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江西金鑫發(fā)鋁業(yè)有限公司“3.27”叉車傷害一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

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江西金鑫發(fā)鋁業(yè)有限公司“3 ? 27"叉車傷害一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

2019年3月27日早上7:   00左右，江西金鑫發(fā)鋁業(yè)有限公司熔鑄車同灰房發(fā)生一起叉車撞擊傷害事故，造成一人 死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失60萬余元。
為查明事故原因，吸取事故教訓(xùn)，經(jīng)縣政府研究同意， 成立了由縣應(yīng)急局、縣公安局、縣檢察院、縣總工會(huì)、縣人社局、縣市監(jiān)局、縣科技工信局、江西（安義）工業(yè)園區(qū)管委會(huì)組成的事故調(diào)查小組，開展對(duì)本次事故的調(diào)查取證工作。
經(jīng)過全面認(rèn)真調(diào)查取證，綜合分析，主要事實(shí)已經(jīng)查明， 現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果，處理意見報(bào)告如下：
一、事故發(fā)生單位情況簡(jiǎn)介
事故發(fā)生單位系江西金鑫發(fā)鋁業(yè)有限公司，該公司位于 江西（安義）工業(yè)園區(qū)風(fēng)凰北一路以北，法定代表人：王春 華；企業(yè)類別：有限責(zé)任公司；注冊(cè)資金8000萬元整；經(jīng)營(yíng) 范圍：主要從事鋁錠、鋁型材、鋁門窗、工業(yè)鋁型材、鋁制 品生產(chǎn)及銷售。
二、事故經(jīng)過及救援情況
2019年3月27日早上7:       00左右，江西金鑫發(fā)鋁業(yè)有限公司炒灰工（負(fù)責(zé)將熱鋁灰放在采灰機(jī)里把鋁水和鋁灰分 開）匡澤國(guó)來到熔鑄車間上班，由于來得早，其他工友沒有
 
到齊，就坐在叉車上玩手機(jī)。裝灰雜工（負(fù)責(zé)在鋁灰中分撿鋁渣再把鋁灰裝袋、打掃衛(wèi)生等工作）邱仁貴在熔鑄車間隔壁灰房作業(yè)。過了一會(huì)兒，邱仁貴來到熔鑄車同找匡澤國(guó)， 叫其幫忙操作叉車將灰房的鋁灰袋搬開。匡澤國(guó)沒有取得叉車操作證，雖然會(huì)操作叉車，但本職工作不是負(fù)責(zé)操作叉車， 所以起初沒有搭理邱仁貴。后來邱仁貴又幾次叫匡澤國(guó)幫忙， 匡澤國(guó)覺得不好意思拒絕，就操作叉車進(jìn)了灰房幫忙。邱仁貴一直站在叉車前指揮匡澤國(guó)操作叉車搬袋，邱仁貴先讓匡澤國(guó)操作叉車將一袋白色袋裝的鋁灰堆放好，之后又叫匡澤國(guó)操作叉車搬一堆廢鋁渣，最后又叫匡澤國(guó)操作叉車搬一綠色袋裝的鋁灰。由于綠色鋁灰袋被貨叉叉起遮擋住了匡澤國(guó)前方的視線，匡澤國(guó)又繼續(xù)冒險(xiǎn)作業(yè)，操作失誤，叉車前進(jìn)中將站在叉車前面指揮的邱仁貴撞擊倒地，匡澤國(guó)當(dāng)時(shí)只是感覺有點(diǎn)不對(duì)勁，好像撞到了什么東西，后也沒有聽到邱仁貴的指揮聲。但其沒有下車查看，繼續(xù)操作叉車倒回原地， 接著又坐在叉車上玩手機(jī)。過了幾分鐘，匡澤國(guó)喊邱仁貴要香煙抽，邱仁貴沒有回應(yīng)?？餄蓢?guó)就下車來到灰房，看到邱仁貴仰面躺在墻邊，鼻子和嘴巴附近有一些血跡，就走過去用手托著邱仁貴的頭喊他。邱仁貴沒有反應(yīng)，匡澤國(guó)接著用雙手去按邱仁貴的肚子，也沒有反應(yīng)?？餄蓢?guó)感覺事態(tài)嚴(yán)重， 就趕緊打電話給熔鑄車間主任李志明，電話報(bào)告情況。李志明趕到現(xiàn)場(chǎng)查看了情況后，立即撥打了120急救電話，緊接

著，又電話通知了行政部長(zhǎng)孔萍萍和廠長(zhǎng)方綠眾。不久，120 急救車趕到現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)生經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)檢查急救后，確認(rèn)邱仁貴當(dāng) 場(chǎng)死亡，后經(jīng)安義縣公安司法鑒定中心鑒定，確認(rèn)邱仁貴死 因是受金屬純器暴力擠壓致右鎖骨下動(dòng)脈、右頸總動(dòng)脈離斷 致大出血死亡。
死者邱仁貴，男，62歲，四川省大竹縣觀音鎮(zhèn)雁爾村 10組人，生前在江西金鑫發(fā)鋁業(yè)有限公司從事鋁灰裝袋、 打掃衛(wèi)生等雜活工作。
事故發(fā)生后，縣公安局、縣應(yīng)急局、江西（安義）工業(yè) 園區(qū)管委會(huì)都派員到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了實(shí)地調(diào)查，并組織做好應(yīng)急 救援和安全穩(wěn)定工作。江西金鑫發(fā)鋁業(yè)有限公司積極配合相 關(guān)部門做好了死者的善后處理工作，并與死者家屬積極協(xié)商， 于2019年4月3日達(dá)成賠償協(xié)議，賠償及補(bǔ)助款共計(jì)60萬 元整。
三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）事故原因
1、直接原因
(1)	匡澤國(guó)安全意識(shí)淡薄，違反勞動(dòng)紀(jì)律，違章操作， 未經(jīng)公司安排、未經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格擅自操作叉車，在違規(guī)操作叉車時(shí)，冒險(xiǎn)作業(yè)，導(dǎo)致邱仁貴受金屬純器暴力擠壓致右鎖骨下動(dòng)脈、右頸總動(dòng)脈離斷致大出血死亡。

(2)	邱仁貴（死者）安全您識(shí)淡薄，自我保護(hù)能力差， 在危險(xiǎn)作業(yè)場(chǎng)所警惕性不高，其主觀上存在對(duì)安全隱患持放任的態(tài)度，在明知匡澤國(guó)不是操作叉車專業(yè)人員同時(shí)未取得叉車操作證的情況下仍要求其操作叉車進(jìn)行作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。
2、間接原因
江西金鑫發(fā)鋁業(yè)有限公司安全教育培訓(xùn)不到位，參加培 訓(xùn)人員部分考核結(jié)果情況沒有如實(shí)記錄，特種作業(yè)人員（部 分叉車操作人員）未經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格
（叉車操作證）上崗作業(yè)。
（二）事故的性質(zhì)
經(jīng)過對(duì)事故原因的調(diào)查分析，認(rèn)定這是一起企業(yè)安全管理不到位，作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄、違章操作、冒險(xiǎn)作業(yè)導(dǎo)致的叉車撞擊傷害死亡事故，屬一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對(duì)事故責(zé)任者的責(zé)任劃分及處理建議
1、匡澤國(guó)安全意識(shí)淡薄，違反勞動(dòng)紀(jì)律，違章操作， 未經(jīng)公司安排、未經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格擅自 操作叉車，在違規(guī)操作叉車時(shí)，冒險(xiǎn)作業(yè)，導(dǎo)致邱仁貴受金 屬純器暴力擠壓致右鎖骨下動(dòng)脈、右頸總動(dòng)脈離斷致大出血 死亡。對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)主要貴任，涉嫌犯罪，建議司法部門 依法依規(guī)對(duì)其進(jìn)行處罰。
2、邱仁貴（死者）安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)能力差，
 
在危險(xiǎn)作業(yè)場(chǎng)所警惕性不高，漠視作業(yè)場(chǎng)所存在的安全隱患， 違反公司安排，指揮他人進(jìn)行違章作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生存在一定的貴任，鑒于邱仁貴巳于事故中死亡，建議免于處罰。
3、江西金鑫發(fā)鋁業(yè)有限公司安全教育培訓(xùn)不到位，參加培訓(xùn)人員部分考核結(jié)果情況沒有如實(shí)記錄，特種作業(yè)人員
（部分叉車操作人員）未經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格（叉車操作證）上崗作業(yè)。對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)管理責(zé)任。建議縣應(yīng)急局依法對(duì)江西金鑫發(fā)鋁業(yè)有限公司給予行政處 罰。
五、事故的教訓(xùn)和防范措施
"3. 27"事故造成一人死亡，教訓(xùn)是深刻的。我們應(yīng)認(rèn)真吸取教訓(xùn)，采取切實(shí)措施，加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作，防止類似 事故的發(fā)生。
1、認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)貴任制，認(rèn)真履行安全崗位職責(zé)， 加大對(duì)“三違'“現(xiàn)象進(jìn)行整治，對(duì)事故隱患進(jìn)行及時(shí)整改。
2、進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)宣傳教育培訓(xùn)工作。企業(yè)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育培訓(xùn)，并如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況，特種作業(yè)人員必須經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格后上崗作業(yè)。(1)要求員工了解和掌握有關(guān)安全作業(yè)的基本知識(shí)，能
夠妥善處理工作中遇到的具體問題，做到“四不傷害”（不
 
傷害自己、不傷害別人、不被別人傷害、不讓他人受到傷害）。
(2)加強(qiáng)宣傳力度，增強(qiáng)安全意識(shí)，克服麻痹思想，遵守操作規(guī)程。作業(yè)前要觀察周圍環(huán)境，確保安全作業(yè)。
3、加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，應(yīng)在有較大危險(xiǎn)因素的生
產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志， 監(jiān)督從業(yè)人員遵守勞動(dòng)紀(jì)律，確保從業(yè)人員安全作業(yè)。

附：江西金鑫發(fā)鋁業(yè)有限公司”3.   27"叉車傷害一般生產(chǎn)
安全事故調(diào)查小組成員簽名：

縣應(yīng)急局：佴

縣檢察院：奴環(huán)， 縣總工會(huì)扣肆
縣市監(jiān)局：杰｀訂
 
縣公安局：貨矗叫縣人社局：，葉囡材
縣科技工信局．：葉屈矗

縣工業(yè)園區(qū)管委會(huì)：分枚沈句頊黔，
J

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