2024年5月28日8時(shí)40分許，位于大亞灣霞涌霞光西路與霞景路交匯處的惠州大亞灣瀘灣裝飾工程有限公司進(jìn)行自來水管修復(fù)作業(yè)發(fā)生墻體坍塌，造成2人被埋，經(jīng)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約350萬元。

2024年5月29日，市安委辦對大亞灣霞涌瀘灣裝飾工程有限公司“5·28”一般坍塌事故進(jìn)行掛牌督辦。2024年5月30日，區(qū)管委會成立了大亞灣霞涌瀘灣裝飾工程有限公司“5·28”一般坍塌事故調(diào)查組。（以下簡稱“5·28事故調(diào)查組”）對事故開展調(diào)查。

“5·28事故調(diào)查組”嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，以及生產(chǎn)安全事故“四不放過”“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則組織調(diào)查。通過對事故現(xiàn)場勘查、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析、專家論證等多種方式進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查組現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，總結(jié)了事故的主要教訓(xùn)，提出了事故防范措施建議，現(xiàn)將情況報(bào)告如下：

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，大亞灣霞涌瀘灣裝飾工程有限公司“5·28”一般坍塌事故是一起因作業(yè)人員冒險(xiǎn)違規(guī)作業(yè)導(dǎo)致墻體坍塌的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）霞涌片區(qū)自來水管網(wǎng)權(quán)屬情況

2022年7月11日，大亞灣區(qū)管委會組織召開霞涌片區(qū)供水保障及相關(guān)問題協(xié)調(diào)會議，并形成《霞涌片區(qū)供水保障及相關(guān)問題協(xié)議會會議簽報(bào)》（區(qū)兩委辦呈批表G572）明確供水水源切換（魷魚灣水庫切換為風(fēng)田水庫）后，由惠州大亞灣環(huán)境水務(wù)集團(tuán)會同惠州大亞灣溢源凈水有限公司，進(jìn)一步優(yōu)化供水管網(wǎng)；2023年3月3日大亞灣區(qū)管委會簽發(fā)《大亞灣區(qū)霞涌供水公司處置協(xié)調(diào)會議簽報(bào)》（兩委辦呈批表G101）明確霞涌片區(qū)供水業(yè)務(wù)暫由區(qū)水務(wù)集團(tuán)無償代管；2023年3月17日惠州大亞灣霞涌供水公司與惠州大亞灣環(huán)境水務(wù)集團(tuán)有限公司簽訂《供水業(yè)務(wù)代管協(xié)議》，協(xié)議中明確由惠州大亞灣環(huán)境水務(wù)集團(tuán)有限公司無償代管霞涌片區(qū)供水業(yè)務(wù)；同日，惠州大亞灣環(huán)境水務(wù)集團(tuán)有限公司與惠州大亞灣溢源凈水有限公司簽訂《供水業(yè)務(wù)代管協(xié)議》，協(xié)議中明確惠州大亞灣溢源凈水有限公司無償代管霞涌片區(qū)供水業(yè)務(wù)，在代管期間無償享有對所代管的設(shè)施設(shè)備使用、占用權(quán)。

（二）代管單位基本情況

惠州大亞灣溢源凈水有限公司（以下簡稱“溢源凈水公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：914413007820276967，成立日期：2005年11月4日，類型：有限責(zé)任公司（外商投資企業(yè)與內(nèi)資合資），法定代表人：應(yīng)*，注冊資本：248612200元，住所：惠州大亞灣澳頭黃魚涌風(fēng)田水庫副壩，經(jīng)營范圍：自來水生產(chǎn)、銷售；銷售：五金交電、水暖器材；管道工程投資與營運(yùn)，自來水管道安裝、維護(hù)，管道工程項(xiàng)目咨詢。

2023年9月14日，溢源凈水公司與惠州大亞灣瀘灣裝飾工程有限公司簽訂了《惠州大亞灣溢源凈水有限公司2023-2024年度管網(wǎng)搶修勞務(wù)分包工程》，工程項(xiàng)目地點(diǎn)：大亞灣石化區(qū)、澳頭片區(qū)及霞涌片區(qū)范圍內(nèi)公司所屬管網(wǎng)搶修工程；項(xiàng)目承包的范圍及內(nèi)容：管網(wǎng)搶修、日常維護(hù)、因管網(wǎng)爆漏引起的改管工程、零星改管工程（工程金額在2萬元以下的改管工程）和政府要求經(jīng)公司領(lǐng)導(dǎo)同意需緊急加班實(shí)施或需多次停水分步實(shí)施的改管工程。正常施工的管網(wǎng)安裝和涉及用戶報(bào)裝的工程勞務(wù)結(jié)算不在此項(xiàng)目承包范圍內(nèi)。工程有效期：2023年8月1日至2024年7月31日。

（三）勞務(wù)分包單位基本情況

惠州大亞灣瀘灣裝飾工程有限公司（以下簡稱“瀘灣公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：914413005555512609，成立日期：2016年1月11日，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人：陳*清，注冊資本：10萬元，住所：惠州大亞灣澳頭大溫壩菜園坊3號，經(jīng)營范圍：室內(nèi)裝飾工程；室內(nèi)水電安裝；勞務(wù)分包。

（四）事發(fā)墻體及旁邊空地圍墻基本情況

1.事發(fā)墻體情況

經(jīng)查看衛(wèi)星照片，該磚墻修建時(shí)間2015年左右。對于事發(fā)墻體的外部遮蔽物為2019年根據(jù)區(qū)文明辦的要求增設(shè)的，后期由霞涌街道辦綜合辦督促社區(qū)進(jìn)行維護(hù)。見附圖1。

圖1事發(fā)前墻體情況

2.旁邊空地圍墻情況

因建設(shè)施工圍蔽需要，泰豐集團(tuán)公司在泡泡海家園二期工程建設(shè)期間于2015年之前修建了北側(cè)圍蔽圍墻，后因泡泡海家園二期工程停工，該圍墻留存至今。

（五）死者基本情況

1.熊*林，男，1972年5月生，52歲，四川省廣安市人，身份證是******631X，惠州市益誠建設(shè)工程有限公司員工，供水管搶修組組長，負(fù)責(zé)霞涌片區(qū)自來水管網(wǎng)搶修工作。

2.黃*全，男，1975年1月生，49歲，重慶市永川區(qū)人，身份證是******5495，惠州市廣華川實(shí)業(yè)有限公司員工，供水管搶修組組長，負(fù)責(zé)石化區(qū)、澳頭片區(qū)及霞涌片區(qū)供水管網(wǎng)搶修工作。

（六）勞務(wù)公司關(guān)聯(lián)情況

惠州市益誠建設(shè)工程有限公司（以下簡稱“益誠公司”），法定代表人涂*林，統(tǒng)一社會信用代碼：91441300MA52THE446,經(jīng)營范圍：一般項(xiàng)目：建筑材料銷售；金屬門窗工程施工；建設(shè)工程施工；建筑勞務(wù)分包；住宅室內(nèi)裝飾裝修等?！督ㄖI(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，資質(zhì)等級：施工勞務(wù)不分等級?！栋踩a(chǎn)許可證》編號：（粵）JZ安許證字〔2022〕090672，許可范圍：建筑施工。有效期：2022年10月10日至2025年10月10日，發(fā)證單位廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳。

惠州市廣華川實(shí)業(yè)有限公司（以下簡稱“廣華川公司”），法定代表人趙*珍，統(tǒng)一社會信用代碼：91441300071918767U，經(jīng)營范圍：室內(nèi)裝飾工程；市政工程；園林綠化工程；土石方工程；勞務(wù)建筑分包等?！督ㄖI(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，資質(zhì)等級：市政公用工程施工總承包二級，建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級，發(fā)證單位廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳?！栋踩a(chǎn)許可證》編號：（粵）JZ安許證字〔2022〕090064延，許可范圍：建筑施工。有效期：2022年05月20日至2025年05月20日，發(fā)證單位廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳。

經(jīng)查，瀘灣公司法定代表人陳*清（男，1973年1月出生，身份證是5105211973*******X，四川省瀘縣人）與廣華川公司法定代表人趙*珍為夫妻關(guān)系，益誠公司法定代表人涂*林是趙*珍表弟；3家企業(yè)實(shí)際出資人均為陳*清，3家企業(yè)日常運(yùn)作及人員安排均由陳*清統(tǒng)一管理、調(diào)配，人員工資結(jié)算、發(fā)放由陳*清、趙*珍負(fù)責(zé)。

（七）工單派發(fā)情況

2024年5月27日溢源凈水公司管理中心、管網(wǎng)部共同組織人員前往現(xiàn)場開展探管查漏工作，在探查至大亞灣霞涌東興路新又一村大排檔對面消防栓處時(shí)，發(fā)現(xiàn)消防栓閥門井被埋壓需要進(jìn)行提升，溢源凈水公司霞涌片區(qū)員工李*威遂自建工單派發(fā)給瀘灣公司熊*林；28日霞光西路與霞景路交匯處事發(fā)點(diǎn)無工單派發(fā)，事故點(diǎn)與27日作業(yè)點(diǎn)非同一地點(diǎn)。

（八）探管情況

2024年4月16日，溢源凈水公司對霞涌片區(qū)進(jìn)行閥門調(diào)試，發(fā)現(xiàn)東興路至霞光西路區(qū)域存在用水量異常，于5月8日進(jìn)行測量水壓排查但未發(fā)現(xiàn)異常位置，需進(jìn)一步排查；2024年5月27日，溢源凈水公司霞涌管理中心黃*文、李*威、董*權(quán)、蔡*陽、劉*慧5人和管網(wǎng)部刑*賢、王*榮等4人共同從霞涌街道東興路至霞光西路進(jìn)行探管，在探查至大亞灣霞涌東興路新又一村大排檔對面消防栓處時(shí)，發(fā)現(xiàn)消防栓閥門井被埋壓需要進(jìn)行提升，李*威遂自建工單派發(fā)給瀘灣公司，瀘灣公司熊*林接單后到現(xiàn)場進(jìn)行搶修作業(yè)；在霞光西路與霞景路交匯處探查過程中，溢源凈水公司員工安排熊*林前往協(xié)助探管。

（九）事故發(fā)生經(jīng)過

5月28日7時(shí)30分許，瀘灣公司員工黃*全與郭*云、楊*潔到達(dá)施工現(xiàn)場，與熊*林匯合后，郭*云與楊*潔前往掩埋消防井處維修，熊*林與黃*全開挖提升被掩埋閥門井點(diǎn)位。2024年5月28日8時(shí)35分許，郭*云及楊*潔維修好掩埋消防井點(diǎn)位后，前往東興路至霞光西路（泡泡海）西南側(cè)協(xié)助黃*全及熊*林二人，剛抵達(dá)時(shí)，開挖點(diǎn)位左側(cè)橫向圍墻突發(fā)倒塌，黃*全及熊*林兩人瞬間被倒塌墻體壓倒。郭*云二人隨即大聲呼救，正好霞涌街道辦綜合執(zhí)法隊(duì)路過并撥打了119救援，隨即搶救傷員，將熊*林救出后送往霞涌醫(yī)院；霞涌專職消防隊(duì)、區(qū)消防救援大隊(duì)海陸站人員先后到達(dá)后，將黃*全救出后，送往惠州市中大惠亞醫(yī)院進(jìn)行搶救，2人經(jīng)搶救無效死亡。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場工人郭*云、楊*潔立即施救并呼喊救援。經(jīng)過的霞涌街道辦綜合執(zhí)法隊(duì)參與救援并撥打了119、120救援電話。9時(shí)04分許，熊*林被參與救援的執(zhí)法車輛送抵霞涌社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行搶救，9時(shí)48分許，搶救無效死亡；9時(shí)11分許，中大惠亞醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場后，將傷者黃*全送至中大惠亞醫(yī)院進(jìn)行搶救，12時(shí)22分許，搶救無效死亡。

（二）政府及相關(guān)部門應(yīng)急處置情況

接報(bào)事故后，區(qū)公安分局、區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局、區(qū)應(yīng)急管理局、霞涌街道辦事處、霞涌消防專職隊(duì)等相關(guān)職能部門有關(guān)人員立即趕赴事故現(xiàn)場了解現(xiàn)場情況，迅速開展應(yīng)急處置。

（三）事故善后情況

瀘灣公司與兩名死者家屬于2024年6月17日已簽訂了和解協(xié)議書。6月19日2名當(dāng)事人遺體均已火化，骨灰已被家屬帶回老家安葬，善后工作已處理完畢。

（四）事故應(yīng)急處置評估

該起事故應(yīng)急處置中，信息報(bào)送及時(shí)、應(yīng)急響應(yīng)迅速，響應(yīng)程序正確，未出現(xiàn)政府相關(guān)部門（單位）和工作人員失職、瀆職情況。

三、事故現(xiàn)場情況

（一）事發(fā)時(shí)間

2024年5月28日8時(shí)40分許。

（二）事發(fā)位置

事故發(fā)生位置為大亞灣開發(fā)區(qū)霞涌街道霞光西路與霞景路交叉口南側(cè)空地圍墻邊。（見附圖2）。

圖2事故發(fā)生位置圖

（三）事故地點(diǎn)及周邊情況

此次事故中倒塌的墻體為一段呈長方體的磚墻，該磚墻倒塌前位置：其南側(cè)緊貼南側(cè)空地圍墻，北側(cè)、西側(cè)為霞光西路，東側(cè)（背面）緊臨中國移動公司光纜交接箱（箱體側(cè)面標(biāo)有“霞光二路光交”字樣，箱體長0.75米、寬0.55米、高1.37米），中國移動公司光纜交接箱旁邊有一個(gè)中國聯(lián)通公司的同類型箱體（箱體長0.75米、寬0.58米、高1.43米）。見附圖3。

（四）倒塌磚墻情況

該磚墻原尺寸為長約0.95米、寬0.24米、高度2.46米，墻體為水泥磚砌體結(jié)構(gòu)，墻體下部坐落在土基上，無專門的墻體基礎(chǔ)，與旁邊圍墻無拉結(jié)構(gòu)造措施。未在相關(guān)部門報(bào)建，屬“違章建筑”。見附圖3。

（五）當(dāng)事人被發(fā)現(xiàn)時(shí)位置

一名當(dāng)事人靠近空地圍墻邊，臨近開挖的坑井；另一名當(dāng)事人與磚墻倒塌前位置水平距離約2.1米，距離空地圍墻約1.9米。見圖附3。

圖3事故現(xiàn)場圖

（六）開挖的坑井情況

倒塌磚墻與空地圍墻交接處有已開挖的一個(gè)坑井，坑井東側(cè)緊貼倒塌磚墻墻腳，南側(cè)緊貼空地圍墻墻腳，位于水泥鋪裝面上、北側(cè)臨近人行道地磚，其尺寸長約0.95米、寬約0.90米、深約0.40米。見附圖3和附圖4。

圖4開挖的坑井

（七）現(xiàn)場其他物體情況

除墻體倒塌后散落的磚塊外，事故現(xiàn)場還有：一堆新的水泥磚（未使用過）、一袋砂、一袋水泥、一桶石灰、一個(gè)鑄鐵井蓋（600mm×600mm）、一雙拖鞋。見附圖5。

圖5現(xiàn)場其他物體

（八）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成2人死亡。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T6721）規(guī)定，經(jīng)核定，事故直接經(jīng)濟(jì)損失約為350萬元。

四、事故原因分析

（一）事故直接原因

根據(jù)現(xiàn)場勘查和對相關(guān)人員筆錄問詢，調(diào)查組認(rèn)定本次事故的直接原因是：熊*林、黃*全違規(guī)進(jìn)行供水管道維修開挖作業(yè)，在開挖探坑前未對坍塌墻體采取支護(hù)等安全措施，開挖掏空墻體底部周邊土體導(dǎo)致墻體構(gòu)造失衡，土基滑移墻體坍塌，砸壓2名作業(yè)人員。

（二）直接原因分析

1.墻體倒塌原因分析

根據(jù)現(xiàn)場勘驗(yàn)，事發(fā)墻體為水泥磚砌體結(jié)構(gòu)，墻體下部坐落在土基上，無專門的墻體基礎(chǔ)，與旁邊圍墻無拉結(jié)構(gòu)造。事發(fā)前一天與當(dāng)天凌晨突發(fā)暴雨，事發(fā)墻體基礎(chǔ)飽含水分土基疏松，經(jīng)作業(yè)人員熊*林、黃*全開挖后土基滑移墻體失穩(wěn)，導(dǎo)致墻體往西側(cè)倒塌。

2.致死原因分析

根據(jù)死者熊*林入院診斷記錄“患者因施工過程中被墻體砸傷10分鐘，由公安干警送院搶救，查體：呼叫無應(yīng)答，大動脈搏動消失，血壓測不出，左眼眉骨處見3處傷口，深達(dá)顱內(nèi)，左胸部坍塌”，《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》上的死亡原因?yàn)轱B內(nèi)出血、顱骨骨折。

黃*全入院診斷記錄“患者因工作時(shí)塌方砸傷致意識不清，查體：昏迷，面色、嘴唇發(fā)紺，呼之不應(yīng)，頸動脈搏動消失，雙側(cè)瞳孔散大固定，直徑約4mm，對光放射消失，生命體征測不出”，《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》上的死亡原因?yàn)閯?chuàng)傷性窒息。

結(jié)合現(xiàn)場勘驗(yàn)筆錄問詢，調(diào)查組認(rèn)定：熊*林、黃*全兩人系被墻體砸壓致死。

3.倒塌磚墻重量分析

（1）磚墻原尺寸為長約0.95米、寬0.24米、高度2.46米，計(jì)算磚墻體積=0.95×0.24×2.46=0.56m3。（2）根據(jù)《建筑結(jié)構(gòu)荷載規(guī)范》（GB50009-2012）中《附錄A常用材料和構(gòu)件的自重》，參照普通磚自重取值18.0kN/m3。（3）計(jì)算磚墻重力=18.0kN/m3×0.56m3=10.08kN，根據(jù)G（重力）=m（質(zhì)量）×g（重力加速度，g取9.8N/kg）,換算得：磚墻質(zhì)量=磚墻重力÷重力加速度=10.08kN÷9.8N/kg=1028.57kg≈1t。

（三）間接原因

1.作業(yè)人員熊*林、黃*全安全意識淡薄，未佩戴安全防護(hù)用品，未辨識事發(fā)墻體是否有倒塌的安全風(fēng)險(xiǎn)。

2.事發(fā)墻體下部坐落在土基上，無專門的墻體基礎(chǔ)，與旁邊圍墻無拉結(jié)構(gòu)造措施。

3.瀘灣公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。對從業(yè)人員安全培訓(xùn)不足；未檢查發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的違章作業(yè)行為；未督促作業(yè)人員佩戴勞動防護(hù)用品。

4.溢源凈水公司安全生產(chǎn)管理不到位。對自來水搶維修第三方勞務(wù)人員安全培訓(xùn)和安全交底不到位；在開展自來水搶維修作業(yè)前無書面的安全和技術(shù)交底材料；未組織人員對自來水搶維修作業(yè)全程安全監(jiān)護(hù)；未督促第三方勞務(wù)人員按規(guī)定佩戴勞動防護(hù)用品。

5.惠州大亞灣環(huán)境水務(wù)集團(tuán)有限公司在代管霞涌供水公司供水業(yè)務(wù)期間，未正確履行代管責(zé)任。

五、事故有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

（一）瀘灣公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

未建立健全安全生產(chǎn)管理制度；未建立隱患排查治理制度，未檢查發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的違規(guī)作業(yè)行為；對從業(yè)人員安全培訓(xùn)不足，在開展自來水搶修作業(yè)前無書面的安全和技術(shù)交底材料；未督促作業(yè)人員佩戴勞動防護(hù)用品；未建立應(yīng)急救援預(yù)案，未開展應(yīng)急演練。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條[1]、第二十八條[2]、第四十一條第二款[3]、第四十五條[4]、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十七條[5]的規(guī)定。

（二）溢源凈水公司安全生產(chǎn)管理不到位

對自來水搶修第三方勞務(wù)公司失察失管，未與自來水搶修第三方勞務(wù)公司簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對自來水搶修第三方勞務(wù)公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未督促檢查第三方勞務(wù)公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度的建立情況、人員安全教育培訓(xùn)和勞動防護(hù)用品的發(fā)放情況；對自來水搶修第三方勞務(wù)人員安全培訓(xùn)和安全交底不到位，未組織開展對第三方勞務(wù)人員的安全培訓(xùn)教育，在開展自來水搶修作業(yè)前無書面的安全和技術(shù)交底材料；未組織人員對自來水搶維修作業(yè)全程安全監(jiān)護(hù)；未督促第三方勞務(wù)人員按規(guī)定佩戴勞動防護(hù)用品。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條[6]、第四十一條第二款[7]、第四十五條[8]、第四十九條[9]、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十三條[10]、第二十七條[11]的規(guī)定。

（三）惠州大亞灣環(huán)境水務(wù)集團(tuán)有限公司在代管霞涌供水公司供水業(yè)務(wù)期間，未正確履行代管責(zé)任。

“一包了之”的將霞涌街道自來水管網(wǎng)的日常管理職責(zé)交給溢源凈水公司，未監(jiān)督溢源凈水公司落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)。

（四）調(diào)查發(fā)現(xiàn)的其他問題

益誠公司、廣華川公司存在未對被派遣勞動者熊*林、黃*全進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)培訓(xùn)和教育違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條[12]的規(guī)定。

六、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）建議不予追究責(zé)任人員（2人）

1.熊*林，安全意識淡薄，違規(guī)進(jìn)行供水管道維修開挖作業(yè)，在開挖探坑前未對坍塌墻體采取支護(hù)等安全措施，未佩戴安全防護(hù)用品，開挖掏空墻體底部周邊土體，導(dǎo)致墻體構(gòu)造失衡土基滑移坍塌，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

2.黃*全，安全意識淡薄，違規(guī)進(jìn)行供水管道維修開挖作業(yè)，在開挖探坑前未對坍塌墻體采取支護(hù)等安全措施，未佩戴安全防護(hù)用品，開挖掏空墻體底部周邊土體，導(dǎo)致墻體構(gòu)造失衡土基滑移坍塌，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

（二）建議公安機(jī)關(guān)作進(jìn)一步調(diào)查處理人員（2人）

1.陳*清，瀘灣公司法定代表人，未正確履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，未建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制；對員工長期違規(guī)施工行為，存在失察失管，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，由公安機(jī)關(guān)作進(jìn)一步調(diào)查處理。

2.楊*啟，溢源凈水公司公司總經(jīng)理，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未督促檢查瀘灣公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度的建立情況、人員安全教育培訓(xùn)和勞動防護(hù)用品的發(fā)放情況；對員工未履行管理職責(zé)存在失察失管，對此事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，由公安機(jī)關(guān)作進(jìn)一步調(diào)查處理。

（三）給予行政處罰的單位和人員

1.瀘灣公司對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定[13]依法進(jìn)行行政處罰。

2.溢源凈水公司對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定依法進(jìn)行行政處罰。

3.調(diào)查發(fā)現(xiàn)益誠公司、廣華川公司的違法行為，建議由區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局依法進(jìn)行處理。

4.陳*清，男，瀘灣公司法定代表人，未正確履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，對事故負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條[14]規(guī)定依法進(jìn)行行政處罰。

5.楊*啟，男，溢源凈水公司總經(jīng)理，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，應(yīng)對此事故負(fù)有管理責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條規(guī)定依法進(jìn)行行政處罰。

6.鐘*光，男，溢源凈水公司副總經(jīng)理，分管公司安全生產(chǎn)工作，履行安全管理職責(zé)不到位，未督促公司各部門、各片區(qū)嚴(yán)格落實(shí)公司安全生產(chǎn)管理制度，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條[15]規(guī)定依法進(jìn)行行政處罰。

7.陳*全，男，溢源凈水公司總經(jīng)理助理，分管霞涌管理中心，未督促霞涌管理中心嚴(yán)格落實(shí)公司安全生產(chǎn)管理制度，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定依法進(jìn)行行政處罰。

8.黃*文，男，溢源凈水公司霞涌管理中心副經(jīng)理，未按公司安全生產(chǎn)管理制度對勞務(wù)人員進(jìn)行管理，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定依法進(jìn)行行政處罰。

9.李*威，男，溢源凈水公司霞涌管理中心外勤，未按公司安全生產(chǎn)管理制度對搶修作業(yè)進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)，建議溢源凈水公司按公司內(nèi)部規(guī)定進(jìn)行處理。

（四）建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分人員

對于事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的政府部門公職人員履職不當(dāng)?shù)膯栴}及相關(guān)材料，移交大亞灣區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察工委處理。

七、事故教訓(xùn)

（一）以包代管。環(huán)境水務(wù)集團(tuán)、溢源凈水公司層層將霞涌街道自來水管網(wǎng)的日常管理職責(zé)進(jìn)行發(fā)包，代管責(zé)任沒有履行，也未監(jiān)督承包單位落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)。溢源凈水公司將管網(wǎng)搶修工程發(fā)包給瀘灣公司后，未對自來水搶修人員進(jìn)行安全培訓(xùn)和安全交底，也未對未對工程實(shí)施情況進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，不管不顧，將安全管理工作全部假手于承租方。

（二）管理缺失。瀘灣公司、溢源凈水公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，日常安全生產(chǎn)管理混亂，安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育、隱患排查、應(yīng)急演練等安全生產(chǎn)管理和風(fēng)險(xiǎn)管控缺失；主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員安全意識淡薄，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)；一線操作人員不具備風(fēng)險(xiǎn)辨識能力，未對事發(fā)墻體采取支護(hù)等安全措施，僅憑經(jīng)驗(yàn)違規(guī)作業(yè)。

八、事故整改和防范措施

為認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，舉一反三，及時(shí)采取措施，堵塞漏洞，防止類似事故發(fā)生，各有關(guān)單位應(yīng)嚴(yán)格按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，切實(shí)加強(qiáng)本行業(yè)領(lǐng)域的安全監(jiān)管。結(jié)合本次事故情況，提出以下建議措施:

（一）加大違章建筑的排查、打擊力度

區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局、霞涌街道辦要進(jìn)一步加大轄區(qū)內(nèi)違章建筑查處力度，強(qiáng)化違章建筑整治措施，尤其是對“未報(bào)建先施工”、“占用公共資源”、“違法分包轉(zhuǎn)包”等行為，要發(fā)現(xiàn)一起，查處一起，及時(shí)消除安全隱患，進(jìn)一步保障建筑領(lǐng)域生產(chǎn)安全。

（二）加強(qiáng)供水企業(yè)的安全監(jiān)管力度

區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局要增強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的責(zé)任感和緊迫感，深刻汲取“5·28”坍塌事故教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步壓實(shí)行業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任，認(rèn)真分析供水公司在搶修管線時(shí)存在的薄弱環(huán)節(jié)和高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，開展區(qū)內(nèi)供水公司供水管道維修涉及溝、槽、坑開挖等作業(yè)現(xiàn)場安全整治專項(xiàng)行動，督促企業(yè)強(qiáng)化供水管道維修作業(yè)現(xiàn)場安全管理，消除監(jiān)管盲區(qū)、堵塞管理漏洞。

（三）督促企業(yè)提升安全管理水平

溢源凈水公司、瀘灣公司等企業(yè)作為安全生產(chǎn)主體責(zé)任單位，要嚴(yán)格遵守和執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，完善內(nèi)部安全管理制度，確保各項(xiàng)制度和措施執(zhí)行到位，切實(shí)壓實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；強(qiáng)化從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，確保從業(yè)人員具備相應(yīng)安全意識和操作技能、知悉并掌握施工現(xiàn)場和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素及防范措施；規(guī)范供水管道維護(hù)作業(yè)現(xiàn)場管理，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)管理，及時(shí)制止糾正作業(yè)人員的違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)行為。

[1] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)具備本法和有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件；不具備安全生產(chǎn)條件的，不得從事生產(chǎn)經(jīng)營活動。

[2] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

生產(chǎn)經(jīng)營單位使用被派遣勞動者的，應(yīng)當(dāng)將被派遣勞動者納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，對被派遣勞動者進(jìn)行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)。

[3] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

[4] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十五條 生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

[5] 《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十七條建設(shè)工程施工前，施工單位負(fù)責(zé)項(xiàng)目管理的技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對有關(guān)安全施工的技術(shù)要求向施工作業(yè)班組、作業(yè)人員作出詳細(xì)說明，并由雙方簽字確認(rèn)。

[6] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

生產(chǎn)經(jīng)營單位使用被派遣勞動者的，應(yīng)當(dāng)將被派遣勞動者納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，對被派遣勞動者進(jìn)行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)。

[7]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

[8] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十五條 生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

[9] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目、場所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改。

[10] 《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十三條施工單位應(yīng)當(dāng)設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備專職安全生產(chǎn)管理人員。專職安全生產(chǎn)管理人員負(fù)責(zé)對安全生產(chǎn)進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督檢查。

[11] 《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十七條建設(shè)工程施工前，施工單位負(fù)責(zé)項(xiàng)目管理的技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對有關(guān)安全施工的技術(shù)要求向施工作業(yè)班組、作業(yè)人員作出詳細(xì)說明，并由雙方簽字確認(rèn)。

[12] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

……勞務(wù)派遣單位應(yīng)當(dāng)對被派遣勞動者進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。

[13] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。

[14] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)， 導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。

[15] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。