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上海吳淞“10.2”“滬港引2”輪工作艇“滬港引交33”傾覆事故調(diào)查報告

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1
上海吳淞“10.2”“滬港引2”輪工作艇“滬
港引交33”傾覆事故調(diào)查報告
一、事故簡況及調(diào)查情況。
（一）事故簡況。
2017 年10 月2 日1157 時左右，上海XZY 船務(wù)工程有限公
司所屬的引航船“滬港引2”輪，在長江口深水航道D12 燈浮南
側(cè)約2 海里處，進行引航船交接作業(yè)時，船上的所屬的引航工作
艇“滬港引交33”發(fā)生傾覆，艇上3 人落水，2 人獲救、1 人失
蹤，構(gòu)成一般等級水上交通事故。
（二）事故調(diào)查情況。
事故發(fā)生后，吳淞海事局立即對本起事故開展了調(diào)查。通
過詢問“滬港引2”輪相關(guān)船員、上海XZY 船務(wù)工程有限公司管
理人員，共獲得：1.事故調(diào)查詢問筆錄6 份；2.“滬港引2”輪
船檢證書1 套；3.“滬港引2”輪船員名單1 份；4.“滬港引2”
輪10 月2 日航海日志復(fù)印件1 份；5.引航工作艇“滬港引交33”
船舶質(zhì)量證書、總布置圖、說明書1 套。6.“滬港引2”輪及
引航工作艇船舶照片若干張，及其他相關(guān)證據(jù)。7.上海港引航站
員工培訓(xùn)履歷表1 份。8.“滬港引2”《租船合同》復(fù)印件9.
“滬港引交33”、“滬港引交34”歷年故障清單及維修記錄各
1 份。10.吊放艇操作規(guī)程及交通艇拖帶操作規(guī)定若干。11.失蹤
人員勞動合同復(fù)印件一份。
二、專業(yè)術(shù)語和標準用語標示
2
AIS：Automatic Identification System 的縮寫，指船舶自動識
別系統(tǒng)。
VTS：Vessel Traffic Service 的縮寫，指船舶交通服務(wù)。
VHF：Very High Frequency 的縮寫，指甚高頻，用于船舶間
通話。
三、事故調(diào)查取證情況。
（一）船舶資料。
船名：滬港引2 船籍港：上海
船舶種類：引航船航區(qū)：沿海
總噸：7311 凈噸：3801
主機種類：內(nèi)燃機主機功率：5000.00 千瓦
船舶總長：120.00 米船舶型寬：18.80 米
船舶型深：7.15 米船體材料：鋼質(zhì)
建成日期：1987.11.7 改建日期：2006.4.26
船舶建造廠： 天津新港船廠
船舶改建船廠：上海振遠船務(wù)有限公司
船舶所有人： 上海XZY 船務(wù)工程有限公司
船舶經(jīng)營人： 上海XZY 船務(wù)工程有限公司
3
圖1：“滬港引2”輪照片
（二）“滬港引交33 資料”
船名：滬港引交33 型號：東方780 引航工作艇
總長：7.92 米型寬：2.50 米
型深：1.25 米滿載排水量：4.46 米
主機型號:QSD2.8ES229 主機功率：162 千瓦
船體材料：玻璃鋼
建造完工日期：2013.1.18
船舶制造廠：無錫東方高速艇發(fā)展有限公司
4
圖2：“滬港引交33”打撈起后照片
（三）作業(yè)方式。
“滬港引交33”等小艇是附屬于“滬港引2”輪的引航工作
艇，平時存放于“滬港引2”輪的艇架上。
“滬港引2”輪等引航船功能：1.給引航員提供伙食和住宿；
2.航行至引航作業(yè)區(qū)或引航作業(yè)點；3.提供固定艇架存放非工作
狀態(tài)的引航工作艇；4.施放和回收引航工作艇；5.安排引航員交
接工作、指揮引航工作艇開展接送引航員工作；6.對引航工作艇
進行保養(yǎng)和維修。
“滬港引交33”等引航工作艇功能：當引航船航行至引航
作業(yè)區(qū)或作業(yè)點后，根據(jù)引航船的安排，前往指定船舶上接送引
5
航員。引航工作艇上未配備AIS、GPS 等導(dǎo)航設(shè)備，引航工作艇
在工作期間，由駕駛員通過手持式VHF 與母船聯(lián)系，接送引航員
過程中的安全，由引航工作艇的工作人員負責。
（四）船舶狀況。
1.船舶登記檢驗情況。
“滬港引2”輪船舶所有權(quán)取得日期：2005 年11 月9 日，
現(xiàn)船舶國籍證書由中華人民共和國上海海事局于2016 年4 月28
日簽發(fā)，有效期至2021 年4 月28 日。船舶檢驗證書齊全有效，
海上船舶檢驗登記簿由中國船級社上海分社于2015 年5 月26 日
簽發(fā)，“滬港引交33”等4 條同類型的工作艇為上海港引航站
免費提供給“滬港引2”輪使用，用作接送引航員的交通工具，
但4 條引航工作艇均未進行船檢登記，只有船舶制造廠無錫東方
高速艇發(fā)展有限公司出具的《船舶質(zhì)量證書》。
“滬港引2”輪主要船舶檢驗證書清單如下表：
證書名稱簽發(fā)機構(gòu)
簽發(fā)時
間
有效期
海上船舶噸位證書
中華人民共和國海事
局船舶安全技術(shù)中心
2013-7-11
海上船舶載重線證書中國船級社上海分社2016-12-1 2020-5-25
海上船舶防止油污證書中國船級社上海分社2016-12-1 2020-5-25
海上貨船適航證書中國船級社上海分社2016-12-1 2020-5-25
海上船舶防止生活污水
污染證書
中國船級社上海分社2016-12-1 2020-5-25
海上船舶防止空氣污染
證書
中國船級社上海分社2016-12-1 2020-5-25
海上船舶防污底系統(tǒng)證
書
中國船級社上海分社
2015-5-26
表1：“滬港引2”輪主要檢驗證書清單
6
“滬港引2”輪最近一次安全檢查于2016 年12 月12 日進
行，檢查缺陷6 個，無涉及船舶航行安全和適航性能的缺陷。
圖3： “滬港引2”輪安檢信息
“滬港引2”輪為上海引航站從上海XZY 船務(wù)有限公司租賃，
為長江口水域的引航作業(yè)提供服務(wù)。雙方每3 年簽一次合同，最
近一次租用合同于2016 年4 月8 日簽訂，期限為2016 年5 月8
日至2019 年5 月7 日。用作接送引航員的同類型工作艇共19 條，
都屬于上海港引航站所有，在3 艘引航船（“滬港引2”、“滬
港引11”、“滬港引1”）上各配4 條，共12 條在用，7 條備
用。工作艇一般使用6 至7 年換新，艇名沿用之前艇名。據(jù)上海
港引航站資產(chǎn)登記系統(tǒng)顯示，此次發(fā)生事故的“滬港引交33”
于2013 年投入使用至今。
2.航次情況。
7
“滬港引2”輪為引航船，長期在長江口引航作業(yè)區(qū)進行引
航員接送作業(yè)，2017 年10 月2 日0630 時左右該輪從外高橋六
期碼頭開航，空載，船舶最大吃水5 米，經(jīng)南槽航道出口前往長
江口引航作業(yè)區(qū)，計劃接替正在長江口引航作業(yè)區(qū)作業(yè)的“滬港
引1”輪。
3. “滬港引交33”作業(yè)情況。
“滬港引2”輪和“滬港引1”輪在進行人員交接過程中，
原計劃由“滬港引交34”去“滬港引1”輪接船上引航員至“滬
港引2”輪?！皽垡?4”放至水面后突發(fā)機器故障，失去動
力，“滬港引交33”前去進行應(yīng)急拖帶。據(jù)調(diào)查，工作艇發(fā)生
機器故障后進行拖帶作業(yè)，日常工作中每月都有發(fā)生。
（五）人員情況調(diào)查。
“滬港引2”輪本航次共有35 名船員在船，其中有26 名船
員為船舶所有人上海XZY 船務(wù)工程有限公司通過勞務(wù)中介派遣
上船，負責船舶航行、錨泊值班工作，包括船長、駕駛員、輪機
長、輪機員、水手、機工等全套人員；另有9 名船員由上海港引
航站及其委托的勞務(wù)中介結(jié)構(gòu)派遣，負責接送引航員等引航事
務(wù)，包括1 名船長、3 名駕駛員及5 名負責駕駛引航工作艇的水
手。上海港引航站派遣的船長和駕駛員平時與“滬港引2”輪船
上的駕駛員一起在駕駛臺值班，負責與上下引航員的外輪進行溝
通聯(lián)系，以及引航工作艇的調(diào)配使用，但不負責“滬港引2”輪
的具體操縱與值班工作。
8
引航工作艇每次進行接送引航員時，共有3 名船員隨艇下，
其中1 名水手由負責駕駛，1 名水手負責在小艇前部進行掛、脫
鉤作業(yè)，1 名機工負責在小艇尾部進行掛脫鉤作業(yè)，并協(xié)助引航
員上下船。引航工作艇上工作的船員由上海港引航安排相關(guān)安全
培訓(xùn)，評估合格后派遣至引航船，負責操縱引航工作艇。
“滬港引2”輪船長及此次發(fā)生傾覆的工作艇“滬港引交33”
上船員信息如下：
船長：陸某某，男，1968 年6 月14 日出生，持甲類一等船
長證書，有效期至2018 年4 月28 日。陸某某自2016 年1 月開
始在“滬港引2”輪上擔任船長至今。
操艇水手：陸某，男，1971 年4 月2 日出生，持無限航區(qū)
500 總噸及以上船舶值班水手證書，證書有效期至2036 年4 月2
日。陸某在本次工作艇傾覆事故發(fā)生后失蹤。陸某和上海QL 企
業(yè)管理咨詢有限公司簽訂勞務(wù)合同，由上海QL 企業(yè)管理咨詢有
限公司派遣到“滬港引11”輪上培訓(xùn)實操合格以后再派遣到“滬
港引2”輪來駕駛工作艇。2017 年3 月11 日，陸某第一次上“滬
港引2”輪工作，5 月14 日下船，8 月2 日再次上“滬港引2”
輪工作至事故發(fā)生時。
陸某培訓(xùn)情況。
9
圖4：陸某培訓(xùn)履歷表
10
（六）管理因素調(diào)查。
“滬港引2”輪國籍證書上登記的船舶所有人、經(jīng)營人均為
上海XZY 船務(wù)工程有限公司。該公司自2005 年取得“滬港引2”
輪所有權(quán)后，便將該船租借給上海港引航站使用，用于長江口引
航作業(yè)?！皽垡?”上4 個工作艇用作接送引航員，是引航船
投入使用以來就有，日常作業(yè)時，2 條主用2 條備用。上海XZY
船務(wù)工程有限公司目前管理的船舶只有“滬港引2”輪1 艘，船
舶管理參照上海引航站的管理體系，公司設(shè)有1 名總經(jīng)理、2 名
副總經(jīng)理、1 名財務(wù)總監(jiān)，公司共設(shè)有“人事部”、“商務(wù)部”、
“安全部”、“船技部”和“財務(wù)部”5 個部門。
（七）環(huán)境因素調(diào)查。
1.氣象水文情況。
天氣：陰天能見度：3 海里
風向：偏北風力：4-5 級
流向：東南流速：2 節(jié)
2.通航環(huán)境情況。
本起事故發(fā)生水域為長江口深水航道D12 燈浮南側(cè)約2.4
海里（概位：31°03.51′N/122°18.86′E），該水域位于南、北槽航
道之間，正常情況下無商船航行，事故發(fā)生時引航船“滬港引2”
輪與“滬港引1”輪擬在此處進行交接引航員工作，計劃用引航
工作艇將“滬港引1”輪上的引航員接至“滬港引2”輪上，然
11
后“滬港引1”輪回港補給，“滬港引2”輪留在長江口1 號引
航作業(yè)區(qū)作業(yè)。
圖5：事故發(fā)生水域
四、事故基本事實分析認定。
本起事故發(fā)生在2017 年10 月2 日1157 時左右，地點長江
口深水航道D12 燈浮南側(cè)約2.4 海里（ 概位：
31°03.51′N/122°18.86′E），事故位置是根據(jù)VTS 記錄、AIS 記錄
和相關(guān)船員陳述綜合分析得出。
（一）事故時間：2017 年10 月2 日約1157 時。
根據(jù)VTS 記錄、AIS 記錄、“滬港引2”輪航海日志記錄及
相關(guān)船員的陳述綜合分析得出“滬港引交33”號傾覆時間約為
2017 年10 月2 日1157 時。
事發(fā)水域
北槽航道
南槽航道
12
（二）事故地點：根據(jù)VTS 記錄、AIS 記錄、“滬港引2”
輪航海日志記錄及相關(guān)船員的陳述綜合分析得出“滬港引交33”
號本起事故發(fā)生地點為長江口深水航道D12 燈浮南側(cè)約2.4 海
里（概位：31°03.51′N/122°18.86′E），該水域位于南、北槽航道
之間。
（三）事故發(fā)生時，“滬港引交33”的操縱狀態(tài)：經(jīng)現(xiàn)場
勘驗，“滬港引交33”打撈出水時，主機操作桿位于全速進車
檔位，舵角接近右滿舵。由此可知，事故發(fā)生時該艇正處于加速
且向右轉(zhuǎn)向的狀態(tài)。
圖6：“滬港引交33”打撈起后的車、舵狀態(tài)
五、事故經(jīng)過。
2017 年10 月2 日0630 時左右，“滬港引2”輪從外高橋六
期碼頭開航，前往長江口準備接替“滬港引1”輪。
舵角顯示接近右滿舵
主機操縱桿在全
速進車檔位
13
0703 時左右，“滬港引2”輪平圓圓沙燈船，由南槽航道出
口航行。
1136 時左右，“滬港引2”輪平南槽S7 燈浮，開始向左調(diào)
整航向，向北槽D12 燈浮方向航行，同時“滬港引1”輪由長江
口1 號引航作業(yè)區(qū)向西南行駛，兩船聯(lián)系好在南北槽中間水域進
行引航員交接工作。
圖7：2017 年10 月2 日1136 時VTS 監(jiān)控圖
1150 時左右，“滬港引2”輪行駛至北槽D12 燈浮南側(cè)約2
海里處，擬與本船相距約1 海里的“滬港引1”輪進行交接作業(yè)，
并將位于本船右舷高位的引航工作艇“滬港引交34”放至水面，
準備去“滬港引1”輪接引航員。
滬港引2
滬港引1
14
圖8：2017 年10 月2 日1150 時VTS 監(jiān)控圖
1151 時左右，“滬港引交34”放至水面后不久發(fā)生機器故
障，失去動力，在水流的作用下逐漸遠離母船“滬港引2”輪。
1152 時左右，“滬港引2”輪施放“滬港引交33”，前往
拖帶失去動力的“滬港引交34”。當“滬港引交33”放至水面
時，“滬港引交34”已受流影響漂至距離母船“滬港引2”輪右
舷船尾約150 米處。
1155 時，“滬港引交33”航行至“滬港引交34”旁邊，并
進行帶纜作業(yè)，纜繩一端系在“滬港引交34”艇首，另一端系
在“滬港引交33”艇尾，兩船成東西向連接。
滬港引2
滬港引1
15
圖9：2017 年10 月2 日1155 時VTS 監(jiān)控圖
1156 時左右，準備工作結(jié)束后，“滬港引交33”準備向右
轉(zhuǎn)向拖帶“滬港引交34”返回母船“滬港引2”輪，此時水手陸
某位于駕駛位置操艇，機工韓某某坐在艙內(nèi)右側(cè)的座位上，另一
名水手高某某位于艙外小艇的尾部手扶欄桿，觀察被拖工作艇的
狀況。
1157 時左右，工作艇“滬港引交33”在加速右轉(zhuǎn)的過程中，
突然向右側(cè)翻，隨后倒扣于水面上。艇上三人全部落水，隨后水
手高某某與機工韓某某先后浮出水面獲救，操艇水手陸某失蹤。
事故發(fā)生時，艇上3 人均穿著救生衣，陸某穿的救生衣在打撈起
來的“滬港引交33”艙內(nèi)被發(fā)現(xiàn)。
滬港引2
滬港引1
16
圖10：陸某所穿的救生衣
圖11：2017 年10 月2 日1157 時VTS 監(jiān)控圖
滬港引2
滬港引1
傾覆概位
陸某所穿的救生衣
17
六、應(yīng)急處置情況。
2017 年10 月2 日1240 時吳淞VTS 中心接報，“滬港引2”
南、北槽之間接送引水的小艇翻扣，一名小艇駕駛員落水失蹤。
中心信息廣播提醒相關(guān)船舶注意搜尋，派“海巡012”、“海巡
0103”、“東雷5”前往現(xiàn)場，并要求船方協(xié)助做好現(xiàn)場搜尋。
1430 時，海巡012 到達搜救現(xiàn)場，1450 時“東海救101”到達
現(xiàn)場搜救。1645 時“東雷5”到達現(xiàn)場搜救，1709 時，“東海
救101”報1645 時將翻扣小艇吊上甲板，未發(fā)現(xiàn)失蹤人員。1825
時，“海巡0103”到達現(xiàn)場搜救。1845 時，經(jīng)確認，引航小艇
翻扣失事的確切位置是31.03.508N/122.18.857E。1900 時“東雷
12”和“東雷16”到達現(xiàn)場。1950 時，“東海救101”船上的
小艇轉(zhuǎn)移到“東雷12”上，并運回五號溝碼頭。10 月5 日2000
時，大規(guī)模搜救行動結(jié)束，吳淞VTS 繼續(xù)信息廣播并提醒過往船
舶加強了望協(xié)助搜尋。
七、事故損失情況。
引航工作艇“滬港引交33”傾覆倒扣水中，艇上三人落水，
2 人獲救，1 人失蹤，艇上部分設(shè)施損壞。
18
圖12：“滬港引交33”吊起至救助船甲板
八、事故原因分析。
（一）事故直接原因。
“滬港引交33”駕駛?cè)藛T在拖帶過程中操縱不當。
當兩條小艇之間拖纜帶好以后“滬港引交33”在“滬港引
交34”并未產(chǎn)生速度時就加速并向右大角度轉(zhuǎn)向，轉(zhuǎn)向過程中
速度過快，且加速時艏向與被拖艇艏向不一致，受到的阻力和側(cè)
向拉力過大，導(dǎo)致“滬港引交33”側(cè)翻。“滬港引交33”駕駛
員未按引航站內(nèi)部《交通船隊拖帶交通艇安全操作規(guī)程》中的要
求“把握好提前量，禁止‘快進、快倒’用車和大角度用舵，掉
頭時應(yīng)盡可能慢速，小角度用舵?！睂嵤?，拖帶過程中駕駛員操
縱不當是導(dǎo)致此次事故的直接原因。
（二）事故間接原因。
螺旋槳及舵葉丟失
多處座椅損壞
天花板損壞
19
1.船員培訓(xùn)針對性不夠。
工作艇的操作人員在上船之前雖然都接受過系統(tǒng)的培訓(xùn)，且
公司內(nèi)部也有比較全面的操作規(guī)程，但是缺乏對小艇故障后在海
上的拖帶方法和注意事項等內(nèi)容的培訓(xùn)，也未在《員工履歷表》
中體現(xiàn)。崗前培訓(xùn)內(nèi)容的不完善、針對性不足，也是導(dǎo)致工作艇
駕駛員未按規(guī)程進行操作的原因之一。
2.引航工作艇未進行登記、檢驗。
“滬港引交33”不是“滬港引2”的附屬救生艇筏，可以隨
時根據(jù)工作需要，調(diào)整到其他引航船上。該艇長度超過5 米，未
按照《船舶登記條例》進行登記、檢驗、發(fā)證，工作艇出廠時僅
附有廠家的《質(zhì)量合格證》，之后就由使用單位自行進行維護保
養(yǎng)和安排修理，工作艇的質(zhì)量無法得到船檢部門的認證。
九、事故責任情況。
此次事故是“滬港引2”輪上的工作艇“滬港引交33”駕駛
員由于操作不當而引起的單方面事故。
十、安全管理建議。
本起事故中，“滬港引交33”在應(yīng)急拖帶“滬港引交34”
過程中操作不當是事故發(fā)生的主要原因，鑒于此類工作艇在長江
口引航作業(yè)中使用非常頻繁，而其產(chǎn)品質(zhì)量證書上未列明可用作
拖帶用途、未標明該船建造時所適用的玻璃鋼船建造規(guī)范等內(nèi)
容，為防止發(fā)生類似事故，建議：
（一）上海XZY 船務(wù)工程有限公司對本起事故進行深入調(diào)
20
查，總結(jié)事故原因和教訓(xùn)，形成書面報告。并將書面報告編撰成
安全培訓(xùn)材料，組織“滬港引2”輪全體船員開展學(xué)習(xí)。同時，
上海XZY 船務(wù)工程有限公司應(yīng)與上海港引航站加強協(xié)作，進一步
完善船員的培訓(xùn)內(nèi)容，增加引航工作艇拖帶作業(yè)的相關(guān)培訓(xùn)和實
操評估。并對船員崗前培訓(xùn)課程進行全面評估，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)中有未
覆蓋到實際工作的內(nèi)容，須進一步完善。
（二）上海XZY 船務(wù)工程有限公司應(yīng)與上海港引航站加強溝
通，并盡快與船檢、海事部門取得聯(lián)系，就引航船工作艇的檢驗、
登記、發(fā)證、船員配備等工作進行溝通協(xié)調(diào)。

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