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關(guān)于“3·31”高處墜落一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故的調(diào)查報(bào)告

文檔來(lái)源：上海市崇明區(qū)應(yīng)急管理局		點(diǎn) 擊數(shù)：	更新時(shí)間： 2024年12月03日
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關(guān)于“3?31”高處墜落一般生產(chǎn)安全
責(zé)任事故的調(diào)查報(bào)告

2023年3月31日17時(shí)58分左右，位于崇明區(qū)長(zhǎng)興鎮(zhèn)鳳凰公路潘圓公路口的長(zhǎng)興島鳳凰鎮(zhèn)CX01單元09-03地塊住宅項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱泰禾大城小院項(xiàng)目）施工現(xiàn)場(chǎng)，國(guó)興天成建設(shè)有限公司發(fā)生一起高處墜落亡人事故（以下簡(jiǎn)稱“3?31”事故）。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))及《上海市〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號(hào)）,受上海市崇明區(qū)人民政府委托，成立由上海市崇明區(qū)應(yīng)急管理局（以下簡(jiǎn)稱區(qū)應(yīng)急局）牽頭，上海市長(zhǎng)興島開(kāi)發(fā)建設(shè)管理委員會(huì)、上海市公安局崇明分局、上海市崇明區(qū)總工會(huì)、上海市崇明區(qū)建設(shè)和管理委員會(huì)、上海市崇明區(qū)長(zhǎng)興鎮(zhèn)人民政府等單位組成的“3?31”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)中共上海市崇明區(qū)紀(jì)律檢查委員會(huì)（上海市崇明區(qū)監(jiān)察委員會(huì)）監(jiān)督，開(kāi)展事故調(diào)查工作?，F(xiàn)將調(diào)查主要情況報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）涉事單位
1.上海禾柃房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司（以下簡(jiǎn)稱禾柃公司）；法定代表人：丁芯星；住所：上海市崇明區(qū)長(zhǎng)興鎮(zhèn)潘園公路1800號(hào)3號(hào)樓4894室。該公司為泰禾大城小院項(xiàng)目的建設(shè)單位。
2.中城建設(shè)有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱中城公司）；法定代表人：林禮欽；住所：福建省閩清縣梅城鎮(zhèn)南北大街122號(hào)。該公司為泰禾大城小院項(xiàng)目的總包單位。
3.國(guó)興天成建設(shè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱國(guó)興公司）；法定代表人：吳獻(xiàn)忠；住所：上海市奉賢區(qū)大葉公路8188號(hào)8幢。該公司為泰禾大城小院項(xiàng)目的勞務(wù)分包單位。
（二）合同簽署情況
1.2017年2月，禾柃公司與中城公司簽訂《合同文件》，合同約定禾柃公司將泰禾大城小院項(xiàng)目發(fā)包給中城公司。
2.2022年8月30日，中城公司與國(guó)興公司簽訂《勞務(wù)分包合同》,合同約定中城公司將泰禾大城小院項(xiàng)目二標(biāo)段，7#、26#-60#的勞務(wù)作業(yè)發(fā)包給過(guò)國(guó)興公司。
3.2023年3月17日，國(guó)興公司與熊某某簽訂《勞動(dòng)合同》，合同期限為2023年2月21日起至工程完成結(jié)束時(shí)止。
二、事故經(jīng)過(guò)
2023年3月31日，國(guó)興公司班組長(zhǎng)劉功啟安排輔助工熊某某（死者）、張保明、腳手架工劉紅明三人配合11#塔吊裝卸泰禾大城小院項(xiàng)目?jī)?nèi)28#樓的腳手架鋼管。
17時(shí)50分左右，劉功啟、張保明、劉紅明將放置在34#樓東側(cè)地面的腳手架鋼管捆扎好后，國(guó)興公司信號(hào)工楊立春通過(guò)對(duì)講機(jī)指揮塔吊司機(jī)魏剛起鉤，魏剛操作塔吊起重臂沿著34#樓、28#樓東側(cè)的走道將腳手架鋼管吊運(yùn)至28#樓四層電梯前室。
17時(shí)58分左右，當(dāng)腳手架鋼管即將到達(dá)至28#樓電梯前室上空時(shí)，在28#樓四層電梯前室負(fù)責(zé)接腳手架鋼管的熊某某從電梯井摔落至一層混凝土地面，附近國(guó)興公司安全員助理謝世臣、劉功啟、張保明、劉紅明聽(tīng)到聲響，魏剛聽(tīng)到對(duì)講機(jī)喊停后將腳手架鋼管懸停在28#樓電梯前室上空，謝世臣等人經(jīng)尋找發(fā)現(xiàn)了摔至28#樓電梯井底的熊某某。
事故發(fā)生后，劉功啟撥打了120，18時(shí)20分左右，120將熊某某送至崇明區(qū)長(zhǎng)興鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心搶救，19時(shí)09分，熊某某經(jīng)搶救無(wú)效死亡，死亡原因?yàn)楦呖諌嬄鋫?
三、人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失
（一）傷亡情況
本起事故造成1人死亡。死者：熊某某；性別：男；籍貫：湖北羅田；文化程度：初中；出生年月：1971年11月19日；戶籍地址：湖北省羅田縣XX鎮(zhèn)XX村XX組XX號(hào)；身份證號(hào)：4211231971111XXXXX。
（二）經(jīng)濟(jì)損失
本起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣138萬(wàn)元。
四、事故原因及性質(zhì)
（一）事故原因
1.直接原因
作業(yè)人員在未佩戴安全防護(hù)裝備的情況下進(jìn)行高處臨邊作業(yè)，不慎從無(wú)防護(hù)措施的的電梯井摔落至地面。
2.間接原因
（1）國(guó)興公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。對(duì)高處臨邊作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不力，未確保作業(yè)人員落實(shí)安全防護(hù)措施；對(duì)作業(yè)人員的安全教育、安全交底流于形式，未督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。
（2）中城公司未盡到總包方安全生產(chǎn)主體責(zé)任。對(duì)高處臨邊作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，對(duì)分包單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理不力；未能督促分包單位對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行有效的安全教育和安全交底。
（二）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，該事故系一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議
（一）責(zé)任單位的認(rèn)定及處理
國(guó)興公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。對(duì)高處臨邊作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不力，未確保作業(yè)人員落實(shí)安全防護(hù)措施；對(duì)作業(yè)人員的安全教育、安全交底流于形式，未督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
建議區(qū)應(yīng)急局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)國(guó)興公司給予行政處罰。
（二）責(zé)任人員的認(rèn)定及處理
1.熊某某，國(guó)興公司輔助工。安全意識(shí)淡薄，對(duì)作業(yè)環(huán)境不掌握，未規(guī)范佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于已在事故中死亡，建議不追究責(zé)任。
2.劉功啟，國(guó)興公司班組長(zhǎng)。對(duì)作業(yè)人員安全交底流于形式，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)不到位，未督促作業(yè)人員規(guī)范佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
3.謝世臣，國(guó)興公司安全員助理。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位，未能及時(shí)制止并糾正違章作業(yè)行為。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
4.南海洋，國(guó)興公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。安全生產(chǎn)履職不力，對(duì)高處臨邊作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，未能有效組織現(xiàn)場(chǎng)員工開(kāi)展安全教育，未能督促檢查事發(fā)項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
建議國(guó)興公司對(duì)上述事故責(zé)任人員及其他相關(guān)人員按照企業(yè)規(guī)定給予處理。
5.張敏，中城公司安全員。未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不力，未能及時(shí)排查并消除事故隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
6.楊臻，中城公司項(xiàng)目經(jīng)理。安全生產(chǎn)履職不力，未能督查檢查事發(fā)項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作，對(duì)勞務(wù)單位管理人員履職不力情況失察失管。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任
建議中城公司對(duì)上述事故責(zé)任人員及其他相關(guān)人員按照企業(yè)規(guī)定給予處理。
六、事故教訓(xùn)
針對(duì)“3?31”事故暴露出的問(wèn)題，相關(guān)單位思想上要高度重視，深刻吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控，抓好源頭治理和事故預(yù)防，堅(jiān)決杜絕類似事故發(fā)生。
（一）吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)主體責(zé)任
相關(guān)企業(yè)要認(rèn)真剖析導(dǎo)致事故發(fā)生的原因，要充分認(rèn)識(shí)并深刻吸取事故帶來(lái)的教訓(xùn)，牢固樹(shù)立紅線意識(shí)，有效落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，認(rèn)真開(kāi)展事故隱患排查治理，夯實(shí)安全生產(chǎn)各項(xiàng)基礎(chǔ)工作，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，及時(shí)有效化解事故風(fēng)險(xiǎn)隱患。
（二）加強(qiáng)人員培訓(xùn)，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)管控
相關(guān)企業(yè)要進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全防護(hù)技能及安全防護(hù)意識(shí)的教育培訓(xùn)。特別是對(duì)于高處作業(yè)、臨邊臨水等情況，在做好入職三級(jí)教育的基礎(chǔ)上，要結(jié)合作業(yè)人員實(shí)際工作內(nèi)容，采取實(shí)操式、體驗(yàn)式的方式提升現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全技能和防范意識(shí)。現(xiàn)場(chǎng)管理人員要加大對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，特別是對(duì)勞務(wù)派遣人員作業(yè)過(guò)程的現(xiàn)場(chǎng)管控，督促作業(yè)人員切實(shí)擔(dān)負(fù)起作業(yè)過(guò)程中的安全防范責(zé)任。
（三）突出重點(diǎn)部位，預(yù)防高墜事故
相關(guān)企業(yè)要嚴(yán)格落實(shí)施工高處作業(yè)中的操作平臺(tái)、臨邊、洞口、攀登、懸空、交叉作業(yè)及安全網(wǎng)搭設(shè)等各項(xiàng)作業(yè)安全措施。重點(diǎn)自查施工高處作業(yè)中操作平臺(tái)的專項(xiàng)方案編制、搭設(shè)、使用、安全檢查及驗(yàn)收保養(yǎng)情況；“四口”、“五臨邊”的各項(xiàng)安全防護(hù)措施落實(shí)情況；安全防護(hù)棚搭設(shè)情況；建筑施工安全網(wǎng)搭設(shè)情況等。建立檢查排查臺(tái)賬，不留死角，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)，堵塞漏洞，嚴(yán)防事故發(fā)生。

“3?31”高處墜落一般
生產(chǎn)安全責(zé)任事故調(diào)查組
                             2023年5月15日

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