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深圳市“12·11”重大火災(zāi)事故

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電氣火災(zāi)風(fēng)險防控和隱患排查治理完全手冊
能夠排除用火不慎、小孩玩火、吸煙和自燃引發(fā)火災(zāi)的可能。
綜合以上情況認(rèn)定,此起火災(zāi)系電氣原因所致。
五、深圳市“12·11”重大火災(zāi)事故
2013年12月11日1時26分許,深圳市光明新區(qū)公明辦事處根竹園社區(qū),深
圳市榮健農(nóng)副產(chǎn)品貿(mào)易有限公司(以下簡稱榮健公司)下屬的榮健農(nóng)副產(chǎn)品批發(fā)市
場(以下簡稱榮健市場)發(fā)生重大火災(zāi)事故,造成16人死亡、5人受傷,過火面積
1290m2,直接經(jīng)濟(jì)損失1781.2萬元。
事故發(fā)生后,省委、省政府高度重視,省政府成立了深圳市“12·11”重大火
災(zāi)事故調(diào)查組,由省安全監(jiān)管局牽頭組織事故調(diào)查,省安全監(jiān)管局局長黃晗任事故
調(diào)查組組長,省監(jiān)察廳、省公安廳、省安全監(jiān)管局、省法制辦、省總工會等部門和
深圳市政府負(fù)責(zé)同志參加。事故調(diào)查組邀請了省人民檢察院派員參加,并聘請專家
組協(xié)助調(diào)查。
一、事故原因
(一)直接原因
經(jīng)現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證,認(rèn)定事故直接原因是榮健市場
B區(qū)A棟A56號商鋪西南角上方的自制冷藏室空氣冷卻器電源線路短路引燃商鋪
內(nèi)可燃物蔓延成災(zāi)。
(二)間接原因
1.榮健公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)
(1)安全意識淡薄。榮健公司作為榮健市場建設(shè)、經(jīng)營和管理單位,嚴(yán)重違反
安全生產(chǎn)法律法規(guī),為了自身經(jīng)濟(jì)利益而無視消防安全;法定代表人許某在事故發(fā)
生后,未能組織員工進(jìn)行有效疏散和初起火災(zāi)撲救,反而擅自駕車離開現(xiàn)場逃往
外地。
(2)違法建設(shè)經(jīng)營榮健市場。榮健公司在榮健市場建設(shè)過程中未辦理國土規(guī)劃
相關(guān)用地審批、報建手續(xù),未經(jīng)公安消防部門設(shè)計審核和消防驗(yàn)收以及開業(yè)前安全
檢查;違規(guī)搭建大量鐵皮棚房,頂棚彩鋼板大量使用聚氨酯泡沫,內(nèi)部沒有承重墻
體和防火分隔,整體互相連通,導(dǎo)致燃燒時釋放出大量有毒濃煙并迅速擴(kuò)散,造成
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第九章電氣火災(zāi)典型事故案例
重大人員傷亡。
(3)安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)。榮健公司安全管理部門及安全管理人員不明確;日
常消防安全檢查不徹底,未能及時消除違規(guī)住人、用電隱患及消防設(shè)施不完善等事
故隱患。
(4)用電安全管理混亂。榮健公司雇請不具備相應(yīng)資質(zhì)的人員違規(guī)布設(shè)電氣線
路,導(dǎo)致榮健市場存在室外路邊低壓電纜頭制作不規(guī)范、敷設(shè)高度嚴(yán)重不足,且沒
有任何防護(hù)措施;整體配電干線、入戶線敷設(shè)方式不符合規(guī)范要求;通訊電路與強(qiáng)
電線路未分開敷設(shè);電纜線任意接駁、浮拉、拖地、多線纏繞;電源線路絕緣破
損、老化未及時進(jìn)行更換;插座回路未獨(dú)立安裝剩余電流動作保護(hù)裝置;保護(hù)接地
線采用纏繞及鉤掛方式等大量用電安全隱患。
(5)管理人員安全培訓(xùn)和應(yīng)急管理不到位。榮健公司從未組織榮健市場相關(guān)人
員進(jìn)行安全用電及消防方面的培訓(xùn);未按規(guī)范要求建設(shè)市場消防設(shè)施,未安裝火災(zāi)
緊急報警裝置,商鋪未設(shè)置緊急疏散出口造成人員未能及時逃生。尤其是違規(guī)將
榮健市場內(nèi)消防栓鎖閉,消防水管網(wǎng)總閥未調(diào)至最大狀態(tài),導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生后無法及
時撲救初期火災(zāi)。
2.A56號秦晉果業(yè)商鋪經(jīng)營戶消防安全責(zé)任不落實(shí)
(1)消防安全意識淡薄。A56號商戶未履行租賃合同和防火責(zé)任書,擅自改變
商鋪結(jié)構(gòu),大量使用彩鋼板、木材等材料違規(guī)搭建閣樓,大量使用聚氨酯泡沫板保
溫隔熱。未對存在的消防隱患進(jìn)行排查整改消除,尤其是在周邊商鋪經(jīng)常性地存在
電線開關(guān)“跳閘”的情況下,沒有引起警醒,及時整改存在的消防安全隱患。
(2)存在“三合一”問題。A56號商戶無視消防法律法規(guī)要求,將經(jīng)營、儲存
和居住場所合為一體,未采取有效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相關(guān)監(jiān)
管部門開展消防安全大排查、大整治和違規(guī)住人專項整治后仍拒不拆除和遷出。
(3)違規(guī)安裝自制冷藏室和配電線路。A56號商戶用電安全意識淡薄;聘請無
相關(guān)資質(zhì)資格的人員使用鐵皮層、聚氨酯泡沫保溫層、壓縮機(jī)、冷凝劑等設(shè)備、材
料違規(guī)自制冷藏室;配電線路使用不阻燃管穿管,線路亂拉亂接;在自制冷藏室及
電源線附近堆放可燃物及雜物或可能導(dǎo)致電源線發(fā)生機(jī)械損傷的物品;未規(guī)范安裝
漏電保護(hù)。
3.黃某違法組裝銷售自制冷藏室
黃某違法組裝自制冷藏室賣給A56商鋪使用,并負(fù)責(zé)電線連接工作。經(jīng)查,該
自制冷藏室是一個無生產(chǎn)日期、無質(zhì)量合格證和無生產(chǎn)廠家的“三無”產(chǎn)品,是引
發(fā)事故的主要因素。
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電氣火災(zāi)風(fēng)險防控和隱患排查治理完全手冊
4.深圳市公明根竹園股份合作公司出租場所消防安全責(zé)任不落實(shí)
深圳市公明根竹園股份合作公司(以下簡稱根竹園公司)違法將未辦理土地使
用證、規(guī)劃許可證、建設(shè)工程許可證等手續(xù)、沒有消防許可手續(xù)的土地及上蓋建筑
物出租給榮健公司建設(shè)經(jīng)營市場。同時,根竹園公司未按照《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)消防條
例》和《深圳市人大常委會關(guān)于加強(qiáng)房屋租賃安全責(zé)任的決定》相關(guān)規(guī)定,對榮健
公司擅自建設(shè)鐵皮棚房行為實(shí)施有效監(jiān)督,也未督促承租方及時整改消防安全隱患
和向有關(guān)部門報告,未履行出租場所消防安全責(zé)任。
5.公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責(zé)不力
(1)2011年1月以前深圳市公安局消防支隊原光明消防大隊負(fù)責(zé)公明辦事處的
消防監(jiān)督工作,該大隊未認(rèn)真履行職責(zé),對轄區(qū)防火監(jiān)督管理工作監(jiān)管不力,在發(fā)
現(xiàn)榮健市場未進(jìn)行消防報建、驗(yàn)收便擅自經(jīng)營的問題后,未按相關(guān)法律法規(guī)對該市
場實(shí)施停產(chǎn)停業(yè)的行政處罰,未能有效消除榮健市場未經(jīng)消防許可擅自經(jīng)營的問
題,工作嚴(yán)重失職。
(2)2011年1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所負(fù)責(zé)轄區(qū)(含榮健市
場)消防監(jiān)督檢查工作,在發(fā)現(xiàn)榮健市場未取得消防許可而擅自營業(yè)的情況下,未
按相關(guān)法律法規(guī)作出處理,未能有效制止該市場消防違法行為和消除該市場長期存
在的消防安全隱患問題,工作嚴(yán)重失職。
(3)深圳市公安局光明分局消防監(jiān)督管理大隊負(fù)責(zé)轄區(qū)消防監(jiān)督檢查的業(yè)務(wù)指
導(dǎo),對公明派出所業(yè)務(wù)指導(dǎo)不力,未能督促其嚴(yán)格依法實(shí)施監(jiān)管、消除轄區(qū)內(nèi)的重
大消防安全隱患。
(4)深圳市公安局光明分局負(fù)責(zé)轄區(qū)消防監(jiān)督檢查指導(dǎo)工作,對公明派出所消
防監(jiān)督管理工作疏于監(jiān)管。
6.土地監(jiān)察及規(guī)劃國土部門對違法建設(shè)和違法用地監(jiān)管不力、指導(dǎo)督促不力
(1)公明街道辦事處執(zhí)法隊對榮健市場內(nèi)違法建設(shè)和違法用地行為制止不力、
查處拆除不力,對榮健市場內(nèi)違法建設(shè)和違法用地規(guī)模不斷擴(kuò)大問題失管失控,工
作嚴(yán)重失職
(2)光明新區(qū)規(guī)劃土地監(jiān)察大隊未認(rèn)真履行轄區(qū)內(nèi)規(guī)劃地違法行為的日常督查
職責(zé),對榮健市場內(nèi)長期存在的違建問題失察;對查違中隊及公明辦事處執(zhí)法隊開
展市場違法用地和違法建設(shè)巡查檢查和查處整改工作指導(dǎo)、督促不力
(3)深圳市規(guī)劃和國土資源委員會光明管理局未能正確履行職責(zé),違規(guī)為榮健
市場違法占用位于基本生態(tài)控制線內(nèi)的部分國有未出讓土地補(bǔ)辦了臨時用地手續(xù)。
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第九章電氣火災(zāi)典型事故案例
7.環(huán)保部門對建設(shè)項目環(huán)保審批把關(guān)不嚴(yán)
光明新區(qū)城市建設(shè)局為榮健市場違法占用轄區(qū)基本生態(tài)控制線內(nèi)的國有未出讓
土地違法建設(shè)補(bǔ)辦建設(shè)項目環(huán)境影響審查批復(fù),存在審核把關(guān)不嚴(yán)問題。
8.深圳市市場監(jiān)督管理局光明分局對榮健公司擅自變更登記事項監(jiān)管不力
深圳市市場監(jiān)督管理局光明分局對于榮健公司擅自在其登記注冊的住所外違法
建設(shè)大面積鐵皮棚房用于經(jīng)營行為監(jiān)管不力,日常巡查流于形式。
9.根竹園社區(qū)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不力
根竹園社區(qū)片面強(qiáng)調(diào)增加社區(qū)收入而忽視安全生產(chǎn),安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到
位;未能嚴(yán)格督促轄區(qū)內(nèi)市場嚴(yán)格落實(shí)消防安全和安全生產(chǎn)責(zé)任;個別干部涉嫌嚴(yán)
重違紀(jì)違法,收受榮健公司老板許某的巨額賄賂,為該公司違法建設(shè)等行為提供
便利。
10.公明辦事處存在消防安全監(jiān)管等方面履職不到位問題
(1)公明辦事處對轄區(qū)消防安全工作組織領(lǐng)導(dǎo)不到位,對于轄區(qū)消防安全隱患
排查整治不徹底,發(fā)現(xiàn)榮健市場存在消防安全隱患后沒有跟蹤整改;2012年3月至
11月公明辦事處在開展火災(zāi)隱患重點(diǎn)地區(qū)整治和2013年6月至9月在開展安全生
產(chǎn)大檢查專項行動中,部署工作針對性不強(qiáng),監(jiān)督檢查措施不力,未能及時消除榮
健市場存在的重大消防安全隱患問題;違規(guī)為榮健市場出具相關(guān)用地證明材料,并
為榮健市場辦理有關(guān)證照和規(guī)避違法建設(shè)查處,致使該市場存在大量違法建設(shè)。
(2)公明辦事處消防安全委員會辦公室未能認(rèn)真履行工作職責(zé),沒有認(rèn)真督促
成員單位貫徹落實(shí)辦事處消安委的工作部署;對榮健市場長期存在嚴(yán)重消防安全隱
患的問題,沒有組織協(xié)調(diào)各職能部門對榮健市場徹底整治;協(xié)調(diào)推進(jìn)公明辦事處消
防安全網(wǎng)格化工作不到位;在2013年6月至9月開展的消防安全隱患排查整治專
項行動驗(yàn)收過程中流于形式、走過場,排查隱患不徹底、整改不全面、監(jiān)督檢查
不力。
(3)公明辦事處安全生產(chǎn)委員會辦公室沒有切實(shí)履行安全生產(chǎn)綜合督促協(xié)調(diào)職
責(zé);2013年1月接到光明新區(qū)安委辦《關(guān)于加強(qiáng)光明新區(qū)榮健農(nóng)副產(chǎn)品批發(fā)市場安
全生產(chǎn)工作的通知》后,沒有組織采取有效措施督促整治;在2013年6月至9月
的安全生產(chǎn)大檢查專項行動以及日常安全生產(chǎn)檢查中,沒有督促有關(guān)單位整治榮健
市場長期存在的消防安全隱患。
11.屬地區(qū)政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不到位
光明新區(qū)管委會片面地強(qiáng)調(diào)對社區(qū)集體經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型升級項目“主動支持服務(wù)”
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電氣火災(zāi)風(fēng)險防控和隱患排查治理完全手冊
而忽視安全生產(chǎn);貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和政策規(guī)定以及上級的安全生產(chǎn)工作
部署要求不到位,督促有關(guān)部門落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不力;對2012年3月至11月
開展公明辦事處火災(zāi)隱患重點(diǎn)地區(qū)整治和2013年6月至9月安全生產(chǎn)大檢查專項
行動專項整治工作部署不到位,未能有效消除榮健市場存在的重大安全隱患問題;
違規(guī)要求相關(guān)部門為榮健市場違法占用位于基本生態(tài)控制線內(nèi)的部分國有未出讓土
地補(bǔ)辦臨時用地手續(xù)。
12.深圳市安全監(jiān)管體系不夠完善
深圳市2009年大部制改革后,原深圳市安全監(jiān)管局機(jī)構(gòu)和職能發(fā)生了重大調(diào)
整,綜合協(xié)調(diào)、安全監(jiān)管、培訓(xùn)考核等職能分散在不同部門,并整建制撤銷了原深
圳市安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)察支隊。深圳市級對下級安全生產(chǎn)監(jiān)督和安全生產(chǎn)執(zhí)法指導(dǎo)力
度不足;基層安全監(jiān)管基礎(chǔ)薄弱,經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度快、安全監(jiān)管任務(wù)重的光明、坪
山、龍華、大鵬4個新區(qū)長期未單獨(dú)設(shè)立安全監(jiān)管部門,安全生產(chǎn)重點(diǎn)工作落實(shí)不
到位;消防安全監(jiān)管職責(zé)不清,深圳市區(qū)兩級消防安全委員會辦公室均設(shè)在公安
機(jī)關(guān),公明辦事處等部分基層消安委辦卻設(shè)在街道辦事處,并長期與安委辦合署力
公,導(dǎo)致安全生產(chǎn)行業(yè)直接監(jiān)管、綜合監(jiān)管和屬地監(jiān)管職責(zé)混淆不清,消防安全工
作績效不高。
二、事故防范措施
(一)牢固樹立安全發(fā)展理念,始終把人民群眾生命安全放在首位。深圳市各
級黨委、政府及其有關(guān)部門以及各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要深刻吸取深圳市“12·11”重
大火災(zāi)事故沉痛教訓(xùn),舉一反三,大力加強(qiáng)安全生產(chǎn)尤其是消防安全工作;要始終
把人民生命安全放在首位,牢牢堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅
線,堅決遏制各類事故尤其是重特大生產(chǎn)安全事故的發(fā)生,促進(jìn)安全生產(chǎn)與經(jīng)濟(jì)社
會同步協(xié)調(diào)發(fā)展,確保安全生產(chǎn)。
(二)健全完善安全生產(chǎn)監(jiān)管體系,落實(shí)消防安全監(jiān)管責(zé)任深圳市各級黨委、
政府要加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo),進(jìn)一步加強(qiáng)安全監(jiān)管體制機(jī)制尤其是隊伍建設(shè),
健全完善安全監(jiān)管體系,加快推進(jìn)市級和光明、坪山、大鵬、龍華4個新區(qū)的安全
監(jiān)管機(jī)構(gòu)建設(shè),夯實(shí)基層和末梢安全生產(chǎn)監(jiān)管基礎(chǔ);要厘清并落實(shí)消防安全領(lǐng)域直
接監(jiān)管、綜合監(jiān)管和屬地監(jiān)管職責(zé),提升消防安全工作績效。
(三)加強(qiáng)消防安全工作,堅決拆除各類違法建筑。深圳市各級黨委、政府及
其有關(guān)部門和各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要組織開展消防安全整治,實(shí)施更加嚴(yán)格的消防安
全準(zhǔn)入和更加有力的消防安全監(jiān)管。深圳市政府要盡快制定農(nóng)村城市化歷史遺留違
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第九章電氣火災(zāi)典型事故案例
法建筑處理的具體實(shí)施辦法和配套措施,全面、徹底清理各類違法建筑,堅決拆除
各類不符合臨時使用條件的違法建筑。
(四)強(qiáng)化集貿(mào)市場的消防安全整治,落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。深圳市各
級黨委、政府及其有關(guān)部門要對集貿(mào)市場中的違規(guī)住人場所進(jìn)行集中清理整治;要
加大火患重點(diǎn)場所的用電安全專項整治,開展用電安全教育宣傳,應(yīng)用并推廣電氣
火災(zāi)監(jiān)控系統(tǒng);要加強(qiáng)對集貿(mào)市場周邊市政消火栓的檢查、維護(hù)和管理,確保消防
用水;要督促落實(shí)集貿(mào)市場管理單位消防安全主體責(zé)任,建立健全安全管理機(jī)構(gòu)和
安全責(zé)任體系、依法保證安全生產(chǎn)投入、加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)、加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理,
持之以恒地排查和治理安全隱患。
(五)加大消防安全宣教培訓(xùn)力度,提高全民消防安全防范意識。深圳市各級
黨委、政府及其有關(guān)部門要強(qiáng)化企業(yè)和社會單位消防安全管理人和重點(diǎn)崗位人員的
消防安全培訓(xùn),提高單位檢查消除火災(zāi)隱患的能力,提升公眾特別是從業(yè)人員具備
撲救初起火災(zāi)和組織疏散逃生的基本技能;要督促企業(yè)和單位自覺整改消防安全隱
患,從根本上改善消防安全條件,提升安全保障能力,防范和遏制重特大火災(zāi)事故
的發(fā)生。
六、迪慶州香格里拉縣獨(dú)克宗古城“1·11”重大火災(zāi)事故
2014年1月11日1時10分許,云南省迪慶州香格里拉縣獨(dú)克宗古城倉房社區(qū)
池廊碩8號“如意客棧”經(jīng)營者唐某,在臥室內(nèi)使用五面鹵素取暖器不當(dāng),引燃可
燃物引發(fā)火災(zāi),造成燒損、拆除房屋面積5990.66m2,燒損(含拆除房屋直接
損失8983.93萬元(不含室內(nèi)物品和裝飾費(fèi)用),無人員傷亡的重大火災(zāi)事故
、基本情況
(一)事故房屋基本情況
1.事故房屋權(quán)屬及結(jié)構(gòu)情況
香格里拉縣獨(dú)克宗古城倉房社區(qū)池廊碩8號“如意客?！彼腥藶橹苣称?房
屋為局部3層磚木結(jié)構(gòu),建筑面積441.04m2。
2.事故房屋租賃情況
2008年12月24日,周某萍與澳門籍承租人高某簽訂房屋租賃合同,合同期自
2009年1月1日至2018年12月31日
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