高處作業(yè)安全許可證

表格編號

AZ-HSE-B035

作業(yè)單位

單位負責人

作業(yè)地點

聯(lián)系電話

有效期

從?? 年? 月? 日? 時至? 年? 月? 日? 時

作業(yè)人員

危險識別：

是否在危險區(qū)域作業(yè)

是□否□

是否設置足夠的安全區(qū)域

是□否□

是否使用電氣設備或電動工具

是□否□

是否涉及交叉作業(yè)

是□否□

是否涉及電氣作業(yè)

是□否□

登高設備是否符合要求

是□否□

工作中是否還需要其它許可證

是□否□

是否使用符合要求的安全帶及安全設備

是□否□

攜帶的工具是否有脫落的危險

是□否□

電氣系統(tǒng)維修是否有帶電作業(yè)

是□否□

是否大風六級以上雷電暴雨等特殊天氣

是□否□

是否有高空電力線路

是□否□

夜間照明是否充足

是□否□

是否設置可靠掛點或安全生命繩

是□否□

高處作業(yè)安全措施：

1.???????? ? 參加作業(yè)人員必須經(jīng)過相關的安全知識的教育，并考核合格后方可上崗。

2.???????? ? 凡有高血壓、心臟病、癲癇病、精神病，或因病精神欠佳和其他原因不適于高處作業(yè)的人，禁止進行高處作業(yè)。

3.???????? ? 年齡不滿十八的人員，不能從事高處作業(yè)，酒后禁止從事高處作業(yè)。

4.???????? ? 做好高空高處作業(yè)人員的服裝、鞋、安全帶和安全帽的檢查，確保完好并滿足需要。

5.???????? ? 必須全面檢查高空作業(yè)所用的設備和工具（包括繩扣、坐板、安全帶、安全墊、自鎖器、作業(yè)繩、安全繩、岔梯、消防云梯、腳手架、操作臺等）是否安全，確認安全后方可使用。

6.???????? ? 在作業(yè)區(qū)的明顯處擺放標識牌，設置“臨時警界繩”。

7.???????? ? 若在高空作業(yè)中，需用酸性、堿性或其它溶劑性化學藥劑做特殊處理時，必須帶好手套和其它勞保護具，必要時將面部涂擦丙三醇或凡士林等。

8.???????? ? 作業(yè)時應考慮到自然環(huán)境的因素，如天氣、風向、風力等，六級及以上強風、大霧、雷暴等惡劣天氣應停止高空作業(yè)。

9.???????? ? 應避免作業(yè)現(xiàn)場交叉作業(yè)，如特殊原因需要進行交叉作業(yè)時，除采取相應安全措施以外，應安排專業(yè)負責人看管和指揮過往的行人以及其它可能造成事故的原因等，完全具備了安全措施之后，才能施工。

10.?????? 觀察作業(yè)區(qū)域是否有高壓線經(jīng)過，或存放有毒、有害及易燃、易爆危險品，在沒有安全措施的情況下，不可盲目作業(yè)。

11.?????? 30m以上進行高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡工具。

12.?????? ? 高處作業(yè)有充足照明，安裝臨時燈、防爆燈。

其他安全防護及控制措施說明：

?

承諾：嚴格按照以上安全措施進行操作，并承擔違章責任和事故責任！

??????????????? ???????????????????????????????申請人簽字：??????????????????? 年? ? 月? 日

責任工程師審批意見

同意作業(yè)

審批人簽字：??????????????????? 年? ? 月? 日

安全管理員審批意見

同意作業(yè)

審批人簽字：??????????????????? 年? ? 月? 日