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福田園嶺八卦嶺宿舍區(qū)某棟“4·26”一般高墜亡人事故調查報告

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福田園嶺八卦嶺宿舍區(qū)某棟“4·26”
一般高墜亡人事故調查報告
編制單位：福田區(qū)政府事故調查組
編制時間：2024 年7 月2 日
目錄
一、事故基本情況................................................................................................................ 1
（一）事發(fā)項目概況..................................................................................................1
（二）事故相關單位及人員基本情況......................................................................2
（三）事故發(fā)生經(jīng)過..................................................................................................2
（四）事故現(xiàn)場情況..................................................................................................3
（五）人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況......................................................................5
二、事故應急處置及評估情況............................................................................................ 5
（一）事故信息接報及響應情況..............................................................................5
（二）事故現(xiàn)場應急處置情況..................................................................................5
（三）醫(yī)療救治和善后情況......................................................................................5
（四）事故應急處置評估..........................................................................................6
三、事故原因分析................................................................................................................ 6
（一）直接原因分析..................................................................................................6
（二）事故相關檢驗檢測和鑒定情況......................................................................7
（三）其他可能因素排除..........................................................................................7
四、有關責任單位存在的問題............................................................................................ 7
五、事故有關責任單位及人員的處理建議........................................................................ 7
（一）因在事故中死亡免于追究責任人員..............................................................7
（二）事故有關責任單位及責任人員處理建議......................................................8
六、事故整改和防范措施.................................................................................................... 8
（一）深圳市羅湖區(qū)新群興塑鋼店..........................................................................8
（二）園嶺街道辦事處..............................................................................................9
— 1 —
2024 年4 月26 日15 時30 分許，深圳市福田區(qū)園嶺街道八
卦嶺宿舍區(qū)某棟某室發(fā)生一起高墜事故，造成1 人死亡。
依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第
493 號），福田區(qū)成立了以福田區(qū)應急管理局為牽頭單位，福田
區(qū)住房和建設局、市公安局福田分局、福田區(qū)總工會、園嶺街道
辦事處為成員單位的事故調查組，開展此起事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實
事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調查取
證和科學分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接
經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單
位和責任人員的處理建議。經(jīng)調查，福田園嶺八卦嶺宿舍區(qū)某棟
“4·26”一般高墜亡人事故是一起因現(xiàn)場作業(yè)人員違章冒險作
業(yè)，施工單位作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位導致的生產(chǎn)安全責任事故。
一、事故基本情況
（一）事發(fā)項目概況
涉事房屋位于八卦嶺工業(yè)區(qū)2-2 小區(qū)八卦嶺鵬基單身公寓
（以下簡稱八卦嶺宿舍區(qū)）某棟某室，房屋建筑面積36.77 平方
米。2024 年3 月底，業(yè)主杜某飛對涉事房屋進行室內裝飾裝修
但未進行小散工程備案登記，其中裝修配套所需的室內門、防盜
門、防盜網(wǎng)系在深圳市羅湖區(qū)新群興塑鋼店采購定制，并委托其
拆除原有部分后安裝，雙方未簽訂書面合同及安全生產(chǎn)管理協(xié)議。
— 2 —
（二）事故相關單位及人員基本情況
1.深圳市羅湖區(qū)新群興塑鋼店（以下簡稱新群興塑鋼店），
系涉事住宅防盜網(wǎng)商品及拆除、安裝服務提供方。該單位成立于
2009 年6 月4 日，統(tǒng)一社會信用代碼92440300L79230230F，類
型為個體工商戶，注冊地址為深圳市羅湖區(qū)筍崗街道湖景社區(qū)文
錦北路1003 號裝飾材料城3 棟2 號，經(jīng)營者胡某平，一般經(jīng)營
項目：塑鋼（零售）。
2.鄧某洪（死者），男，身份證號：36253119******4214，
持有效高處作業(yè)證，無固定工作單位。系深圳市羅湖區(qū)新群興塑
鋼店臨時聘請的工人。
3.胡某平，男，身份證號：36012319******0911，持有效高
處作業(yè)證。系個體工商戶深圳市羅湖區(qū)新群興塑鋼店經(jīng)營者，事
發(fā)當天與鄧某洪搭檔施工。
4.杜某飛，男，涉事房屋業(yè)主。
（三）事故發(fā)生經(jīng)過
2024 年4 月26 日9 時許，鄧某洪與胡某平運送業(yè)主預定的
門窗、防盜網(wǎng)貨物到達涉事房屋。上午兩人搭檔進行了室內入戶
防盜門的更換，14 時許開始進行舊防盜網(wǎng)的拆除，兩人首先使
用沖擊鉆打鑿防盜網(wǎng)底部的混凝土，因打鑿失敗需要一人踩至室
外防盜網(wǎng)上拆卸頂棚。同時，業(yè)主杜某飛站在作業(yè)面樓下設置警
戒區(qū)，監(jiān)護過往行人與車輛。15 時20 分許，鄧某洪在未佩戴安
全帶、安全繩、安全帽的情況下一人踩在防盜網(wǎng)底面上使用手磨
— 3 —
機進行防盜網(wǎng)頂棚拆除，胡某平站在室內接收其拆除下來的材料，
此時小區(qū)保安巡邏發(fā)現(xiàn)此處施工，對該未備案的施工行為進行了
叫停，待保安離開后，業(yè)主又讓兩人繼續(xù)作業(yè)。作業(yè)持續(xù)至15
時30 分許，鄧某洪在拆除三分之一左右防盜網(wǎng)頂棚后，突然與
防盜網(wǎng)一起墜落至地面。胡某平第一時間撥打110 并趕到一樓查
看，業(yè)主杜某飛同時撥打120 及110 電話。隨后，120 救護車到
達現(xiàn)場進行搶救，并宣布搶救無效。
（四）事故現(xiàn)場情況
1.事發(fā)現(xiàn)場室外情況
八卦嶺宿舍區(qū)第某棟共8 層，首層為架空層，二層至八層為
標準層。事發(fā)點位于該樓某室北側陽臺，該陽臺外窗為鋁合金推
拉窗?，F(xiàn)場勘查時，未見該陽臺窗扇及突出建筑物的防盜網(wǎng)，一
樓地面散落有網(wǎng)片、木板、混凝土塊、防盜網(wǎng)碎片、電動沖擊鉆、
手磨機等物品。涉事窗臺距一樓地面高16m。
現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)，涉事陽臺防盜網(wǎng)的材質、樣式、安裝形式均
與周邊住戶基本一致。防盜網(wǎng)頂部覆蓋鐵皮防雨，底部鋪設混凝
土墊板，四周使用角鐵與膨脹螺栓焊接固定在墻上，下方采用斜
撐桿支撐。涉事防盜網(wǎng)墜落后，窗戶洞口左上角墻體有明顯開裂
破損，窗口周圍外墻上遺留有多個膨脹螺栓頭。固定防盜網(wǎng)的膨
脹螺栓表面有銹蝕痕跡，與防盜網(wǎng)相連的焊接點完全剝離
從涉事陽臺窗戶向下觀察，樓下住戶防盜網(wǎng)頂棚上掉落有砂
輪片、實心方鋼及零散水泥塊。鄧某洪與涉事陽臺防盜網(wǎng)一同墜
— 4 —
落至一樓地面，一段長1.4m×寬0.45m 的防盜網(wǎng)頂棚掉落在墜
落點5m 開外，墜落高度16m。涉事防盜網(wǎng)墜落至一樓地面后解
體，桿件連接處基本斷開，防盜網(wǎng)底部的混凝土塊及木板破碎，
手磨機防護罩變形。破碎的混凝土塊厚薄不均，平均厚度約3.5cm，
部分角鐵銹蝕異常嚴重。
2.事發(fā)現(xiàn)場室內情況
涉事房屋建筑面積36.77 平方米，戶型結構呈矩形，內部格
局按功能劃分為客、餐廳、臥室、陽臺（廚房）、衛(wèi)生間。事發(fā)
點位于北側陽臺。
涉事房屋現(xiàn)場客廳地面擺放有電焊機、氣瓶、折疊馬凳、鋁
合金窗扇及部分施工工具等物品。臥室內地面放置有不銹鋼網(wǎng)片、
安全繩、安全帶等物品，其中安全繩一端固定在臥室窗戶與門洞
間的墻體上，另一端延伸至陽臺，無系掛后斷裂痕跡。
經(jīng)測量，陽臺（廚房）窗臺離地高1m，窗戶洞口尺寸為寬
2.25m×高1.6m。窗戶下方水泥臺面木板上有未使用的手磨機砂
輪片，旁邊為不銹鋼水槽。地面散落有砂輪片、安全帶、木凳及
一截防盜網(wǎng)頂棚等物品，其中安全帶無系掛后斷裂痕跡。
3.涉事防盜網(wǎng)頂棚情況
該防盜網(wǎng)頂棚由鐵皮、角鐵及若干實心方鋼組成，其表面銹
蝕明顯，角鐵及方鋼切割斷面平整光滑。經(jīng)現(xiàn)場量測，該防盜網(wǎng)
頂棚長1.05m×寬0.45m。
— 5 —
（五）人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況
1.事故造成的人員傷亡
此起事故造成1 人死亡，死者鄧某洪，男，漢族，38 歲，
身份證號：36253119******4214，江西撫州市人。
2.事故造成的直接經(jīng)濟損失
事故調查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》
（GB6721-1986）核定此起事故造成的直接經(jīng)濟損失為106 萬元
人民幣。
二、事故應急處置及評估情況
（一）事故信息接報及響應情況
2024 年4 月26 日15 時30 分許，事故發(fā)生后，胡某平及杜
某飛第一時間撥打了120 急救電話和110 報警電話。
事發(fā)當日16 時許，區(qū)政府接報后，區(qū)應急管理局、區(qū)住房
和建設局、園嶺街道辦事處第一時間趕到事故現(xiàn)場開展應急處置。
（二）事故現(xiàn)場應急處置情況
區(qū)應急管理局、區(qū)住房和建設局、市公安局福田分局、園嶺
街道辦事處等部門到達現(xiàn)場后立即采取應急處置措施。一是封鎖、
保護事發(fā)現(xiàn)場，固定證據(jù)；二是召開警示教育會，深刻汲取事故
教訓，嚴格要求高處作業(yè)佩戴安全防護用品，杜絕此類事故再次
發(fā)生。
（三）醫(yī)療救治和善后情況
經(jīng)120 救護車到達現(xiàn)場搶救，當場宣布鄧某洪搶救無效。
— 6 —
2024 年4 月30 日，涉事雙方已達成調解協(xié)議。
（四）事故應急處置評估
事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員第一時間撥打110 報警電話和120 急
救電話；接報事故后，區(qū)應急管理局、區(qū)住房和建設局、市公安
局福田分局、園嶺街道辦事處等部門應急響應迅速，響應程序正
確，現(xiàn)場處置得當。
三、事故原因分析
鄧某洪安全意識淡薄，冒險站在距地面16m 高處
[1]
、承載能
力有限的防盜網(wǎng)上進行拆除，未規(guī)范佩戴并使用安全帽、安全帶
等安全防護用品
[2]
，防盜網(wǎng)在頂部部分固定點被拆除后，無法支
撐其荷載而整體掉落，未采取任何安全防護措施的鄧某洪隨之一
同墜落，是發(fā)生本次事故的直接原因。
（一）直接原因分析
1.人的不安全行為：鄧某洪
[3]
安全意識淡薄，在未使用安全
帽、安全帶等安全防護用品的情況下，冒險站在銹蝕嚴重、承載
能力有限的防盜網(wǎng)上進行拆除作業(yè)。
2.物的不安全狀態(tài)：涉事防盜網(wǎng)由角鐵、實心方鋼及底部厚
3.5cm 混凝土板構成，自重較大；其同時采用膨脹螺栓及斜撐桿
焊接固定在墻面，平時缺少維護導致部分角鐵銹蝕嚴重，承載能
力有限。
[1] 《墜落防護裝備通用技術規(guī)范》GB42297-2022 3.1 高處作業(yè)：在距墜落高度基準面2m 或2m 以上有可能墜落
的高處進行的作業(yè)。
[2] 《個體防護裝備配備規(guī)范第1 部分：總則》GB39800.1-2020 5.4.4 未按規(guī)定佩戴和使用安全防護裝備的作業(yè)
人員，不得上崗作業(yè)。
[3] 鄧某洪（死者）作業(yè)期間持有有效高處作業(yè)證，其具備必要的安全技術知識與技能。
— 7 —
（二）事故相關檢驗檢測和鑒定情況
1.廣東中一司法鑒定中心出具的《司法鑒定意見書》（粵中
一鑒[2024]病鑒字第0063 號）鑒定意見顯示：被鑒定人系高墜
致心臟破裂而死亡。同時，《司法鑒定意見書》（粵中一鑒[2024]
毒（1）鑒字第1294 號）載明：被鑒定人血液中未檢測出乙醇和
其他常見毒藥物成分。
2.受事故調查組委托，深圳市金鼎安全技術有限公司出具的
《福田區(qū)八卦嶺鵬基單身公寓某棟“4·26”高處墜落事故技術
分析報告》認定：該起事故為一般高處墜落生產(chǎn)安全責任事故。
（三）其他可能因素排除
根據(jù)深圳市公安局福田分局出具的《關于鄧某洪死亡的調查
結論》得出如下結論：1.該人死亡排除他殺；2.死因以解剖尸體
鑒定意見為準。
四、有關責任單位存在的問題
1.深圳市羅湖區(qū)新群興塑鋼店（胡某平），作業(yè)時未督促、
教育鄧某洪按照規(guī)范佩戴、使用勞動防護用品
[4]
；未及時制止鄧
某洪的冒險作業(yè)行為。
2.杜某飛，涉事房屋業(yè)主，未對涉事工程進行申報登記。
五、事故有關責任單位及人員的處理建議
（一）因在事故中死亡免于追究責任人員
鄧某洪，男，施工作業(yè)人員，其個人安全意識淡薄，在未使
[4] 《個體防護裝備配備規(guī)范第1 部分：總則》GB39800.1-2020 5.4.5 作業(yè)人員應熟練掌握個體防護裝備正確佩
戴和使用方法，用人單位應監(jiān)督作業(yè)人員個體防護裝備的使用情況。
— 8 —
用安全帽、安全帶等安全防護用品的情況下，冒險站在銹蝕嚴重、
承載能力有限的防盜網(wǎng)上進行拆除作業(yè)，對本起事故負直接責任。
鑒于其已死亡，建議不予追究責任。
（二）事故有關責任單位及責任人員處理建議
1.深圳市羅湖區(qū)新群興塑鋼店（胡某平），系承攬涉事作業(yè)
的生產(chǎn)經(jīng)營單位，作為個體工商戶其生產(chǎn)經(jīng)營單位屬性與自然人
身份具有同一性，即胡某平作為該生產(chǎn)經(jīng)營單位的經(jīng)營者，其上
述行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）
項
[5]
之規(guī)定，建議由福田區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安
全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項
[6]
之規(guī)定予以行政處罰。
2.杜某飛，男，系涉事房屋業(yè)主，未對涉事施工進行申報登
記，其行為違反了《住宅室內裝飾裝修管理辦法》第十三條
[7]
之
規(guī)定，建議由福田區(qū)住房和建設局依據(jù)《住宅室內裝飾裝修管理
辦法》第三十五條
[8]
之規(guī)定予以行政處罰。
六、事故整改和防范措施
（一）深圳市羅湖區(qū)新群興塑鋼店
一是深刻汲取事故教訓，加強對作業(yè)人員個體防護裝備使用
情況的監(jiān)督。二是檢查作業(yè)人員實際施工中存在的冒險作業(yè)、違
[5] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職
責：（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)
工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。
[6] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，
導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百
分之四十的罰款。
[7] 《住宅室內裝飾裝修管理辦法》第十三條裝修人在住宅室內裝飾裝修工程開工前，應當向物業(yè)管理企業(yè)或者
房屋管理機構( 以下簡稱物業(yè)管理單位)申報登記。
[8] 《住宅室內裝飾裝修管理辦法》第三十五條裝修人未申報登記進行住宅室內裝飾裝修活動的，由城市房地產(chǎn)
行政主管部門責令改正，處5 百元以上1 千元以下的罰款。
— 9 —
章作業(yè)情況，對于發(fā)現(xiàn)的生產(chǎn)安全事故隱患及時制止、消除。
（二）園嶺街道辦事處
一是深刻汲取此次事故教訓，加強對轄區(qū)內施工作業(yè)監(jiān)督和
巡查管理。二是將此次事故作為典型案例，加大宣傳力度，全方
位解析本次事故原因及后果，強化事故警示作用，形成震懾效應。
福田區(qū)政府事故調查組

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