2023年9月16日13時33分許，楊僑鎮(zhèn)塔東辦事處長坑口水庫除險加固工程工地在設(shè)備維修作業(yè)時，發(fā)生一起物體打擊事故，施工作業(yè)人員在維修旋噴樁機過程中鉆管的鐵架突然斷裂，砸傷現(xiàn)場1名作業(yè)人員，經(jīng)送醫(yī)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟損失125萬元。

2023年9月18日，市安委辦對該起事故的調(diào)查處理工作進行掛牌督辦。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規(guī)定，2023年9月25日，縣人民政府成立了由縣應(yīng)急管理局、縣水利局、縣公安局、縣市場監(jiān)管局、縣住建局、縣人社局、縣總工會以及楊僑鎮(zhèn)政府等部門人員組成的博羅楊僑長坑口水庫除險加固工程工地“9·16”一般物體打擊事故調(diào)查組（博府辦函〔2023〕68號），縣紀委監(jiān)委同步成立追責問責組，全面開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，按照事故調(diào)查有關(guān)規(guī)定和程序認真開展事故調(diào)查工作，通過現(xiàn)場勘查、檢查，詢問有關(guān)人員、查閱資料等工作，認定了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、性質(zhì)和責任，提出了對事故責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。

經(jīng)調(diào)查認定，博羅楊僑長坑口水庫除險加固工程工地“9·16”一般物體打擊事故是一起因員工違章進行檢維修作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況

建設(shè)單位：博羅縣水務(wù)工程建設(shè)管理中心，系博羅縣水利局下屬事業(yè)單位，項目負責人張某仰，技術(shù)負責人張某華，均為水利局事業(yè)編制人員。

施工單位：廣東桂達建設(shè)工程有限公司（以下簡稱：桂達公司），系一家在博羅縣市場監(jiān)督管理局登記注冊的有限責任公司（自然人投資或控股），《營業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會信用代碼9144132XXXXXXXXJ，法定代表人：晚某某，經(jīng)營范圍水利水電工程施工總承包、水利水電工程設(shè)計、建筑工程施工總承包、房屋建筑設(shè)計、市政公用工程施工總承包、建筑裝修裝飾工程、幕墻工程、城市及道路照明工程、環(huán)保工程、管道工程、城市園林綠化工程、土石方工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、機電安裝工程、公路工程、建筑金屬門窗護欄工程、消防設(shè)施工程、橋梁與隧道工程、地基與基礎(chǔ)工程、建筑防水工程、拆除工程、建筑智能化系統(tǒng)、安防系統(tǒng)的設(shè)計施工；機械設(shè)備租賃、安裝、拆卸；古建筑工程；起重設(shè)備安裝與拆除工程；廣告工程；拆遷工程；堤防工程；防雷工程；供、受電設(shè)施工程；河湖整治工程；建設(shè)工程勞務(wù)分包；預(yù)應(yīng)力工程；防腐防水保溫工程；腳手架工程。營業(yè)期限自2015年5月13日至長期，登記住所：博羅縣羅陽街道博惠路XXX號（僅限辦公）。項目負責人晚某某，安全管理人員柯某某。

監(jiān)理單位：惠州市東江水利工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（以下簡稱：東江監(jiān)理公司），系一家在惠城區(qū)市場監(jiān)督管理局登記的有限責任公司，法定代表人：吳某某，經(jīng)營范圍：工程管理服務(wù)；招投標代理服務(wù)，水利相關(guān)咨詢服務(wù)。許可項目：建設(shè)工程監(jiān)理，水利工程建設(shè)監(jiān)理。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。長坑口水庫除險加固工程項目監(jiān)理負責人王某某。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

施工單位桂達公司提供了長坑口水庫除險加固工程項目的安全管理機構(gòu)設(shè)置、安全教育培訓(xùn)制度、在崗人員三級教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底單等安全管理方面資料，未見施工人員胡某軍、胡某俊的聘用合同、勞動防護用品發(fā)放記錄，胡某軍、胡某俊兩人崗前三級教育培訓(xùn)時間僅8小時。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年9月16日13時33分許，桂達公司施工人員胡某俊、胡某軍在塔東辦事處長坑口水庫維修錨固旋樁鉆機。胡某軍在鉆機主體設(shè)備旁操作液壓升降桿將塔架放平，胡某俊配合移動塔架撐桿，在塔架放平過程中，第一節(jié)連接處螺栓突然崩脫，導(dǎo)致塔架第二節(jié)以上部分突然斷裂倒塌，倒塌的鐵架最末端中部砸到胡某俊頭部和腳部致其重傷，胡某軍立即撥打120急救電話。14時30分許，傷者胡某俊被轉(zhuǎn)移至博羅縣楊僑鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行急救。15時15分許胡某俊經(jīng)搶救無效宣告死亡。

（四）事故現(xiàn)場情況

事故發(fā)生在塔東辦事處長坑口水庫除險加固工程項目辦公樓前。

涉

事錨固式旋轉(zhuǎn)噴機六枚連接螺栓僅裝了四枚

安全帽處為死者受傷位置佩戴的安全帽被擊穿

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

1.人員傷亡情況（1人死亡 ）

死者胡某俊，男，42歲，湖北武漢人，系桂達公司臨時聘用員工。

2.直接經(jīng)濟損失

2023年9月21日，桂達公司與死者家屬達成協(xié)議，由桂達公司賠償死者家屬125萬元，本次事故的直接經(jīng)濟損失暫定為125萬元。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）信息報送及應(yīng)急處置情況

2023年9月16日13時33分許事故發(fā)生后，桂達公司員工立即撥打120急救電話。14時30分許將傷員轉(zhuǎn)移至博羅縣楊僑鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行急救。楊僑鎮(zhèn)派出所接警后，黨委副書記何啟文帶隊趕赴現(xiàn)場處置。15時15分許胡某俊經(jīng)搶救無效宣告死亡。18時16分，縣水利局通過粵政易將該起事故信息報告縣應(yīng)急管理局值班室。

（二）醫(yī)療救治和善后情況

15時15分許胡某俊經(jīng)搶救無效宣告死亡。9月21日死者家屬與桂達公司簽訂《一次性補償協(xié)議》，死者遺體于9月22日火化。

（三）事故應(yīng)急處置評估情況

事故發(fā)生后，桂達公司員工胡某軍、何某某等在場人員能第一時間響應(yīng)，迅速參加現(xiàn)場應(yīng)急處置，撥打報警電話，妥善處置事故，應(yīng)急措施得當，未造成次生、衍生事故。

三、事故原因分析

（一）直接原因

事故調(diào)查組經(jīng)過深入調(diào)查和組織專家進行論證，認定事故的直接原因是：桂達公司租賃的錨固式旋樁噴機存在重大安全隱患1，施工作業(yè)人員違反維修作業(yè)操作規(guī)程2，在放平塔架的過程中，塔架液壓升降桿與塔架第一節(jié)連接處螺栓安裝數(shù)量不足，且螺栓生銹、老化，螺牙強度不夠，在放平過程中，螺栓崩脫導(dǎo)致塔架倒塌，胡某俊躲避方向選擇不當，塔架第三節(jié)中部打擊到胡某俊頭部和腿部，加之胡某俊佩戴的安全帽不具備安全防護功能，造成胡某俊受傷，送醫(yī)救治無效死亡。

（二）事故相關(guān)檢驗檢測和鑒定情況

事故鉆機塔架工作狀態(tài)（直立）時共24米高，包括液壓升降桿及3節(jié)鐵架制成的塔架。液壓升降桿及每節(jié)塔架均為6米長（高），塔架與鉆機液壓升降桿之間以及每一節(jié)鐵架之間用螺栓連接，液壓升降桿的作用是工作時將整個塔架升起，不使用或需要維修、拆卸時用其將塔架放下。本次事故是在將塔架放下維修作業(yè)時，第一節(jié)塔架與液壓升降桿連接處螺栓崩脫，塔架傾倒致胡某俊受傷，且胡某俊佩戴安全帽系防塵帽，不具備安全防護功能。胡某俊死亡原因：符合生前因腦出血而死亡。

（三）間接原因分析

1.桂達公司，安全管理制度不足，臨時招聘社會務(wù)工人員，未簽訂勞動合同3，在崗人員三級安全教育培訓(xùn)時間不足4，未經(jīng)考核合格即上崗作業(yè)，未對錨固旋樁鉆機維修作業(yè)風險進行辨識，未制定維修方案和操作規(guī)程，涉事機械為常州魯能機械廠生產(chǎn)，胡某軍、胡某俊持有的是無錫市安曼工程機械有限公司的培訓(xùn)證，不符合“一機一證”要求5。未向員工提供符合國家標準或行業(yè)標準的勞動防護用品。胡某俊、胡某軍佩戴的安全帽系胡某軍從市場上購買的一般安全帽，不具備安全防護功能6，塌架傾倒過程中，擊穿胡某俊佩戴的安全帽，導(dǎo)致其顱內(nèi)損傷致死。

2.監(jiān)理方負責人王某某，未認真核實進場施工設(shè)備安全情況，核實操作人員資質(zhì)情況，未預(yù)先對設(shè)備進行安全隱患檢查，未制定錨固式旋轉(zhuǎn)噴機維修方案和操作規(guī)程。

四、有關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門存在的問題

博羅縣水務(wù)工程建設(shè)管理中心，作為業(yè)主單位，未有效督促監(jiān)理單位、施工單位加強安全管理，對施工單位聘用不符合資質(zhì)人員從事施工作業(yè)、勞動防護用品配備不足、新進員工崗前教育培訓(xùn)時間不夠等行為失察失管，管行業(yè)必須管安全責任落實不力。

五、對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議

（一）對事故有關(guān)單位的處理建議

1.桂達公司，安全生產(chǎn)主體責任不落實，對事故發(fā)生負有責任，建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，依法給予行政處罰。

2.東江監(jiān)理公司，未有效履行建設(shè)項目安全監(jiān)管責任，建議由縣水利局依法進行處理。

（二）對事故單位有關(guān)人員的處理建議（2人）

1.晚某某，桂達公司派駐長坑口水庫除險加固工程項目主要負責人，未履行主要負責人安全生產(chǎn)職責7，對事故發(fā)生負有責任，建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，依法給予行政處罰。

2.王某某，惠州市東江水利工程建設(shè)監(jiān)理有限公司派駐長坑口水庫除險加固工程項目監(jiān)理負責人，負責項目安全生產(chǎn)管理工作。未履行安全生產(chǎn)管理人員職責8，對事故發(fā)生負有責任，建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，依法給予行政處罰。

（三）對行業(yè)監(jiān)管人員的處理建議

張某仰，男，漢族，27歲，系博羅縣水利局水務(wù)工程建設(shè)管理中心辦事員，事業(yè)編制，長坑口水庫除險加固工程項目建設(shè)方負責人，未有效督促監(jiān)理單位、施工單位加強安全管理，對施工單位聘用不符合資質(zhì)人員從事施工作業(yè)、勞動防護用品配備不足、新進員工崗前教育培訓(xùn)時間不夠等行為失察失管。建議由派駐縣水利局紀檢組對其履職情況進行立案調(diào)查。

張某華，男，漢族，35歲，系博羅縣水利局水利綜合事務(wù)中心辦事員，事業(yè)編制，長坑口水庫除險加固工程項目建設(shè)方技術(shù)負責人，未有效督促監(jiān)理單位加強設(shè)備隱患排查整治工作，建議由派駐縣水利局紀檢組給予誡勉處理。

（四）其他處理建議

建議責成縣水利局向縣委、縣政府作出深刻檢查。

六、事故主要教訓(xùn)

（一）參加各方責任不落實，安全管理工作缺位

桂達公司安排不具備資質(zhì)的人員操作機械設(shè)備，未制定機械設(shè)備維修操作規(guī)程，未嚴格落實崗前教育培訓(xùn)制度并未經(jīng)考核合格即上崗作業(yè)，未配備合格勞動防護用品。監(jiān)理負責人未對進場施工設(shè)備進行驗收，未認真核實人員操作資質(zhì)，未及時發(fā)現(xiàn)設(shè)備重大事故隱患。建設(shè)單位未有效督促施工方、監(jiān)理方落實主體責任，安全檢查流于形式，對施工方、監(jiān)理方違法行為失察。

（二）設(shè)備操作人員違章作業(yè)，現(xiàn)場防護不足

錨固式旋轉(zhuǎn)噴機操作員胡某軍、胡某俊明知不具備操作常州魯能機械廠設(shè)備的資格，且維修作業(yè)一般至少需要3人配合將塔架放平，現(xiàn)場只有2人，監(jiān)護人員不足，導(dǎo)致胡某俊需在塔架倒塌方位來回穿梭作業(yè)，加之佩戴的安全帽不合格，躲避方向選擇錯誤，多種惡劣因素疊加引發(fā)事故。

（三）行業(yè)監(jiān)管部門落實安全生產(chǎn)責任制不嚴不實

博羅縣水利局沒有嚴格落實“三管三必須”原則要求，縣水務(wù)工程建設(shè)管理中心作為業(yè)主單位，片面強調(diào)工程進度和質(zhì)量，對安全生產(chǎn)工作不夠重視，對施工現(xiàn)場安全風險認識不足，未能及時督促施工方、監(jiān)理方落實責任，多次檢查均未發(fā)現(xiàn)人員崗前培訓(xùn)不足、無證作業(yè)、勞動防護用品不合格等安全隱患問題，行業(yè)監(jiān)管責任落實不力。

七、事故整改和防范措施

為深刻汲取事故教訓(xùn)，有效防范和堅決遏制此類事故再次發(fā)生，提出如下建議措施：

（一）深刻吸取事故教訓(xùn)，樹牢安全發(fā)展理念

各鎮(zhèn)街、各部門要深入貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要講話和重要批示指示精神，堅持人民至上、生命至上，統(tǒng)籌發(fā)展和安全。按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”要求，狠抓各項防范措施落地見效。各鎮(zhèn)街、水利、住建、交通、市政等部門要深刻事故教訓(xùn)，深挖細究事故原因，開展本轄區(qū)、本行業(yè)企業(yè)警示教育，切實做到以案為鑒，舉一反三，守牢不發(fā)生事故底線。

（二）狠抓建筑施工領(lǐng)域?qū)ｍ椪?，夯實各方責?/p>

住建、交通、水利、市政等部門要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則要求，加強行業(yè)監(jiān)管力度，結(jié)合重大事故隱患專項排查整治2023行動，以起重機、高支模、深基坑工程等關(guān)鍵環(huán)節(jié)為重點，嚴格落實危大工程“六不施工”措施，切實抓緊抓實施工現(xiàn)場重大風險管控。嚴格參建各方安全生產(chǎn)主體責任落實，嚴厲打擊建筑施工特種作業(yè)人員無證上崗，高空作業(yè)防護不足，交叉作業(yè)監(jiān)護不到位等嚴重違法行為。

（三）強化教育培訓(xùn)力度，提升企業(yè)本質(zhì)安全水平

建筑施工單位要落實安全生產(chǎn)主體責任，主要負責人是第一責任人，要帶頭建立健全安全生產(chǎn)責任制，明確各部門安全管理職責和范圍，強化施工作業(yè)現(xiàn)場安全管理；要深入開展安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制，及時發(fā)現(xiàn)消除生產(chǎn)安全事故隱患；要嚴格落實崗前三級教育培訓(xùn)制度，制定操作規(guī)程，搞好技術(shù)交底，讓作業(yè)人員熟悉崗位風險，加強自身防范；要配齊合格的勞動防護用品，督促指導(dǎo)員工正確佩戴；要有針對性的開展生產(chǎn)安全事故應(yīng)急演練，提升從業(yè)人員防范化解風險的能力水平。

1?塔架第一節(jié)和第二節(jié)連接桿設(shè)置六枚連接螺栓，實際只安裝了四枚，主要受力的兩枚螺栓因螺紋滑絲未安裝，導(dǎo)致承受的剪切力強度不足。

2?錨固式旋樁噴機維修作業(yè)要三人配合，一人操作機械將塔架放平，其他兩人左右配合移動支撐桿，將鐵架放平維修。

3?《安全生產(chǎn)法》第五十二條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位與從業(yè)人員訂立的勞動合同，應(yīng)當載明有關(guān)保障從業(yè)人員勞動安全、防止職業(yè)危害的事項，以及依法為從業(yè)人員辦理工傷保險的事項。

4?桂達公司《安全生產(chǎn)規(guī)章制度》之安全教育培訓(xùn)制度4.4.1：新員工上崗前必須接受公司、項目部、班組三級安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，崗前累計培訓(xùn)時間不少于24小時，未經(jīng)教育培訓(xùn)或培訓(xùn)不合格的從業(yè)人員，不得安排上崗。

5?胡某俊持有無錫市安曼工程機械有限公司售后服務(wù)部培訓(xùn)中心頒發(fā)的證書之第四條：此證只限證明持證人可以操作無錫市安曼工程機械有限公司產(chǎn)品之用途，不具有其他法律效力。

6?《安全生產(chǎn)法》第四十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

7《安全生產(chǎn)法》第二十條：生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人對本單位安全生產(chǎn)安全生產(chǎn)工作負有下列職責：

（一）建立健全并落實本單位全員安全責任制，加強安全生產(chǎn)標準化建設(shè)；

（二）組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；

（三）組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；

（四）保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實施；

（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；

（六）組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；

（七）及時、如實報告生產(chǎn)安全事故。

8?《安全生產(chǎn)法》第二十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責：

（一）組織或者參與擬訂本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；

（二）組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；

（三）組織開展危險源辨識和評估，督促落實本單位重大危險源的安全管理措施；

（四）組織或者參與本單位應(yīng)急救援演練；

（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議

（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為；

（七）督促落實本單位安全生產(chǎn)整改措施。