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八大特殊作業(yè)票模板

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高處安全作業(yè)票
編號：
作業(yè)申請單位		作業(yè)申請時間	年   月   日   時   分
作業(yè)地點		作業(yè)內(nèi)容	
作業(yè)高度		高處作業(yè)級別	
作業(yè)單位		監(jiān)護人	
作業(yè)人	 	作業(yè)負責(zé)人	
關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號	
風(fēng)險辨識結(jié)果	
作業(yè)實施時間	自    年    月    日    時    分至    年    月    日    時    分止
序號	安全措施	是否涉及	確認人
1	作業(yè)人員身體條件符合要求		
2	作業(yè)人員著裝符合作業(yè)要求		
3	作業(yè)人員佩戴符合標準要求的安全帽、安全帶，有可能散發(fā)有毒氣體的場所攜帶正壓式空氣呼吸器或面罩備用		
4	作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩		
5	現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定		
6	垂直分層作業(yè)中間有隔離措施		
7	梯子、繩子符合安全規(guī)定		
8	輕型棚的承重梁、柱能承重作業(yè)過程最大負荷的要求		
9	作業(yè)人員在不承重物處作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固		
10	采光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求		
11	30 m以上高處作業(yè)時，作業(yè)人員已配備通信、聯(lián)絡(luò)工具		
12	作業(yè)現(xiàn)場四周已設(shè)警戒區(qū)		
13	露天作業(yè)，風(fēng)力滿足作業(yè)安全要求		
14	其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票		
15	其他安全措施：

編制人：	
安全交底人		接受交底人	
作業(yè)負責(zé)人意見
                                                      簽字：                年   月   日    時   分
所在單位意見
                                                      簽字：                年   月   日    時   分
審核部門意見
                                                      簽字：                年   月   日    時   分
審批部門意見 
                                                      簽字：                年   月   日    時   分
完工驗收
                                                      簽字：                年   月   日    時   分
本票一式三聯(lián)，應(yīng)至少保存一年，持有及保存要求如下： 
第一聯(lián)（白）：監(jiān)護人；
第二聯(lián)（紅）：作業(yè)單位實施人；
第三聯(lián)（黃）（存檔）：所在基層單位。
  
盲板抽堵安全作業(yè)票

編號：
申請單位		作業(yè)單位		作業(yè)類別	□堵盲板  □抽盲板
設(shè)備、管道
名稱	管道參數(shù)	盲板參數(shù)	實際作業(yè)開始時間
	介質(zhì)	溫度	壓力	材質(zhì)	規(guī)格	編號	
							月   日   時   分
盲板位置圖（可另附圖）及編號：

編制人：             年   月   日
作業(yè)負責(zé)人		作業(yè)人		監(jiān)護人	
關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號

風(fēng)險辨識結(jié)果	
序號	安全措施	是否涉及	確認人
1	在管道、設(shè)備上作業(yè)時，降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點應(yīng)為常壓或微正壓		
2	在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時，作業(yè)人員應(yīng)穿戴合適的個體防護裝備		
3	火災(zāi)爆炸危險場所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業(yè)時使用防爆燈具和防爆工具		
4	火災(zāi)爆炸危險場所的氣體管道，距作業(yè)地點30 m內(nèi)無其他動火作業(yè)		
5	在強腐蝕性介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時，作業(yè)人員已采取防止酸堿化學(xué)灼傷的措施		
6	介質(zhì)溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員已采取防燙措施		
7	介質(zhì)溫度較低、可能造成人員凍傷情況下，作業(yè)人員已采取防凍傷措施		
8	同一管道上未同時進行兩處及兩處以上的盲板抽堵作業(yè)		
9	其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票		
10	作業(yè)現(xiàn)場四周已設(shè)警戒區(qū)		
11	其他安全措施：

編制人：	
安全交底人 
		接受交底人
	
作業(yè)負責(zé)人意見
   簽字：               年   月   日   時   分                                             
時間:        年     月      日      時     分
所在單位意見 
   簽字：               年   月   日   時   分

時間:        年     月      日      時     分
完工驗收
          簽字：               年   月   日   時   分

本票一式三聯(lián)，應(yīng)至少保存一年，持有及保存要求如下： 
第一聯(lián)（白）：監(jiān)護人；
第二聯(lián)（紅）：作業(yè)單位實施人；
第三聯(lián)（黃）（存檔）：所在基層單位。

受限空間安全作業(yè)票                  
 編號：大
作業(yè)申請單位		作業(yè)申請時間	年   月   日   時   分
受限空間名稱		受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱	
作業(yè)內(nèi)容	
作業(yè)單位		作業(yè)負責(zé)人	
作業(yè)人		監(jiān)護人	
關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)
及安全作業(yè)票編號
	
風(fēng)險辨識結(jié)果	
氣體分析	分析項目	有毒有害
氣體名稱	可燃氣體
名稱	氧氣含量	取樣分析
時間	分析部位	分析人
									
	合格標準					19.5%～21%
（體積分數(shù)）			
	分析數(shù)據(jù)								
									
									
									
									
作業(yè)實施時間	自      年      月      日      時      分至      年      月      日      時      分止
序號	安全措施	是否涉及	確認人
1	盛裝過有毒、可燃物料的受限空間，所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線已加盲板隔離，并落實盲板責(zé)任人，未采用水封或關(guān)閉閥門代替盲板		
2	盛裝過有毒、可燃物料的受限空間，設(shè)備已經(jīng)過置換、吹掃或蒸煮
		
3	設(shè)備通風(fēng)孔已打開進行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強制通風(fēng)或佩戴隔絕式呼吸防護裝備，不應(yīng)采用直接通入氧氣或富氧空氣的方法補充氧		
4	轉(zhuǎn)動設(shè)備已切斷電源，電源開關(guān)處已加鎖并懸掛“禁止合閘”標志牌		
5	受限空間內(nèi)部已具備進人作業(yè)條件，易燃易爆物料容器內(nèi)作業(yè)，作業(yè)人員未采用非防爆工具，手持電動工具符合作業(yè)安全要求		
6	受限空間進出口通道暢通，無阻礙人員進出的障礙物 		
7	盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，已分析其中的可燃、有毒有害氣體和氧氣含量，且在安全范圍內(nèi)		
8	存在大量揚塵的設(shè)備已停止揚塵		
9	用于連續(xù)檢測的移動式可燃、有毒氣體、氧氣檢測儀已配備到位		
10	作業(yè)人員已佩戴必要的個體防護裝備，清楚受限空間內(nèi)存在的危險因素		
11	已配備作業(yè)應(yīng)急設(shè)施：消防器材（  ）、救生繩（  ）、氣防裝備（  ），盛有腐蝕性介質(zhì)的容器作業(yè)現(xiàn)場已配備應(yīng)急用沖洗水		
12	受限空間內(nèi)作業(yè)已配備通信設(shè)備		
13	受限空間出入口四周已設(shè)立警戒區(qū)		
14	其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票		
15	其他安全措施：
                                                  編制人：	
安全交底人		接受交底人	
作業(yè)負責(zé)人意見
                                              簽字：               年   月   日   時   分
所在單位意見 
                                                          簽字：               年   月   日   時   分
                                                  
審批單位負責(zé)人意見 
                                                  簽字：                   年    月    日     時    分

完工驗收 
                                                            簽字：               年   月   日   時   分

本票一式三聯(lián)，應(yīng)至少保存一年，持有及保存要求如下： 
第一聯(lián)（白）：監(jiān)護人；
第二聯(lián)（紅）：作業(yè)單位負責(zé)人；
第三聯(lián)（黃）（存檔）：所在基層單位。

臨時用電安全作業(yè)票
編號：
申請單位		作業(yè)申請時間 
	年    月    日     時    分
作業(yè)地點		作業(yè)內(nèi)容	
電源接入點及
許可用電功率
		工作電壓	
用電設(shè)備名稱及
額定功率
		監(jiān)護人		用電人	
作業(yè)人		電工證號	
作業(yè)負責(zé)人		電工證號	
關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號	
風(fēng)險辨識結(jié)果	
可燃氣體分析（運行的生產(chǎn)裝置、罐區(qū)和具有火災(zāi)爆炸危險場所）
分析時間	  時   分	  時   分	分析點	
可燃氣體檢測結(jié)果			分析人	
作業(yè)實施時間	 自    年    月    日    時    分至    年    月    日    時    分
序號	安全措施	是否涉及	確認人
1	作業(yè)人員持有電工作業(yè)操作證		
2	在防爆場所使用的臨時電源、元器件和線路達到相應(yīng)的防爆等級要求		
3	上級開關(guān)已斷電、加鎖，并掛安全警示標牌		
4	臨時用電的單相和混用線路要求按照TN-S三相五線制方式接線		
5	臨時用電線路如架高敷設(shè)，在作業(yè)現(xiàn)場敷設(shè)高度應(yīng)不低于 2.5 m,跨越道路高度應(yīng)不低于5 m		
6	臨時用電線路如沿墻面或地面敷設(shè)，已沿建筑物墻體根部敷設(shè)，穿越道路或其他易受機械損傷的區(qū)域，已采取防機械損傷的措施；在電纜敷設(shè)路徑附近，已采取防止火花損傷電纜的措施		
7	臨時用電線路架空進線不應(yīng)采用裸線		
8	暗管埋設(shè)及地下電纜線路敷設(shè)時，已備好“走向標志”和“安全標志”等標志樁，電纜埋深要求大于0.7 m		
9	現(xiàn)場臨時用配電盤、箱配備有防雨措施，并可靠接地		
10	臨時用電設(shè)施已裝配漏電保護器，移動工具、手持工具已采取防漏電的安全措施（一機一閘一保護） 		
11	用電設(shè)備、線路容量、負荷符合要求		
12	其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票		
13	作業(yè)場所已進行氣體檢測且符合作業(yè)安全要求		
14	其他安全措施：
                          
                                             編制人：

安全交底人		接受交底人	
作業(yè)負責(zé)人意見
                                                        簽字：            年   月   日   時   分
用電單位意見
                                                        簽字：            年   月   日   時   分
配送電單位意見 
                                                          簽字：            年   月   日   時   分
完工驗收 
                                                          簽字：            年   月   日   時   分
本票一式三聯(lián)，應(yīng)至少保存一年，持有及保存要求如下： 
第一聯(lián)（白）：配送電執(zhí)行人；
第二聯(lián)（紅）：作業(yè)單位（作業(yè)時）配送電執(zhí)行人（作業(yè)結(jié)束后注銷）；
第三聯(lián)（黃）（存檔）：電氣管理部門。 
 動火安全作業(yè)票
                                                                                     編號：
作業(yè)申請單位		作業(yè)申請時間	  年   月   日   時   分
作業(yè)內(nèi)容		動火地點及動火部位	
動火作業(yè)級別	特級?   一級?   二級?	動火方式	
動火人及證書編號	
作業(yè)單位		作業(yè)負責(zé)人	
氣體取樣分析時間	月   日   時   分	月   日   時   分	月   日   時   分
代表性氣體			
分析結(jié)果/%			
分析人			
關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及
安全作業(yè)票編號	
風(fēng)險辨識結(jié)果	
動火作業(yè)實施時間	自      年      月      日      時      分至      年      月      日      時      分止
序號	安全措施	是否涉及	確認人
1	動火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清洗干凈，蒸汽吹掃或水洗、置換合格，達到動火條件	 	
2	與動火設(shè)備相連接的所有管線已斷開，加盲板（ ）塊，未釆取水封或僅關(guān)閉閥門的方式代替盲板		
3	動火點周圍及附近的孔洞、窖井、地溝、水封設(shè)施、污水井等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙等手段進行隔離		
4	油氣罐區(qū)動火點同一防火堤內(nèi)和防火間距內(nèi)的油品儲罐未進行脫水和取樣作業(yè)		
5	高處作業(yè)已釆取防火花飛濺措施,作業(yè)人員佩戴必要的個體防護裝備		
6	在有可燃物構(gòu)件和使用可燃物做防腐內(nèi)襯的設(shè)備內(nèi)部動火作業(yè)，已采取防火隔絕措施		
7	乙炔氣瓶直立放置，已采取防傾倒措施并安裝防回火裝置；乙炔氣瓶、氧氣瓶與火源間的距離不應(yīng)小于10 m，兩氣瓶相互間距不應(yīng)小于5 m		
8	現(xiàn)場配備滅火器（ ）臺，滅火毯（ ）塊，消防蒸汽帶或消防水帶（ ）		
9	電焊機所處位置已考慮防火防爆要求，且已可靠接地		
10	動火點周圍規(guī)定距離內(nèi)沒有易燃易爆化學(xué)品的裝卸、排放、噴漆等可能引起火災(zāi)爆炸的危險作業(yè)		
11	動火點30 m內(nèi)垂直空間未排放可燃氣體；15 m內(nèi)垂直空間未排放可燃液體；10 m范圍內(nèi)及動火點下方未同時進行可燃溶劑清洗或噴漆等作業(yè)。10 m范圍內(nèi)未見有可燃性粉塵清掃作業(yè)		
12	已開展作業(yè)危害分析，制定相應(yīng)的安全風(fēng)險管控措施，交叉作業(yè)已明確協(xié)調(diào)人		
13	用于連續(xù)檢測的移動式可燃氣體檢測儀已配備到位		
14	配備的攝錄設(shè)備已到位，且防爆級別滿足安全要求		
15	其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票，作業(yè)現(xiàn)場四周已設(shè)立警戒區(qū)		
16	其他安全措施：
                                                                 編制人：		
安全交底人		接受交底人	
監(jiān)護人	
作業(yè)負責(zé)人意見
                                           簽字：               年   月   日   時   分
所在單位意見                                                      
                                                                      簽字：               年   月   日   時   分
安全管理部門意見
                                                                      簽字：               年   月   日   時   分
動火審批人意見
                                                                      簽字：               年   月   日   時   分
動火前，崗位當(dāng)班班長驗票情況 
                                                                      簽字：               年   月   日   時   分
完工驗收
                                                                      簽字：               年   月   日   時   分
本票一式三聯(lián)，應(yīng)至少保存一年，持有及保存要求如下： 
第一聯(lián)（白）：監(jiān)護人；
第二聯(lián)（紅）：作業(yè)單位（動火人）；
第三聯(lián)（黃）（存檔）：安全管理部門（特級和一級動火）、所在基層單位（二級動火）。

吊裝安全作業(yè)票                      
 編號：
作業(yè)申請單位		作業(yè)單位		作業(yè)申請時間	年   月   日   時   分
吊裝地點		吊具名稱		吊物內(nèi)容	
吊裝作業(yè)人		司索人		監(jiān)護人	
指揮人員		吊物質(zhì)量（t）及作業(yè)級別	
風(fēng)險辨識結(jié)果	
作業(yè)實施時間	自     年     月     日     時     分至     年     月     日     時     分止
序號	安  全  措  施	是否涉及	確認人
1	一、二級吊裝作業(yè)已編制吊裝作業(yè)方案，已經(jīng)審查批準；吊裝物體形狀復(fù)雜、剛度小、長徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊的三級吊裝作業(yè)，已編制吊裝作業(yè)方案，已經(jīng)審查批準
		
2	吊裝場所如有含危險物料的設(shè)備、管道時，應(yīng)制定詳細吊裝方案，并對設(shè)備、管道采取有效防護措施，必要時停車，放空物料，置換后再進行吊裝作業(yè)		
3	作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴個體防護裝備		
4	已對起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、攬風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機具進行檢查，安全可靠
		
5	已明確各自分工、堅守崗位，并統(tǒng)一規(guī)定聯(lián)絡(luò)信號
		
6	將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點，應(yīng)經(jīng)所屬單位工程管理部門審查核算并批準
		
7	吊裝繩索、攬風(fēng)繩、拖拉繩等不應(yīng)與帶電線路接觸，并保持安全距離
					
8	不應(yīng)利用管道、管架、電桿、機電設(shè)備等作吊裝錨點 
		
9	吊物捆扎堅固，未見繩打結(jié)、繩不齊現(xiàn)象，棱角吊物已采取襯墊措施
		
10	起重機安全裝置靈活好用		
11	吊裝作業(yè)人員持有有效的法定資格證書		
12	地下通信電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機械的負重量已確認，保護措施已落實
		
13	起吊物的質(zhì)量（   t）經(jīng)確認，在吊裝機械的承重范圍內(nèi)		
14	在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護措施 		
15	作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置
		
16	作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)無架空線路		
17	在爆炸危險場所內(nèi)的作業(yè)，機動車排氣管已裝阻火器		
18	露天作業(yè)，環(huán)境風(fēng)力滿足作業(yè)安全要求		
19	其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票		
20	其他安全措施：                                                      
                                      編制人：		
安全交底人		接受交底人	
作業(yè)指揮意見
                                                           簽字：              年   月   日   時   分  分
所在單位意見
 簽字：              年   月   日   時   分
審核部門意見
 簽字：              年   月   日   時   分
審批部門意見
 簽字：              年   月   日   時   分
完工驗收
 簽字：              年   月   日   時   分
本票一式三聯(lián)，應(yīng)至少保存一年，持有及保存要求如下： 
第一聯(lián)（白）：監(jiān)護人；
第二聯(lián)（紅）：吊裝指揮；
第三聯(lián)（黃）（存檔）：所在基層單位。

斷路安全作業(yè)票
 編號：八
申請單位		作業(yè)單位		作業(yè)負責(zé)人	
涉及相關(guān)單位（部門）		監(jiān)護人	
斷路原因	
關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)
及安全作業(yè)票編號	
斷路地段示意圖（可另附圖）及相關(guān)說明：
                                                        
                                                          簽字：          年   月   日   時   分
風(fēng)險辨識結(jié)果	
作業(yè)實施時間	自    年    月    日    時    分至    年    月    日    時    分止
序號	安全措施	是否涉及	確認人
1	作業(yè)前，制定交通組織方案，并已通知相關(guān)部門或單位		
2	作業(yè)前，在斷路的路口和相關(guān)道路上設(shè)置交通警示標志，在作業(yè)區(qū)附近設(shè)置路欄、 
道路作業(yè)警示燈、導(dǎo)向標等交通警示設(shè)施
		
3	夜間作業(yè)設(shè)置警示燈 		
4	其他安全措施：
                                                
                                                                  編制人：

編制人：
安全交底人		接受交底人	
作業(yè)負責(zé)人意見

簽字：              年   月   日   時   分
所在單位意見                                                
   
 
                                                           簽字：              年   月   日   時   分
消防、安全管理部門意見

簽字：              年   月   日   時   分
審批部門意見

簽字：              年   月   日   時   分
完工驗收                                            
         
 
                                                            簽字：              年   月   日   時   分
本票一式三聯(lián)，應(yīng)至少保存一年，持有及保存要求如下： 
第一聯(lián)（白）：監(jiān)護人；
第二聯(lián)（紅）：作業(yè)單位負責(zé)人；
第三聯(lián)（黃）（存檔）：所在單位專業(yè)部門。

動土安全作業(yè)票
編號：
申請單位		作業(yè)申請時間	  年  月  日  時  分
作業(yè)單位		作業(yè)地點		作業(yè)內(nèi)容	
監(jiān)護人		作業(yè)負責(zé)人	
關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)
及安全作業(yè)票編號	
作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式（包括深度、面積，并附簡圖）：

簽字：         年   月   日   時   分
風(fēng)險辨識結(jié)果	
作業(yè)實施時間	自    年    月    日    時    分至    年    月    日    時    分止
序號	安全措施	是否涉及	確認人
1	地下電力電纜、通信電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜已確認，保護措施已落實		
2	地下供排水、消防管線、工藝管線已確認，保護措施已落實		
3	已按作業(yè)方案圖劃線和立樁
		
4	作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置 
		
5	已進行放坡處理和固壁支撐		
6	道路施工作業(yè)已報：交通、消防、安全監(jiān)督部門、應(yīng)急中心		
7	現(xiàn)場夜間有充足照明：A.36 V、24 V、12 V 防水型燈；B.36 V、24 V、12 V防爆型燈		
8	作業(yè)人員配備有必要的個人防護裝備		
9	易燃易爆、有毒氣體存在的場所動土深度超過1.2  m，已按照受限空間操作要求采取了措施		
10	其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票		
11	其他安全措施：

編制人：		
安全交底人		接受交底人	
作業(yè)負責(zé)人意見                                               
簽字：               年   月   日   時   分
所在單位意見                                               
簽字：               年   月   日   時   分
有關(guān)水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全等部門會簽意見
         
簽字：               年   月   日   時   分
審批部門意見                                                   
簽字：               年   月   日   時   分
完工驗收                                           
簽字：               年   月   日   時   分
本票一式三聯(lián)，應(yīng)至少保存一年，持有及保存要求如下： 
第一聯(lián)（白）：監(jiān)護人；
第二聯(lián)（紅）：作業(yè)單位負責(zé)人；
第三聯(lián)（黃）（存檔）：所在單位專業(yè)部門。

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