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湖北武漢“9.13”電梯墜落事故調(diào)查報(bào)告

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上一篇：廣東深圳“12.29”一小區(qū)高處墜落事故

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目錄
1 單位概況 ………………………………………………………………………  1
2 事故發(fā)生經(jīng)過 …………………………………………………………………  2
3 事故救援經(jīng)過 …………………………………………………………………  3
4 事故造成的人員傷亡 …………………………………………………………  4
5 施工升降機(jī)安全事故原因分析和對策………………………………………… 5
5.1安全裝置 ……………………………………………………………………… 5
5.2附著 …………………………………………………………………………… 5
5.3垂直度 ………………………………………………………………………… 6
5.4導(dǎo)軌架 ………………………………………………………………………… 7
6 事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì) …………………………………………………  7
6.1直接原因 ……………………………………………………………………   7
6.2間接原因 ……………………………………………………………………  11
6.3事故性質(zhì) ……………………………………………………………………  12
7 事故的責(zé)任分析 ………………………………………………………………  12
8 事故防范和整改措施 …………………………………………………………  12
8.1 繼續(xù)深入開展安全生產(chǎn)大檢查 ……………………………………………  13
8.2 切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任和安全監(jiān)督管理職責(zé) …………………………13
8.3 嚴(yán)厲打擊建筑施工安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為………………………………… 14

湖北武漢“9.13”電梯墜落事故調(diào)查報(bào)告
1 單位概況
建設(shè)單位：武漢萬嘉置業(yè)責(zé)任有限公司 
武漢萬嘉置業(yè)有限責(zé)任公司是一家專業(yè)從事房地產(chǎn)開發(fā)、房地產(chǎn)全過程代建、房地產(chǎn)運(yùn)營管理的企業(yè)，具有房地產(chǎn)項(xiàng)目從規(guī)劃設(shè)計(jì)、項(xiàng)目建設(shè)實(shí)施到銷售招商、物業(yè)運(yùn)營全過程管理能力，公司成立于2009年10月。 
施工單位：湖北祥和建設(shè)集團(tuán)
　湖北祥和建設(shè)集團(tuán)有限公司成立于1992年8月，具備房屋建筑工程施工總承包一級、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包一級、土石方工程專業(yè)承包二級、市政公用工程施工總承包三級、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包二級、起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包三級資質(zhì)施工企業(yè)。董事長劉維宏為公司法定代表，總經(jīng)理劉松，黨委書記易少啟。 曾連續(xù)多年榮獲“湖北省建筑綜合實(shí)力二十強(qiáng)企業(yè)”、“安全零事故單位”、“最有愛心企業(yè)”等多種榮譽(yù)稱號，并連續(xù)多年被湖北省、武漢市評為重合同、守信用企業(yè)，其多項(xiàng)工程還曾獲黃鶴杯獎(jiǎng)、優(yōu)質(zhì)工程獎(jiǎng)和安全文明樣板工程獎(jiǎng)。
監(jiān)理公司：武漢博特監(jiān)理公司
 武漢博特建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司是由武漢宏圖建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司、武漢世紀(jì)建設(shè)監(jiān)理有限公司、湖北新員工程建設(shè)監(jiān)理有限公司等多家監(jiān)理及咨詢企業(yè)合并重組的BOT型監(jiān)理企業(yè)，并經(jīng)建設(shè)部核準(zhǔn)，批準(zhǔn)為房屋建筑甲級監(jiān)理企業(yè)，公司是省、市監(jiān)理協(xié)會(huì)會(huì)員，省、市招投標(biāo)中心會(huì)員。 
施工升降機(jī)廠家：武漢中匯機(jī)械公司
武漢中匯機(jī)械設(shè)備有限公司于2007年12月14日在武漢湖北省洪山區(qū)珞瑜路２０號阜華大廈－Ｂ－１９０２注冊成立,是經(jīng)國家相關(guān)部門批準(zhǔn)注冊的企業(yè)。公司成立之初主要經(jīng)營機(jī)械設(shè)備銷售,租賃,安裝 。武漢中匯機(jī)械設(shè)備有限公司本著“客戶第一，誠信至上”的原則，與多家企業(yè)建立了長期的合作關(guān)系。
2 事故經(jīng)過
當(dāng)天下午13時(shí)10分許，“東湖景園”項(xiàng)目部C區(qū)7-1號樓的外墻粉刷工周洪福、明春梅等14人，與電梯安裝人員孫惠芳、蔣文杰等5人，共計(jì)19人，在施工升降機(jī)操作人員不在場的情況下，乘坐一臺(tái)SCD200/200型施工升降機(jī)施工升降機(jī)上工。升降機(jī)在上升過程中突然失控，直沖到34層頂層(距地面100米）后，鋼繩斷裂，失去鋼繩約束后的升降機(jī)就像剎不住閘的車一樣，自由落體直墜地面?，F(xiàn)場目擊者講述，當(dāng)升降機(jī)下墜至十幾層時(shí)，先后有6人從梯籠中被甩出，其中2人為女性。隨即一聲巨響，整個(gè)梯籠墜向地面。截止下午16時(shí)55分，已發(fā)現(xiàn)19人死亡。
 
圖1 施工升降機(jī)墜落過程示意圖
   “嘭！”當(dāng)天下午約1點(diǎn)13分，住在C區(qū)7-1棟建筑正對面一間工棚的兩位工人正關(guān)著門在房間內(nèi)看電視，據(jù)他們回憶，當(dāng)時(shí)電視正在重播湖南衛(wèi)視金鷹節(jié)的一個(gè)頒獎(jiǎng)典禮，“聲音很大，我們還以為是電視里傳出的聲音。”但很快他們聽到了外面的喧嘩聲，走出去一看，對面的升降機(jī)砸在地面上，已經(jīng)完全散架，里面是擠壓的工人肢體，兩人這才意識到剛才的一聲是“出大事了”。
     兩人說，除了看到升降機(jī)內(nèi)人體雜亂堆疊在一起，他們還在升降機(jī)附近找到了6具尸體，“4個(gè)男的，兩個(gè)女的，死得很慘?！北凰β涞?人位置，“離吊籃大多不到一米，最遠(yuǎn)的一米多一點(diǎn)。”
 事后回想，兩人出了一身冷汗。因?yàn)楫?dāng)天下午，再過十幾分鐘，到1點(diǎn)半開工后，他們也準(zhǔn)備搭乘同一架升降機(jī)，上到34樓頂層去清理建筑材料。
     59歲的工人韓育林也聽到了一聲巨響，“像是爆炸的聲音！”當(dāng)時(shí)他正在幾百米外的一棟在建樓下休息，他第一時(shí)間趕到現(xiàn)場，“電梯已經(jīng)壓癟了，里面人疊著人，到處是血，慘不忍睹?！?
     位于事發(fā)樓隔壁的一位50多歲模板工人則告訴記者，他也聽到響聲，但整個(gè)過程沒聽見人的喊叫聲。他據(jù)此推測，升降機(jī)中的人很可能當(dāng)場死亡。
3 事故救援
     2012年9月13日下午13時(shí)31分，消防官兵趕到現(xiàn)場，使用液壓剪、擴(kuò)張器、無齒鋸等破拆器材展開營救。到了15時(shí)50分，被困的工人全部被找到，但均已不幸遇難。在現(xiàn)場上，電梯已經(jīng)徹底摔散了、安全帽被砸扁了、手套散落在地上、有帶血跡的衣服等。
 
       圖2  事后救援現(xiàn)場
   事故發(fā)生后，湖北省委書記李鴻忠、省長王國生迅速趕到現(xiàn)場，指揮救援工作。正在中央黨校學(xué)習(xí)的省委常委、武漢市委書記阮成發(fā)第一時(shí)間對事故應(yīng)急救援、善后處理和舉一反三等工作作出重要指示，省政府資政段輪一、武漢市市長唐良智、市委副書記胡曙光、副市長邵為民迅速率省、市有關(guān)部門趕赴現(xiàn)場指揮救援和處置。
   事故現(xiàn)場會(huì)上，省、市領(lǐng)導(dǎo)對事故救援、善后、調(diào)查和整改等工作作出部署和安排。一是全力救援，迅速清理現(xiàn)場和清點(diǎn)人數(shù)，全面做好傷員救治、事故善后和穩(wěn)定工作；二是成立事故調(diào)查組，認(rèn)真開展事故調(diào)查，嚴(yán)肅追究相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的責(zé)任；三是全市在建工地立即停工，進(jìn)行拉網(wǎng)式安全檢查，確保工程施工安全；四是全市舉一反三，召開安全會(huì)議，通報(bào)事故情況，部署事故防范和隱患排查工作。
4 事故造成的人員傷亡
    武漢東湖風(fēng)景區(qū)“東湖景園”在建樓C區(qū)7-1號樓建筑工地,當(dāng)升降機(jī)下墜至十幾層時(shí)，先后有6人從梯籠中被甩出，其中2人為女性。隨即一聲巨響，整個(gè)梯籠墜向地面。附近工人趕至現(xiàn)場時(shí)看到，鐵質(zhì)梯籠已完全散架，籠內(nèi)工人遺體散落四處。當(dāng)時(shí)在升降機(jī)里有19人，經(jīng)過現(xiàn)場救援和清理，下午4點(diǎn)55分，現(xiàn)場消防說，19人全部遇難，沒有傷員死亡。19人當(dāng)時(shí)都在電梯里面，他們都是建筑工地的粉刷工人，其中17人來自一個(gè)施工小隊(duì)，另外2人來自另一隊(duì)。第一個(gè)施工小隊(duì)中有一名工人因身體不適當(dāng)天沒有上班，從而幸免于難。
　　工友稱，他們并沒有購買保險(xiǎn)，事發(fā)時(shí)，只聽見一聲巨響，連死者的喊叫聲都沒有聽到。死者大部分都血肉模糊，很多人在電梯著地一刻被巨大的撞擊力彈出了電梯，情狀十分可怕。工友稱，電梯和塔吊都是租用的，工地從2011年7月起樓，粉刷時(shí)間2個(gè)月左右。
昨晚8時(shí)許，事故現(xiàn)場外圍，許多周圍工地的工友以自己方式悼念遇難者。遇難者家屬介紹，19名遇難者大部分來自武漢黃陂區(qū)，其中有四對夫妻，三十歲左右，全在事故中遇難。
 
表1 電梯事故部分遇難者名單
5 施工升降機(jī)安全事故原因分析與對策
5.1 安全裝置
GB10055-2007《施工升降機(jī)安全規(guī)程》中明確規(guī)定：傳動(dòng)系統(tǒng)應(yīng)設(shè)有常閉式制動(dòng)器，其額定制動(dòng)力矩對人貨兩用施工升降機(jī)不應(yīng)低于作業(yè)時(shí)額定力矩的1.75倍；吊籠應(yīng)設(shè)有防墜安全器和安全鉤，防墜安全器只能在有效的標(biāo)定期限內(nèi)使用；施工升降機(jī)應(yīng)裝有超載保護(hù)裝置，該裝置應(yīng)對吊籠內(nèi)載荷、吊籠頂部載荷均有效。目前，齒輪齒條式施工升降機(jī)制動(dòng)器主要采用圓盤電磁制動(dòng)器，制動(dòng)時(shí)制動(dòng)器彈簧通過銜鐵將摩擦片壓在固定的制動(dòng)盤上；若制動(dòng)器磨擦片嚴(yán)重磨損或有油污，制動(dòng)力矩不足，所能承受的載重量就減少。因此，即便是載重量未超過施工升降機(jī)額定數(shù)，吊籠因制動(dòng)力過小會(huì)急速下滑，但超過一定速度時(shí)防墜安全器應(yīng)起作用。以施工升降機(jī)上使用的SAJ30-1.2防墜安全器為例，其技術(shù)參數(shù)值是：額定制動(dòng)載荷30kN，額定制動(dòng)速度1.2m/s，一般標(biāo)定動(dòng)作速度1.0m/s；若不按規(guī)定檢測防墜安全器或使用中超出額定載荷，這些參數(shù)就得不到保證，防墜安全器形同虛設(shè)。另外，安全鉤是為了保證吊籠在導(dǎo)向裝置失效時(shí)仍能保持在導(dǎo)軌上，而目前市場上使用的施工升降機(jī)依然有無此裝置的（出廠時(shí)未設(shè)置）。再說起重量限制器，這是原規(guī)程中未有的，新規(guī)程要求所設(shè)的保護(hù)裝置達(dá)到額定載重量的90%應(yīng)報(bào)警，達(dá)到額定載重量的110%前中止吊籠起動(dòng)，08年以前生產(chǎn)的施工升降機(jī)基本上無此裝置（出廠時(shí)未設(shè)置），有重量限制器就不會(huì)出現(xiàn)籠內(nèi)甚至連籠頂都擠滿人的情形。顯然，施工升降機(jī)安全裝置中的防墜裝置、超載保護(hù)裝置與傳動(dòng)系統(tǒng)中的制動(dòng)器一樣重要。
5.2  附著
                 
圖3  排架式附著                        圖4 直接式附著                  
圖3為排架式附著：用四根立柱管，每隔3 m加一支過橋梁，每距9m安裝一道附墻架，附墻架處用長支撐架與導(dǎo)軌架標(biāo)準(zhǔn)節(jié)連接固定，并在兩附墻架之間加一短支撐架，附著以上最大自由端高度9.048m（6節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)）。圖4為直接式附著：每距7.5 m安裝一套附墻架，前連結(jié)桿直接與導(dǎo)軌架標(biāo)準(zhǔn)節(jié)連接固定，附著以上最大自由端高度9.048m（6節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)）。
按規(guī)范規(guī)定：附墻撐桿平面與附著面的法向夾角不應(yīng)大于8°。很顯然，圖1附著方式不會(huì)存在傾斜角，因?yàn)橹渭芘c支撐管連接位置可隨意調(diào)整；而圖2這一附著形式不易保證規(guī)范要求，因?yàn)槭芙ㄖ飳痈叩南拗疲ń^大多數(shù)情況是附著在梁上，而不是在柱子上）。施工中，若任意加大附著間距、附著以上自由懸高、附墻撐桿傾斜角或不經(jīng)過受力計(jì)算而改變附著型式，都存在較大安全隱患。另外，要關(guān)注附墻架與建筑物連接形式（圖5所示），當(dāng)然也可選用預(yù)埋形式，但建議不采用膨脹螺栓固定或任意減小穿墻螺栓規(guī)格。
 
圖5 附墻架與建筑物連接形式
5.3  垂直度
按規(guī)范，垂直度偏差l（m m）與架設(shè)高度h（m）的關(guān)系：h≤70, l不大于架設(shè)高度的1/1000；70< h≤100，l≤70；100< h≤150，l≤90；150< h≤200，l≤110；h> 200，l≤130。在每安裝一道附著都應(yīng)測量導(dǎo)軌架垂直度，要及時(shí)校正偏差。垂直度偏差較大不僅直接影響到滾輪與導(dǎo)軌、齒輪與齒條之間的正常嚙合，而且也是事故發(fā)生的誘因。
5.4 導(dǎo)軌架
目前，規(guī)范中和制造廠家都未對施工升降機(jī)主要結(jié)構(gòu)件的腐蝕、磨損極限作出規(guī)定，但規(guī)范中明確規(guī)定：立管臂厚最大減少量為出廠厚度的25%時(shí)，此標(biāo)準(zhǔn)節(jié)應(yīng)予報(bào)廢或按立管臂厚規(guī)格降級使用。以SC200/200施工升降機(jī)為例，標(biāo)準(zhǔn)節(jié)立管采用ф78，但不同制造企業(yè)采用立管臂厚各不相同（有4 mm、4.5 mm、6 mm），使用中要注意檢查磨損程度。特別引起注意的是導(dǎo)軌架之間的連接螺栓必須使用高強(qiáng)螺栓（10.9級，M24╳240），預(yù)緊力矩為350 N?m，螺栓應(yīng)配備10級螺母，螺母規(guī)格s╳m應(yīng)是41╳24.2。目前，有個(gè)別制造廠家選用的螺母不是鋼結(jié)構(gòu)用高強(qiáng)度大螺母，再加上標(biāo)準(zhǔn)節(jié)螺栓僅有受力螺母而未防松螺母，很容易導(dǎo)致因連接螺栓預(yù)緊力達(dá)不到要求而導(dǎo)致導(dǎo)軌架結(jié)構(gòu)整體傾覆的重大安全事故。因此，要經(jīng)常性地檢查、緊固標(biāo)準(zhǔn)節(jié)螺栓，螺栓螺母強(qiáng)度等級達(dá)不到要求或絲牙在使用中已遭破壞的，不準(zhǔn)使用。
綜上所述，施工升降機(jī)亟需提高設(shè)計(jì)制造質(zhì)量，更重要的是施工企業(yè)要加強(qiáng)自身的管理水平。任何事故發(fā)生的原因無非是物的不安全狀態(tài)、人的不安全行為和管理上的缺陷，而人和物是可以通過管理來控制的。因此，加強(qiáng)管理是杜絕各類事故發(fā)生的唯一有效途徑。
6 事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)
6.1 直接原因
6.1.1 人的不安因素：
(1)這臺(tái)SCD200/200型施工升降機(jī)登機(jī)牌上標(biāo)注了該升降機(jī)的核定人數(shù)是12人，而事實(shí)上卻承載了19人，整整超載了7個(gè)人之多。這說明施工工人安全意識匱乏。事發(fā)時(shí)，升降機(jī)專業(yè)操作人員不在吊籠內(nèi)，但對于工人撬鎖入內(nèi)的說法并不認(rèn)同。遇難者工友陳勇一直在該工地作業(yè)，他說，很多工人承包工作面后都會(huì)加班加點(diǎn)，但升降機(jī)操作人員有固定上班時(shí)間，所以工人經(jīng)常“自己操作”，但他表示進(jìn)入吊籠并不困難。
    在事發(fā)工地的其他建筑區(qū)域，并列停放多臺(tái)升降機(jī)。記者進(jìn)入吊籠后看到內(nèi)壁貼有“升降機(jī)安全操作規(guī)程”，其中在醒目的位置寫著“操作人員須執(zhí)證上崗，嚴(yán)禁無證操作”。和一般的電梯不同，這種升降機(jī)有專門的操縱臺(tái)和操作人員座位，并張貼了操作人員的資格證復(fù)印件。根據(jù)規(guī)程，升降機(jī)運(yùn)行要經(jīng)過復(fù)雜的檢查和操作程序，以及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽?yīng)急步驟。
　　升降機(jī)屬封閉設(shè)備，設(shè)置了多重關(guān)卡，先后有圍欄門、防護(hù)門和吊籠門，全部為鐵絲網(wǎng)結(jié)構(gòu)，操作臺(tái)還設(shè)置了電鎖，以及報(bào)警裝置。如果嚴(yán)格管理，操作人員不在場的情況下，工人要進(jìn)入并啟動(dòng)升降機(jī)幾乎不可能。然而，據(jù)工地上一位技術(shù)人員介紹，這處工地承包給了包工頭，平時(shí)管理比較混亂。“按照我們的規(guī)定，升降機(jī)是專人負(fù)責(zé)駕駛，并保管鑰匙，但實(shí)際上，平時(shí)鑰匙都插在升降機(jī)內(nèi)的操作臺(tái)上，任何人只要推開鐵網(wǎng)，即可進(jìn)去拿鑰匙開機(jī)，工人們經(jīng)常晚上加班，都是自己開升降機(jī)。”
　　“之所以需要專業(yè)人員操作，不是因?yàn)椴僮鲝?fù)雜，而是專業(yè)人員懂得應(yīng)急處理”，一名技術(shù)人員稱。陳勇說，操作升降機(jī)“十分簡單”，到哪一層就按哪一個(gè)按鈕，但他也表示，“不知道能裝多少人，也不知道出事了該怎么辦?！睙o獨(dú)有偶，此前發(fā)生的升降機(jī)事故中，多起是管理混亂違規(guī)操作所致。
6.1.2 機(jī)械的不安全因素
（1）該SCD200/200型施工升降機(jī)使用登機(jī)牌上注明了使用年限是到今年的6月份為止，然而已超過期限3個(gè)多月還在使用。在出事的升降機(jī)殘骸上，一塊登記牌沾滿血跡，上面寫著“武漢市建設(shè)委員會(huì)”，有效使用期限為“2011年6月23日至2012年6月23日”，顯然，出事的這部升降機(jī)已經(jīng)超出有效使用期限工作兩個(gè)多月。事后，設(shè)備安裝單位負(fù)責(zé)人否認(rèn)“超期服役”，稱該升降機(jī)已通過年檢，新的登記牌沒有來得及掛出來，但這一說法并未得到證實(shí)，也未看到新登記牌。

圖6 事故現(xiàn)場上升降機(jī)的使用登記牌
（2）事故中的升降機(jī)在墜落十幾層時(shí)先后有六人被甩出升降機(jī)，由此可見，該升降機(jī)的圍欄的登機(jī)門破損或未設(shè)置。設(shè)施工升降機(jī)使用頻繁，平時(shí)很少有專人日常維護(hù)，最多則是添加潤滑劑，往往只有出現(xiàn)故障才請技術(shù)人員前來維修，相關(guān)的維護(hù)日志很容易造假，也很少有人監(jiān)管。并且，事發(fā)施工升降機(jī)使用普遍，技術(shù)比較成熟，配有多種安全裝置，如防墜安全器、短路保護(hù)、限位保護(hù)、斷繩保護(hù)、冒頂保護(hù)、超載保護(hù)和機(jī)械、電氣安全保護(hù)裝置等，確保施工升降機(jī)安全運(yùn)行。如果因?yàn)樯禉C(jī)設(shè)備故障而造成墜落，則意味著多重安全裝置均告失效。限位裝置是指當(dāng)升降機(jī)出現(xiàn)機(jī)械故障或操作者誤操作時(shí)，吊籠一直上升至極限高度，即起升高度限位器設(shè)定高度處，該裝置能迅速切斷總電源，使吊籠停車。防墜安全器能在限定距離內(nèi)快速制動(dòng)鎖定墜落物體，簡單地說，一旦發(fā)生墜落情況，該裝置能緊緊“咬”住齒條，使吊籠不再墜落，是生命的最后一道防線。
     根據(jù)規(guī)定，凡新安裝的升降機(jī)都應(yīng)進(jìn)行吊籠額定載荷的墜落實(shí)驗(yàn)，正常運(yùn)行后至少每3個(gè)月進(jìn)行一次。同時(shí)，施工升降機(jī)因安裝在戶外，易產(chǎn)生零部件磨損、腐蝕生銹、結(jié)構(gòu)開裂、螺栓松動(dòng)等隱患，升降機(jī)必須進(jìn)行定期檢查，包括每天、每周、季度和年度檢查，預(yù)防工作十分重要，一些檢查參數(shù)精確到毫米。
 
圖7 發(fā)生事故的在建建筑上的電梯，墜落的電梯與此類似
（3）齒輪齒條的對接可能脫離貨齒輪老化導(dǎo)致咬合力不夠，從而造成齒輪齒條斷裂;
（4）升降機(jī)在上升過程中突然失控直沖到最頂層，可以看出該升降機(jī)的上線位已損壞貨缺失。除此之外，該升降機(jī)成自由落體式墜落，這也說明了該升降機(jī)的防墜安全器破損或安裝。限位裝置是指當(dāng)升降機(jī)出現(xiàn)機(jī)械故障或操作者誤操作時(shí)，吊籠一直上升至極限高度，即起升高度限位器設(shè)定高度處，該裝置能迅速切斷總電源，使吊籠停車。防墜安全器能在限定距離內(nèi)快速制動(dòng)鎖定墜落物體，簡單地說，一旦發(fā)生墜落情況，該裝置能緊緊“咬”住齒條，使吊籠不再墜落，是生命的最后一道防線。 
（5）該升降機(jī)的質(zhì)量有待質(zhì)疑，是否合格另說。事發(fā)現(xiàn)場一名工人手持一根螺栓痛斥設(shè)備安裝質(zhì)量，他說，這根螺栓是他剛從升降機(jī)殘骸中找到，從螺栓的螺紋來看，看不出有摩擦痕跡，“這說明安裝時(shí)根本就沒有上螺母?！?
頂端數(shù)節(jié)導(dǎo)軌架和吊籠一起墜落是該事故的一大重要細(xì)節(jié)。對比同一工地的其他導(dǎo)軌架，事發(fā)導(dǎo)軌架凸出建筑物部分完全墜落，該段導(dǎo)軌架上安裝有限位裝置和鋼絲繩天輪。業(yè)內(nèi)人士分析，如果導(dǎo)軌架斷裂，升降機(jī)的多重安全裝置就將“使不上力”，那就說明設(shè)備安裝環(huán)節(jié)出現(xiàn)重大問題。
6.2 間接因素
(1)該公司項(xiàng)目違反國家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章制度非法使用已過期的施工升降機(jī)；
(2)該公司項(xiàng)目部未按照“大型施工機(jī)械設(shè)備管理規(guī)章制度”進(jìn)行施工現(xiàn)場大型機(jī)械及設(shè)備的定期檢查與保養(yǎng)檢修工作;
(3)該公司項(xiàng)目部對升降機(jī)司機(jī)的三級安全教育培訓(xùn)未做到位，導(dǎo)致操作失誤，造成重大事故；
(4)該公司項(xiàng)目部對現(xiàn)場一般作業(yè)人員的三級安全教育的培訓(xùn)也沒有做到位，導(dǎo)致作業(yè)人員安全意識不夠，認(rèn)識不到危險(xiǎn)源的所在；
(5)該公司的對現(xiàn)場的安全管理有所欠缺，對現(xiàn)場安全巡查力度不夠，因而未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)源的所在從而未能提前采取有效措施避免事故的發(fā)生；
(6)武漢博特監(jiān)理公司駐工地總監(jiān)理工程師午監(jiān)理資質(zhì)，工程監(jiān)理組沒有對施工電梯嚴(yán)格把關(guān)，在沒有對超出使用壽命的電梯審查認(rèn)可的情況下即同意施工，沒有監(jiān)督建設(shè)的具體實(shí)施，工作失職，導(dǎo)致工人在存在重大事故隱患的升降機(jī)上進(jìn)行日常作業(yè)，是造成這起事故的重要原因；
（7）設(shè)備租賃行業(yè)亟待規(guī)范。設(shè)備租賃公司層層轉(zhuǎn)包，“為了控制成本，租賃和施工單位都不愿意雇傭?qū)I(yè)操作人員，所以造成設(shè)備檢查和保養(yǎng)等預(yù)防工作不到位，一些租賃商和監(jiān)管人員關(guān)系非同一般，也造成監(jiān)管缺位。”
　　每一起升降機(jī)墜落事故背后不僅反映出施工、監(jiān)理和行政主管單位的監(jiān)管缺位，也凸顯了建筑設(shè)備租賃行業(yè)亟待規(guī)范。
　　按照相關(guān)流程，升降機(jī)屬于特種設(shè)備，其租賃和安裝單位要具備相應(yīng)資質(zhì)，聘用的安裝人員須執(zhí)證上崗。安裝和拆除時(shí)，施工現(xiàn)場項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和安全公司負(fù)責(zé)人必須在場，安裝完畢后，要經(jīng)過國家質(zhì)檢總局發(fā)證的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)合格后，再向行政主管單位登記備案。取得合法相應(yīng)牌證后，安監(jiān)部門進(jìn)行集中編號，所發(fā)放的統(tǒng)一牌證必須焊接在升降機(jī)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)上。
“監(jiān)督人員的檢查態(tài)度不一樣，由于工地多，建筑設(shè)備流動(dòng)性大，檢查的工作量很大，負(fù)責(zé)任的會(huì)仔細(xì)檢查，不負(fù)責(zé)任的就草草了事”，武漢一名施工單位項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人說。
（8）建筑管理對該建筑工程執(zhí)法監(jiān)督和監(jiān)察指導(dǎo)不力，建設(shè)管理部門對監(jiān)理公司的監(jiān)督管理不到位。
6.3 事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查確認(rèn)，這起事是施工過程中的重大責(zé)任事故。
7 事故的責(zé)任分析（直接負(fù)責(zé)者、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者、主要責(zé)任者）
1）湖北祥和建設(shè)集團(tuán)作為施工單位，具體負(fù)責(zé)工程的實(shí)施，未對施工人員進(jìn)行必要的安全知識講解，且在在明知升降機(jī)使用過期的情況下，依然照舊使用，最終致使事故的發(fā)生，其應(yīng)付事故的主要責(zé)任。其負(fù)責(zé)人應(yīng)該是直接責(zé)任者。
2）武漢博特簡歷公司沒有對施工設(shè)施進(jìn)行定期的單位檢查，沒有對過期電梯的二次審核進(jìn)行監(jiān)督，并對施工升降機(jī)安裝廠家武漢中匯機(jī)械公司的違規(guī)行為未提出任何質(zhì)疑，應(yīng)對本次事故負(fù)主要責(zé)任。其負(fù)責(zé)人應(yīng)為直接責(zé)任人。
3）施工升降機(jī)安裝廠家為武漢中匯機(jī)械公司，作為施工設(shè)備的提供商，為對設(shè)備進(jìn)行必要的檢修及更換，使出事的這部已超出有效期工作3個(gè)多月的電梯仍投入使用，最終導(dǎo)致慘劇的發(fā)生。其應(yīng)對事故負(fù)直接責(zé)任。
4）武漢萬嘉置業(yè)責(zé)任有限公司作為工程建設(shè)單位，負(fù)責(zé)整體項(xiàng)目的規(guī)劃，其負(fù)責(zé)人深入基層不夠，對現(xiàn)場施工混亂、施工設(shè)備未達(dá)標(biāo)等現(xiàn)象缺乏管理，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
8 事故防范和整改措施
近期，住房城鄉(xiāng)建設(shè)部下發(fā)了《關(guān)于湖北省武漢市“9.13”施工升降機(jī)墜落事故的通報(bào)》（建質(zhì)電[2012]17號），要求進(jìn)一步加強(qiáng)建筑施工安全工作，有效防范和堅(jiān)決遏制重特大事故發(fā)生。為貫徹落實(shí)相關(guān)工作要求，現(xiàn)就有關(guān)事宜通知如下：
8.1 繼續(xù)深入開展安全生產(chǎn)大檢查
全市建設(shè)工程要在前一階段開展安全隱患大排查、大整治的基礎(chǔ)上，按照“百日整治行動(dòng)”的要求，繼續(xù)深入開展安全生產(chǎn)大檢查。
（一）做好已復(fù)工的工程項(xiàng)目安全檢查。全市已復(fù)工的工程項(xiàng)目要繼續(xù)做好施工現(xiàn)場的安全檢查工作，各建設(shè)單位每周至少要組織施工、監(jiān)理等相關(guān)單位開展一次安全自查自糾工作，做好記錄備查，并于每月26日前由建設(shè)單位將檢查情況匯總（由建設(shè)、施工、監(jiān)理等單位負(fù)責(zé)人簽字、蓋章）報(bào)送至工程項(xiàng)目的建筑安全監(jiān)管部門。中秋、國慶長假期間，各建設(shè)工程項(xiàng)目要科學(xué)、合理安排節(jié)日期間施工時(shí)間，嚴(yán)禁利用節(jié)日時(shí)間盲目搶工期、趕進(jìn)度。
（二）繼續(xù)抓好未復(fù)工工程項(xiàng)目的檢查。對于尚處于停工整改期間的項(xiàng)目，各參建單位要盡快將安全隱患整改到位，并按照《市城建委關(guān)于全市建設(shè)工程施工現(xiàn)場停工排查治理安全隱患復(fù)工程序的通知》的要求，在完成自查后填寫《建設(shè)工程項(xiàng)目安全隱患停工檢查復(fù)工報(bào)告表》，并附《建筑工程施工許可證》復(fù)印件，向負(fù)責(zé)項(xiàng)目監(jiān)管的建筑安全監(jiān)管部門報(bào)告后方可恢復(fù)施工。凡未向建筑安全監(jiān)管部門報(bào)送建設(shè)工程項(xiàng)目安全隱患停工檢查復(fù)工報(bào)告、不符合安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)要求、隱患排查治理不到位、未取得《建筑工程施工許可證》的工程項(xiàng)目，一律不得恢復(fù)施工。
（三）開展起重機(jī)械專項(xiàng)檢查工作。重點(diǎn)檢查進(jìn)入施工現(xiàn)場的起重機(jī)械是否按規(guī)定辦理備案登記、使用登記、安裝（拆卸）告知等手續(xù)；安裝（拆卸）單位是否具備專業(yè)資質(zhì)，是否嚴(yán)格按照安全技術(shù)要求編制安裝（拆除）專項(xiàng)施工方案；安裝完成后是否經(jīng)特種設(shè)備監(jiān)督檢測機(jī)構(gòu)檢查檢測合格；各項(xiàng)驗(yàn)收制度是否落實(shí)；維護(hù)保養(yǎng)及特種作業(yè)人員是否持證上崗；日常安全管理是否嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范規(guī)程操作等。對于發(fā)現(xiàn)的隱患，要立即整改，整改不合格的，不得繼續(xù)施工。
8.2 切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任和安全監(jiān)督管理職責(zé)
（一）各建設(shè)工程項(xiàng)目部要認(rèn)真組織自查，及時(shí)消除隱患。特別是在中秋、國慶長假期間，各建設(shè)工程項(xiàng)目部要組織力量對施工現(xiàn)場進(jìn)行一次全面的安全隱患排查。重點(diǎn)對建筑起重機(jī)械進(jìn)行逐臺(tái)、逐項(xiàng)、逐個(gè)部位的安全檢查，確保手續(xù)齊全、程序規(guī)范、資料完整、不留隱患。同時(shí)，對進(jìn)場的或者進(jìn)入新崗位的作業(yè)人員，要按照“人人過關(guān)”的方式，嚴(yán)格落實(shí)崗前教育培訓(xùn)制度，做好安全技術(shù)交底，確保項(xiàng)目在安全、有序的條件下恢復(fù)生產(chǎn)作業(yè)。
（二）各企業(yè)要組織對承建項(xiàng)目的安全排查，督促項(xiàng)目部整改安全隱患。各參建單位必須嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)一步完善、細(xì)化和執(zhí)行施工現(xiàn)場安全管理規(guī)章制度，認(rèn)真落實(shí)企業(yè)負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人現(xiàn)場帶班等制度。長假期間，只要是項(xiàng)目仍在施工的，各企業(yè)負(fù)責(zé)人必須帶隊(duì)進(jìn)行檢查，各項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目總監(jiān)必須按規(guī)定在施工現(xiàn)場值班，擅離職守的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，一律依法依規(guī)從重處罰。各施工企業(yè)要重點(diǎn)檢查項(xiàng)目部開展安全自查情況，跟蹤和督促整改安全隱患，尤其是要督促項(xiàng)目落實(shí)建筑起重機(jī)械的日常檢查、保養(yǎng)制度。建筑起重機(jī)械使用單位不具備保養(yǎng)維修能力的，必須委托起重機(jī)械專業(yè)單位對進(jìn)場使用的建筑起重機(jī)械進(jìn)行日常檢查、保養(yǎng)和檢修。
凡是由武漢中匯機(jī)械設(shè)備有限公司出租、安裝的建筑起重機(jī)械，必須由使用單位委托具備相關(guān)資質(zhì)的單位重新進(jìn)行檢查和驗(yàn)收，否則，不得繼續(xù)使用。
（三）市區(qū)建設(shè)工程安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)安全巡查。節(jié)日期間，堅(jiān)持節(jié)日期間領(lǐng)導(dǎo)干部24小時(shí)值班制度，及時(shí)受理企業(yè)報(bào)送的復(fù)工資料，妥善處置安全信訪投訴。建筑安全監(jiān)管部門對所轄工程要開展不間斷的安全巡查，特別是對于已復(fù)工的項(xiàng)目要進(jìn)行重點(diǎn)檢查，堅(jiān)決防止個(gè)別工地復(fù)工后利用節(jié)日時(shí)間盲目搶工期、趕進(jìn)度，引發(fā)新的安全事故。要重點(diǎn)檢查企業(yè)負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目總監(jiān)在崗情況；企業(yè)組織實(shí)施承建項(xiàng)目安全排查情況；各項(xiàng)目部組織開展安全隱患自查情況；以及查出隱患整改情況。
同時(shí)，市、區(qū)建管部門要繼續(xù)抓好對納入監(jiān)管的工程項(xiàng)目進(jìn)行檢查。對于已提交復(fù)工報(bào)告，施工現(xiàn)場仍存在安全隱患的，責(zé)令限期整改；對拒不整改、不能按期整改到位的，一律依法依規(guī)按上限實(shí)施處罰；對于仍在停工整改的，要督促相關(guān)責(zé)任單位盡快將安全隱患整改到位。
8.3 嚴(yán)厲打擊建筑施工安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為
市、區(qū)建管部門要按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于集中開展安全生產(chǎn)領(lǐng)域“打非治違”專項(xiàng)行動(dòng)的通知》（國辦發(fā)明電[2012]10號）要求，加大對建筑施工安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為的打擊力度，嚴(yán)厲查處企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)帶班制度不落實(shí)、隱患排查治理不到位的行為；嚴(yán)厲查處建筑起重機(jī)械日常檢查、保養(yǎng)、檢修不落實(shí)，備案或使用登記手續(xù)不齊全，以及設(shè)備“帶病運(yùn)行”的行為；嚴(yán)厲查處從業(yè)人員未經(jīng)安全教育培訓(xùn)上崗，特種作業(yè)人員無證上崗，以及違章指揮、違規(guī)操作、違反勞動(dòng)紀(jì)律的行為。對查實(shí)的違法違規(guī)行為，要立即責(zé)令限期整改，對于拒不整改或者整改不合格的，堅(jiān)決按法定上限實(shí)施處罰。
各地區(qū)、各有關(guān)部門要按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于集中開展安全生產(chǎn)領(lǐng)域“打非治違”專項(xiàng)行動(dòng)的通知》（國辦發(fā)明電〔2012〕10號）要求，加大對建筑施工違法違規(guī)行為的查處力度，嚴(yán)厲查處未辦理質(zhì)量安全監(jiān)督、施工許可等法定建設(shè)手續(xù)，擅自從事施工活動(dòng)的行為。要加強(qiáng)對建設(shè)工程施工現(xiàn)場的監(jiān)督檢查，強(qiáng)化日常安全監(jiān)管，嚴(yán)肅查處違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律等行為。特別是對施工現(xiàn)場使用的起重設(shè)備、腳手架等事故易發(fā)頻發(fā)的重點(diǎn)部位和環(huán)節(jié)，要進(jìn)一步加大監(jiān)管力度，發(fā)現(xiàn)使用不合格產(chǎn)品或未經(jīng)檢測檢驗(yàn)的設(shè)施設(shè)備的，要堅(jiān)決責(zé)令清出工地或停止使用。
    進(jìn)一步強(qiáng)化建筑施工安全教育培訓(xùn)工作。各地區(qū)、各有關(guān)部門要進(jìn)一步加強(qiáng)對建筑施工作業(yè)人員的安全教育，尤其是對外包作業(yè)人員要實(shí)行“人人過關(guān)”培訓(xùn)，使其熟練掌握基本安全知識，增強(qiáng)安全防護(hù)意識和自我防護(hù)能力，堅(jiān)決杜絕冒險(xiǎn)蠻干和違章作業(yè)。要加強(qiáng)對建筑施工企業(yè)“三類人員”和特種作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，嚴(yán)格按照《建筑施工特種作業(yè)人員管理規(guī)定》（建質(zhì)〔2008〕75號）等要求，對特種作業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，考核不合格的不得上崗作業(yè)。對建設(shè)施工單位要求如下：
1、建設(shè)單位規(guī)避招標(biāo)，將工程發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)、無安全生產(chǎn)許可證的施工單位的行為，以及建設(shè)單位不辦理施工許可、質(zhì)量安全監(jiān)督等手續(xù)的行為。
2、施工單位弄虛作假，無相關(guān)資質(zhì)或超越資質(zhì)范圍承攬工程、轉(zhuǎn)包工程或違法分包工程的行為。
3、施工單位不按強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)施工、偷工減料、以次充好的行為，以及建設(shè)單位不按規(guī)定支付安全防護(hù)、文明施工費(fèi)用或施工企業(yè)不按規(guī)定使用安全防護(hù)、文明施工費(fèi)用的行為。
4、施工單位主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員無安全生產(chǎn)考核合格證書或特種作業(yè)人員無操作資格證書，從事施工活動(dòng)的行為。
5、施工單位不認(rèn)真執(zhí)行生產(chǎn)安全事故報(bào)告、主要負(fù)責(zé)人及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工現(xiàn)場帶班、生產(chǎn)安全隱患排查治理等制度規(guī)定的行為。
6、施工單位未制定有針對性和可操作性的專項(xiàng)施工方案，施工現(xiàn)場管理混亂，違章操作、違章指揮和違反勞動(dòng)紀(jì)律的行為。
7、施工單位不執(zhí)行《危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理辦法》的規(guī)定，或不按照建筑施工安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的要求，對深基坑、高支模、腳手架、建筑起重機(jī)械等重點(diǎn)工程部位進(jìn)行安全管理的行為。其中，危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理情況包括：（1）建筑起重機(jī)械：建筑起重機(jī)械的備案登記、安裝、拆卸、頂升、驗(yàn)收、使用和維修保養(yǎng)等情況；起重機(jī)械司機(jī)、信號工、司索工等特種作業(yè)人員持證上崗情況。（2）高大模板支撐及腳手架工程：施工現(xiàn)場的各類腳手架，如落地式鋼管扣件腳手架、附著式升降腳手架、模板支撐系統(tǒng)搭設(shè)、驗(yàn)收及使用等情況；腳手架搭設(shè)人員持證上崗情況。（3）深基坑工程：深基坑的土方開挖、基坑支護(hù)、臨邊防護(hù)、變形監(jiān)測等情況；各環(huán)節(jié)是否符合相關(guān)規(guī)定及安全生產(chǎn)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求。
8、對新入場的工人未進(jìn)行三級教育、未進(jìn)行班前安全交底 從事現(xiàn)場施工活動(dòng)的行為。

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