào)查及做好死者家屬的善后維穩(wěn)工作善后維穩(wěn)工作 。。
五、事故原因分析及性質(zhì)認定
五、事故原因分析及性質(zhì)認定
（一）直接原因
（一）直接原因
1
1、、李某旺李某旺在高處臨邊作業(yè)時，在高處臨邊作業(yè)時，違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未能正確使用勞動防護用品。和操作規(guī)程，未能正確使用勞動防護用品。
2
2、高處臨邊作業(yè)現(xiàn)場缺少安全有效的防護措施。、高處臨邊作業(yè)現(xiàn)場缺少安全有效的防護措施。
（二）間接原因
（二）間接原因
深圳市子棒鴻泰建筑裝飾工程有限公司的現(xiàn)場安全管
深圳市子棒鴻泰建筑裝飾工程有限公司的現(xiàn)場安全管理不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止理不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止李某旺李某旺的不安全行為。的不安全行為。
（三）事故性質(zhì)
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查一致認定，“
經(jīng)調(diào)查一致認定，“99··1717”深圳證券交易所大廈死亡事”深圳證券交易所大廈死亡事故故是一起一般生產(chǎn)安全事故。是一起一般生產(chǎn)安全事故。
六、責(zé)任認定及處理建議
六、責(zé)任認定及處理建議
通過事故原因分析，調(diào)查組對事故責(zé)任單位、事故責(zé)任
通過事故原因分析，調(diào)查組對事故責(zé)任單位、事故責(zé)任人進行責(zé)任認定，并提出處理意見如下：人進行責(zé)任認定，并提出處理意見如下：
（一）事故責(zé)任單位
（一）事故責(zé)任單位
深圳市子棒鴻泰裝飾工程有限公司，
深圳市子棒鴻泰裝飾工程有限公司，未有效履行企業(yè)安未有效履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對作全生產(chǎn)主體責(zé)任，對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，未采取有效業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，未采取有效的技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故現(xiàn)場存在的事故隱的技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故現(xiàn)場存在的事故隱患，患，未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品，護用品，對事故的發(fā)生負管理責(zé)任，建議由區(qū)安監(jiān)局依法對對事故的發(fā)生負管理責(zé)任，建議由區(qū)安監(jiān)局依法對其進行處理。其進行處理。
（二）事故責(zé)任人
（二）事故責(zé)任人
1
1、、李某旺李某旺，在作業(yè)現(xiàn)場未按使用規(guī)則使用勞動防護用，在作業(yè)現(xiàn)場未按使用規(guī)則使用勞動防護用品，違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，鑒于其在事故品，違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。中死亡，建議不予追究其責(zé)任。
2
2、、胡某漫胡某漫，系，系深圳市子棒鴻泰裝飾工程有限公司的總深圳市子棒鴻泰裝飾工程有限公司的總經(jīng)理，經(jīng)理，未有效履行其安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對作業(yè)現(xiàn)場的安全未有效履行其安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，生產(chǎn)工作督促、檢查不力，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本次事故負對本次事故負有責(zé)任，建議有責(zé)任，建議由區(qū)安監(jiān)局依法對其進行處理。由區(qū)安監(jiān)局依法對其進行處理。
3
3、、福田公安分局對事故中有關(guān)人員是否涉嫌犯罪，負福田公安分局對事故中有關(guān)人員是否涉嫌犯罪，負責(zé)調(diào)查處理。責(zé)調(diào)查處理。
（三）相關(guān)職能部門
（三）相關(guān)職能部門
區(qū)監(jiān)察局根據(jù)職能對事故中所涉及的有關(guān)部門及個人
區(qū)監(jiān)察局根據(jù)職能對事故中所涉及的有關(guān)部門及個人的履職情況進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題啟動問責(zé)機制。的履職情況進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題啟動問責(zé)機制。
七、整改措施
七、整改措施
（一）深圳市子棒鴻泰裝飾工程有限公司要認真吸取事
（一）深圳市子棒鴻泰裝飾工程有限公司要認真吸取事故教訓(xùn)，強化現(xiàn)場作業(yè)人員的自我安全保護意識，嚴格落實故教訓(xùn)，強化現(xiàn)場作業(yè)人員的自我安全保護意識，嚴格落實安全防護措施，加強作業(yè)現(xiàn)場安全巡查，及時消除事故隱患，安全防護措施，加強作業(yè)現(xiàn)場安全巡查，及時消除事故隱患，杜絕同類事故發(fā)生。同時，要結(jié)合行業(yè)特點對從業(yè)人員進行杜絕同類事故發(fā)生。同時，要結(jié)合行業(yè)特點對從業(yè)人員進行
安全教育培訓(xùn)，督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和
安全教育培訓(xùn)，督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，并向從業(yè)人安全操作規(guī)程，并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所存在的危險員如實告知作業(yè)場所存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。
（二）事故所在地物業(yè)管理單位要進一步提高企業(yè)自身
（二）事故所在地物業(yè)管理單位要進一步提高企業(yè)自身安全管理水平，加大作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督力度，及時發(fā)現(xiàn)并制止違安全管理水平，加大作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督力度，及時發(fā)現(xiàn)并制止違章違規(guī)行為。章違規(guī)行為。
““99··1717”深圳證券交易所大廈死亡事故調(diào)查組”深圳證券交易所大廈死亡事故調(diào)查組
2017
2017年年1111月月22日日

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