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山西舜王建筑工程有限公司“6·14”一般起重傷害事故調(diào)查報(bào)告

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山西舜王建筑工程有限公司
“6·14”一般起重傷害事故調(diào)查報(bào)告
2024 年6 月14 日16 時(shí)35 分許，山西舜王建筑工程有限公
司銅尾礦制備建筑用砂（年產(chǎn)60 萬m3）綜合利用項(xiàng)目（在公司
內(nèi)部簡(jiǎn)稱為砂業(yè)科技分公司）粗砂車間采用起重機(jī)更換鄂式破碎
機(jī)進(jìn)料口內(nèi)南側(cè)下邊護(hù)板時(shí)，發(fā)生一起起重傷害事故，事故導(dǎo)致
1 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約100 萬元。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告
和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2024 年6 月20 日，垣
曲縣人民政府成立了由縣應(yīng)急管理局牽頭，市公安局中條山分
局、中條山有色金屬集團(tuán)有限公司紀(jì)委、工會(huì)等部門組成的山西
舜王建筑工程有限公司“6·14”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)
查組）。調(diào)查組按照“四不放過”的原則，深入開展各項(xiàng)調(diào)查工
作，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、人員問詢、專家論證
等方式，查明了事故經(jīng)過，查清了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，
分清了事故責(zé)任，確定了相關(guān)責(zé)任人員處理意見，提出了防范類
似事故重復(fù)發(fā)生的措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況匯報(bào)如下：
事故調(diào)查組認(rèn)定：山西舜王建筑工程有限公司“6·14”一般
起重傷害事故是一起因作業(yè)人員違章指揮造成的一般生產(chǎn)安全
責(zé)任事故。
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一、事故單位基本情況
（一）事故單位概況
本次事故發(fā)生單位為山西舜王建筑工程有限公司，該單位隸
屬于中條山有色金屬集團(tuán)有限公司，成立于2011 年12 月15 日，
類型為有限責(zé)任公司（其他有限責(zé)任公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：
91140800588506538F，法定代表人為于剛，住所位于山西省垣曲
縣新城鎮(zhèn)下古堆，注冊(cè)資本為21652.89 萬元整，經(jīng)營(yíng)范圍包括
一般項(xiàng)目：建筑工程機(jī)械與設(shè)備租賃；鋼壓延加工；門窗制造加
工；門窗銷售；裝卸搬運(yùn)；砼結(jié)構(gòu)構(gòu)件制造；砼結(jié)構(gòu)構(gòu)件銷售；
勞務(wù)服務(wù)（不含勞務(wù)派遣）；建筑材料銷售；非金屬礦及制品銷
售；工程和技術(shù)研究和試驗(yàn)發(fā)展；新型建筑材料制造（不含危險(xiǎn)
化學(xué)品）。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開
展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）許可項(xiàng)目：建設(shè)工程施工；房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營(yíng)。（依
法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體
經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）
山西舜王建筑工程有限公司銅尾礦制備建筑用砂（年產(chǎn)60
萬m3）綜合利用項(xiàng)目于2019 年10 月29 日取得垣曲縣發(fā)展和改
革局下發(fā)的“山西省企業(yè)投資項(xiàng)目備案證”（項(xiàng)目代碼：
2019-140827-42-03-107221），建設(shè)規(guī)模為年產(chǎn)60 萬m3建筑用
砂，占地面積約41.36 畝。
建設(shè)內(nèi)容為項(xiàng)目分兩期建設(shè)。一期建設(shè)內(nèi)容包括建設(shè)一條
30 萬m3/年生產(chǎn)線，購(gòu)置安裝主要設(shè)備包括旋流器、脫水篩、分
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級(jí)機(jī)、前端輪胎式裝機(jī)、帶式輸送機(jī)、汽車衡、泵和配電設(shè)施等；
建設(shè)制砂車間砂泵站、沉淀池、皮帶廊及轉(zhuǎn)運(yùn)站、成品庫、辦公
室及配電室、汽車衡、洗車裝置等，二期建設(shè)內(nèi)容包括建設(shè)一條
30 萬m3/年生產(chǎn)線，購(gòu)置主要設(shè)備包括旋流器、脫水篩、分級(jí)機(jī)
等,其他設(shè)施與一期工程共用。
該項(xiàng)目一期建設(shè)內(nèi)容于2020 年10 月進(jìn)行試生產(chǎn)運(yùn)行，二期
建設(shè)內(nèi)容尚未啟動(dòng)。
（二）事發(fā)設(shè)備情況
起重設(shè)備為電動(dòng)單梁起重機(jī)，型號(hào)為L(zhǎng)DA10-16.5-A3，額定
起重量為10 噸，吊具采用尼龍帶，寬9cm，厚1.2cm，額定起重
量為5T，尼龍帶為環(huán)形，上部直接掛在吊鉤上，下部安裝一鋼
制U 型卡與邊護(hù)板上吊耳進(jìn)行連接，用于吊裝邊護(hù)板。
顎式破碎機(jī)下料口內(nèi)南北兩側(cè)各設(shè)置2 片邊護(hù)板，分為下邊
護(hù)板和上邊護(hù)板，此次掉落設(shè)備為南側(cè)下邊護(hù)板，邊護(hù)板采用
Mn13 鋼制造，為梯形結(jié)構(gòu)，上邊長(zhǎng)63cm，下邊長(zhǎng)34cm，高104cm，
厚度3cm，重108kg。
為了方便吊裝，南側(cè)下邊護(hù)板上側(cè)中間位置焊接臨時(shí)吊耳，
吊耳采用碳鋼制造，長(zhǎng)10mm，寬8cm，厚1.2cm，采用THG506
平焊角焊縫（兩邊滿焊）與南側(cè)下邊護(hù)板連接，焊縫長(zhǎng)9cm，寬
2cm，厚1cm。
顎式破碎機(jī)型號(hào)為PE600×900，進(jìn)料口長(zhǎng)1.2m，寬1.2m，
深度1.4m。南側(cè)邊護(hù)板東西兩側(cè)自上而下設(shè)置了3 個(gè)定位板，
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間距50cm，水平距離為71cm，定位板東側(cè)定位板長(zhǎng)10cm，寬8cm，
厚2.5cm。西側(cè)定位板長(zhǎng)10cm，寬7cm，厚2.5cm。
（三）事故發(fā)生單位安全管理情況
山西舜王建筑工程有限公司制定了安全管理制度、安全生產(chǎn)
責(zé)任制、安全操作規(guī)程，制定了生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，開
展了風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控與隱患排查治理“雙重預(yù)防機(jī)制”建設(shè)工作，但
主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員不具備與本單位所從事的粗砂
車間生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力。
山西舜王建筑工程有限公司于2024 年1 月5 日下發(fā)了“關(guān)
于調(diào)整安全生產(chǎn)委員會(huì)成員的通知”（中建舜王政字〔2024〕4
號(hào)）明確了組織機(jī)構(gòu)。主任：于剛（黨委書記、董事長(zhǎng)、經(jīng)理），
常務(wù)副主任：吳堅(jiān)（黨委委員、董事、副經(jīng)理），副主任：王志
勇（黨委副書記、紀(jì)委書記）、任淑芳（黨委委員、董事、副經(jīng)
理）、董玉院（黨委委員、董事、工會(huì)主席、副經(jīng)理）、許紅金
（董事、副經(jīng)理）；成員：劉偉（健康安全環(huán)保部部長(zhǎng)）、王建
國(guó)（綜合辦公室主任）、張崴喆（生產(chǎn)技術(shù)部負(fù)責(zé)人）、王開杰
（企業(yè)規(guī)劃部負(fù)責(zé)人）、李傳征（財(cái)務(wù)部負(fù)責(zé)人）。安全委員會(huì)
下設(shè)辦公室：主任：吳堅(jiān)(兼任)，副主任：劉偉，成員：方志虎、
楊苗苗、李向、劉金旺、孫慶鵬。
2024 年6 月13 日，山西舜王建筑工程有限公司編制了“鄂
式破碎機(jī)檢修方案”，白鵬為編制人，王世釗為審批人。“鄂式破
碎機(jī)檢修方案”中明確了檢修人員、監(jiān)管人員、檢修原因、設(shè)備
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工器具配置、拆裝順序、安全措施、檢修技術(shù)交底內(nèi)容等相關(guān)內(nèi)
容，但未對(duì)邊護(hù)板安裝過程中螺絲孔位不正微調(diào)提出具體的作業(yè)
方案和安全措施。
此次事故中傷亡人員李懷楊為垣曲縣興達(dá)勞務(wù)派遣有限公
司勞務(wù)派遣人員，在山西舜王建筑工程有限公司就職長(zhǎng)達(dá)6 年，
2024 年2 月26 日-28 日，山西舜王建筑工程有限公司對(duì)其進(jìn)行
了“從業(yè)人員安全環(huán)保職業(yè)衛(wèi)生”培訓(xùn)，培訓(xùn)期限3 天，培訓(xùn)內(nèi)
容包括基本安全知識(shí)、案例分析等，培訓(xùn)完成后對(duì)其進(jìn)行了考核。
本次檢維修作業(yè)前，公司對(duì)其進(jìn)行了口頭安全教育培訓(xùn)，明確了
安全注意事項(xiàng)，但是未進(jìn)行簽字確認(rèn)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2024 年6 月14 日7 時(shí)40 分，山西舜王建筑工程有限公司
砂業(yè)科技分公司（粗砂車間）副廠長(zhǎng)兼帶班監(jiān)護(hù)人白鵬安排當(dāng)班
人員對(duì)粗砂車間鄂式破碎機(jī)進(jìn)行檢修，更換動(dòng)鄂板、靜鄂板和邊
護(hù)板，其中李懷楊負(fù)責(zé)起重機(jī)操作，賀前進(jìn)和馮小峰配合作業(yè)，
白鵬負(fù)責(zé)在新襯板上焊接臨時(shí)吊耳，方便吊裝。9 時(shí)許，白鵬焊
接結(jié)束，需要拆除的舊動(dòng)鄂板、靜鄂板和邊護(hù)板上的固定螺絲拆
卸作業(yè)也已完成，李懷楊用吊車將拆卸下來的物件吊運(yùn)出來，并
將鄂式破碎機(jī)內(nèi)雜物進(jìn)行了清掃。11 時(shí)許，所有人下班。14 時(shí)
30 分，白鵬、李懷楊、賀前進(jìn)和馮小峰開始在粗砂車間更換鄂
式破碎機(jī)下料口內(nèi)動(dòng)鄂板、靜鄂板和邊護(hù)板，白鵬在現(xiàn)場(chǎng)巡視，
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李懷楊操作起重機(jī)，馮小峰配合在二層作業(yè)平臺(tái)進(jìn)行作業(yè)，賀前
進(jìn)在一層鄂式破碎機(jī)下料口外側(cè)觀察螺絲孔是否對(duì)齊。李懷楊把
新動(dòng)顎板吊耳吊在起重機(jī)吊具上，用起重機(jī)把新動(dòng)鄂板吊至鄂式
破碎機(jī)下料口內(nèi)東側(cè)上方，馮小峰和賀前進(jìn)扶住新動(dòng)顎板，慢慢
把新動(dòng)顎板放至鄂式破碎機(jī)下料口內(nèi)東側(cè)邊緣，隨后馮小峰在鄂
式破碎機(jī)下料口內(nèi)穿螺栓，賀前進(jìn)在下料口內(nèi)外面擰螺母，固定
完成后，依次更換新靜鄂板、北側(cè)邊護(hù)板，南側(cè)邊護(hù)板。16 時(shí)
許，白鵬看見新動(dòng)顎板、新靜鄂板、北側(cè)邊護(hù)板已固定完成，南
側(cè)下邊護(hù)板也已放至鄂式破碎機(jī)下料口內(nèi)南側(cè)，于是離開作業(yè)現(xiàn)
場(chǎng)去廠外接鏟車清理沉淀池，其余三人繼續(xù)作業(yè)。在安裝南側(cè)下
邊護(hù)板時(shí)，站在一層平臺(tái)上的賀前進(jìn)說“螺絲孔對(duì)不齊”，于是
馮小峰在下料口用鐵撬棍調(diào)整南側(cè)邊護(hù)板位置，過了20 多分鐘，
一直調(diào)整不到位。16 時(shí)30 分許，馮小峰從鄂式破碎機(jī)下料口出
來休息，李懷楊對(duì)馮小峰說，他進(jìn)去調(diào)整南側(cè)下邊護(hù)板位置，讓
馮小峰聽其指揮操作起重機(jī)遙控器，馮小峰則站在鄂式破碎機(jī)進(jìn)
料口內(nèi)西側(cè)料倉下料口篦子板上，李懷楊進(jìn)入鄂式破碎機(jī)進(jìn)料口
內(nèi)用鐵撬棍調(diào)整，李懷楊指揮馮小峰操作起重機(jī)，李懷楊說：
“升”，馮小峰點(diǎn)動(dòng)一下起重機(jī)上升操作按鈕，在李懷楊第四次
說“升”馮小峰點(diǎn)動(dòng)上升操作按鈕時(shí)，突然起重機(jī)吊鉤上的尼龍
帶吊具（含鋼制U 形卡及吊耳）彈了上來，馮小峰看見李懷楊的
安全帽飛起來掉落至1 層地面，李懷楊則趴在鄂式破碎機(jī)東側(cè)動(dòng)
顎板上，于是，立馬下去將李懷楊扶起來，并看見其頭部流血，
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隨即用手捂住其頭部傷口，呼叫其無應(yīng)答。
（二）事故現(xiàn)場(chǎng)情況
技術(shù)和應(yīng)急處置評(píng)估組于2024 年6 月25 日對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行
了勘查?，F(xiàn)場(chǎng)勘查情況如下：
事故現(xiàn)場(chǎng)位于山西舜王建筑工程有限公司銅尾礦制備建筑
用砂（年產(chǎn)60 萬m3）綜合利用項(xiàng)目粗砂車間內(nèi)顎式破碎機(jī)進(jìn)料
口內(nèi)。
人員傷亡地點(diǎn)位于顎式破碎機(jī)進(jìn)料口內(nèi)東側(cè)動(dòng)鄂板上。
圖1 項(xiàng)目區(qū)域位置圖
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圖2 事故發(fā)生地點(diǎn)（廠區(qū)位置）
事故發(fā)生地點(diǎn)
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圖3 鄂式破碎機(jī)結(jié)構(gòu)圖
圖4 顎式破碎機(jī)下料口內(nèi)部圖
北側(cè)邊護(hù)板
東側(cè)動(dòng)鄂板
西側(cè)靜鄂板
南側(cè)邊護(hù)板
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圖5 邊護(hù)板吊耳連接點(diǎn)圖
圖6 掉落的吊耳、尼龍帶吊具及連接U 型卡
吊耳焊接處
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圖7 人員受傷位置圖
圖8 從顎式破碎機(jī)下料口救援出來傷者位置圖
南側(cè)邊護(hù)板
（上部）
北側(cè)邊護(hù)板
（上部）
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圖9 南側(cè)邊護(hù)板（下部）擺放位置圖
圖10 馮小峰與李懷楊更換崗位
（視頻監(jiān)控時(shí)間超前16min，實(shí)為16:28）
定位卡臺(tái)定位卡臺(tái)
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圖11 邊護(hù)板（下部）吊耳掉落瞬間圖片
（視頻監(jiān)控時(shí)間超前16min，實(shí)為16:33）
圖12 作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)俯視圖
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圖13 起重機(jī)手操圖片
圖14 李懷楊佩戴的安全帽圖片
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（三）事故應(yīng)急處置情況
2024 年6 月14 日16 時(shí)33 分許，李懷楊在鄂式破碎機(jī)進(jìn)料
口內(nèi)調(diào)整南側(cè)下邊護(hù)板出事后，馮小峰在幫李懷楊頭部止血過程
中，呼喊在一層作業(yè)的賀前進(jìn)，賀前進(jìn)上來后，兩人想把李懷楊
從鄂式破碎機(jī)進(jìn)料口拉出來，但是拉不動(dòng)，馮小峰讓賀前進(jìn)去料
場(chǎng)找人過來營(yíng)救，五分鐘后，外聘人員劉仁、何永春等四、五個(gè)
人過來，賀前進(jìn)用尼龍吊帶將李懷楊腰部掛住，其他人員抓住尼
龍帶兩端以及李懷楊胳膊，一起將李懷楊從鄂式破碎機(jī)進(jìn)料口拉
出來，放至二層作業(yè)平臺(tái)等待救援，16 時(shí)38 分，劉仁電話告知
會(huì)議結(jié)束已回到砂廠門口的廠長(zhǎng)王世釗發(fā)生事故，王世釗立即撥
打120 急救電話，16 時(shí)44 分，王世釗分別向公司副經(jīng)理許紅金
和安環(huán)部部長(zhǎng)劉偉報(bào)告，許紅金立即向正在開會(huì)的經(jīng)理于剛匯
報(bào)，于剛立即讓劉偉啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，同時(shí)趕往事故現(xiàn)場(chǎng)開展救援。
16 時(shí)53 分，120 車救護(hù)人員趕到事發(fā)地點(diǎn)，救護(hù)人員用紗
布將李懷楊頭部包扎，現(xiàn)場(chǎng)人員一同將李懷楊抱起來送至120 救
護(hù)車上，馮小峰和何永春跟隨120 救護(hù)車至垣曲縣人民醫(yī)院進(jìn)行
搶救，18 時(shí)27 分轉(zhuǎn)至運(yùn)城市中心醫(yī)院，23 時(shí)18 分轉(zhuǎn)至西安西
京醫(yī)院搶救。
6 月15 日9 時(shí)43 分在西安西京醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)后，生命體征
平穩(wěn)轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室，6 月20 日5 時(shí)突發(fā)血壓升高，經(jīng)搶救無
效于8 時(shí)50 分死亡。
（四）事故報(bào)告情況
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6 月14 日16 時(shí)35 分，同班作業(yè)人員馮小峰發(fā)現(xiàn)事故后，
立即通知相關(guān)人員協(xié)助救援。
16 時(shí)38 分，劉仁通過電話將事故情況報(bào)告至山西舜王建筑
工程有限公司砂業(yè)科技分公司經(jīng)理王世釗。
16 時(shí)44 分，王世釗將事故情況報(bào)告至分管銷售科研的副經(jīng)
理許紅金，由于當(dāng)時(shí)正在開會(huì)，許紅金立即將事故情況匯報(bào)至公
司總經(jīng)理于剛和一起參會(huì)的分管安全公司副經(jīng)理吳堅(jiān)。
16 時(shí)48 分，王世釗將事故情況報(bào)告至公司健康安全環(huán)部部
長(zhǎng)劉偉，劉偉當(dāng)天在侯馬出差，在高速返回的途中接到電話后立
即開車趕往公司。
17 時(shí)14 分，總經(jīng)理于剛給劉偉打電話讓其將事故情況報(bào)告
至垣曲縣應(yīng)急管理局。
18 時(shí)40 分，山西舜王建筑工程有限公司安環(huán)部部長(zhǎng)劉偉在
了解事故經(jīng)過后，以文字形式將事故情況續(xù)報(bào)至垣曲縣應(yīng)急管理
局。
6 月20 日10 時(shí)30 分，山西舜王建筑工程有限公司續(xù)報(bào)事
故，事故受傷人員經(jīng)搶救無效死亡。
（五）傷亡人員情況
經(jīng)調(diào)查，此次事故造成1 人死亡。傷亡人員基本情況如下：
李懷楊，男，生前系山西舜王建筑工程有限公司勞務(wù)派遣工。
三、事故原因及性質(zhì)
（一）事故原因
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1.直接原因
本次事故發(fā)生的直接原因是：鄂式破碎機(jī)進(jìn)料口南側(cè)下邊護(hù)
板在調(diào)整安裝位置過程中，南側(cè)下邊護(hù)板被東側(cè)的第二排固定板
卡住，馮小峰聽從李懷楊指揮，點(diǎn)動(dòng)起重機(jī)遙控上升按鈕，導(dǎo)致
起重機(jī)吊帶上的臨時(shí)焊接的吊耳突然受力，瞬間載荷超重，超負(fù)
荷拉斷吊耳，吊耳在慣性作用下彈起，擊中俯身調(diào)整下邊護(hù)板位
置的李懷楊前額，是導(dǎo)致此起事故發(fā)生的直接原因。
（1）南側(cè)下邊護(hù)板為梯形，吊耳位于長(zhǎng)邊邊緣居中位置，
由于重力不平衡，在吊裝過程中必然傾斜；南側(cè)下邊護(hù)板進(jìn)出區(qū)
域空間有限（豎向間隙2cm，橫向間隙8cm），在起升過程中會(huì)
卡住東西兩側(cè)固定板。
（2）作業(yè)人員李懷楊安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，沒有深刻意識(shí)到
采用起重機(jī)調(diào)整南側(cè)邊護(hù)板吊裝作業(yè)的危險(xiǎn)性，起重機(jī)吊運(yùn)作業(yè)
與用撬棍調(diào)整邊護(hù)板作業(yè)同時(shí)交叉進(jìn)行，馮小峰起吊邊護(hù)板時(shí)，
李懷楊未及時(shí)撤出危險(xiǎn)區(qū)域進(jìn)行觀察，導(dǎo)致發(fā)生事故。
2.間接原因
（1）現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。白鵬作為帶班長(zhǎng)及現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人，
在采用起重機(jī)調(diào)整南側(cè)下邊護(hù)板位置時(shí)，擅自脫離崗位，未及時(shí)
發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)；李懷楊違章指揮，檢修工馮小峰未拒絕，
在聽從李懷楊指揮的情況下冒險(xiǎn)作業(yè)①；王世釗對(duì)“鄂式破碎機(jī)檢
① 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十四條：從業(yè)人員有權(quán)對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作中存在的問題提出批評(píng)、檢
舉、控告；有權(quán)拒絕違章指揮和強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)。
生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位不得因從業(yè)人員對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作提出批評(píng)、檢舉、控告或者拒絕違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)而
降低其工資、福利等待遇或者解除與其訂立的勞動(dòng)合同。
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修方案”把關(guān)不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)方案中沒有對(duì)邊護(hù)板位置調(diào)整提出相
應(yīng)的安全措施。
（2）安全教育培訓(xùn)不到位。李懷楊、馮小峰均未進(jìn)行過起
重機(jī)械安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)；檢維修作業(yè)
前，白鵬僅對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行口頭告知安全注意事項(xiàng)，未進(jìn)行簽字
確認(rèn)，如實(shí)記錄②。致使員工安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，安全生產(chǎn)的技
能欠缺。
（3）安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控與隱患排查治理不到位。雖制定有
“雙重預(yù)防機(jī)制優(yōu)化提升建設(shè)實(shí)施方案”，但未對(duì)顎式破碎機(jī)更
換配件檢維修作業(yè)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，提出相應(yīng)的管控措施③。
（二）事故性質(zhì)
通過對(duì)事故有關(guān)人員的調(diào)查詢問，事故發(fā)生經(jīng)過的調(diào)查和事
故原因的分析，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三
條④的規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)為：山西舜王建筑工程有限公“6·14”
② 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從
業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，
了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不
得上崗作業(yè)。
生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位使用被派遣勞動(dòng)者的，應(yīng)當(dāng)將被派遣勞動(dòng)者納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，對(duì)被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行崗
位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)。勞務(wù)派遣單位應(yīng)當(dāng)對(duì)被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育和培
訓(xùn)。
生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位接收中等職業(yè)學(xué)校、高等學(xué)校學(xué)生實(shí)習(xí)的，應(yīng)當(dāng)對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行相應(yīng)的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，提供
必要的勞動(dòng)防護(hù)用品。學(xué)校應(yīng)當(dāng)協(xié)助生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。
生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容、參加人員以及考
核結(jié)果等情況。
③ 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度，按照安全風(fēng)險(xiǎn)分
級(jí)采取相應(yīng)的管控措施。
④ 《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三條：根據(jù)生產(chǎn)安全事故（以下簡(jiǎn)稱事故）造成的人員傷亡或者直接
經(jīng)濟(jì)損失，事故一般分為以下等級(jí)：
（一）特別重大事故，是指造成30 人以上死亡，或者100 人以上重傷（包括急性工業(yè)中毒，下同），或者1
億元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；
（二）重大事故，是指造成10 人以上30 人以下死亡，或者50 人以上100 人以下重傷，或者5000 萬元以上
1 億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；
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起重傷害事故是一起因作業(yè)人員違章指揮造成的一般生產(chǎn)安全
責(zé)任事故。
四、對(duì)相關(guān)人員和單位的責(zé)任認(rèn)定及處理意見
（一）相關(guān)人員
1.李懷楊，男，垣曲縣興達(dá)勞務(wù)派遣有限公司勞務(wù)派遣工。
安全意識(shí)淡薄，對(duì)顎式破碎機(jī)下料口內(nèi)邊護(hù)板微調(diào)作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)
認(rèn)識(shí)不足，擅自進(jìn)入下料口內(nèi)調(diào)整邊護(hù)板并違章指揮檢修工馮小
峰操作起重機(jī)遙控器，起重機(jī)吊運(yùn)作業(yè)與用撬棍調(diào)整邊護(hù)板作業(yè)
同時(shí)交叉進(jìn)行。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條
⑤之規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任。
鑒于其已在事故中死亡，免于責(zé)任追究。
2.馮小峰，男，群眾，山西舜王建筑工程有限公司粗砂車間
（在公司內(nèi)部簡(jiǎn)稱為砂業(yè)科技分公司）檢修工。在作業(yè)過程中，
作為現(xiàn)場(chǎng)互保聯(lián)保人員，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止同行人員違規(guī)作業(yè)，
未起到互保聯(lián)保作用；明知自己不是起重機(jī)操作工，對(duì)于李懷楊
的違章指揮未進(jìn)行拒絕，冒險(xiǎn)進(jìn)行作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。違反了
《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十四條、五十七條之規(guī)定，
對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。
建議：由山西舜王建筑工程有限公司有關(guān)規(guī)章制度給予處理;
（三）較大事故，是指造成3 人以上10 人以下死亡，或者10 人以上50 人以下重傷，或者1000 萬元以上5000
萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；
（四）一般事故，是指造成3 人以下死亡，或者10 人以下重傷，或者1000 萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。
國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門可以會(huì)同國(guó)務(wù)院有關(guān)部門，制定事故等級(jí)劃分的補(bǔ)充性規(guī)定。
本條第一款所稱的“以上”包括本數(shù)，所稱的“以下”不包括本數(shù)。
⑤ 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條：從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任，遵守本單
位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品。
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依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條⑥之規(guī)定，其行為
涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送公安機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
3.賀前進(jìn)，男，群眾，山西舜王建筑工程有限公司粗砂車間
（在公司內(nèi)部簡(jiǎn)稱為砂業(yè)科技分公司）檢修工。在作業(yè)過程中，
未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止同行人員違規(guī)作業(yè)，未起到互保聯(lián)保作用。違
反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條之規(guī)定，對(duì)這起
事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
建議：由山西舜王建筑工程有限公司依照有關(guān)規(guī)章制度給予
處理。
4.白鵬，男，中共黨員，山西舜王建筑工程有限公司粗砂車
間（在公司內(nèi)部簡(jiǎn)稱為砂業(yè)科技分公司）生產(chǎn)副廠長(zhǎng)。未切實(shí)履
行其管理職責(zé)，作為帶班長(zhǎng)及現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人，在使用起重機(jī)調(diào)整南
側(cè)邊護(hù)板位置時(shí)，擅自脫離崗位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)；
編制“鄂式破碎機(jī)檢修方案”不嚴(yán)謹(jǐn)，未考慮邊護(hù)板安裝過程中
被卡住的應(yīng)急處置措施；未對(duì)李懷楊、馮小峰進(jìn)行規(guī)范性安全教
育培訓(xùn)。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條⑦之
⑥ 《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條:在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關(guān)安全管理的規(guī)定，因而發(fā)生重大傷亡事故
或者造成其他嚴(yán)重后果的，處三年以下有期徒刑或者拘役；情節(jié)特別惡劣的，處三年以上七年以下有期徒刑。
【強(qiáng)令、組織他人違章冒險(xiǎn)作業(yè)罪】強(qiáng)令他人違章冒險(xiǎn)作業(yè)，或者明知存在重大事故隱患而不排除，仍冒險(xiǎn)組織
作業(yè)，因而發(fā)生重大傷亡事故或者造成其他嚴(yán)重后果的，處五年以下有期徒刑或者拘役；情節(jié)特別惡劣的，處五
年以上有期徒刑。
⑦ 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下
列職責(zé):
（一）組織或者參與擬訂本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；
（二）組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；
（三）組織開展危險(xiǎn)源辨識(shí)和評(píng)估，督促落實(shí)本單位重大危險(xiǎn)源的安全管理措施；
（四）組織或者參與本單位應(yīng)急救援演練；
（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；
（六）制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為；
（七）督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)整改措施。
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規(guī)定，對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。
建議：移交中條山有色金屬集團(tuán)有限公司紀(jì)委按照相關(guān)規(guī)章
制度給予處理；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條⑧之
規(guī)定，由垣曲縣應(yīng)急管理局對(duì)其進(jìn)行行政處罰。
5.王世釗，男，中共黨員，山西舜王建筑工程有限公司粗砂
車間（在公司內(nèi)部簡(jiǎn)稱為砂業(yè)科技分公司）廠長(zhǎng)。未切實(shí)履行其
安全管理職責(zé)，在審核“鄂式破碎機(jī)檢修方案”時(shí)，把關(guān)不嚴(yán)，
未及時(shí)發(fā)現(xiàn)方案中存在的缺陷。違反了《中華人民共和國(guó)安全生
產(chǎn)法》第二十五條⑨之規(guī)定，對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。
建議：移交中條山有色金屬集團(tuán)有限公司紀(jì)委按照相關(guān)規(guī)章
制度給予處理；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條之
規(guī)定，由垣曲縣應(yīng)急管理局對(duì)其進(jìn)行行政處罰。
6.劉偉，男，中共黨員，山西舜王建筑工程有限公司健康安
全環(huán)保部部長(zhǎng)。作為主持安全管理機(jī)構(gòu)工作的負(fù)責(zé)人，未嚴(yán)格落
實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和崗位安全職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)
生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位可以設(shè)置專職安全生產(chǎn)分管負(fù)責(zé)人，協(xié)助本單位主要負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。
⑧ 《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條：事故發(fā)生單位其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未依法履行安全生產(chǎn)
管理職責(zé)，導(dǎo)致事故發(fā)生的，依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入20％至30%的罰
款；（二）發(fā)生較大事故的，處上一年年收入30％至40%的罰款；（三）發(fā)生重大事故的，處上一年年收入40
％至50%的罰款；（四）發(fā)生特別重大事故的，處上一年年收入50％的罰款。
⑨ 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列
職責(zé):
（一）組織或者參與擬訂本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；
（二）組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；
（三）組織開展危險(xiǎn)源辨識(shí)和評(píng)估，督促落實(shí)本單位重大危險(xiǎn)源的安全管理措施；
（四）組織或者參與本單位應(yīng)急救援演練；
（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；
（六）制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為；
（七）督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)整改措施。
生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位可以設(shè)置專職安全生產(chǎn)分管負(fù)責(zé)人，協(xié)助本單位主要負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。
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任。
建議：移交中條山有色金屬集團(tuán)有限公司紀(jì)委按照相關(guān)規(guī)章
制度給予處理。
7.吳堅(jiān)，男，中共黨員，山西舜王建筑工程有限公司生產(chǎn)安
全副經(jīng)理。作為協(xié)助總經(jīng)理全面抓好安全生產(chǎn)工作，負(fù)責(zé)公司安
全的負(fù)責(zé)人，對(duì)該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議：移交中條山有色金屬集團(tuán)有限公司紀(jì)委按照相關(guān)規(guī)章
制度給予處理。
8.于剛，男，中共黨員，山西舜王建筑工程有限公司經(jīng)理。
作為負(fù)責(zé)公司安全管理工作主要領(lǐng)導(dǎo)，是安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，
對(duì)該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議：移交中條山有色金屬集團(tuán)有限公司紀(jì)委按照相關(guān)規(guī)章
制度給予處理。
9.陳輝，男，中共黨員，中條山有色金屬集團(tuán)有限公司生產(chǎn)
部機(jī)動(dòng)科主任。作為集團(tuán)公司設(shè)備、電氣、能源三項(xiàng)具體工作的
負(fù)責(zé)人，對(duì)下屬公司檢修作業(yè)負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。
建議：由中條山有色金屬集團(tuán)有限公司按照相關(guān)規(guī)章制度給
予處理。
（二）對(duì)相關(guān)企業(yè)的處理建議
山西舜王建筑工程有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，
主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員不具備與本單位所從事的粗砂
車間生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力；未對(duì)從業(yè)人
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員進(jìn)行規(guī)范性安全教育培訓(xùn)；未按照安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)采取相應(yīng)的管
控措施，未有效開展安全隱患排查治理。對(duì)此次事故負(fù)有責(zé)任。
建議：依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條⑩之規(guī)
定，由垣曲縣應(yīng)急管理局對(duì)其進(jìn)行行政處罰。
五、建議采取的防范措施
為汲取此次事故教訓(xùn)，防止類似事故再次發(fā)生，根據(jù)這起事
故發(fā)生的原因、經(jīng)過以及事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的管理缺陷，提出如下
防范措施和建議：
（一）強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理制度的落實(shí)。認(rèn)真開展“學(xué)規(guī)程、
用規(guī)程”及“反三違”活動(dòng)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查和隱患排查
治理工作，建立安全生產(chǎn)“聯(lián)?；ケ！敝贫炔?yán)格執(zhí)行，加強(qiáng)勞
動(dòng)用工管理，從嚴(yán)懲治違規(guī)違章行為，確保各項(xiàng)安全管理制度得
到有效落實(shí)。
（二）強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理。在作業(yè)區(qū)域設(shè)置安全警示標(biāo)志和
風(fēng)險(xiǎn)告知牌；監(jiān)護(hù)人員要盡職履責(zé)，嚴(yán)禁脫崗；作業(yè)前要進(jìn)行風(fēng)
險(xiǎn)辨識(shí)，并制定防范措施，嚴(yán)格執(zhí)行，切實(shí)控制風(fēng)險(xiǎn)，消除隱患；
加大對(duì)作業(yè)規(guī)程和安全措施現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)情況的檢查力度，健全完善
責(zé)任追究制度；從嚴(yán)查處違章作業(yè)，重點(diǎn)打擊“習(xí)慣性違章”行
為；要不斷規(guī)范員工的操作行為，做到所有現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)均有規(guī)可依、
⑩《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條：事故發(fā)生單位對(duì)一般事故負(fù)有責(zé)任的，依照下列規(guī)定處以罰款：
（一）造成3 人以下重傷（包括急性工業(yè)中毒，下同），或者300 萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的，處30 萬元以上50
萬元以下的罰款；
（二）造成1 人死亡，或者3 人以上6 人以下重傷，或者300 萬元以上500 萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的，處50 萬元
以上70 萬元以下的罰款；
（三）造成2 人死亡，或者6 人以上10 人以下重傷，或者500 萬元以上1000 萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的，處70 萬
元以上100 萬元以下的罰款。
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有規(guī)必依，切實(shí)做到自身無違章，身邊無“三違”，有效防止安
全事故的發(fā)生。
（三）強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人和安
全生產(chǎn)管理人員必須具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)
的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力。切實(shí)加強(qiáng)員工安全教育培訓(xùn)工作，
注重安全教育培訓(xùn)的實(shí)效，提高員工安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力和安全生
產(chǎn)意識(shí)，要按照相關(guān)規(guī)定對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，建立培
訓(xùn)檔案，強(qiáng)化培訓(xùn)效果，經(jīng)培訓(xùn)考核不合格的，不得上崗作業(yè)，
每一位作業(yè)人員都要具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)；督促班組嚴(yán)格落
實(shí)崗前教育培訓(xùn)，通過教育培訓(xùn)不斷增強(qiáng)從業(yè)人員的安全意識(shí)，
有效辨識(shí)作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素，不斷提升辨識(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)的能
力，切實(shí)增強(qiáng)預(yù)防和自我保護(hù)意識(shí)，自覺遵章守紀(jì)，消除僥幸心
理，實(shí)現(xiàn)思想上“我要安全”，行動(dòng)上“我能安全”，從而有效
防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
（四）積極開展風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控與隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制
構(gòu)建工作。嚴(yán)格按照《企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工
作指南》要求進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、評(píng)估、確定安全風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、安
全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控、安全風(fēng)險(xiǎn)公告警示；在安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控的基
礎(chǔ)上，對(duì)所存在的危險(xiǎn)源開展全覆蓋的隱患排查治理工作。將存
在重大安全風(fēng)險(xiǎn)和較大安全風(fēng)險(xiǎn)的場(chǎng)所、環(huán)節(jié)、部位及其管控措
施作為隱患排查治理工作的重點(diǎn)；每年至少對(duì)本單位的雙重預(yù)防
機(jī)制的有效性、適應(yīng)性進(jìn)行一次評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)工作流
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程、規(guī)章制度、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、分級(jí)管控、隱患排查治理等各環(huán)節(jié)進(jìn)
行修改完善，確保雙重預(yù)防機(jī)制持續(xù)有效運(yùn)行。
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“6·14”事故調(diào)查組
2024 年7 月23 日

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