一、事故發(fā)生單位概況

事故發(fā)生單位:七星區(qū)昌興水泥制品廠(以下簡稱昌興水泥廠)，經(jīng)營者:王團結(jié)，注冊地址:桂林市七星區(qū)穿山鄉(xiāng)樟木村東邊洲大力塘，統(tǒng)一社會信用代碼:92450305MA5N6KU053，企業(yè)類型:個體工商戶，經(jīng)營范圍:水泥制品制造、銷售(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2021年8月25日上午，位于桂林市七星區(qū)朝陽鄉(xiāng)橫塘村的昌興水泥廠(工商注冊地址:桂林市七星區(qū)穿山鄉(xiāng)樟木村東邊洲大力塘)進行開業(yè)試產(chǎn)作業(yè)。在13:30時左右，該廠雇傭的工人秦現(xiàn)春(原系靈川縣定江鎮(zhèn)圣泰水泥制品廠的工人)在調(diào)試水泥攪拌機后，在攪拌機運轉(zhuǎn)的狀態(tài)下違規(guī)清理機內(nèi)水泥殘渣時，不慎被卷入水泥攪拌機內(nèi)，當場死亡。事故發(fā)生后，區(qū)應(yīng)急局于14:30時左右接到報案，副局長王飆立即組織區(qū)應(yīng)急局、七星消防救援大隊、朝陽鄉(xiāng)人民政府相關(guān)工作人員趕往事故現(xiàn)場，并于14:50時左右到達了事故現(xiàn)場。在公安機關(guān)排查刑事案件嫌疑后，區(qū)應(yīng)急局王飆副局長立即組織相關(guān)人員對事故開展事故調(diào)查，后經(jīng)現(xiàn)場勘查和初步調(diào)查，基本確定此事故為一般生產(chǎn)安全事故。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院?493號令)的規(guī)定，現(xiàn)經(jīng)區(qū)政府同意，對該起生產(chǎn)安全事故進行立案查處。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

此事故除造成1人死亡，無其他人員受傷。死者身份信息:秦現(xiàn)春，男，漢族，1976年12月11日生，廣西陽朔縣人，住廣西陽朔縣楊堤鄉(xiāng)老寨村135號，身份證號4503211********4011。

事故造成的直接經(jīng)濟損失:72萬元(該金額由死者家屬與昌興水泥廠一致協(xié)商結(jié)果)。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)事故直接原因

事故直接原因:死者秦現(xiàn)春原系靈川縣定江鎮(zhèn)圣泰水泥制品廠的工人，從事水泥制品行業(yè)相關(guān)工作十余年，應(yīng)有豐富的工作經(jīng)驗，但在此次事故中，秦現(xiàn)春在水泥攪拌機未關(guān)停的狀態(tài)下進行機內(nèi)水泥殘渣清理工作，心存僥幸心理，安全意識淡薄，進行違規(guī)操作，系此次生產(chǎn)安全事故發(fā)生的直接原因。

(二)事故間接原因

1、昌興水泥廠安全生產(chǎn)責任制度落實不到位。事故當天為該廠開業(yè)試產(chǎn)作業(yè)，雖為試產(chǎn)作業(yè)，其實也是該廠的生產(chǎn)經(jīng)營行為。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該廠在事故發(fā)生之前未制定任何有關(guān)安全生產(chǎn)的責任制度，也未將試產(chǎn)當天的安全生產(chǎn)管理職責明確到相關(guān)責任人，在秦現(xiàn)春違規(guī)操作清理攪拌機內(nèi)的水泥殘渣時，無相關(guān)責任人在作業(yè)現(xiàn)場進行安全生產(chǎn)管理，致使秦現(xiàn)春在違規(guī)清理攪拌機內(nèi)水泥殘渣時未能被及時有效的制止。

2、昌興水泥廠安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作缺失。經(jīng)調(diào)查，該廠在8月25日開業(yè)試產(chǎn)前，未對秦現(xiàn)春等從業(yè)人員開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，而是直接從靈川縣定江鎮(zhèn)圣泰水泥制品廠將秦現(xiàn)春等人雇傭過來進行試產(chǎn)作業(yè)，未能保證到秦現(xiàn)春等人具備必要的安全生產(chǎn)知識和熟悉相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

3、昌興水泥廠未設(shè)置安全生產(chǎn)警示標志。經(jīng)調(diào)查，該廠施工作業(yè)現(xiàn)場無任何關(guān)于安全生產(chǎn)的警示標志牌，攪拌機上也未張貼必要的安全操作提示標識，沒有盡到安全生產(chǎn)注意事項告知義務(wù)，導(dǎo)致秦現(xiàn)春在清理水泥攪拌機內(nèi)水泥殘渣時，粗心大意、安全意識薄弱。

(三)事故性質(zhì)認定:

經(jīng)對事故原因、人員傷亡和經(jīng)濟損失情況的調(diào)查分析，依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院第493號令)的相關(guān)規(guī)定，調(diào)查組對此次事故的性質(zhì)認定為:一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責任認定，依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，對事故有關(guān)責任單位和責任人提出以下處理意見。

1、死者秦現(xiàn)春從事水泥制行業(yè)相關(guān)工作多年，有著豐富的水泥制品工作經(jīng)驗，但在此次生產(chǎn)安全事故中，其在水泥攪拌機未關(guān)停的狀態(tài)下進行機內(nèi)水泥殘渣清理工作，屬于違規(guī)作業(yè)行為，該行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定，對此次一般生產(chǎn)安全事故應(yīng)負有主要責任。

鑒于其已死亡，建議不予追究責任。

2、昌興水泥廠作為生產(chǎn)經(jīng)營單位，存在以下違法行為:一是安全生產(chǎn)責任制度落實不到位，該廠未將施工作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)職責明確到相關(guān)責任人;二是安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作缺失，該廠在試產(chǎn)作業(yè)前未對秦現(xiàn)春等從業(yè)人員開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，未能保證從業(yè)人員具備必要安全生產(chǎn)知識和必備的安全生產(chǎn)操作技能;三是在有危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上未設(shè)置安全生產(chǎn)警示標識，沒有盡到安全生產(chǎn)注意事項告知義務(wù)。以上行為違法了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條、第二十五條第(一)款、第三十二條的規(guī)定。應(yīng)對此次一般生產(chǎn)安全事故負有次要責任。

建議區(qū)應(yīng)急局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規(guī)定對該單位進行處罰。

六、事故防范和整改措施

此次事故的發(fā)生，充分暴露了建材制品行業(yè)在安全生產(chǎn)管理方面存在的不足，為預(yù)防同類事故再次發(fā)生，特提出以下整改和防范措施:

(一)責令昌興水泥廠立即開展安全大檢查、大整改工作，查找并消除各類安全隱患，建立健全安全生產(chǎn)相關(guān)責任制度并落實到相關(guān)責任人;立即對所有從業(yè)人員開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，并設(shè)置合理的安全生產(chǎn)警示標示，提高從業(yè)人員的安全意識和防范事故能力，認真吸取事故教訓(xùn)，防止各類事故再次發(fā)生。

(二)建議區(qū)應(yīng)急局立即對轄區(qū)內(nèi)水泥制品行業(yè)開展安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查，嚴查安全生產(chǎn)違法行為，發(fā)現(xiàn)安全隱患問題要及時責令整改，消除安全隱患，并予以相應(yīng)的處罰。

(三)建議朝陽鄉(xiāng)人民政府嚴格落實安全生產(chǎn)屬地管理原則，配強配齊安全生產(chǎn)執(zhí)法力量，提升日常安全生執(zhí)法監(jiān)管力度，針對此事故在轄區(qū)內(nèi)進行通報，讓相關(guān)企業(yè)從此起事故中吸取教訓(xùn)，防范類似事故再次發(fā)生。