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上海吳淞“5.10”“順港19”輪集裝箱落江事故調查報告

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1
上海吳淞“5.10”“順港19”輪集裝箱
落江事故調查報告
一、事故簡況及調查情況。
（一）事故簡況。
2017 年5 月10 日2133 時左右，安徽省蚌埠市懷遠縣JH 運
輸有限責任公司所屬的多用途船“順港19”輪，在靠泊上港集
團ZD 集裝箱碼頭分公司三海碼頭裝貨作業(yè)結束后離港，行駛至
A60 燈浮附近水域發(fā)生集裝箱落江事故，37 只集裝箱落入江中。
無人員傷亡、無環(huán)境污染發(fā)生，構成一般等級水上交通事故。
（二）事故調查情況。
事故發(fā)生后，吳淞海事局于2017 年5 月11 日成立事故調
查組，對事故開展了調查。調查組通過詢問“順港19”輪船員、
懷遠縣JH 運輸有限責任公司管理人員、安徽JH 航運有限公司海
務、SGWL 多式聯(lián)運有限公司現(xiàn)場工作人員、上港集團ZD 集裝箱
碼頭分公司營業(yè)操作部現(xiàn)場作業(yè)主管、FY 航運有限公司運營保
障部，走訪上港集團ZD 集裝箱碼頭分公司碼頭調度中心，查詢
有關記錄等途徑，共獲得：1.事故調查詢問筆錄7 份；2.“順港
19”輪航次集裝箱裝載清單1 份；3.“順港19”輪本航次集裝
箱裝載草圖1 份；4.“順港19”輪船舶完整穩(wěn)性計算書1 套；5.
上港集團ZD 集裝箱碼頭分公司碼頭現(xiàn)場監(jiān)控視頻1 份；6.上港
集團ZD 集裝箱碼頭分公司碼頭裝卸作業(yè)簽證單據(jù)1 份；7.上海
港外高橋地區(qū)長江內支線進口電子船圖運作方案1 份；8.上海
2
FY 航運有限公司和“順港19”輪船東安徽JH 航運有限公司租船
合同1 份；9.上海ZY 海運集裝箱船務代理有限公司運單1 份；
10.“順港19”輪船舶照片、現(xiàn)場集裝箱應急打撈作業(yè)照片若干
張，及其他相關證據(jù)。
二、專業(yè)術語和標準用語標示。
VTS：Vessel Traffic Service,船舶交通服務。
GM：船舶裝載后的初穩(wěn)性高度。
KG：船舶裝載后重心距基線高度。
KM：穩(wěn)心高度值。
三、事故調查取證情況。
（一）船舶資料。
船名：順港19 船籍港：蚌埠
船舶登記號：280616000254 船檢登記號:2016M2100391
船舶種類：多用途船航區(qū)：內河A、B 級
總噸：3566 凈噸：2317 載重噸：4978A/5222B
主機功率：1202.00 千瓦主機數(shù)量：2 個
主機種類：內燃機建成日期：2016-04-13
船舶長度：90.00 米船舶型寬：16.20 米
船舶型深：6.00 米船體材料：鋼質
推進器種類：螺旋槳推進器數(shù)量：2 個
船舶所有人： 懷遠縣JH 運輸有限責任公司
船舶經(jīng)營人： 懷遠縣JH 運輸有限責任公司
3
圖1：“順港19”輪照片
（二）船舶狀況。
1.主要設備工作狀況。
“順港19”輪2016 年4 月建成，5 月投入營運，事故發(fā)生
前推進系統(tǒng)、舵系統(tǒng)、錨泊系統(tǒng)、導航設備等都處于良好狀態(tài)，
沒有發(fā)生設備故障或損壞的情況，船舶主要設備狀況良好。
2.船舶登記檢驗情況。
“順港19”輪檢驗證書齊全有效，其中內河船舶適航證書
由安徽省船舶檢驗局（淮河）于2017 年4 月12 日簽發(fā)，有效期
至2018 年4 月12 日。下一次年度檢驗期為2018 年4 月13 日。
主要船舶檢驗證書清單如下表：
證書名稱簽發(fā)機構簽發(fā)時間有效期
內河船舶噸位證書
中華人民共和國海
事局江蘇省船舶安
全技術分中心
2016-5-9
4
內河船舶防止空氣污染
證書
安徽省船舶檢驗局
（淮河）
2016-5-9 2022-4-12
內河船舶適航證書
安徽省船舶檢驗局
（淮河）
2017-4-12 2018-4-12
內河船舶防止垃圾污染
證書
安徽省船舶檢驗局
（淮河）
2016-5-9 2022-4-12
內河船舶裝運危險貨物
適裝證書
安徽省船舶檢驗局
（淮河）
2017-4-12 2018-4-12
內河船舶載重線證書
安徽省船舶檢驗局
（淮河）
2016-5-9 2022-4-12
內河船舶防止油污證書
安徽省船舶檢驗局
（淮河）
2016-5-9 2022-4-12
內河船舶防止生活污水
污染證書
安徽省船舶檢驗局
（淮河）
2016-5-9 2022-4-12
船舶最低安全配員證書
安徽省蚌埠市地方
海事局
2017-4-12 2021-5-12
表1：“順港19”輪主要檢驗證書清單
“順港19”輪于2017 年1 月11 日在江陰黃田港海事處進
行了安全檢查，檢查缺陷11 個，無涉及船舶航行安全和適航性
能的重大缺陷。
3.航次及載貨情況。
“順港19”輪本航次裝載129 個40 英尺重箱和2 個20 英
尺空箱，箱內裝載的均為外貿廢紙，箱貨共計3886.56 噸。船舶
貨艙內裝載集裝箱共5 層，主甲板以上為3 層，尾部甲板共裝載
集裝2 層。于2017 年5 月10 日2115 左右從上港集團ZD 分公司
三海碼頭開出，開航平均吃水4.2 米。船上所載全部貨物計劃在
太倉港卸完，再從太倉裝載100 個空箱開往南京。
5
圖2：“順港19”輪離泊時狀況及箱內貨物狀況
（二）人員情況調查。
“順港19”輪本航次共有8 名船員在船，分別是船長、大
副、二副、2 名水手、輪機長、三管輪、機工，船員數(shù)量和等級
滿足配員要求。事故發(fā)生時，船長高某某在駕駛室指揮操縱船舶，
大副胡某某在駕駛室外協(xié)助瞭望。
船長：高某某，男，內河一類船長，由鎮(zhèn)江市地方海事局于
2013 年5 月6 日簽發(fā)。2016 年7 月到“順港19”輪擔任船長至
今。高某某為“順港19”輪的實際船舶所有人，該船的貨物積
載、裝卸計劃均由高某某負責。
大副：胡某某，男，持內河一類船長證書，由中華人民共和
國黃石海事局于2012 年8 月30 日簽發(fā)，有效期至2017 年8 月
30 日。
（三）環(huán)境因素調查。
1.氣象水文情況。
事故發(fā)生時，天氣多云，西南風4-5 級，當日吳淞低潮為
6
1957 時，潮水初漲，能見度良好。事故發(fā)生水域在外高橋三海
碼頭前沿約750 米，位于吳淞口警戒區(qū)內?！绊樃?9”輪離泊后
向左轉向調頭，準備上水進江。
圖3：“順港19”離泊情況及風、流示意圖
2.通航環(huán)境情況。
本起事故發(fā)生水域為吳淞口警戒區(qū)內A60 燈浮上游， 平時
該水域來往船舶眾多，通航情況復雜。
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圖4：事故發(fā)生水域示意圖
（四）公司情況調查。
“順港19”輪登記的船舶所有人、經(jīng)營人均為懷遠縣JH 運
輸有限責任公司，但該船實際為高某某個人所有。JH 運輸有限
責任公司共經(jīng)營內河船舶63 條（其中自有船舶7 艘，其余船舶
均以“掛靠”形式登記在公司名下），公司未建立安全管理體系。
“順港19”輪船東于2016 年9 月與該公司簽訂《船舶掛靠經(jīng)營
合同》。2016 年11 月，“順港19”輪出租給安徽JH 航運有限公
司，租期到2017 年11 月15 日，懷遠縣JH 運輸有限責任公司負
責對該船的安全和防污染以及辦證，船舶、船員日常管理由該船
實際船東（船長高某某）負責。
四、事故基本事實分析認定。
（一）“順港19”輪貨物裝載和系固情況。
1.據(jù)“順港19”輪船舶檢驗證書資料，該輪在A 級航區(qū)的
事故發(fā)生水域
8
載重噸為4978 噸，裝載集裝箱時干舷高度不得低于916MM。上
港集團ZD 集裝箱碼頭分公司碼頭裝卸作業(yè)單據(jù)顯示，“順港19”
輪事發(fā)航次裝載集裝箱共計260TEU（其中129 個40 英尺超高
大箱均為重箱，2 個20 英尺標箱為空箱），貨物總重量約為
3886.56 噸，平均吃水4.2 米，未超過核定參考載重量。
2.“順港19”輪本航次貨艙內裝載集裝箱共5 層，其中主
甲板以上3 層，尾部甲板裝載集裝2 層。該船《內河船舶適航證
書》注明“裝載重箱時，貨艙裝載5 層，裝箱248TEU；尾部裝
箱3 層，裝箱18TEU，14.5 噸/箱”。
3．根據(jù)“順港19”輪上水手筆錄陳述，艙面上的集裝箱大
都裝了扭鎖，并且上了鎖，有很少一部分裝了不可鎖止的小鎖。
但根據(jù)事故發(fā)生后該船回靠碼頭后的現(xiàn)場勘驗以及事故調查過
程中該船船長表述，該船裝載集裝后箱體上的扭鎖基本沒有使用。
綁扎采用了每一貝位兩根綁扎帶的方法，每一貝位的一端從左舷
集裝箱的頂角拉至右舷船邊，另一端從右舷集裝箱的頂角拉至左
舷船邊。后因船舶傾斜導致一部分綁扎帶直接斷裂，箱子落入江
中。
9
圖5：“順港19”輪集裝箱落江后靠在碼頭
（二）貨物積載及船舶穩(wěn)性情況。
“順港19”輪本航次船舶裝貨前，船長根據(jù)租船人提供的
貨物信息，繪制了本航次的積載圖，標明了各集裝箱的裝載位置。
因本航次“順港19”輪所裝載的集裝箱始發(fā)港、目的港相同，
集裝箱尺寸及貨物種類相同，重量基本一致，所以裝載過程中箱
號的擺放位置及順序對穩(wěn)性的影響可以忽略。
據(jù)上港集團振東分公司提供的貨物裝船清單，本航次“順港
19”輪裝載129 個40 英尺集裝箱，箱貨總重均在29-32 噸之間，
另外2 個為20 英尺空箱，目的港均為太倉。
鑒于此，為了查明“順港19”輪船舶傾斜的根本原因，調
查組根據(jù)獲得的既有證據(jù)材料，參考該輪《船舶完整穩(wěn)性計算書》，
根據(jù)船舶初穩(wěn)性高度GM=KM-KG，對該輪裝貨之后的初穩(wěn)性高度
進行了如下估算。
集裝箱重量：箱子重量按裝卸單位提供的裝載圖計算。
10
重心高度估算：據(jù)核實，每層貨物高度統(tǒng)一按照超高集裝箱
高度2.896 米。其重心高度取箱高的一半。
第一層箱子重心高度：0.9+2.896/2=2.348 米
第二層箱子重心高度：2.348+2.896=5.244 米
第三層箱子重心高度：5.244+2.896=8.140 米
第四層箱子重心高度：8.140+2.896=11.036 米
第五層箱子重心高度：11.036+2.896=13.932 米
尾部一層箱子重心高度：7+2.896/2=8.448 米
尾部二層箱子重心高度：8.448+2.896/2=11.344 米
每層箱子重量：
第一層箱子重量：693.240 噸
第二層箱子重量：753.260 噸
第三層箱子重量：752.520 噸
第四層箱子重量：750.820 噸
第五層箱子重量：754.840 噸
尾部一層箱子重量：90.540 噸
尾部二層箱子重量：90.740 噸
箱子總重量估算：3885.960 噸
箱子的總垂向力矩為：
693.240?2.348+753.260?5.244+752.520?8.140+750.82
0?11.036+754.840?13.932+90.540?8.448+90.740?11.344=
32300.054(噸.米)
11
空船垂向力矩為：1053.928?4.058=4305.296(噸.米)
燃油垂向力矩：5?5.300=26.5(噸.米)
人員、行李、雜物、淡水垂向力矩：5?10=50(噸.米)
總排水量：3885.96+1054+5+5=4950 噸
裝載后船舶重心高度KG=（32300.054+4305.296+26.5+50）
/4950=7.410 米
根據(jù)全船總重量查靜水力曲線，當時吃水約為4.2 米。
根據(jù)吃水查靜水力曲線得出當時的穩(wěn)心高度值KM 約為
7.386 米。
初穩(wěn)性高度GM=KM-KG=7.386-7.410=-0.024 米。
再經(jīng)自由液面修正后的GM 值為:-0.024-0.03=-0.054 米
（三）涉事安全生產責任主體之間的關系梳理。
本起事故中涉及到的安全生產責任主體，分別是高某某、懷
遠縣JH 運輸有限責任公司、安徽JH 航運有限公司、上海FY 航
運有限公司、SGWL 多式聯(lián)運有限公司以及上港集團ZD 分公司，
他們之間的關系如下：
“順港19”輪實際所有人為高某某，船舶委托懷遠縣JH 運
輸有限責任公司代管，因此該船國籍證書上所有人及經(jīng)營人均為
懷遠縣JH 運輸有限責任公司。該公司負責船舶的貸款及船舶保
險購買等工作，每年收取一定的管理費用，并與高某某之間簽署
了船舶所有權合同，證明該船為高某某所有。該公司為典型的“掛
靠”公司，沒有建立安全管理體系，“順港19”輪實際的運營、
12
管理實際都是由高某某本人負責。
2016 年11 月高某某把“順港19”輪租給安徽JH 航運有限
公司，租期到2017 年11 月15 日，安徽JH 航運有限公司負責將
攬到的貨交由“順港19”輪運輸，并負責購買貨物的保險。高
某某與安徽JH 航運有限公司之間并未簽訂任何書面合同，僅憑
口頭約定。
上海FY 航運有限公司系租用“順港19”輪進行內支線運輸
的航運公司。該公司與安徽JH 航運有限公司簽訂租船合同，方
式為期租，“順港19”輪船上的集裝箱由該公司承攬和調度運輸，
貨物運輸安排由上海FY 航運有限公司調度室工作人員與“順港
19”輪船東聯(lián)系，船方確認貨物可以裝載后，上海FY 航運有限
公司調度室工作人員根據(jù)船貨準備好的時間，制定貨物運輸計劃，
通知“順港19”輪船東，由“順港19”輪完成運輸。
本次事故發(fā)生前，上海FY 航運有限公司調度室工作人員通
過微信與“順港19”輪船長直接聯(lián)系，“順港19”輪船長根據(jù)《船
舶檢驗證書》內所載船舶載重噸位和集裝箱適載數(shù)量，判斷“順
港19”輪可以裝載129 個超高40 尺重載集裝箱，且上海FY 航
運有限公司調度室工作人員根據(jù)船長要求，安排了兩個20 尺空
載集裝箱用于填充貨艙底層的空位，以便于上層裝載40 尺集裝
箱。在此之前，“順港19”輪沒有裝載過全部是超高40 尺重載
集裝箱的貨物，上海FY 航運有限公司也沒有安排過類似的裝載
計劃。
13
SGWL 多式聯(lián)運有限公司是“順港19”在三海碼頭裝卸貨的
實際代理人，負責協(xié)調“順港19”在三海碼頭的靠離泊、裝卸
貨作業(yè)等事宜。根據(jù)該公司《上海港外高橋地區(qū)長江內支線進口
電子船圖運作方案》內容，該公司將船舶所發(fā)的配載圖草圖轉發(fā)
至三海碼頭操作部的控制室進行配載，再由控制室將配載圖通過
該公司轉發(fā)至船舶，并由船長確認簽字。
上港集團ZD 分公司是“順港19”在三海碼頭的貨物裝卸人，
負責集裝箱貨物的裝卸作業(yè)。
五、事故經(jīng)過。
2017 年5 月7 日2000 時左右，“順港19”輪由南京開航，
駛往上海港，船上裝有88 個40 英尺重箱、30 個20 英尺重箱。
5 月9 日0300 時左右到達吳淞口錨地錨泊。
5 月10 日1030 時左右靠上港集團ZD 分公司三海碼頭，當
時，里檔還有一條船正在進行作業(yè)。
1300 時至1400 時左右，里檔船舶裝貨完畢，“順港19”輪
靠碼頭里檔，開始卸貨。
約1700 時，卸貨完畢，開始裝貨。
約2100 時，裝貨完畢，共裝129 個40 英尺大箱，單個重量
約30 噸，還有2 個20 英尺空箱（填補艙內空檔，便于裝載40
尺大箱用）。
約2115 時，“順港19”輪離泊開航，船舶向左轉向掉頭。
14
圖7：“順港19”輪離泊VTS 監(jiān)控圖
約2124 時，“順港19”輪航速約2.4 節(jié)，航向朝北，船位
位于碼頭前沿水域，船長駕駛船舶采用小舵角，準備逐步向左調
整航向上水進江。
順港19
15
圖8：“順港19”輪離開碼頭VTS 監(jiān)控圖
約2128 時，“順港19”位于A60 燈浮上游約0.35 海里，航
速3.0 節(jié)，航向341°，船長發(fā)現(xiàn)本船開始右傾，船長立即采取
回舵并倒車減速的措施，準備向右調頭回靠碼頭，卸掉船上所載
的集裝箱。
順港19
16
圖9：“順港19”輪VTS 監(jiān)控圖
約2133 時，“順港19”船速減至1.9 節(jié)，船體右傾至15°
以上，甲板以上裝載的集裝箱開始移位，隨后短時間內集裝箱綁
扎帶斷裂，上層集裝箱相繼滑落江中。37 個上層集裝箱落江后，
船舶恢復正浮。集裝箱落江地點在A60 燈浮上游約0.5 海里吳淞
口警戒區(qū)內。
順港19
17
圖10：“順港19”輪VTS 監(jiān)控圖
六、應急處置情況。
事故發(fā)生后，吳淞海事局成立了應急處置工作小組，制定了
應急處置方案，在上海海事局的統(tǒng)一部署和東海航海保障中心的
大力支持下，一方面做好交通組織工作和信息發(fā)布工作，防止發(fā)
生次生事故；另一方面盡力組織打撈掃測力量，有重點分步驟進
行掃測清障，不斷調整交通管制方案，減少船舶壓港。上海海事
局共出動海事巡邏艇11 艘，陸續(xù)協(xié)調拖輪6 艘、打撈船15 艘、
掃測船4 艘，在事故現(xiàn)場搜尋、定位、打撈落江集裝箱。截至
13 日12 時，保障國際郵輪安全進出3 艘次，共疏散旅客17495
人，疏散各類船舶450 艘次。截止5 月21 日1500 時，共打撈
35 只落水集裝箱，大范圍掃測打撈工作結束。
順港19
18
圖11：“順港19”輪落江集裝箱應急處置照片
七、事故損失情況。
本起事故造成了“順港19”輪37 只重載集裝箱掉落江中，
落江集裝箱隨潮水作用漂散，威脅吳淞口、長江口深水航道延伸
段等水域船舶航行安全，對外高橋一期至吳淞國際郵輪碼頭的船
舶靠離泊、船舶進出長江和黃浦江造成了嚴重影響。為了保障船
舶航行安全吳淞VTS 根據(jù)現(xiàn)場掃測情況實施了不同程度的臨時
交通管制，航道通航受到影響的總時長達到67 個小時。造成了
6 艘次國際郵輪進出港時間的延誤，影響大型船舶進出口450 余
艘次。同時出動的打撈、掃測等應急船只達25 艘次。最終打撈
起落水集裝箱35 只，且部分打撈起的集裝箱中所載貨物已漂失，
事故直接經(jīng)濟損失約400 萬元人民幣。
八、事故原因分析。
（一）事故直接原因。
本起事故發(fā)生時，氣象海況良好，“順港19”輪在裝載完畢、
離開碼頭后約15 分鐘，發(fā)現(xiàn)本船有右傾現(xiàn)象，隨即準備調頭回
靠碼頭，在調頭過程中船舶右傾加劇，集裝箱所用綁扎帶斷裂，
19
集裝箱落入江中。在沒有外力作用的情況下，“順港19”輪船舶
發(fā)生右傾直至37 個集裝箱落江。船舶裝載不當、穩(wěn)性不足是事
故發(fā)生的直接原因。
“順港19”輪全船裝載129 個超高集裝箱，船舶重心過高，
初穩(wěn)性高度為負值，事故發(fā)生當天氣象海況良好，“順港19”輪
在未離開碼頭時，因船舶未受外力影響，保持正浮狀態(tài)。當“順
港19”輪離泊后在轉向、調頭過程中，受慣性、離心力等因素
的影響船體失去平衡并由于無回復力矩，船舶持續(xù)向右傾斜最終
導致艙面上裝載的37 個集裝箱落入江中。
（二）事故間接原因。
1.“順港19”輪船員未對本船穩(wěn)性高度進行計算。
“順港19”輪船長兼船東在接到本航次運輸計劃時，僅考
慮本船船舶檢驗要求因素，在得知計劃裝載箱量未超過證書要求
后，沒有進行穩(wěn)性計算或估算，即同意裝載并加以實施，至開航
前，也沒有意識到本船初穩(wěn)性高度已是負值，船舶隨時有傾覆的
危險。
據(jù)了解，內河集裝箱船船長、大副較乏貨物積載、系固和船
舶穩(wěn)性計算等貨物運輸管理方面的知識和技能，不掌握穩(wěn)性計算，
不照要求系固的現(xiàn)象較為普遍。
2.船舶管理混亂，缺乏岸基支持。
“順港19”輪日常營運過程中，雖然有掛靠的管理公司，
但是實際只有船長高某某一人在進行管理，包括聯(lián)系業(yè)務、航行
20
值班、貨物配載等工作全由其一人負責，其他船員只負責航行值
班工作，高某某本人和船上人員也不會進行穩(wěn)性計算，船舶管理
非?；靵y。
3.相關單位未對“順港19”輪的貨物配載進行把關。
無論是作為船舶租賃人的安徽JH 航運有限公司、上海FY 航
運有限公司，還是碼頭裝卸單位，對船舶制定的配載計劃均未進
行審核，對船舶的穩(wěn)性是否經(jīng)過計算、積載是否合理等情況沒有
嚴格把關。
九、責任情況。
本起事故是因“順港19”輪裝載不當、穩(wěn)性不足導致船上
所載集裝箱落江，根據(jù)《中華人民共和國海上交通安全法》第四
十三條之規(guī)定，判定本起事故的責任情況如下：
“順港19”輪應承擔全部責任。
十、安全管理建議。
（一）加強內河集裝箱船裝載情況現(xiàn)場檢查。
內河集裝箱船普遍存在船員對船舶穩(wěn)性計算不熟悉或不進
行計算的現(xiàn)象，裝貨時只看貨量與證書的核定載貨量，當噸位和
箱量都未超過船檢證書要求時，即認定可以安全裝載，此類船舶
通常情況下是按照卸貨港的順序進行貨物裝載，容易裝成重箱在
上、空箱在下的情況，穩(wěn)性不足時有發(fā)生，對通航安全構成嚴重
威脅。
建議：
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現(xiàn)場檢查過程中，加強對內河集裝箱船的穩(wěn)性計算檢查，要
求船員能夠計算出本航次船舶的初穩(wěn)性高度，并保證初穩(wěn)性高度
是在規(guī)定范圍以內，避免內河集裝箱船再次發(fā)生因穩(wěn)性不足導致
船舶傾覆或集裝箱落水事故的發(fā)生。
（二）建議懷遠縣JH 運輸有限責任公司加強管理。
懷遠縣JH 運輸有限責任公司作為“順港19”輪法定船舶所
有人和經(jīng)營人，對“順港19”輪的日常管理嚴重缺乏，所有船
舶管理全部由實際船東高某某一人完成，船舶管理混亂，隨意性
較強，容易發(fā)生水上交通事故。
建議：
懷遠縣JH 運輸有限責任公司應對本公司所屬和代管船舶進
行梳理，加強對代管船舶的管理，不應“代而不管”、聽之任之，
應給與足夠的岸基支持，防止因個人船東的管理能力不足，導致
運輸環(huán)節(jié)出現(xiàn)安全隱患或發(fā)生事故。

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