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項目名稱
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合同段
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施工單位
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檢查時間
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檢查部位
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檢查人員（簽名）
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序號
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檢查項目
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驗收（檢查）內容
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檢查結果
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一
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信號設備
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信號燈桅
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型號
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聲響信號器具
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二
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電氣部分
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電路布置
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電氣控制裝置
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漏電保護裝置
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三
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船舶系統(tǒng)
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全船艙底水系統(tǒng)
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全船壓載水系統(tǒng)
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全船消防水系統(tǒng)
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全船疏離排水系統(tǒng)
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艙室通風系統(tǒng)
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四
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系泊設備
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拖索
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系泊索
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帶纜樁
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五
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救生設備
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救生筏、救生圈、救生衣、煙火信號、救生設備標志
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六
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消防用品
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水龍頭箱10個、水龍帶、水槍、滅火器
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七
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欄桿與扶手
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欄桿與扶手
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八
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防撞設施
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防撞輪胎
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其它
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檢查評價描述及整改意見
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上述整改措施應于 年 月 日前整改完成，可委托或指定 同志復查驗證。檢查負責人： 年 月
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受檢單位（簽字）：
________年____月____日
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