2020年5月1日7時許，位于我區(qū)***************的頤和嘉園項目工地，發(fā)生一起作業(yè)人員在進(jìn)行混凝土攪拌作業(yè)時，混凝土攪拌機(jī)的料斗突然墜落，導(dǎo)致一名作業(yè)人員左小腿受傷截肢的事故。

事故發(fā)生后?，為了查清事故原因，認(rèn)定事故性質(zhì)和依法追究有關(guān)單位及責(zé)任人的責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《廣西壯族自治區(qū)實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉辦法》及經(jīng)海城區(qū)人民政府授權(quán)，海城區(qū)應(yīng)急管理局組織成立由北海市公安局海東派出所、海城區(qū)住建交通局、海城區(qū)總工會、海城區(qū)驛馬街道辦事處等有關(guān)單位人員組成的事故調(diào)查組，依法對事故進(jìn)行了全面的調(diào)查。現(xiàn)將調(diào)查的有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

1、建設(shè)單位。北海市裕順房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（以下簡稱“裕順公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：914***************,所在地為北海市***************，法定代表人石忠祥，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股的法人獨資），注冊資本：玖仟萬圓整，營業(yè)期限：2018年12月13日至2038年12月12日，經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)項目的開發(fā)經(jīng)營?！疽婪毰鷾?zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動】。

2、監(jiān)理單位。廣西天柱建設(shè)管理有限公司（以下簡稱“天柱公司”)，統(tǒng)一社會信用代碼：914***************,所在地為南寧市興寧區(qū)***************，法定代表人滕玉梅，注冊資本：壹仟零捌萬圓整，營業(yè)期限：1995年03月25日至長期，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），經(jīng)營范圍：房屋建筑工程監(jiān)理（甲級），市政公用工程監(jiān)理（甲級），工程造價咨詢（甲級），政府采購代理（甲級），人民防空工程建設(shè)監(jiān)理（乙級）、機(jī)電安裝工程監(jiān)理（乙級）、化工石油工程監(jiān)理（乙級）、水利水電工程監(jiān)理（乙級）、公路工程監(jiān)理（乙級）、水利工程施工監(jiān)理（丙級）、工程咨詢（丙級）、工程招標(biāo)代理（以上項目憑資質(zhì)證）【依法須批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動】。

3、施工單位。北海市建筑工程有限公司（以下簡稱“市建筑公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：914***************，所在地為北海市***************，法定代表人羅堅，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），注冊資本：伍仟柒佰玖拾萬圓整，營業(yè)期限：1985年02月13日至長期，經(jīng)營范圍：建筑工程施工總承包，市政公用工程施工總承包，機(jī)電工程施工總承包，地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包，防水防腐保溫工程專業(yè)承包，建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包，建筑幕墻工程專業(yè)承包，古建筑工程專業(yè)承包，城市及道路照明工程專業(yè)承包，環(huán)保工程施工總承包，鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包，公路路面工程專來承包，公路路基工程專業(yè)承包，河湖整治專業(yè)承包，土石方工程，電梯安裝工程，金屬門窗工程，承應(yīng)力工程，無損檢測，體育場地設(shè)施工程，園林綠化工程，混凝土預(yù)制構(gòu)件生產(chǎn)和銷售，水電安裝，建材、家具（以上兩項公司住所不得作業(yè)經(jīng)營場所）、水暖器材、電器、日用百貨、土特產(chǎn)品（僅限未經(jīng)加工的初級農(nóng)產(chǎn)品）、日用雜品、服裝、五金交電、鞋帽的銷售，自有攤位出租，空調(diào)設(shè)備、潔凈設(shè)備、通風(fēng)設(shè)備的零售及維護(hù)，市場管理，房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營，自有房屋及自有土地租賃，建筑機(jī)械租賃，建筑材料租賃，物業(yè)管理?！疽婪毰鷾?zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動?！?/p>

4、勞務(wù)分包單位。廣西睿諾建筑工程有限公司（以下簡稱“睿諾公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：914***************，所在地為北海市***************，法定代表人劉啟貴，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），注冊資本：肆仟伍佰萬圓整，營業(yè)期限：2018年04月04日至長期，經(jīng)營范圍：建筑工程，建筑裝修裝飾工程，機(jī)電設(shè)備安裝工程，市政公用工程，消防設(shè)備工程，園林綠化工程，鋼結(jié)構(gòu)工程，土石方工程，橋梁工程，隧道工程，水利水電工程，港口與航道工程，建筑幕墻工程，房屋拆遷工程（以上項目憑資質(zhì)證經(jīng)營）；建筑勞務(wù)分包（憑資質(zhì)證經(jīng)營）；建材（除危險化學(xué)品）的銷售?！疽婪毰鷾?zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動?！?/p>

（二）工程項目承發(fā)包關(guān)系

頤和嘉園工程項目位于北海市***************，2019年8月29日，裕順公司與市建筑公司簽訂了頤和嘉園項目后階段1#樓、2#樓、3#樓2-31層、4#樓5-31層、5#樓裝飾裝修及地下室剩余部分工程建設(shè)工程施工合同，投資額約人民幣73167085.98元，后階段總建筑面積為55725.04平方米。

2018年，市建筑公司與睿諾公司簽訂了頤和嘉園建設(shè)工程施工勞務(wù)分包合同，建筑總面積為68494.50平方米，合同金額：27397800.00元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年5月1日早上，砌筑工人白慶潔、范國慶到4#樓東面的混凝土攪拌機(jī)操作棚進(jìn)行砂漿攪拌作業(yè)，白慶潔負(fù)責(zé)操作混凝土攪拌機(jī)、范國慶負(fù)責(zé)攪拌進(jìn)料。7時45分許，白慶潔操作混凝土攪拌機(jī)，由于在前一次下放料斗時料斗牽引電機(jī)轉(zhuǎn)動過多，料斗牽引鋼絲繩滑出輪盤軌道，這時白慶潔還繼續(xù)進(jìn)行料斗斷續(xù)提升操作，導(dǎo)致料斗牽引鋼絲繩的緊扣在牽引電機(jī)反復(fù)轉(zhuǎn)動產(chǎn)生的巨大拉力作用下被強(qiáng)行拉脫，造成料斗突然墜落。這時，停留在料斗下方的范國慶見到料斗墜落后馬上躲閃，墜落的料斗剛好砸中范國慶所使用的鐵鏟，躲閃中的范國慶被鐵鏟的鏟柄擊中左小腿，倒地不起。

（二）應(yīng)急救援情況

現(xiàn)場的作業(yè)人員看到范國慶受傷后，馬上撥打120急救電話。8時20分左右，120醫(yī)務(wù)人員趕到現(xiàn)場將受傷的范國慶送往北海市人民醫(yī)院救治，14時，進(jìn)行左腿手術(shù)，晚上23時左右，因范國慶左腿受傷部位大動脈無法止血，有生命危險，進(jìn)行左小腿截肢手術(shù)。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

1、人員傷亡情況。事故造成一人受傷，左小腿被截肢。傷者范國慶，男，*歲，內(nèi)蒙古通遼市人，身份證號碼：202***************。

2、直接經(jīng)濟(jì)損失。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為40萬元，主要為睿諾公司救治傷者及賠償傷者的一次性費用。

四、現(xiàn)場勘察情況

1、事故發(fā)生現(xiàn)場位于頤和嘉園項目4#樓東面的混凝土攪拌機(jī)操作棚。

2、混凝土攪拌機(jī)作業(yè)區(qū)域未設(shè)置安全警示標(biāo)識及操作規(guī)程。

3、混凝土攪拌機(jī)鋼絲繩脫離輪盤軌道。

4、混凝土攪拌機(jī)料斗下方壓著一把鐵鏟，鏟柄已斷。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)人員違章作業(yè)。操作人員白慶潔在攪拌作業(yè)時未檢查并確認(rèn)傳動、攪拌系統(tǒng)工作正常及安全裝置齊全有效，違反了《建筑機(jī)械使用安全技術(shù)規(guī)程》（JGJ33-2012）8.2.3的規(guī)定；攪拌機(jī)料斗提升時，其下主為危險區(qū)域，上料人員范國慶在攪拌機(jī)料斗提升時，停留在料斗下，違反了《建筑機(jī)械使用安全技術(shù)規(guī)程》（JGJ33-2012）8.2.7的規(guī)定。

（二）間接原因

1、作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位。監(jiān)理單位未按規(guī)定履行監(jiān)理單位的監(jiān)管責(zé)任，監(jiān)理工作把關(guān)不嚴(yán)，未嚴(yán)格核查勞務(wù)分包公司從業(yè)人員基本情況；施工單位安全檢查和隱患整改工作不到位，未能及時檢查發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，未發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違章作業(yè)；勞務(wù)分包單位對作業(yè)人員管理缺失，未對作業(yè)人員開展安全教育培訓(xùn)。

2、安全培訓(xùn)教育不到位。安全生產(chǎn)培訓(xùn)流于形式，未認(rèn)真落實安全生產(chǎn)培訓(xùn)制度，未按規(guī)定對作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，作業(yè)人員未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)合格而上崗作業(yè)，以及作業(yè)人員的安全意識淡薄，缺乏自我保護(hù)意識，安全風(fēng)險認(rèn)識、分析和判斷不足，對作業(yè)環(huán)境安全辨識不清。

六、事故性質(zhì)

綜合上述分析，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》，經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、事故責(zé)任的認(rèn)定和處理建議

(一)?對責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1、白慶潔，睿諾公司混凝土攪拌機(jī)操作人員。在攪拌作業(yè)時未檢查并確認(rèn)傳動、攪拌系統(tǒng)工作正常及安全裝置齊全有效，導(dǎo)致事故發(fā)生。建議由睿諾公司按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報應(yīng)急管理部門及建設(shè)行政主管部門備案。

2、范國慶，睿諾公司混凝土攪拌機(jī)上料人員。在混凝土攪拌機(jī)料斗提升時，停留在料斗下方，導(dǎo)致事故發(fā)生。建議由睿諾公司按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報應(yīng)急管理部門及建設(shè)行政主管部門備案。

3、黃海文，市建筑公司頤和嘉園工程項目安全員。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，未組織或者參與擬訂本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)、對施工現(xiàn)場存在的安全隱患未能及時檢查發(fā)現(xiàn)和落實整改到位，建議由市建筑公司按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報應(yīng)急管理部門及建設(shè)行政主管部門備案。

4、葉祖勛，市建筑公司頤和嘉園工程項目安全員。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，未組織或者參與擬訂本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)、對施工現(xiàn)場存在的安全隱患未能及時檢查發(fā)現(xiàn)和落實整改到位，建議由市建筑公司按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報應(yīng)急管理部門及建設(shè)行政主管部門備案。

5、李宇翔，天柱公司頤和嘉園工程項目見證監(jiān)理。未認(rèn)真履行安全監(jiān)理職責(zé)，對施工現(xiàn)場存在的安全隱患未及時檢查發(fā)現(xiàn)和督促整改到位，建議由天柱公司按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報應(yīng)急管理部門及建設(shè)行政主管部門備案。

6、裴小娟，天柱公司頤和嘉園工程項目總監(jiān)。未認(rèn)真履行安全監(jiān)理職責(zé)，未嚴(yán)格核查勞務(wù)分包公司從業(yè)人員基本情況，對施工現(xiàn)場存在的安全隱患未及時檢查發(fā)現(xiàn)和督促整改到位，建議由天柱公司按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報應(yīng)急管理部門及建設(shè)行政主管部門備案。

7、林銘勇，市建筑公司頤和嘉園工程項目經(jīng)理。對施工現(xiàn)場存在的安全隱患未能及時檢查發(fā)現(xiàn)和落實整改到位，對未設(shè)立安全警示標(biāo)志及作業(yè)人員未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)合格上崗失察，建議由市建筑公司按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報應(yīng)急管理部門及建設(shè)行政主管部門備案。

8、宋啟超，睿諾公司頤和嘉園項目經(jīng)理。未對本單位施工現(xiàn)場作業(yè)人員嚴(yán)格管理，包括使用超退休年齡人員、作業(yè)人員未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)上崗作業(yè)等問題失察。建議由睿諾公司按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報應(yīng)急管理部門及建設(shè)行政主管部門備案。

9、石忠祥，裕順公司法定代表人，負(fù)責(zé)裕順公司全面工作。其作為裕順公司的主要負(fù)責(zé)人，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，主要是未建立本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、未組織制定并實施本單位的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃、未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。石忠祥的上述行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依法給予行政處罰。

10、羅堅，市建筑公司法定代表人，負(fù)責(zé)市建筑公司全面工作。其作為市建筑公司的主要負(fù)責(zé)人，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對項目部安全生產(chǎn)工作檢查指導(dǎo)不力，未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。羅堅的上述行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定。因此，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依法給予行政處罰。

11、劉啟貴，睿諾公司法定代表人，負(fù)責(zé)睿諾公司全面工作。其作為睿諾公司的主要負(fù)責(zé)人，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除作業(yè)人員未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)及作業(yè)現(xiàn)場未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志等生產(chǎn)安全事故隱患。劉啟貴的上述行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，因此，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依法給予行政處罰。

(二)對責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1、裕順公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，安全生產(chǎn)管理缺失，主要包括：未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度、未落實安全教育培訓(xùn)制度、未建立健全生產(chǎn)事故隱患排查治理制度、現(xiàn)場安全管理不到位，未對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，對發(fā)現(xiàn)的安全問題，未及時督促整改。裕順公司的上述行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第二十五條第一款、第三十八條、第四十六條第二款的規(guī)定，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依法給予行政處罰。

2、天柱公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，未認(rèn)真履行監(jiān)理工作職責(zé)，安全監(jiān)理工作把關(guān)不嚴(yán)格。未能審查發(fā)現(xiàn)勞務(wù)分包公司未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、對存在的安全隱患未及時檢查發(fā)現(xiàn)和督促整改到位。天柱公司的上述行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條、四十五條的規(guī)定，因此，天柱公司對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議安全生產(chǎn)監(jiān)管部門依法給予行政處罰。

3、市建筑公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，安全生產(chǎn)管理缺失，事故隱患排查治理不到位。主要包括：現(xiàn)場安全管理不到位，對施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)隱患排查治理流于形式，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，未對勞務(wù)分包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。市建筑公司的上述行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條、四十五條的規(guī)定，因此，市建筑公司對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議安全生產(chǎn)監(jiān)管部門依法給予行政處罰。此外，經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查，市建筑公司瞞報事故，違反《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第一款的規(guī)定，建議安全生產(chǎn)監(jiān)管部門依法給予行政處罰。

4、睿諾公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，安全生產(chǎn)管理缺失，主要是未按規(guī)定對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)、未落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。睿諾公司的上述行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條、第三十八條的規(guī)定，因此，睿諾公司對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議安全生產(chǎn)監(jiān)管部門依法給予行政處罰。

5 、事故涉及其他法律責(zé)任，如是否構(gòu)成民事侵權(quán)、視同工傷等責(zé)任，建議當(dāng)事各方通過相關(guān)法律途徑解決。

八、事故防范和整改措施建議

1、相關(guān)事故單位要深刻吸取這起事故的教訓(xùn)，從根本上強(qiáng)化生產(chǎn)安全，堅決克服重生產(chǎn)、重效益、輕安全、輕投入的思想和僥幸心理，牢固樹立安全生產(chǎn)責(zé)任和法律意識，堅守安全生產(chǎn)紅線，切實提高對安全生產(chǎn)工作重要性和必要性的認(rèn)識，堅決把安全生產(chǎn)各項工措施落到實處。要按有關(guān)規(guī)定報告事故情況，不得有瞞報、謊報行為。

2、相關(guān)事故單位要認(rèn)真貫徹落實《安全生產(chǎn)法》、《建筑法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》等法律法規(guī)，真正落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化企業(yè)法定代表人負(fù)責(zé)制和項目經(jīng)理負(fù)責(zé)制，建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。要進(jìn)一步加大安全檢查力度，治理和糾正違章作業(yè)、違反勞動紀(jì)律等違法違規(guī)行為。

3、建設(shè)工程施工單位要加強(qiáng)工程勞務(wù)分包管理，抓好施工人員安全教育教訓(xùn)管理，認(rèn)真遵守施工機(jī)具管理規(guī)定，做好安全施工技術(shù)交底，落實專職安全生產(chǎn)管理人員現(xiàn)場監(jiān)督。監(jiān)理單位要強(qiáng)化工程勞務(wù)分包審查，嚴(yán)格履行施工機(jī)具安全驗收手續(xù)，加強(qiáng)操作人員安全培訓(xùn)督查考核，對施工全過程開展“無縫隙”安全巡查，及時發(fā)現(xiàn)和制止違規(guī)施工作業(yè)，確保事故隱患能夠得到及時有效整改，堅決防止各類事故發(fā)生。

4、建設(shè)行政主管部門要進(jìn)一步加大建設(shè)工程監(jiān)管力度，圍繞工程分包、安全組織機(jī)構(gòu)、人員安全技術(shù)培訓(xùn)、施工機(jī)具管理等重點領(lǐng)域深化“打非治違”專項行動，嚴(yán)厲打擊建筑工程領(lǐng)域違法違規(guī)行為，認(rèn)真排查事故隱患，強(qiáng)化安全管理措施，對發(fā)現(xiàn)的事故隱患要嚴(yán)格落實整改監(jiān)控責(zé)任，從源頭上有效防范和遏制建筑行業(yè)生產(chǎn)安全事故多發(fā)勢頭。