???????????????????????????????????????????????? 葫連市監(jiān) 案源 字〔年份〕×號(hào)

案件來源：□監(jiān)督檢查???? ????□投訴/舉報(bào)??? ?????□上級(jí)交辦? ??????□下級(jí)報(bào)請(qǐng)?? ?????

□監(jiān)督抽驗(yàn)?? ??????□移送??????? ??????□其他

當(dāng)事人：???????????????????????????????????? ???????????????????????????????????

地址:????????????????????????????????????????????????? ???????郵編：?????????????? ??

法定代表人（負(fù)責(zé)人）/自然人:?????????? ????????????聯(lián)系電話:????????????????????????

法定代表人（負(fù)責(zé)人）/自然人身份證號(hào)碼：?????? ???????????????????????????????????????

登記時(shí)間：??????????????? 年???????????? 月??????????? 日　????????? 時(shí)　???????? 分

基本情況介紹：（負(fù)責(zé)人，案發(fā)時(shí)間、地點(diǎn)，重要證據(jù)，危害后果及其影響等）

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附件：（現(xiàn)場檢查筆錄、投訴舉報(bào)材料、檢測（檢驗(yàn)）報(bào)告、相關(guān)部門移送材料等）

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?????????????????????????????????????????? ?記錄人：×××(簽字)

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處理意見：

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????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 負(fù)責(zé)人：×××(簽字)??

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