為落實醫(yī)療核心制度，提高醫(yī)院醫(yī)療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫(yī)療指標的完成，我科嚴格按照“三甲”醫(yī)院評審標準要求，結合2012年醫(yī)療質量、安全管理存在的問題制定的相應的計劃，擬定本年度的醫(yī)療質量改進與安全工作計劃，具體如下：
        一、組織結構
        （一）醫(yī)務科科長是醫(yī)療質量管理的第一責任人
        （二）三級醫(yī)療質量管理構架
        1.醫(yī)療質量管理委員會：是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的最高權力機構，決定醫(yī)院醫(yī)療質量與安全改進的方針、政策、方法，制定醫(yī)院醫(yī)療質量改進、患者安全制度計劃和長遠規(guī)劃；確定醫(yī)院醫(yī)療質量改進及監(jiān)控的重點項目，并監(jiān)督和指導執(zhí)行，為質量改進與患者安全配置相適應的資源。
        2.醫(yī)務科：是質量管理的具體實施者，按照科室職能分工和醫(yī)療年度質量改進與監(jiān)控重點，確定本職責范圍內的質量和安全管理重點，并實施質量和安全管理監(jiān)控與推進。
        3.科室質量管理小組：負責本部門質量與安全管理，匯總分析與實施持續(xù)質量改進。各科室醫(yī)療質量與安全管理小組由科主任和骨干醫(yī)師組成，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理項目和本科室年度工作重點，組織制定本科室的質量與安全管理與改進計劃，確定本部門質量與安全管理重點項目、改進方法并組織實施。組織科室學習安全管理培訓和教育，收集匯總科內質量和安全管理相關數(shù)據(jù)。
        二、醫(yī)療質量與安全管理的依據(jù)
        1.侵權責任法、民法通則、傳染病防治法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定、醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療機構臨床用血管理辦法、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定、醫(yī)療技術臨床應用管理辦法等法律法規(guī)。
        2.醫(yī)院各項工作制度、職責和流程。
        3.衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的各項規(guī)章制度。
        4.三級傳染病醫(yī)院評審標準及實施細則。
        5. 醫(yī)療質量萬里行活動、三好一滿意活動、平安醫(yī)院創(chuàng)建活動實施方案。
        6.衛(wèi)生部三好一滿意量化指標。
        7. 本年度醫(yī)療工作重點
        8. 上年度醫(yī)療質量考評情況
        三、醫(yī)療質量與安全管理目標
        詳見科室 (臨床)主要質量、效率、安全指標一覽表
        四、質控項目及責任分工
        1.管理質量
        對醫(yī)療質量相關管理工作分工明確，責任到人，每月有監(jiān)控，問題有反饋，持續(xù)改進有追蹤，效果有落實。科主任負責。
        2.常規(guī)控制項目（見表）醫(yī)務科定期進行督查。
        3.年度重點監(jiān)控項目（見表）醫(yī)務科定期進行督查。
        4.監(jiān)測指標（見表）醫(yī)務科、統(tǒng)計室定期進行監(jiān)控。
        五、質量持續(xù)改進程序
        1.建立健全各項管理規(guī)定、診療常規(guī)、操作流程，組織科室層面的培訓，全科人員對各項管理規(guī)定、診療常規(guī)、操作流程，知曉率100%。
        2．質控的主體包括：個體控制、科室質量控制。
        3．對各項管理規(guī)定等的落實情況進行督導檢查，對檢查情況進行反饋、分析、制定改進措施并落實，評價改進效果。
        4．對相關監(jiān)測指標進行跟蹤和分析。對不達標的指標進行原因分析、制定改進措施并落實，評價改進效果。
        5．建立長效管理機制，修改管理制度、職責、流程、考核標準。
        六、質量管理的控制方法
        1．質量與安全管理工作必須全員參與。
        2．按照責任分工，根據(jù)質量與安全管理監(jiān)控情況，確定科室質量控制重點和環(huán)節(jié)。
        3．定期做好質量與安全管理監(jiān)督匯總分析，根據(jù)分析結果制定改進方案。選擇國際患者安全目標和環(huán)境設施等優(yōu)先項目，采用失效模式和效應分析法（Failure Mode and Effect Analysis，F(xiàn)MEA）進行風險評估，針對測得的風險指數(shù)（RCA）采取預防措施，降低風險。
        4．采用根本原因分析法（RCA）分析醫(yī)療不良事件發(fā)生的系統(tǒng)原因，建立科室QC小組，針對工作中的問題，運用PDCA方法持續(xù)改進醫(yī)院服務質量。
        5．采用統(tǒng)計學方法收集整理與分析醫(yī)院質量管理指標和數(shù)據(jù)，與國家標準、醫(yī)院目標、醫(yī)院之間、同期進行對比分析。
        6．追蹤改進情況，向相關質量管理部門反饋質控情況，實現(xiàn)持續(xù)質量改進。
        七、開展質量教育活動
        落實“三基”培訓、質量與安全教育培訓、制度培訓、業(yè)務培訓工作。
        八、質量與安全管理考核與獎懲
        科室每月采用查房、專項督查活動等形式，對科室的醫(yī)療質量與安全管理目標及措施的實施情況進行考核，并將考核與與個人的績效掛鉤。