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北大荒通用航空有限公司M-18B-B8534飛機在虎林市八五〇農(nóng)場作業(yè)時墜機調(diào)查報告

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報告編號:AIIR(DB-1907031)
民用航空器不安全事件調(diào)查報告
北大荒通用航空有限公司M-18B/B-8534
飛機在虎林市八五農(nóng)場作業(yè)時墜機調(diào)查報
告
事發(fā)時間:2019年7月3日
民航東北地區(qū)管理局
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目錄
1.事實情況
4
1.1事件經(jīng)
..4
1.2人員傷亡情況
.4
1.3航空器損壞情況
4
1.4地面損壞情況
..9
1.5人員情…
12
1.6航空器情況
.13
1.6.1基本資料
..13
1.6.2航空器情況
.14
1.6.3發(fā)動機情況
14
1.6.4螺旋槳情況
..14
1.6.5飛機加油情況
14
1.6.6載重情況
.15
1.6.7事發(fā)當(dāng)日維護情況
..15
1.7天氣情況
..15
1.8現(xiàn)場情況勘察
..16
2.原因分析
..28
2.1飛機、發(fā)動機原因分析
.28
2.1.1操縱系統(tǒng)情況分析
.28
2.1.2發(fā)動機分解分析
.29
2.1.3油樣分析
.29
2.2機組原因分析
.29
2.2.1滾轉(zhuǎn)角過大導(dǎo)致失速情況分析….29
2.2.2氣象條件導(dǎo)致低空失速情況分析
.30
2.3機長空中失能分析
.30
1
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3.結(jié)論
30
3.1調(diào)查發(fā)現(xiàn)
..30
3.2調(diào)查結(jié)論.
.31
4安全建議
.32
2-
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概述
2019年7月3日,北大荒通用航空有限公司M-18B/B-8534
飛機在虎林市八五O農(nóng)場開展航化作業(yè)任務(wù)時墜毀,當(dāng)事飛行員
1人死亡。
事件發(fā)生后,經(jīng)民航東北地區(qū)管理局授權(quán),黑龍江監(jiān)管局對
北大荒通用航空有限公司M-18B/B-8534飛機在虎林市八五農(nóng)
場開展航化作業(yè)任務(wù)時墜毀事件進行調(diào)查。調(diào)查組查閱了八五O
農(nóng)場作業(yè)航圖、M-18B飛機機組操作手冊等相關(guān)資料,對事故現(xiàn)
場進行勘察,走訪現(xiàn)場周圍住戶,詢問事發(fā)時現(xiàn)場情況。
事件發(fā)生后經(jīng)確認(rèn),飛機已無修復(fù)價值,依據(jù)國務(wù)院令第
493號《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處置條例》第一章第三條第四
款:“造成3人以下死亡,或10人以下重傷,或者1000萬元以
下直接經(jīng)濟損失的事故”規(guī)定,此事件構(gòu)成一起一般飛行事故。
3-
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調(diào)查報告正文
1.事實情況
1.1事件經(jīng)過
2019年7月3日,北大荒通用航空有限公司M-18B/B-8534
飛機在虎林市八五O農(nóng)場開展航化作業(yè)任務(wù)。機長趙軍,機械員
武傳輝。
4:25機長進行高空視察飛行,飛機空載。
4:55返回機場加藥。
5:00開始進行第一架次噴灑作業(yè)。
5:30第一架次噴灑結(jié)束,飛機返場關(guān)車加油336升,機長
利用加油時間吃早餐。
6:15再次起飛進行第二架次作業(yè)。
6:45返場加藥。
6:50開始第三架次作業(yè),執(zhí)行第6個噴幅后,機長開始操
作飛機轉(zhuǎn)彎,準(zhǔn)備進行第7個噴幅作業(yè),在最后轉(zhuǎn)向作業(yè)區(qū)時飛
機突然墜地,附近信號員聽見聲響后前往現(xiàn)場救援并報告機場。
事發(fā)地坐標(biāo)為北緯45.8°,東經(jīng)132.8°
1.2人員傷亡情況
事故導(dǎo)致1人死亡。
1.3航空器損壞情況
4-
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發(fā)動機與機體分離,發(fā)動機損傷嚴(yán)重,滑油箱破裂,起動機
等大部分附件脫落,2個氣缸頭散熱器及4個搖臂室蓋有被打傷
痕跡,螺旋槳4號槳葉槳箍斷裂,4號槳葉脫離且彎折,前緣約
80厘米處(從葉尖量起)有嚴(yán)重打傷豁口,1號槳葉前緣約80
厘米處(從葉尖量起)有打傷豁口,其它兩片槳葉彎折,前緣打
傷嚴(yán)重。左右兩側(cè)大翼前緣嚴(yán)重凹陷,兩側(cè)大翼根部嚴(yán)重向后彎
折,襟翼嚴(yán)重變形,左側(cè)大翼翼尖處嚴(yán)重彎折。噴藥桿與機體脫
離。右側(cè)起落架與機體脫離。左側(cè)起落架在位,輕微向后彎折。
藥箱完全損毀,駕駛艙風(fēng)擋完全破裂,駕駛艙門脫落。水平尾翼
及垂直尾翼無明顯損傷。導(dǎo)流索在位,輕微下垂松弛,尾梁處彎
折。
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1.4地面損壞情況
飛機墜落過程中刮碰地面植被,部分植被倒伏,無其他地面
設(shè)施損壞。
9
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1.5人員情況
1.5.1趙,機長,持有商用駕駛員執(zhí)照,執(zhí)照編號
230
,持有級體檢合格證?？傦w行經(jīng)歷時間
12-
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 19 Aspose Pty Ltd.
6588小時24分鐘,15229架次。其中,農(nóng)林噴灑作業(yè)時間5538
小時46分鐘,12466架次。2019年飛行81小時53分鐘,130
架次。執(zhí)行森林滅蟲61小時35分鐘,38架次。4月份進行了
Y-5機型教員熟練飛行。5月5日、6月22日分別進行M-18機
型訓(xùn)練、試飛、調(diào)試和熟練檢查,其中M-18訓(xùn)練時間3小時39
分鐘,11架次。試飛1小時15分鐘,4架次。調(diào)試1小時,3
架次。6月22日熟練檢查1小時1分鐘,3架次。資質(zhì)符合要求,
執(zhí)照與體檢合格證均在有效期內(nèi),執(zhí)勤期符合要求。
該飛行員有糖尿病史,服用鹽酸二甲雙胍片,每日2次,每
次1片,每片0.5克。血糖監(jiān)測由本公司航醫(yī)通過微信和電話督
促趙軍定期到醫(yī)院檢查血糖和糖化血紅蛋白,平時在家自用血糖
儀監(jiān)測。
1.5.2武,機務(wù)放行人員,持有民用航空維修人員執(zhí)照,
執(zhí)照編號210
me-執(zhí)照有效期至2022年10
月10日,M18B/BS(ASz-62IR)機型簽署日期:2008年7月4日,
簽署類別:ME二類。
1.6航空器情況
1.6.1基本資料
航空器型號:M-18B;制造廠家:波蘭航空器制造廠;出廠
日期:2008年1月1日;機身序號:IE029-09;適航證號:AC3075,
適航證頒發(fā)日期:2009年4月29日,持續(xù)適航年度檢查日期:
13-
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2019年6月18日;國籍登記證號:NR3075,國籍登記證頒發(fā)日
期:2016年6月28日;電臺執(zhí)照序號:N-2018-0787,頒發(fā)日
期:2018年4月29日,執(zhí)照有效期:2021年4月29日。
1.6.2航空器情況
航空器注冊號B-8534,型號M-18B,出廠序號IE029-09,
飛機出廠日期2008年1月1日,規(guī)定使用總壽10000農(nóng)業(yè)飛行
小時。截止事發(fā)時,機體使用時間1734小時24分鐘。
1.6.3發(fā)動機情況
發(fā)動機型號ASz-62IR-M18,出廠序號:KAA709007,出廠日
期1988年,發(fā)動機總壽命6200,上次翻修日期2013年8月19
日,翻修后允許使用時間1000小時,翻修后允許使用日歷時間
10年,截止事發(fā)時,翻修后使用飛行小時數(shù)535小時45分鐘,
現(xiàn)使用日歷時間6年。截止事發(fā)時,發(fā)動機總使用飛行小時數(shù)
3806小時39分鐘。
1.6.4螺旋槳情況
螺旋槳型號:AW-2-30,出廠序列號:W558028,總壽命
8000,上次翻修日期:2013年12月5日,翻修后允許使用時間:
1500小時,翻修后允許使用日歷時間6年,到期時間2019年12
月5日,截止事發(fā)時,翻修后使用飛行小時數(shù):537小時34分
鐘。
1.6.5飛機加油情況
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燃油種類:航空汽油。加油時間:2019年7月3日5點30
分。地點:八五O農(nóng)場作業(yè)機場。因前日轉(zhuǎn)場剩余油量充足,當(dāng)
天第一架次未加油,第一次加油前剩余油量330升,加油量:336
升,起飛燃油666升,該機型每小時耗油約180升,加油后飛行
時間45分鐘,事發(fā)時剩余油量約541升。航空器當(dāng)日航前所留
燃油油樣及油庫油樣已送至哈飛公司檢測校準(zhǔn)實驗室,油樣符合
標(biāo)準(zhǔn)。
1.6.6載重情況
飛機最大允許起飛全重5300公斤,基本重量2830公斤,載
藥1350公斤,載油約500公斤,人員及其它物品約80公斤,總
起飛重量約4760公斤。
1.6.7事發(fā)當(dāng)日維護情況
在執(zhí)行任務(wù)前,機務(wù)按照工作單完成了飛機的航線檢查工作,
飛機所有操作系統(tǒng)正常,無故障保留。
1.7天氣情況
7月3日7點15分左右,2分鐘平均風(fēng)向219,平均風(fēng)速4.5
米/秒,10分鐘平均風(fēng)向186,平均風(fēng)速4米/秒,最大瞬時風(fēng)向
222,最大瞬時風(fēng)速6米/秒,氣溫19.3攝氏度,相對濕度82,
水汽壓18.3百帕,露點溫度16.2度,地溫24.2度,草溫22.1
度,氣壓995.6百帕,能見度20公里,多云。數(shù)據(jù)由農(nóng)場氣象
站提供。
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1.8現(xiàn)場勘察情況
7月3日調(diào)查組接到報告后,于21點抵達現(xiàn)場進行勘察。7
月4日早,調(diào)查組對現(xiàn)場進行詳細(xì)勘察,經(jīng)測量得出飛機第一墜
地點距離飛機發(fā)動機殘骸11米,機身由西向東停在一條鄉(xiāng)村水
泥馬路南側(cè),左機翼搭在馬路上。馬路兩側(cè)有樹林帶分布,高度
最高約25米,部分植物被切斷。
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發(fā)動機及螺旋槳與機身分離約80厘米,螺旋槳陷入泥土,
現(xiàn)場散碎零部件較多。
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附近地面和植被表面可見明顯滑油,座艙左側(cè)外蒙皮有血跡。
18
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駕駛艙因碰撞導(dǎo)致部分儀表脫落,勘察情況如下:
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磁羅盤:310度
襟翼位置表脫落
液壓警告燈脫落
失速警告燈脫落
襟翼配平片位置表脫落:指示為零
方向舵配平片位置表脫落:超出可讀范圍
20
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 CIRCUIT
 BREAKERS
21-
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 2-2019 Aspose Pty Ltd.
失速警告跳開關(guān):拔出
燈光(主):0FF
TAXI(滑行燈):OFF
 FUEL GAUGE(油量指示開關(guān)):開
 INSTR PWR SPLY(儀表電門開關(guān)):開
燈光(航行燈開關(guān)):關(guān)
閃光燈開關(guān):關(guān)
時鐘加熱開關(guān):開
空速管加熱開關(guān):開
電羅盤電門開關(guān):關(guān)
地平儀開關(guān):關(guān)
地平儀除冰開關(guān):關(guān)
發(fā)電機電門開關(guān):關(guān)
應(yīng)急泵開關(guān):開
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油門桿:最后(STOP)
變矩桿:最后(COARSE)
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燃油油量表左:0
燃油流量表右:0
滑油溫度/燃油壓力/滑油壓力表:脫落
轉(zhuǎn)速表:脫落
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座艙溫度表:最低
安培表:斷電
磁電機開關(guān):1+2位置
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7月4日調(diào)查組使用無人機模擬飛機航跡,依據(jù)信號員證詞
估測當(dāng)時飛機作業(yè)航跡如下:
⊙
圖示如下:
(1)飛機在該處進行農(nóng)化作業(yè);
(2)飛機轉(zhuǎn)彎去另一塊水田進行農(nóng)化作業(yè);
(3)飛機進行農(nóng)化作業(yè);
(4)飛機噴灑結(jié)束,開始爬升;
(5)飛機爬升,準(zhǔn)備去另一塊水田進行農(nóng)化作業(yè);
(6)飛機開始轉(zhuǎn)向四邊;
(7)墜毀地點(北緯45.81,東經(jīng)132.81)。
飛機墜地附近植被覆蓋情況及距離目的作業(yè)區(qū)域方位距離
情況如下:
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圖示如下(無人機在墜毀地點40米高度向西拍攝):
(1)飛機墜毀地點;
(2)墜毀地點附近最高障礙物(樹木高約23米);
(3)作業(yè)區(qū)東側(cè)林帶(高約22米);
(4)飛機目標(biāo)作業(yè)區(qū)域,信號員所站位置(距離墜毀地點
約660米)。
調(diào)查組人員前往4#2-1水稻田模擬信號員位置,根據(jù)信號員
證詞,其在準(zhǔn)備噴灑過程中,曾看到飛機越過墜機地點附近植被,
通過無人機模擬可知當(dāng)時飛機高度約40-50米,可觀察到信號員
位置并正常通過林帶。
隨后對發(fā)動機周邊情況進行檢查,并通過吊裝設(shè)備將發(fā)動吊
出進一步檢查,飛機不同槳葉80厘米左右位置均受到硬物撞擊。
27
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氣0608
2.原因分析
2.1飛機、發(fā)動機原因分析
2.1.1操縱系統(tǒng)情況分析
飛機發(fā)生事故后,現(xiàn)場調(diào)查飛機操縱系統(tǒng)零部件因事故發(fā)生
28
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變形,但未發(fā)生脫落、丟失等情況,飛機尾翼結(jié)構(gòu)正常,飛機升
降舵與操縱桿連接正常,運動靈活。該機型采用機械傳動,操縱
系統(tǒng)機械連接正常,證明其操縱性能正常。根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果,
排除飛機操縱系統(tǒng)失效的可能性。
2.1.2發(fā)動機分解分析
依照管理局指示,黑龍江監(jiān)管局邀請中國民用航空飛行學(xué)院
兩位老師中國民用航空飛行學(xué)院副教授尚、飛機修理廠高級
工程師常,黑龍江監(jiān)管局航安辦、適航處調(diào)查員和兩位老師
成立703事件發(fā)動機調(diào)查小組,前往佳木斯進行發(fā)動機分解,檢
測結(jié)論為:飛機墜地時螺旋槳在接地瞬間處于高速旋轉(zhuǎn)狀態(tài),主
副連桿運動自如,無燒蝕痕跡,主滑油濾清潔無異物,排除發(fā)動
機抱瓦導(dǎo)致空停,電嘴間隙正常無積炭,工作正常。(詳見附件
1)
2.1.3油樣分析
飛機油料檢測表明,飛機加注燃油符合標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)事故調(diào)查
結(jié)論,飛機燃油剩余也滿足飛行需要。多氣缸活塞發(fā)動機特性決
定其在油品出現(xiàn)少許雜質(zhì)、水分時,仍然不會導(dǎo)致發(fā)動機整體停
車。(詳見附件2)
2.2機組原因分析
2.2.1滾轉(zhuǎn)角過大導(dǎo)致失速情況分析
根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查,飛機墜毀前可能處于失速狀態(tài)。事發(fā)時,飛
29
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機起飛前已完成加藥工作,載重較大。飛機完成第一次噴灑作業(yè),
進行程序轉(zhuǎn)彎,計劃轉(zhuǎn)彎后進行第二次噴灑作業(yè)。轉(zhuǎn)彎過程中,
飛行員可能由于需要進行小轉(zhuǎn)彎半徑轉(zhuǎn)彎或注意力分配不當(dāng),使
用了較大的坡度轉(zhuǎn)彎,過大的坡度導(dǎo)致飛機垂直升力減小飛機
在轉(zhuǎn)彎過程中無法使用正常的俯仰姿態(tài)來維持高度,飛行員快速
增加迎角來增加垂直升力,導(dǎo)致低空失速以大滾轉(zhuǎn)角度的姿態(tài)
向下俯沖,與調(diào)查組分析的飛機墜地姿態(tài)比較相符。
2.2.2氣象條件導(dǎo)致低空失速情況分析
根據(jù)當(dāng)?shù)貧庀笳举Y料,以及事發(fā)時間段氣象分析,初步排除
發(fā)生風(fēng)切變的可能性,但由于氣象站距離事發(fā)地較遠,不排除事
發(fā)時當(dāng)?shù)爻霈F(xiàn)局部氣流對飛機升力和操縱性造成影響,造成飛機
操縱困難,產(chǎn)生失速。
2.3機長空中失能分析
機長患有高血糖癥狀,按時服用了降糖藥物,事發(fā)不久前進
食早餐,可能出現(xiàn)高血糖患者常見的餐后低血糖癥狀,如心慌、
出汗、手抖、無力等,嚴(yán)重時可能出現(xiàn)眩暈甚至昏迷。
若機長在當(dāng)時出現(xiàn)餐后低血糖癥狀,感覺眩暈或無力,可能
對飛機高度及姿態(tài)感知出現(xiàn)錯誤,丟失情景意識,或誤操縱,導(dǎo)
致飛機墜地。
3.結(jié)論
3.1調(diào)查發(fā)現(xiàn)
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(1)據(jù)了解機長前一天抵達農(nóng)場后,中午11:30左右飲用
60度白酒200毫升,晚上18:30左右飲用0度白酒125毫升及
啤酒1000毫升。飲酒后機長前往機場散步后返回宿舍,21:00
左右休息,第二天4:00點左右起床。事發(fā)后由農(nóng)墾牡丹江管理
局公安局法醫(yī)采取當(dāng)事機長血液樣本,送至佳木斯大學(xué)藥理毒理
實驗室鑒定,未發(fā)現(xiàn)酒精殘留,鑒定單位具備司法鑒定資質(zhì)。
(2)根據(jù)飛行軌跡還原,飛機在4#2-1南水稻田噴灑后,
由西向東飛行,計劃進行轉(zhuǎn)彎后到4#2-1北水稻田套飛噴灑。飛
機正常越過水田東側(cè)林帶及鄉(xiāng)村道路后,在墜毀點附近南北向林
帶上空進行轉(zhuǎn)彎動作,轉(zhuǎn)彎高度無法測量,通過無人機模擬判斷
高度應(yīng)高于40米,三轉(zhuǎn)彎時飛機高度突然降低,以較大橫滾姿
態(tài)俯沖墜地。
(3)事發(fā)地附近未發(fā)現(xiàn)農(nóng)藥拋灑痕跡,可以確認(rèn)飛機發(fā)生
墜地時,未執(zhí)行拋藥程序。
3.2調(diào)查結(jié)論
根據(jù)以上分析,可以排除飛機機械故障導(dǎo)致的空中停車、操
縱系統(tǒng)失效等原因,主要原因可能有以下兩種:一是由于飛行員
在低空操作不當(dāng)或當(dāng)?shù)鼐植繗饬髟斐傻牡涂帐?二是飛行員由
于存在身體疾病,空中失能或失去情景意識,導(dǎo)致飛機失去操縱。
事件發(fā)生后經(jīng)現(xiàn)場確認(rèn),當(dāng)事飛行員死亡,飛機已無修復(fù)價
值,依據(jù)國務(wù)院令第493號《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處置條例》
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第一章第三條第四款“造成3人以下死亡,或10人以下重傷,
或者1000萬元以下直接經(jīng)濟損失的事故”規(guī)定,此事件構(gòu)成一
起一般飛行事故。
4.安全建議
4.1責(zé)令公司立即開展三個月的安全整頓,從飛行作風(fēng)深入
排查安全風(fēng)險,進行飛行作風(fēng)建設(shè),整頓期結(jié)束后,將整頓總體
情況報黑龍江監(jiān)管局。
4.2禁止飛行前一天飲酒,杜絕酒后執(zhí)行任務(wù),農(nóng)場作業(yè)期
間禁止大量酗酒,杜絕過度娛樂,禁止熬夜,保證充足的休息時
間。
4.3服用藥物前應(yīng)向航醫(yī)確認(rèn)是否會對飛行安全造成影響,
服藥期間要嚴(yán)格遵循醫(yī)囑和藥物禁忌,嚴(yán)格監(jiān)控服藥后身體和精
神狀態(tài),出現(xiàn)不適情況立即并報告航醫(yī)。
4.4嚴(yán)格落實標(biāo)準(zhǔn)飛行程序,遵守飛行標(biāo)準(zhǔn)操作,保持嚴(yán)謹(jǐn)
的飛行作風(fēng),提高安全裕度。針對超低空飛行和作業(yè)期間特情處
置進行訓(xùn)練,保障低空作業(yè)期間的飛行安全。
4.5提高飛行前準(zhǔn)備質(zhì)量,要求機組在執(zhí)行飛行任務(wù)前,嚴(yán)
格細(xì)致的進行飛行前準(zhǔn)備,對作業(yè)區(qū)天氣情況、航空器情況以及
可能遇到的特情進行充分研究。
4.6建立機組駐外健康管理制度,尤其是針對有慢性病的飛
行員進行身體健康跟蹤管理,要求航衛(wèi)部門制定關(guān)于特殊人群的
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巡回檢查制度,嚴(yán)格把控駐外飛行員的身體健康情況。
,、、、
附件:1、發(fā)動機分解報告
2、油樣檢測報告
3、血樣檢測報告
黑龍江監(jiān)管局703事件調(diào)查組
2019年11月08日
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附件1:
北大荒通用航空
B-8534號機發(fā)動機分解檢查報告
一、失事航空器基本情況
飛機機型M-18
飛機編號
B-8534
發(fā)動機型號z-62r-M18
發(fā)動機序號KA709007
發(fā)動機總使3806:39
發(fā)動機出廠時間1988年
用時間
故障描述2019年7月3日,B8534號機在虎林市八五零農(nóng)場航化作業(yè)時墜毀,
航空器嚴(yán)重?fù)p傷及一名機組人員死亡
檢查地點北大荒通用航空公司佳木斯基地
失事航空器今年已經(jīng)飛行十小時,在作業(yè)途中失事,飛機失事時,尚余約50%
使用情況載藥量
二、檢查步驟
21外觀檢查
1)、發(fā)動機后部
發(fā)動機已經(jīng)與飛機機身分離,發(fā)動機損傷嚴(yán)重,滑油箱破裂脫落,起動機及
左磁電機破碎脫落,右磁電機外殼破損、主體錯位較為嚴(yán)重,如圖1所示
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電機
滑油
電
外克
左電機
已
化器
起動機座
動機已
環(huán)
圖1發(fā)動機后部附件
2)、發(fā)動機前部
該發(fā)動機匹配四片槳葉式螺旋槳,2號槳葉外觀相對完整,4號槳葉已從槳
載脫出且葉根受損嚴(yán)重,1號及3號槳葉有明顯的彎曲變形,槳葉前緣均有明顯
的擦傷痕跡。其中4號及1號槳葉在距離槳葉葉尖約80公分處有明顯的撞擊性
損傷,見圖2
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4號
E
脫
圖2發(fā)動機前部
4號槳葉變形最嚴(yán)重,在事發(fā)現(xiàn)場該槳葉已經(jīng)從槳根部脫落,距葉尖80
厘米處有明顯撞擊損傷痕跡,槳葉前緣擦傷痕跡非常明顯,如圖3圖5所示。
圖34號槳葉前緣撞擊損傷及擦傷
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圖44號槳葉與2號汽缸撞擊損傷
圖54號槳葉撞傷局部放大
槳4號槳葉安裝處形成了一個大約45度的破損缺口,結(jié)合3、2、1等汽
缸的損傷外觀,初步判斷是螺旋槳在旋轉(zhuǎn)時和汽缸碰撞導(dǎo)致,這一點從4號槳葉
葉根的損傷痕跡也能得到佐證,如圖6所示。
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圖64號槳葉槳處的損傷缺口
如圖7所示為4號槳葉葉根挨著槳轂上破裂缺口的一面,該方向在槳葉與汽
缸及地面的撞擊中受壓應(yīng)力作用,受力相對較小
圖74號槳葉葉根靠近槳破損缺口一側(cè)
而圖8槳葉葉根遠離槳缺口一側(cè)在撞擊中收到較大拉應(yīng)力作用,因此破壞
情況要比圖7嚴(yán)重得多,且在槳葉根部損傷嚴(yán)重。
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圖84號槳葉葉根遠離槳破損缺口一側(cè)
發(fā)動機工作過程中,從駕駛艙方向觀察,螺旋槳順時針轉(zhuǎn)動,因此4號槳葉
后面跟隨的是1號槳葉,由下圖可以看出,1號槳葉也在距離槳葉葉尖約80厘
米處有明顯的撞擊損傷缺口,且1號槳葉前緣劃痕同樣明顯,如圖9所示。
圖91號槳葉表面缺口及劃痕
推測在發(fā)動機撞擊地面瞬間,3號槳葉和地面有碰撞導(dǎo)致變形,碰撞之后3
號槳葉轉(zhuǎn)到空中:然后4號槳葉撞擊地面,嚴(yán)重彎曲變形后又打傷了發(fā)動機3
號、2號、1號及9號汽缸,最后導(dǎo)致槳的4號槳葉安裝孔破裂,4號槳葉從
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槳毅脫出:1號槳葉隨即也打地彎曲變形并和汽缸發(fā)生了碰撞(見圖9缺口),
但由于多數(shù)撞擊能量已由4號槳葉承受,故1號槳葉受損比4號槳葉輕:2號槳
葉進入泥土?xí)r相對速度已經(jīng)較小,因此2號槳葉外觀變形不明顯。
螺旋槳槳葉和汽缸之間被泥土填充,初步判斷是由于飛機沖擊地面的時候,
螺旋槳旋轉(zhuǎn)將松軟的泥土旋起向后排出,然后被發(fā)動機汽缸阻擋,導(dǎo)致泥土被壓
縮進入汽缸間所致。
被擠壓進汽缸之間的泥土中還有部分直徑約2厘米粗細(xì)的樹根,包括螺旋槳
槳葉后面也均勻分布泥土,如圖10所示,也側(cè)面證明了在落地后螺旋槳處于有
力的轉(zhuǎn)動狀態(tài)。
圖10汽缸之間被泥土均勻填充
3)、發(fā)動機中部
該星型發(fā)動機一共9個汽缸,其中3號、2號、1號及9號汽缸缸頭破壞嚴(yán)
重,其他汽缸基本完好,但氣門推桿均有不同程度的彎曲變形
3號汽缸頭部散熱片基本完好,進氣門搖臂室蓋被打傷,見圖11
臂室
圖113號汽缸破損的進氣門(左側(cè))及基本完好的汽缸頭散熱片(右側(cè))
2號汽缸如下圖1213所示,可以看出2號汽缸被4號槳葉撞擊,導(dǎo)致進、
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排氣門搖臂室蓋均已完全破損,進氣門彎曲變形,不能在導(dǎo)套中自由運動
圖122號汽缸進氣門
圖132號汽缸排氣門
1號汽缸右側(cè)排氣們搖臂室蓋上有明顯撞擊痕跡,進氣門搖臂室蓋徹底損
壞,氣門彈簧彈出并嚴(yán)重變形,如圖14所示。
進氣門彈簧
蓋撞擊痕跡
圖141號汽缸(圖左側(cè)為進氣門,右側(cè)為排氣門)
9號汽缸進氣門搖臂室蓋破損脫落氣門彈簧掉落,排氣門搖臂室蓋部分破
損,如圖15所示。
破損的9缸
圖159號汽缸(圖左側(cè)進氣門,右側(cè)為排氣門)
從上圖中還可以看出,2號、1號及9號汽缸頭散熱片受到強烈撞擊,汽缸
頭散熱片向螺旋槳旋轉(zhuǎn)方向嚴(yán)重變形
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2.2.點火系統(tǒng)檢查
左磁電機已破損脫落,無法判斷其狀態(tài)
右磁電機外殼破損,殼體明顯錯位,但電刷和觸點外觀完好,見圖16
圖16右磁電機(左側(cè)電刷,右側(cè)觸點)
每個汽缸拆下1個電嘴進行檢查,發(fā)現(xiàn)2號、3號及8號缸電嘴有明顯滑油
沉積(見圖17~圖19).因此又拆除了2、3及8號汽缸的另1個電嘴,電嘴上仍
然有比較明顯的滑油沉積,初步分析滑油沉積的原因在于發(fā)動機存放時這幾個汽
缸位于下部,因此發(fā)動機內(nèi)部殘余滑油在重力作用下自然流動所致。
缸、3缸及2缸電嘴
,的個,
圈17第一批折下的電嘴(每個汽缸1個,從左到右順序為9-1)
對拆下的電嘴間隙進行檢查,8號汽缸由于受到4號槳葉的強烈撞擊,前排
電嘴變形導(dǎo)致電嘴間隙稍有變形,如圖18所示。其余電嘴間隙正常無積碳,電
嘴能正常工作
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此處編
B缸前電間障
8缸前撞電嘴變形
圖188缸前排電嘴
紅電
2缸電
2缸后電
3紅撞電
3缸后排電嘴
4缸電
s紅電
6缸電嘴
7紅電
8缸后排中
9缸電
圖19發(fā)動機點火電嘴
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23滑油系統(tǒng)檢查
發(fā)動機滑油管路外觀完好,滑油泵內(nèi)部完好,滑油濾濾芯無異物,內(nèi)部有較
多殘余滑油,可以判斷滑油系統(tǒng)無故障,如圖20所示
滑油濾狀況良好
圖20滑油系統(tǒng)檢查
對發(fā)動機1號及9號汽缸拆卸后,檢查發(fā)動機曲柄連桿機構(gòu),腔體內(nèi)部潤滑
狀況良好,連桿外觀完好、1號主連桿及9號連桿均能靈活運動,如圖21~22所
示所示。
圖219號連桿
圖221號主連桿
通過以上檢查分析可以判斷,該發(fā)動機無曲軸抱瓦現(xiàn)象
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24油氣系統(tǒng)檢查
發(fā)動機燃油軟管完好,汽油濾濾網(wǎng)無雜質(zhì),尚存余油。
各個汽缸進氣管基本完好,如圖23所示。1,2,8,9等汽缸進氣管有變形,
屬飛機墜毀時二次損傷導(dǎo)致。
圖231缸進氣管
圖24汽化器
汽化器外觀完好,各操縱手柄操縱靈活,運動自如,如圖24所示
對1號汽缸進氣門組件進行拆卸檢查,其氣門彈簧、氣門及氣門導(dǎo)套狀況良
好,氣門可在對應(yīng)導(dǎo)套內(nèi)運動自如,如圖25所示
氣門與導(dǎo)套狀況良好
氣門狀況良好
圖25氣門機構(gòu)
三結(jié)論
經(jīng)過上述檢查分析,可以得出如下結(jié)論:
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1、對發(fā)動機外觀進行檢查,3、4及1號槳葉彎曲嚴(yán)重,4號槳葉嚴(yán)重?fù)p傷
且從槳轂脫離,4號槳葉安裝位置呈現(xiàn)脆性斷裂,3、2、1及9號汽缸被槳葉嚴(yán)
重?fù)p毀,可以判斷螺旋槳在接地瞬間處于高速旋轉(zhuǎn)狀態(tài)
2、發(fā)動機滑油系統(tǒng)工作正常,對1號及9號汽缸進行拔缸檢查,主副連桿
運動自如,連桿無燒蝕痕跡,可以排除發(fā)動機抱瓦而導(dǎo)致空停
3、拆除發(fā)動機電嘴進行檢查,電嘴間隙正常且無積碳電嘴工作正常
黑龍江監(jiān)管局703事件調(diào)查組
2019年7月18日
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附件2:
哈爾濱飛機工業(yè)集團有限責(zé)任公司檢測校準(zhǔn)實驗室
 Isdatry Trting artin Luteratory
檢測報告
 TEST REPORT
報告編號20197H003
客戶名稱
八五零農(nóng)場
客戶地址
聯(lián)系電話18545524191
 Te Cuorer
樣品名稱/牌號航空汽油/100
 Oeagun Satpie
狀態(tài)規(guī)格
液態(tài)
 Typetode
爐批圖卷號1號
 HAIG
客戶提供
本證書本次核檢測的樣品有效未經(jīng)本實驗室許可,部分采用本報告內(nèi)容無效
 Thia cenfcate orty viaid for th
檢測:蘇
校核:
張
 wled by
 Chook by
簽發(fā):
職務(wù)高
 cororod ature
報告日期
27年7月15日
 ot-a 006/ 17075 2005
第1頁共2頁
 Page of 2
47-
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哈爾濱飛機業(yè)集團有限責(zé)任公司檢測校準(zhǔn)實驗室
報告編號pon20197003
檢測技術(shù)依據(jù):G1787-2018
檢測地點(實驗室可省略)
其它:
1
測量裝置名稱
型號/規(guī)格:器幾編號:
石油產(chǎn)品蒸餾測定儀
 DKL-104 TTOLH009
石油產(chǎn)品多功能低溫測定儀
 TSY-1156 TTQLHO
電熱鼓風(fēng)干箱
 G2X.914GMDE
檢測數(shù)據(jù)/結(jié)果 Test Data/Results
試驗項日
試驗結(jié)果
試驗方法
1冰點℃
GB/T2430-2008
2餾程
初點
G3/6536-2010
42
10%發(fā)溫度/
69
40%蒸發(fā)溫度/C
9
50%蒸發(fā)溫度/
102
90%蒸發(fā)溫度/
111
終餾點C
137
10%與50%蒸發(fā)溫度之和/C
171
殘VV)
1.0
損VV)%
10
3水溶性酸堿
無
/t259-198
4.銅片蝕(100℃,2h)/級
/1
GBT5096-2017
5機械質(zhì)及水份
無
日測
以下空白 No Data Below
結(jié)論 Conclusion:符合GB1787.2018
備注Note
B405882
第2頁共2頁
 Pags of 2
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附件3:
鼎循科學(xué)誠執(zhí)公正
客觀獨立規(guī)范高效
佳木斯大學(xué)司法鑒定中心
司法鑒定意見書
統(tǒng)一社會信用代碼:32300M0181652
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 JISJ/GR-PF-30-2018
佳木斯大學(xué)司法鑒定中心
司法鑒定意見書
編號:佳大司檢(鑒)中心2019)7號
一、基本情況
用
委托人:北大荒通用航空有限公司。
承辦人:樊劉
委托鑒定事項:對送檢的趙人體血液中乙醇成分進行定性、定量分
析
被鑒定主體:趙(身份證號碼:230
受理日期:2019年07月05日
鑒定材料:北大荒通用航空有限公司委托書1份承辦人樊利國飛行檢
查委任代表復(fù)印件1份,被鑒定人趙軍血液約5m1采血管編號B23137402(由
1支真空采血管密封封裝,詳見附件照片)
、基本情
當(dāng)事人前一日飲用白酒350ml左右,啤酒1000m,飲酒時間7月1日下
午18:30,7月2日當(dāng)事人在850農(nóng)場作業(yè)時發(fā)生事故,事發(fā)時上午7:10左
右
三、資料摘要對送檢血樣依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)進行乙醇分析
四、鑒定過程
(一)鑒定日期:2019年07月05日
(二)鑒定地點:佳木斯大學(xué)司法鑒定中心法醫(yī)毒物鑒定室(黑龍江省佳
木斯市向陽區(qū)四豐路85號)。
(三)在場人員:佳木斯大學(xué)司法鑒定中心法醫(yī)毒物鑒定室丁、佟
第1頁共5頁
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s/r-pf-30-2018
攝像人丁委托承辦人樊,劉
(四)鑒定內(nèi)容:按委托事項
(五)檢驗方法:
1、主要依據(jù)中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《車輛駕駛?cè)藛T血液、呼氣酒精含
量值與檢驗》(GB19522-2010)及中華人民共和國公共安全行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《血液
酒精含量的檢驗方法》(GA/T842-2009)
2、儀器設(shè)備主要依據(jù)《司法鑒定機構(gòu)儀器設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求進行。
五、分析說明
1.標(biāo)本狀態(tài):血液有凝塊,包裝無滲漏,詳見附件照片。
2.血樣中乙醇含量檢測時樣品制備:取送檢的趙軍血液0.5ml置于頂空
瓶中,加2mg/m叔丁醇內(nèi)標(biāo)工作液0.1ml,加蓋密封后,混合均勻
3.樣品分析:將益密封后混合均勻的血樣做頂空/氣相色譜分析,以叔丁
醇為內(nèi)標(biāo)物,用頂空氣相色譜火焰離化檢測器進行檢測,經(jīng)與平行操作的乙
醇對照品比較,保留時間進行定性分析;峰面積進行定量分析。
六、鑒定意見
定性、定量分析結(jié)果:從被鑒定人趙血樣的GC圖譜中未檢測到乙醇物
質(zhì)的色譜峰,在添加于空白血樣中10μg的乙醇時,檢測出乙醇色譜峰,說明
趙軍血樣中的乙醇濃度小于0.5mg/100m
本鑒定結(jié)果只對送檢血樣負(fù)。
參考范圍如下:
飲酒后駕車:≥20.<80mg/100m:醉酒后駕車:≥80ng/100ml
第2頁共5頁
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osr2
七、附件:
1、被鑒定主體趙血樣的外包裝及體積狀況(2張)
2、被鑒定主體趙血樣的GC色譜圖。
司法鑒定人:
司法定人
丁■
《司法鑒定人執(zhí)業(yè)證》證號:230802021043
佟
《司法鑒定人執(zhí)業(yè)證》證號:230802021046
佳大學(xué)法鑒中心
明日
注:本《司法鑒定意見書》僅對受理的檢材和樣本有效
第3頁共5頁
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 2-2019 Aspose Pty Ltd.
 JDS1/0R-PF-30-2018
附件1:
被鑒定主體趙血樣的外包裝及體積狀況(2張)
第4頁共5頁
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 Evaluation Only. C
 002-2019 Aspose Pty Ltd.
 IDSI/OR-PF-30-2018
附件2
被鑒定主體血樣的GC色譜圖
.
教
位置:群瓶2
第5頁共5頁
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中華人民共和國
司法鑒定許可證正本
機構(gòu)名稱:
法定代人:
可號:2
人
社會用代碼:
機住
首次準(zhǔn)記期:
范
證機關(guān):
有效期:年月證日期
我
55-

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