2? 角? 色??

??? 如果主管忠于工作，經(jīng)過深度培訓，工作歷史長而權威不高，建議讓他只負責事故報告而不是事故分析。一名主管作深刻的事故分析可能有困難，因為工傷的直接主管可能是發(fā)生事故的一部分原因，因此主管可能不愿意對培訓、監(jiān)督和紀律的不足進行鑒定，這些對他或她是有責任的。

??? 由于缺少培訓，一名主管可能缺乏必要的知識來進行深刻的事故分析。即使提供了培訓，主管因不是經(jīng)常進行事故調(diào)查而缺乏必要的技巧來做好調(diào)查。主管可能對潛在的敏感信息不夠謹慎。

??? 不要讓受傷雇員超越法律要求填寫報告。要求一個雇員對事故很客觀是很難的事情。當事情不對頭的時候很少有人能坦白承認責任，因此一名雇員不可能鎖定他或她自己的不安全行為。雇員不安全行為的細節(jié)必然是難想起的一部分。即使是雇員完全誠實，大多數(shù)的一線雇員缺少必要的培訓來做好調(diào)查。此外，如果需要寫一份報告，一名雇員可能實際指認一些將責任轉(zhuǎn)移到雇主方的情況和管理實踐。從可靠性立場來看，提供機會記錄雇主“錯誤行為”的系統(tǒng)不是一個理想的系統(tǒng)。

??? 非管理雇員也不應進行事故分析或包括在事故分析的審評中。如果非管理雇員是安全委員會的成員，事故分析不應在會上進行分析。一般地講，來自事故報告的事實應是適合非管理雇員審評的全部內(nèi)容。??

3? 控制事故調(diào)查的進程??

??? 保持合理的時間框架，縮短事故報告完成的時間，然而把完成事故分析的時間定得太短，可能會導致工作太倉促而不能把事故發(fā)生的根本原因找出來。需要必要的平衡以便有足夠的時間做好調(diào)查，并且要足夠快地得到重要信息來阻止發(fā)生進一步的事故，可考慮下述政策。

??? 受傷事件發(fā)生后，應立即恰當?shù)乇Ｗo或記錄事故現(xiàn)場資料，保留重要證據(jù)，要在事故發(fā)生之日24 h以內(nèi)進行事故報告，事故分析將在事故發(fā)生之日一周內(nèi)完成，除非事故狀況表明要有更為深刻的分析。例外：如果外部專業(yè)人員要進行事故調(diào)查，將不進行內(nèi)部事故分析。

??? 除一項政策和書面調(diào)查表格以外，需要有詳細的書面指導，這些指導應包括下列內(nèi)容：如何填表，審核證據(jù)，以及取得事故現(xiàn)場情況，直接原因的理論解釋，造成事故的原因，系統(tǒng)故障和法律勝負。

??? 僅僅有書面指導是不夠的，要一個好的事故報告，培訓是必要的，做出好的事故分析特別困難，即使管理雇員能充分評估特殊事故的所有構成原因。??

4? 系統(tǒng)故障?

??? “系統(tǒng)故障”這一名詞包括管理層及其代表所 犯的非重大疏忽或“嚴重和故意”性質(zhì)的所有錯誤。因此系統(tǒng)故障是指那些非故意違反某些重大法律要求的過失、錯誤或疏于管理控制，系統(tǒng)故障不是指通常導致一般工人賠償金和OSHA罰金以外的任何附加責任的那些東西。一般系統(tǒng)錯誤包括培訓未有效實施，未堅持執(zhí)行規(guī)章，以及從未加強雇員的安全工作。

??? 不要求雇主做得十全十美，在正常的工作過程中會有某些錯誤和失誤，然而管理部門的某些行為超過了正常的錯誤范圍?！皣乐睾陀幸獾男袨椤笔侵改切┕芾聿块T明知故犯，導致雇員暴露于嚴重的危險之中。下面是一個被認為是嚴重故意錯誤行為的例子：所發(fā)生的一項傷害是因為雇主命令雇員去做的事將雇員暴露于直接的危險之中，并且雇主知道這一做法違反OSHA標準。

??? 應該找出導致事故發(fā)生的根本原因和事件的全部環(huán)節(jié)。當導致事故的雇員的錯誤被鑒定出來時很多事故調(diào)查就結束了。

??? 因此糾正措施只限于糾正雇員的行為。例如，鎖定出來的唯一原因是未遵守安全規(guī)則，糾正措施應該是教育雇員要遵守安全規(guī)章。

??? 一次復雜的事故分析涉及雇員的錯誤以及導致事故經(jīng)常發(fā)生的系統(tǒng)故障。一次好的事故分析可能找出更多全面的解決措施，如教育雇員遵守安全規(guī)章，教育工長更加頻繁地監(jiān)督雇員的行為，強化安全操作，以及如有必要就采用懲罰手段強制執(zhí)行規(guī)章。??